Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Di rumah Sakit Defenisi Rumah Sakit Menurut Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Men.Kes/Per/II/1988 tanggal 29 Februari 1988, disebutkan bahwa : Rumah sakit adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian. Rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan semua jenis penyakit dari yang bersifat dasar sampai dengan sub spesialistik. Tahun 1994, Departemen Kesehatan RI menyatakan bahwa rumah sakit merupakan pusat pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan pela yanan medik dasar dan medik spesialistik, pelayanan penunjang medis, pelayanan perawatan, baik rawat jalan, rawat inap maupun pelayanan instalasi. Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan dapat diselenggarakan oleh pemerintah, dan atau masyarakat.
2. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit Menurut SK Menkes nomor : 983/Menkes/SK/IX/1992 tanggal 12 November 1992 disebutkan bahwa tugas dan fungsi rumah sakit umum adalah sebagai berikut : a. Tugas rumah sakit Adalah melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan. b. Fungsi rumah sakit umum adalah menyelenggarakan sebagai berikut : Pelayanan medis Pelayanan penunjang medis Pelayanan dan asuhan keperawatan Pelayanan rujukan Pendidikan dan pelatihan Penelitian dan pengembangan Administrasi umum dan keuangan B. Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan penc atatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. 2. Tujuan Rekam Medis Menurut Depkes RI (1994) tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Hal ini harus di dukung oleh sistem penyelanggaraan rekam medis yang baik dan benar. Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. 3. Kegunaan Berkas Rekam Medis Menurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat dari berbagai aspek, diantaranya adalah : a. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b. Aspek Medis Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien. c. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena isinya menyangkut masalah adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. d.
Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pela yanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggungjawabkan. e. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai. f. Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. C. Sistem Informasi Rumah Sakit 1. Pengembangan Sistem Informasi Rumah Sakit
Sistem informasi rumah sakit di Indonesia sudah dikembangkan sejak tahun 1972, dengan dikeluarkannya Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor 651/XI-AU/PK/72 yang mengatur sistem pelaporan rumah sakit sebagai pengganti sistem yang sebelumnya ada. Pada perkembangan berikutnya, sistem pelaporan rumah sakit disempurnakan kembali sebagai revisi ketiga dengan surat keputusan menteri kesehatan RI No 691 A /Menkes/SK/XII/84. Pembakuan dari pada sistem pelaporan rumah sakit merupakan landasan di dalam upaya memantapkan sistem informasi rumah sakit, karena salah satu modal utama untuk menunjang kelancaran informasi adalah tersedianya data dasar dari unit pelapor. 2. Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit a. Pencatatan Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam rekam medis. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Untuk mendapatkan data medis yang baik, ada beberapa hal yang dapat diperhatikan oleh dokter dan ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu mencatat secara tepat waktu, up to date, cermat dan lengkap, dapat dipercaya dan menurut kenyataan, berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele, bersifat subjektif sehingga menimbulkan kesan jelas. Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu: Catatan yang bersifat kolektif Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut buku register. Buku register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Catatan yang bersifat individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis. b. Pengolahan data medis Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas (Depkes RI, 1994). c. Penyusunan dan analisis data Penyajian data menurut sifatnya dapat berupa : Data deskriptif, masih menggambarkan keadaan apa adanya dan belum memberikan gambaran makna daripada keadaan tersebut. Data analitik, sudah dapat memberikan makna dari pola keadaan sesuatu sehingga dapat memberikan suatu informasi yang dapat dipakai sebagai bahan tindak lanjut oleh pengambil keputusan. 3. Jenis Sistem Informasi Rumah Sakit
Sistem pelaporan rumah sakit merupakan bagian dari sistem informasi rumah sakit berbagai data tentang kegiatan rumah sakit dikumpulkan untuk mewujudkan sistem ini. Data tersebut dikumpulkan melalui berbagai formulir standart sesuai dengan frekuensi dan periodenya, jenis data dan formulir yang perlu dilaporkan antara lain : a. Data kegiatan rumah sakit (RL.1) Formulir RL.1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan instalasi rawat darurat, ke giatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiologi, pengujian kesehatan, rehabilitasi medik, latihan kerja, pelayanan kesehatan jiwa, kegiatan transfusi darah, kegiatan pengujian kesehatan, kegiatan farmasi rumah sakit, kegiatan pemeriksaan laboratorium klinik, kegiatan rujukan, kegiatan keluarga berencana. Formulir ini dibuat setiap triwulan oleh masing-masing rumah sakit berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasikan setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup semua keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30 atau 31 bulan ketiga pada triwulan yang bersangkutan. b. Data kegiatan morbiditas rumah sakit, terdiri dari : Kegiatan morbiditas individual pasien rawat inap yang meliputi : Morbiditas untuk pasien umum (RL2.1) yang isinya mencakup: jati diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, diagnosis, penyebab luar cedera dan keracunan, operasi atau tindakan keadaan keluar rumah sakit dan sebagainya. Morbiditas untuk pasien kebidanan (RL.2.2) yang isinya mencakup : jati diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, cara melahirkan, diagnotis utama, masa getasi, operasi atau tindakan. Keadaan keluar rumah sakit, tanggal melahirkan, paritas, dan jumlah kelahiran hidup atau mati. Morbiditas untuk bayi lahir di rumah sakit (RL.2.3) yang isinya mencakup : tanggal masuk dan tanggal keluar pasien, tanggal lahir bayi, berat lahir, keadaan lahir, diagnosis utama, dan keadaan keluar rumah sakit.
