RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL Jl. A.Pangerang Pettarani Telepon No. 0411 – 8!!"4 – 8#1$4%& Fa'. 0411 – 8#010 MAKASSAR $0%%% S(la)e*i Selatan Email :
[email protected] Website :www.rsislamfaisal.com AKR+,ITASI KARS K+M+NK+S RI. N-M-R KARS – S+RT / %# / III / %01"
SURAT K+PUTUSAN ,IR+KTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL N-M-R / A.1 / SKK / RSIF / II /%01# T+NTAN P+N+TAP P+N+TAPAN AN P+N2+AHAN AKS+S ,ARI P+NUNAAN R+KAM M+,IS 3+NTUK K+RTAS ,AN ATAU +L+KTR-NIK TANPA IIN ,I RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL MAKASSAR ,IR+KTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL
Meni Menimba mbang ng
:
a. bahw bahwaa upaya upaya dala dalam m memb member erik ikan an pendi pendidi dikan kan pasi pasien en dan dan kelu keluar arga ga dala dalam m pem pember berian pe; pe;lyana yanan n kese keseht htan an yang yang ber bermutu mutu dan dan mengutamakan keslamatan pasien’ b. bahwa dalam rangka pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam butir a perlu ditetapkan Kebiakan !elyanan "ekam Medis di "umah #akit $slam %aisal . c. &ahw &ahwaa penet penetap apan an dan dan pemb pember erla lakua kuan n kebi kebia akan kan ters terseb ebut ut perlu perlu ditetapkan dengan Keputusan 'irektur (mum "umah #akit $slam %aisal.
Mengingat
:
). (n (ndang * (n ( ndang "e "epublik $n $ndonesia +o +omor ,,- a ahun ,/ , //tentang !raktek Kedokteran; ,. (nda (ndang ng * (ndan (ndang g "epub "epubli lik k $ndo $ndone nesi siaa +omo +omorr 01 ahun ahun ,//,//tentang Kesehatan; 0. (nda (ndang ng * (ndan (ndang g "epub "epubli lik k $ndo $ndone nesi siaa +omo +omorr 22 ahun ahun ,//,//tentang "umah #akit; 2. (nda (ndang ng * (ndan (ndang g "epub "epubli lik k $ndo $ndones nesia ia +omo +omorr )) ahun ahun ,//3 ,//3 tentang $nformasi dan ransaksi Elektronik; 4. !era !eratu tura ran n !emer !emerin inta tah h +omo +omorr 0, ahun ahun )--1 )--1 tent tentan ang g enaga enaga Kesehatan; 1. !era !eratturan uran Ment enteri eri Kese Keseha hattan "epu "epubl bliik $ndon ndoneesia sia ,1-5Menkes5!E"5$$$5,//3 tentang "ekam Medis.
+omor omor
1
M+MUTUSKAN
Menetapkan
66( %6$#68.
: KE!((#6+ '$"EK(" (6M6 "(M67 #6K$ $#86M %6$#68 E+6+9 !E+E6!6+ !E+E9676+ 6K#E# '6"$ !E+99(+66+ "EK6M ME'$# &E+(K KE"6# '6+ E8EK"+$K E8EK"+$K 6+!6 6+!6 $<$+ '$ "(M67 #6K$ $#86M
Pertama
: Kebiakan penetapan penetapan pencegahan akses dari penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa i=in di rumah sakit islam faisal sebagaimana lampiran keputusan ini.
Kedua
: Keputusan tentang pimpinan bertanggung awab tentang kehilangan dan kerusa kerusakan kan berkas berkas rekam rekam medis medis "umah "umah #akit di "umah "umah #akit #akit $slam $slam %aisal.
Ketiga
: Kebiakan ini berlaku seak ditetapkannya dan akan dilakukan perbaikan apabila dibutuhkan untuk itu.
'ite 'iteta tapk pkan an di : Makas Makassa sar r !ada !ada tang tanggal gal : ,1 'ese 'esembe mberr ,/)> ,/)> 'irektur (tama?
