RanoCenter
Keputusan Dirjen Pelayanan Medik no. 78/Yanmed/RS Umdik/YMU/I/91 Umdik/YMU/I/91 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit I.
PENDAHULUAN A. Bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu serta efisiensi pelayananan pelayananan kesehatan di rumah sakit, perlu adanya dukungan dari berbagai faktor yang terkait. B. Bahwa sebagai sebagai salah satu satu faktor yang ikut ikut mendukung mendukung keberhasilan keberhasilan upaya tersebut adalah terlaksananya penyelenggaraan rekam medis yang sesuai dengan standar yang berlaku. C. Adanya Peraturan Pemerintah Pemerintah no. 10 Tahun Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran/Lembaga Kedokteran/Lembaga Negara Tahun 1966 no.21 Tambahan Lembaran Negara no. 2803; sebagai dasar menjamin terlaksananya rekam medis di rumah sakit. D. Adanya keputusan Menteri Kesehatan no. 034/Birhup/1972 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit dimana antara lain disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya Rencana Induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan : 1. Mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date. up-to-date. 2. Membina medical record yang yang berdasarkan ketentuan-ketentuan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. E. Keputusan Menteri Menteri Kesehatan Kesehatan no. 134/1978 134/1978 tentang tentang Struktur Organisasi Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum dimana antara lain disebutkan bahwa salah satu Sub Bagian adalah Pencatatan Medik. F. Dalam perundang-undangan yang ada, rekam medis belum dapat dikelola dengan memuaskan. Untuk mengatasi masalah tersebut diterbitkan Peraturan Menteri Kesehatan no. 749a/Menkes/Per/XII/89 tentang rekam medis/ medical record. G. Peraturan Menteri Kesehatan no. 749a/Menkes/Per/XII/89 749a/Menkes/Per/XII/89 mengatur pengelolaan rekam medis di semua sarana pelayanan kesehatan karena itu perlu petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. H. Petunjuk pelaksanaan ini dimaksudkan sebagai : 1. Pedoman bagi rumah sakit dalam menyelenggarakan menyelenggarak an rekam medis. 2. Dasar untuk menjamin kesamaan pengertian dalam hal penyelenggaraan penyelenggar aan rekam medis. II. PENGERTIAN A. Rekam medis di rumah sakit adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakuka di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat nginap. B. Rumah sakit sakit yang dimaksud adalah rumah sakit umum dan rumah sakit sakit khusus, baik milik Departemen Kesehatan, Pemerintah Daerah, ABRI, BUMN maupun swasta. C. Dokter adalah dokter umum, umum, dokter spesialis, dokter gigi,dan gigi,dan dokter gigi spesialis. D. Dokter tamu adalah adalah seorang seorang dokter dokter yang statusnya statusnya bukan sebagai sebagai dokter dokter tetap di suatu rumah sakit. E. Residens adalah dokter umum yang sedang mengikuti spesialisasi. spesialisasi. F. Tenaga kesehatan lain adalah tenaga paramedis perawatan dan paramedis non perawatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien. III. TATA CARA PENYELENGGARAAN PENYELENG GARAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT A. Setiap rumah sakit wajib membuat rekam medis, sesuai dengan dengan petunjuk tehnis dari Direktur Jenderal Pelayanan Medik.
Halm: 1 dari 4
RanoCenter
B.
Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit adalah ; 1. Dokter umum, umum, dokter spesialis, dokter gigi gigi dan dokter gigi gigi spesialis spesialis yang yang bekerja di rumah sakit tersebut. 2. Dokter tamu pada rumah sakit tersebut. 3. Residens yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik. 4. Tenaga paramedis paramedis perawatan perawatan dan paramedis paramedis non keperawatan yang yang langsung terlibat di dalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah sakit meliputi antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesia, penata rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya. 5. Dalam hal hal dokter luar negeri negeri melakukan alih teknologi teknologi kedokteran kedokteran yang yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalh dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit. C. Kelengkapan isi rekam medis : 1. Setiap tindakan/konsultasi tindakan/konsultasi yang yang dilakukan terhadap terhadap pasien, pasien, selambatlambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. 2. Semua pencatatan pencatatan harus ditandatangani ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. 3. Pencatatan Pencatat an yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter yang membimbingnya. 4. Pencatatan yang dibuat dibuat oleh residens harus harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. 5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan dan melakukannya melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. 6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. diperbolehk an. D. Penyimpanan Penyimpanan rekam medis : 1. Penyimpanan Penyimpanan rekam medis dapat dapat dilakukan dilakukan dengan dengan cara sentralisasi sentralisasi dan desentralisasi. Yang dimaksud sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis dipusatkan di satu tempat/unit tempat/unit rekam medis/medical medis/ medical record. record. Yang dimaksud desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis di masingmasing unit pelayanan. Rumah sakit yang belum mampu melakukan penyimpanan rekam medis dengan sistem sentralisasi, dapat menggunakan sistem desentralisasi. desentralisasi. 2. Rekam medis rumah sakit disimpan sekurang-kurangnya sekurang-kurangnya 5 Tahun, Tahun, dihitung dihitung dari tanggal terakhir berobat. 3. Dalam hal rekam medis medis yang yang berkaitan berkaitan dengan dengan kasus-kasus tertentu dapat dapat disimpan lebih dari 5 Tahun. 4. Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan sesuai dengan perkembangan teknologi penyimpanan, antara lain dengan mikrofilm. E. Tata cara memusnahkan rekam medis : 1. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dimusnahka n dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit. 2. Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan pemusnahan rekam rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis. 3. Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan melaksanak an pemusnahan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disyahkan Direktur Rumah Sakit. 4. Berita Acara Acara dikirim dikirim kepada kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik. IV. PEMILIKAN PEMILI KAN DAN PEMANFAATAN REKAM MEDIS A. Berkas rekam medis medis adalah milik milik rumah sakit. B. Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas : 1. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis. 2. Penggunaan oleh Badan/orang yang tidak berhak.