Rekapitulasi data keadaan morbiditas rawat inap di rumah sakit (RL2a, dan RL2a1 untuk laporan survailans terpadu) memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar klasifikasi internasional penyakit ke sepuluh. Untuk masing-masing kelompok penyakit berisi informasi mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur, serta jumlah pasien keluar mati. Data status informasi (RL2c) sehingga lampiran RL2a1 yang memuat informasi tentang penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi. Rekapitulasi data keadaan morbiditas pasien rawat jalan di rumah sakit (RL2b, dan RL 2b1), memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat jalan yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar klasifikasi internasional penyakit kesepuluh. Untuk masing-masing kelompok penyakit berisi informasi mengenai jumlah kasus baru menurut golongan umur dan serta jumlah kunjungan.
Data inventarisasi (data dasar) rumah sakit (RL 3), memuat data identitas rumah sakit, surat ijin penyelenggaraan, direktur rumah sakit, fasilitas kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur, fasilitas unit rawat jalan. Data ketenagaan rumah sakit (RL 4), memuat informasi rekapitulasi data jumlah tenaga yang bekerja di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan status kepegawaian, dan RL 4a yang merupakan data individual ketenagaan rumah sakit memuat data pribadi, data pekerjaan, pendidikan lanjut, pengalaman kerja, latihan jabatan dan status kepegawaian. Data peralatan rumah sakit (RL5) memuat informasi rekapitulasi data jumlah p eralatan medik yang ada di rumah sakit menurut sumber pengadaan dan keadaannya, dan RL5a yang merupakan data individual peralatan medik di rumah sakit, memuat nama atau jenis alat, tipe atau model, kapasitas dan sebagainya (Ditjen Yan.Med, 1992). 4. Kegunaan Sistem Informasi Rumah Sakit Kegunaan sistem informasi RS dapat dibedakan menjadi a. Sistem informasi untuk pembangunan rumah sakit Informasi yang dikirim dari sumber informasi (rumah sakit) ke pusat (Depkes) dapat dipakai sebagai acuan atau pedoman. b. Sistem informasi untuk manajemen rumah sakit Informasi yang dihasilkan oleh rumah sakit dapat dipakai untuk keperluan manajemen dalam rangka mencapai tujuan pembangunan dan pengembangan rumah sakit yaitu peningkatan mutu, cakupan, dan efisiensi pelayanan. 5. Masalah Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit Dalam pelaksanaan pengelolaan sistem informasi rumah sakit, dijumpai banyak permasalahan baik yang dikarenakan faktor dari unit pelaporan maupun dari unit pengelola seperti : a. Dari unit pelapor terutama menyangkut kecepatan, ketepatan dan akurasi data yang dilaporkan Ketepatan dan akurasi data yang dilaporkan masih memprihatinkan dan ini dipengaruhi oleh tingkat kesadaran dan beban kerja. Rendahnya tingkat kesadaran untuk menghasilkan laporan yang baik disebabkan adanya sikap belum merasa memiliki dan memerlukan data untuk unitnya sendiri, bertambahnya macam-macam dan bentuk laporan yang diminta sebagai konsekuensi pengembangan program, menyebabkan bertambahnya macam dan bentuk laporan yang diminta sebagai konsekuensi pengembangan program, menyebabkan bertambahnya beban kerja petugas pelaporan rumah sakit. b. Dari unit pengelola ditingkat pusat, berkisar pada terbatasnya dana untuk pembinaan dan pelatihan serta bertambahnya kebutuhan akan data (Nugroho, 1996). D. Sistem Pelaporan Rumah Sakit Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.