5r. 5r. H6. Ar7ia Ara9e. T& MARS
EM&(#6+ 'isampaikan Kepada 7 : ). !ara !ara 'ireks 'ireksii "umah "umah #akit #akit $slam $slam %aisa %aisal. l. ,. Kepala Kepala &idang &idang 5 (nit (nit erkait erkait.. 0. 6rsip.
2
La:piran S(rat Kep(t(*an ,ire;t(r Uta:a R(:a Sa;it I*la: Fai*al +omor : AA.5 6.) 5 #KK 5 "#$% 5 B$$ 5 ,/)> anggal : ,1 'esember ,/)> entang : Kebiakan !elayanan "ekam Medis "umah #akit $slam %aisal Makassar A. Ke9i6a;an U:(: 1.
!elayanan "ekam Medis "# $slam %aisal Makassar &uka ,2 am n site
%.
#istem pengarsipan berkas "ekam Medis disimpan dengan baik dan aman? secara sentralisasi di ruang penyimpanan berkas "ekam Medis
!.
#etiap pasien yang membutuhkan pelayanan kesehatan baik pemeriksaan kesehatan maupun pemeriksaan penunang telah terdaftar dalam program registrasi pasien pada hari yang sama.
4.
#etiap pasien harus dan hanya memiliki ) CsatuD nomor rekam medis baik pasien rawat alan? rawat inap maupun rawat inap.
.
#emua !asien yang berobat ke "#$%harus teridentifikasi dengan &aik sesuai dengan K!5KK yang berlaku dengan memenuhi kaidah 8engkap? 6kurat? "eliabel C6ndal : Ketelitian? Ketepatan? 'apat dipercayaD? dan dapat dipertanggung awabkan
".
$dentifikasi pasien termasuk nomor rekam medis disimpan dalam bentuk $ndeks (tama !asien Elektronik C$(!ED sehingga memudahkan pencarian pasien setiap waktu.
#.
'okumen rekam medis tidak boleh dipinam oleh siapapun kecuali petugas yg berwenang serta tidak boleh dibawa pulang kecuali salinan rekam medis dan atas iin tertulis dari direktur "# $slam %aisal Makassar.
8.
'okumen rekam medis tidak boleh diberikan kepada siapapun kecuali atas dasar permintaan sesuai dengan peraturan yang berlaku
$.
'okter? !erawat? dan tenaga kesehatan lain bertanggung awab atas kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis sesuai kewenangan masing masing masing
10.
"ekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan diaga kerahasiaannya
3
11.
&erkas "ekam Medis aktif disimpan di ruang peny impanan berkas aktif sesuai dengan standar penyimpanan berkas rekam medis.
1%.
!enyimpanan berkas rekam medis inaktif dibuatkan ruang tersendiri yang terpisah dan berkas aktif dengan pengelolaan yang memungkinkan untuk diakses ketika dibutuhkan
1!.
'okumen rekam medis dapat dimusnahkan apabila telah berumur 4 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien dirawat.
14.
!emusnahan berkas rekam medis tersebut dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
1.
"umah #akit mengatur hak akses terhadap informasi sesuai dengan abatan dan kewenangan setiap petugas.
1".
#alinan resume pasien pulang diberikan kepada pasien saat pasien dipulangkan.
3.Ke9i6a;an K(*(*
).