Halm: 2 dari 4
RanoCenter
C. Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib wajib dijaga kerahasiaannya. kerahasiaan nya. D. Untuk melindungi melindungi kerahasiaan tersebut tersebut dibuat ketentuan-ketentuan ketentuan-ketentuan sebagai sebagai berikut : 1. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis. 2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh seluruh isi rekam medis untuk badanbadanbadan atau perorangan, kecuali yang telah ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. Selama penderita dirawat, rekam medis medis menjadi menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan menjagakerahasiaannya. E. Peminjaman Peminjama n rekam medis : 1. Peminjaman rekam medis medis untuk untuk keperluan keperluan pembuatan pembuatan makalah, riset, dan dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di kantor rekam medis. 2. Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika dapat menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan. 3. Dalam hal hal pasien pasien mendapat mendapat perawatan perawatan lanjutan di rumah rumah sakit/institusi sakit/institusi lain, lain, berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan. pelayanan . F. Rekam medis dapat dipakai sebagai : 1. Sumber informasi informasi medis medis dari pasien pasien yang yang berobat ke rumah sakit yang berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien. 2. Alat komunikasi komunikasi antara dokter dokter dengan dengan dokter dokter lainnya, lainnya, antara dokter dengan dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan. 3. Bukti tertulis (documentary (documentary evidence) evidence) tentang pelayanan pelayanan yang telah telah diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lain. 4. Alat untuk untuk analisa analisa dan dan evaluasi evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan diberikan oleh rumah sakit. 5. Alat untuk melindungi melindungi kepentingan kepentingan hukum hukum bagi pasien, pasien, dokter tenaga tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit. 6. Untuk penelitian dan pendidikan. 7. Untuk perencanaan perencanaan dan pemanfaatan sumber daya. 8. Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis. V.
ISI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT A. Untuk pasien rawat rawat jalan termasuk pasien pasien gawat darurat. darurat. Rekam medis memuat informasi pasien antara lain : 1. Identitas pasien. 2. Anamnesis : a) keluhan utama. b) riwayat sekarang. c) riwayat penyakit yang pernah diderita. d) riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan/ kontak. 3. Pemeriksaan : a) fisik. b) laboratorium. c) khusus lainnya. (1) Diagnosis kerja/diferensial kerja/diferensial diagnosis. (2) Pengobatan/tindakan. B. Untuk pasien rawat nginap. Rekam medis memuat informasi pasien antara lain : 1. Identitas pasien. 2. Anamnesis. a) keluhan utama.
Halm: 3 dari 4
RanoCenter
b) riwayat penyakit sekarang. c) riwayat penyakit yang pernah diderita. d) riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan/ kontak. 3. Pemeriksaan : a) fisik. b) laboratorium. c) khusus lainnya. 4. Diagnosis kerja/diferensial kerja/diferensial diagnosis/diagnosis diagnosis/diagnosis akhir. 5. Persetujuan tindakan/pengobatan. tindakan/pengobatan. 6. Pengobatan/tindakan. 7. Catatan konsultasi. 8. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain. 9. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan. 10. Resume akhir dan evaluasi pengobatan. VI. PENGORGANISASIAN A. Dalam penyelenggaran rekam medis di rumah sakit, terdapat kegiatan-kegiatan kegiatan-kegiatan sebagai berikut : 1. Penerimaan pasien. 2. Pencatatan. 3. Pengelolaan data medis. 4. Penyimpanan Penyimpanan rekam medis. 5. Pengambilan Pengambilan kembali rekam medis (retrival). B. Pembinaan dan pengawasan. 1. Direktur rumah rumah sakit wajib melakukan melakukan pembinan terhadap petugas petugas yang yang berkaitan dengan rekam medis serta pengetahuan dan keterampilan mereka. 2. Direktur rumah sakit wajib membuat prosedur kerja tetap penyelenggaraan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masing-masing. 3. Di dalam dalam melakukan melakukan pembinaan pembinaan dan pengawasan pengawasan Direktur Rumah Rumah Sakit Sakit dapat membentuk dan atau dibantu Komite Rekam Medis. VII. SANKSI A. Direktur Jenderal Pelayanan Medik dapat memberikan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku terhadap Pimpinan Rumah Sakit yang tidak melaksanakan ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Menteti Kesehatan no. 749q/Menkes/Per/XII/1989. B. Direktur rumah sakit dapat memberikan sanksi sanksi administratif administratif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku terhadap semua petugas rumah sakit yang tidak melaksanakan ketentuan yang tercantum dalam Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik ini. VIII. PENUTUP Hal-hal teknis yang belum diatur dalam petunjuk pelaksanaan ini akan ditetapkan dalam Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Halm: 4 dari 4