Sistem pelaporan di RS Surabaya pada umumnya menggunakan sistem desentralisasi yang artinya sistem pelaporan tidak terkoordinasi melalui satu pintu tetapi masing-masing unit/urusan menggunakan buku ekspedisi sendiri. 1. Jenis laporan yang dibuat dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu a. Laporan intern rumah sakit b. Laporan ekstern rumah sakit Ad. a. Laporan intern rumah sakit Yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun konsep Rancangan Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Indikasi laporan adalah : 1) Sensus harian, meliputi a) Pasien masuk rumah sakit b) Pasien keluar rumah sakit c) Pasien meninggal di rumah sakit d) Lamanya pasien dirawat e) Hari perawatan 2) Prosentase pemakaian TT 3) Kegiatan persalinan 4) Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lainnya 5) Kegiatan rawat jalan penunjang Ad. b. Pelaporan ekstern rumah sakit Yaitu pelaporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku, ditunjukkan kepada Departemen Kesehatan RI, Kanwil Depkes RI (sekarang , Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten/kota Pelaporan yang dibuat sesuai kebutuhan Depkes RI, meliputi : 1) Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) 2) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL 2a) 3) Data Keadaan Morbiditas penyakit Khusus Pasien Rawat Inap (RL 2a1) 4) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL 2b) 5) Data Keadaan Morbiditas Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan (RL 2b1) 6) Data individual Morbiditas Pasien Rawat Inap a) Pasien Umum (RL 2.1) b) Pasien Obstetrik (RL 2.2) c) Pasien baru lahir/lahir mati (RL 2.3) 7) Data Inventaris Rumah Sakit (RL3) 8) Data Keadaan ketenagaan RS (RL 4) 9) Data individual Ketenagaan RS (RL 4a) 10) Data Peralatan Rumah Sakit (RL 5) 2. Periode Pelaporan (RL 1) dibuat setiap tribulan berdasarkan catatan h arian yang dikompilasi setiap bulan
(RL 2 a) dilaporkan setahun sekali (RL 2 b) dilaporkan setahun sekali (RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan (RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan (RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibuat sistem sampling dari tangan 1 s/d 10 setiap bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI (RL 3) dilaporkan setahun sekali (RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali 3. Saluran Pengirim Laporan Laporan kegiatan rumah sakit (RL 1) dibuat rangkap 6 yang asli dikirim ke Dir jen. Yan Med Bagian Informasi Yanmed rumah sakit Depkes RI dan tembusan ditunjukan ke : a. Ka Kanwil Dep Kes RI(sudah likuidasi) b. Ka Din Kes Propinsi c. Ka Din Kes Kabupaten d. Direktur Rumah Sakit e. Pertinggal (Arsip) Sedangkan laporan lainnya (RL 2 s/d RL 5) cukup dibuat rangkap 2 yang asli dikirim ke Dir Jen Yan Med Dep Kes RI dan tembusannya untuk Arsip rumah sakit 4. (RL 1) dibuat setiap tribulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan 5. (RL 2 a) dilaporkan setahun sekali 6. (RL 2 b) dilaporkan setahun sekali 7. (RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan 8. (RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan 9. (RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibuat sistem sampling dari tangan 1 s/d 10 setiap bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI 10. (RL 3) dilaporkan setahun sekali 11. (RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali 12. yang dijadwalkan oleh departemen Kesehatan Untuk pelaporan bulanan / tribulan dikirim ke instansi Departemen Kesehatan paling lambat tanggal 15 pada bulan berikutnya. Untuk laporan tahunan dikirim setiap tanggal 15 Januari pada tahun berikutnya. Untuk memenuhi hal tersebut di atas, maka pengumpulan data laporan dari masing-masing unti terkait ditetapkan paling lambat setiap tanggal 5 pada bulan berikutnya. Khusus untuk pengumpulan data individual morbiditas pasien rawat inap sampling tanggal 1 s/d 10 sesuai bulan pelaporan, formulir dilampirkan d alam berkas RM setelah disi oleh dokter yang merawat sekurang-kurangnya : 1) 2) 3)
Diagnosa Sebabkematian bila pasien meninggal Nama dan tanda tangan dokter
Kelengkapan data lainnya diisi oleh petugas rekam medis (RS Darmo, 1999). E. Evaluasi Menurut Depkes RI (1991) Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan yang telah ditentukan dalam menilai efektifitas suatu rencana. Tujuan evaluasi dapat juga berguna sebagai : Alat untuk memperbaiki kebijaksanaan pelaksanaan program dan perencanaan program yang akan datang. Alat untuk memperbaiki alokasi sumber daya. Alat untuk memperbaiki pelaksanaan suatu kegiatan yang sedang berjalan. Alat untuk mengadakan perencanaan kembali yang lebih baik dari pada suatu program.