!etuga !etugass yang yang mem memil ilik ikii akse aksess dan dan berta bertangg nggun ung g awab awab ter terha hadap dap pen pengi gisi sian an reka rekam m medi mediss adalah tenaga kesehatan yang terdiri dan: a. enaga Medis Medis yaitu yaitu dokter umum? umum? dokter dokter spesialis spesialis?? dokter gigi gigi dan dokter dokter gigi gigi spesialis serta serta dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit? b. enaga keperawatan yang meliputi perawat dan perawat bidan. c. enaga kefarmasi kefarmasian an meliputi meliputi apoteker apoteker?? analis farmasi farmasi?? dan asisten asisten apoteker apoteker d. enaga gi=i meliputi meliputi nutrionis nutrionis dan dieti dietisen. sen. e. enaga keterapia keterapian n fisik meliput meliputii fisioterap fisioterapis? is? okupasi okupasi terapis terapis wicara. wicara. f. enaga keteknisi keteknisian an medis meliput meliputii radioterapi radioterapis? s? analis analis kesehatan? kesehatan? refraksi refraksionis onis optisien? otorik prostetik? teknisi transfusi dan perekam medis. g. "esiden "esiden yang sedang sedang melaksana melaksanakan kan kepanitera kepaniteraan an klinik klinik dan mahasis mahasiswa wa tenaga tenaga kesehatan yang melakukan praktik di "# $slam %aisal. 4
h. (ntuk dokter dokter luar luar negeri negeri yang yang melakukan melakukan alih alih teknologi teknologi kedokteran kedokteran yang berupa berupa tindakan konsultasi kepada pasien? maka yang membuat rekam medis pasien adalah dokter yang ditunuk oleh direktur rumah sakit. ,.
#etia #etiap p pas pasie ien n har harus us memp mempun unya yaii "eka "ekam m Medi Mediss yang yang leng lengka kap p dan dan akur akurat at
0.
#etia #etiap p pela pelaya yanan nan yan yang g dibe diberi rika kan n kepa kepada da pas pasie ien n harus harus dic dicat atat at dal dalam am lem lemba bara ran n reka rekam m medis sesuai dengan wewenang dan tanggung awabnya.
2.
6sse 6ssesm smen entt yang yang leng lengkap kap dan dan ser seraga agam m ters tersedi ediaa dalam dalam berk berkas as rek rekam am med medis is ses sesua uaii denga dengan n kebutuhan para pemberi asuhan pasien.
4.
&erk &erkas as "eka "ekam m Medis Medis dipe diperb rbar arui ui Cupd Cupdat ateD eD untu untuk k mena menami min n komun komunik ikas asii denga dengan n infor informa masi si mutakhir.
1.
&erk &erkas as reka rekam m medi mediss bers bersif ifat at raha rahasi siaa dan tid tidak ak dip diper erken kenank ankan an memb membawa awa ber berka kass reka rekam m medis keluar dan "umah #akit $slam %aisal? kecuali salinan fotocopy berkas? untuk kebutuhan dan kepentingan yang diperbolehkan oleh peraturan hukum
>.
!etuga !etugass reka rekam m medi mediss haru haruss men menag agaa agar agar ber berkas kas rekam rekam medi mediss ters tersim impan pan dan dan tert tertat ataa dengan baik serta terlindung dan kemungkinan kehilangan? kerusakan? gangguan? pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis
3.
!emin !emina ama man n berka berkass reka rekam m medi mediss untuk untuk keper keperlu luan an pene peneli liti tian an int inter erna nall Cdan Cdan ole oleh h pegaw pegawai ai rumah sakitD dapat dilayani apabila telah mendapatkan persetuuan dari direktur.
-.
!emin !emina ama man n &erk &erkas as "ek "ekam am Med Medis is untuk untuk kep kepent entin inga gan n pihak pihak luar luar rum rumah ah saki sakitt haru haruss memenuhi ketentuan sebagai berikut: a.
7arus 7arus dengan dengan surat surat permo permohona honan n resmi resmi yang ditu dituuk ukan an kepada kepada direkt direktur ur
b.
7arus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetuuan dari pasien secara tertulis dengan bukti adanya #urat Kuasa bermaterai yang ditanda tangani oleh !asien? !enerima Kuasa dan mengetahui rang tua5#uami5$stri56hli Waris Waris
5
c.
6pabila 6pabila untuk untuk kepenting kepentingan an peneliti penelitian an maka maka harus harus ada ada surat surat penugasan penugasan penelitian penelitian dan instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian yang dituukan kepada direktur.
d.
6pabila 6pabila untuk untuk kepenting kepentingan an penyelidi penyelidikan? kan? harus harus disertai disertai dengan dengan #urat !erintah !erintah !ermintaan alat bukti resmi dan Kepolisian
)/
6pabi 6pabila la suat suatu u rek rekam am medi mediss dim dimin inta ta untuk untuk dibaw dibawaa kep kepen engad gadil ilan an maka maka dila dilaya yani ni denga dengan n memberikan copy berkas rekam medis
))
6pabi 6pabila la !enga !engadi dila lan n dal dalam am hal ini ini yan yang g ber berwe wenan nang g ada adala lah h 7ak 7akim im memi memint ntaa ber berka kass reka rekam m medis asli untuk pembuktian maka dibuatkan &erita 6cara 6cara !enyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan angan sampai berkas rekam medis yang asli tersebut tidak kembali. #elain itu? pihak rumah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut
),
!asi !asien en bole boleh h men menge geta tahu huii 5 mel melih ihat at isi isi rek rekam am medi mediss mil milik ikny nyaa
)0
6pabi 6pabila la pasi pasien en berma bermaks ksud ud memi memin nam am berk berkas as reka rekam m med medis isnya nya?? cuk cukup up dise disera rahka hkan n op opy y "esume Medis atau dibuatkan "ingkasan !enyakit sesuai dengan permintaan informasi yang dibutuhkan
)2
!erm !ermin inta taan an "es "esum umee Medi Mediss har harus us ole oleh h pasi pasien en sen sendi diri ri.. 6pab 6pabil ilaa diwa diwaki kilk lkan an har harus us denga dengan n #urat Kuasa bermaterai 1///
)4
(ntu (ntuk k pas pasie ien n ana anak k Cus Cusia ia #ampai #ampai ), tahu tahunD nD?? per permi mint ntaa aan n "es "esum umee Med Medis is bisa bisa oleh oleh oran orang g tuanya tanpa #urat Kuasa
)1
!erm !ermin inta taan an resu resume me pada pada kebut kebutuha uhan n pas pasie ien n unt untuk uk pengo pengobat batan an lan lanut utan an dibu dibuat at dalam dalam kurun waktu maksimal 0/ hari. ika melewati batas tersebut harus dilakukan pemeriksaan ulang atau akan dibuatkan resume terakhir pasien dengan mencantumkan keterangan dibuat berdasarkan dokumen rekam medis pada saat terakhir kunungan.
)>
(ntu (ntuk k menc mencega egah h penu penuhn hnya ya rak rak peny penyim impan panan an berka berkass reka rekam m medi mediss mak makaa ber berka kass reka rekam m medis yang telah habis masa simpannya perlu dipisahkan dan rak penyimpanan berkas
6
)3
8ama 8ama penyi penyimp mpana anan n ber berka kass rek rekam am medi mediss raw rawat at ala alan n ada adala lah h , tahun tahun akti aktiff dan dan 0 tah tahun un in aktif atau terhitung 5 tahun dan tanggal terakhir kunungan pasien. 'an berkas rekam medis rawat inap 4 tahun tahun aktif dan , tahun in aktif terhitung dari tanggal pasien terakhir terakhir berobat.
)-
&erk &erkas as yang yang tela telah h dire direte tens nsii dial dialih ihwu wuu udk dkan an dala dalam m bent bentuk uk soft soft file sebelum disimpan dalam ruang inaktif.
,/
!enyimpanan dalam wuud soft file dan berkas inaktif diaga keamanan dan kerahasiaannya.
,)
!emu !emusn snah ahan an berka berkass rekam rekam medi mediss dila dilaku kukan kan sete setela lah h 0 tahun tahun bera berada da dalam dalam ruang ruang penyimpanan inaktif.
,,
Kode Kode pen penya yaki kitt meng menggu guna naka kan n l'F l'F )/ )/ dan dan kode kode pro prose sedu durr tind tindak akan an men mengg ggun unak akan an $'F-M
,0
(ntu (ntuk k kese kesera ragam gaman an peng pengis isia ian n reka rekarn rn medi mediss dil dilak akuka ukan n sta stand ndar aris isas asii simb simbol ol dan dan sin singka gkata tan n yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan.
,2
#eti #etiap ap pas pasie ien n yang yang mende menderi rita ta penya penyaki kitt men menul ular ar?? pende penderi rita ta aler alergi gi dan pasi pasien en yang yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis
,4
8apo 8apora ran n dibu dibuat at ses sesua uaii deng dengan an keb kebut utuha uhan n "um "umah ah #ak #akit it?? pemi pemint ntaa data data 5 ins insta tans nsii kes keseh ehat atan an yang berwenang
,1
Kebu Kebutu tuha han n dat dataa dan dan info inform rmas asii dan dala dalam m maup maupun un luar luar ruma rumah h saki sakitt haru haruss dap dapat at terpenuhi secara tepat waktu dalam format dan frekuensi sesuai dengan kebutuhan pengguna data dan informasi.
,>
"eka "ekam m Med Medis is harus harus diis diisii den dengan gan leng lengkap kap?? bena benarr? dan dan tepat tepat wakt waktu u oleh oleh petuga petugass yan yang g berwenang maksimal ,2 am setelah pemberian pelayanan
,3
!asi !asien en harus harus menda mendapat patkan kan pela pelayan yanan an ses sesua uaii den dengan gan alur alur pend pendafi afiar aran an pas pasie ien n bai baik k raw rawat at alan maupun rawat inap
7
,-
!ene !enemp mpat atan an pasi pasien en di "uang "uang !eraw !erawat atan an menga mengacu cu pada pada Kebi Kebia aka kan n !en !enem empa pata tan n Kel Kelas as !erawatan
0/
(ntu (ntuk k mem memel elih ihar araa keut keutuh uhan an susu susuna nan n lem lembar baran anFl Flem emba bara ran n rek rekam am medi mediss maka maka berkas berkas rekam medis rawat inap harus diberi sampul
0)
!emb !ember eria ian n kode kode war warna na pad padaa sam sampu pull ses sesua uaii deng dengan an kas kasus us peny penyak akit it pasi pasien en
0,
#ist #istem em !en !ena aar aran an yang yang dig digun unaka akan n ole oleh h &agi &agian an "ekam "ekam Medi Mediss "#$ "#$% % ada adala lah h ermi erminal nal 'igit %iling #ystem yang telah dimodifikasi.
00
&erk &erkas as "eka "ekam m Med Medis is haru haruss dis diser erah ahkan kan dan dan disi disimp mpan an ke dala dalam m ruan ruang g peny penyim impan panan anra rak k penyimpanan dengan syarat terisi dengan lengkap.
02
&erk &erkas as "ek "ekam am Med Medis is yan yang g belu belum m leng lengka kap p haru haruss dike dikemb mbal alik ikan an lag lagii kepa kepada da yan yang g bertugas 5 berwenang mengisinya untuk dilengkapi
04
Gisum isum Et "epe "epert rtum um hany hanyaa bis bisaa dim dimin inta ta oleh oleh piha pihak k Kep Kepol olis isia ian n
01
#eti #etiap ap per permi minta ntaan an Gisum isum har harus us dis diser erta taii denga dengan n #ura #uratt !erm !ermin inta taan an Gisum isum et et "epe "epert rtum um C#!G"D dari Kepolisiaan
0>
#emu #emuaa pas pasie ien n "# "# $sl $slam am %ais %aisal al denga dengan n kas kasus us kece kecela lakaa kaan n ata atau u tid tidak ak dan mela melaku kukan kan klai klaim m asuransi harus dilayani dengan cepat Cmaksimal tiga hariD selama persyaratannya sesuai dengan protap yang ada
03
#emu #emuaa pel pelaya ayana nan n kel kelen engk gkapa apan n asu asura rans nsii unt untuk uk pasi pasien en "#$% "#$% diat diatur ur denga dengan n sek seksa sama ma dan cek keabsahannya.
0-
ika ika dokt dokter er yang yang mer meraw awat at berh berhala alang ngan an maka maka blan blangk gko o dapa dapatt dii diisi si oleh oleh petug petugas as yang yang berwenang? namun tetap koordinasi dengan '!!? '!!? yaitu: a. 'okteraga yang pernah memeriksa b. 'okter aga rawat alan dan rawat inap.
2/
#eti #etiap ap ruang ruang pera perawa wata tan n har harus us menc mencat atat at pasi pasien en yang yang masu masuk? k? pind pindah ahan? an? kelua keluarr? dipindahkan dan pasien yang meninggal ke dalam sensus harian.
8
2)
Kepa Kepala la "uang "uang bert bertan anggu ggung ng aw awab ab terh terhada adap p peng pengis isia ian n #ens #ensus us 7ari 7arian an di di rua ruang ng per peraw awat atan an masing H masing
2,
!emb !embua uata tan n #en #ensu suss har haria ian n dil dilaku akuka kan n mul mulai ai pukul pukul //./ //.// / dan dan ditu ditutu tup p pad padaa puku pukull ,2. ,2.// //
20
"eka "ekam m Med Medis is mer merupak upakan an pusa pusatt dat dataa kun kununga ungan n rum rumah ah saki sakitt
22
!enya yaian dat dataa ha harus Ial Ialid dan dan tepat waktu
24
!el !elepas epasan an inf informa ormassi med mediis har harus us memen emenuh uhii kai kaida dah: h: a. Kaidah autonomy bahwa autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya? bukan pasangannya ataupun pihak ketiga. b. Kaidah beneficence bahwa beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada indiIidu yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk kepentingan pasien Cmisalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran klaimD c. Kaidah nonmaleficence bahwa nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien Cmisalnya perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tuuan diskriminasiD. d. Kaidah justice bahwa justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten untuk semua orang.
21
!eng !engun ungk gkap apan an inf infor orma massi kes kesehat ehatan an sec secar araa ter terbat batas? as? yait yaitu: u: a. untuk kepentingan kesehatan pasien b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penega kan hukum c. permintaan pasien sendiri d. berdasarkan ketentuan undangFundang
2>#emua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan persetuuan oleh pasien sendiri atau keluarga atau wali ika pasien dalam keadaan tidak sadar atau dibawah pengampuan;
9
23!ersetuuan dapat diminta secara lisan ika tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan yang tidak inIasiIe dan tidak mengandung resiko tinggi; 2-!ersetuuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan inIasiIe dan tindakan yang beresiko tinggi; 4/6pabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya. sementara keluarga pasien tidak ada? maka pihak "umah sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu? demi keselamatan iwa pasien. untuk kemudian apabila pasien sadar dan d an atau ada keluarga informasi harus tetap diberikan; 4)!engisian form informed consent dilakukan setelah informasi diberikan dan harus diisi dengan lengkap; 4,#etiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetuuan pasien? baik lisan maupun tertulis. indakan indakan yang beresiko tinggi harus memperoleh persetuuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak mamberikan persetuuan 2.Ke9i6a;anRe;a: Me5i* 5i 3i5ang Pela
#etiap pasien Keluar "umah #akit CK"#D5dipulangkan? dipastikan telah diperiksa oleh dokter tentang kondisi kepulangannya.
'iteta 'itetapka pkan n di di : Maka Makassa ssarr !ada !ada tan tangg ggal al : ,1 ,1 'es 'esem ember ber ,/)> ,/)> 'irektur (tama?
5r. H6. Ar7ia Ara9e. T.&MARS
10
