Síndrome conocido hace bastante tiempo. En 1860 empacadores de carne comenzaban a quejarse de
dolor y pérdida de la función de la mano… ¿Problemas circulatorios? ¿Qué pasa en nuestros tiempos? …. Automatización?
El síndrome del túnel carpiano (STC) corresponde a una neuropatía periférica frecuente que se caracteriza por el atrapamiento del nervio mediano dentro del túnel del carpo por una reducción significativa del espacio en dicho compartimiento.
El túnel carpiano está compuesto por: (posterior)) Componente óseo (posterior Componente fibroso (anterior) Dentro del TC pasan distintas estructuras entre las cuales encontramos: Nervio mediano Tendones de los músculos palmar largo, flexor superficial y profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar • •
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Motor y sensitivo Inervación antebrazo y mano Composición Raíces C6-C7 (fascículo Lateral) y C8-T1 (fascículo medial) del plexo braquial Recorrido…
En Inglaterra aumentaron 672 casos durante el año 2001
(Bongers FJM, et al. 2001) Puede presentarse con bilateralidad entre un 65 a 84% de los casos
(Hurst LC y Cols. 1985 y Cassvan A. et al, 1988) presentaron ron 2.177 casos de STC, En la clínica Soma de Medellín se presenta afectando más a mujeres con una relación de 3:1 hasta 10:1 (De Krom y Cols 1992 y Dawson 1993)
Número estimado de casos anuales de enfermedades musculoesqueléticas de alta discapacidad y baja mortalidad. Chile 2004.
Lumbago
41
24.211
STC
3
1.772
Tendinitis
1,6
945
(Concha M. & Labbé J. 2007)
Seddon 1943
Sunderland 1951
Neuropraxia
Grado 1
Axonotmesis
Grado 2
Neurotmesis
Grado 3
Grado 4
Grado 5
Los principales síntomas del STC son:
• • • •
Dolor Adormecimiento Parestesias Paresias
en casos más graves ??
Son progresivos y de predominio nocturno
Entre los signos exploratorios que clásicamente se han realizado para diagnosticar el STC en la l a práctica clínica encontramos: • •
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Signo de Tinel (Sensibilidad 40-90% y especificidad 50-100%) Signo de Phalen (Sensibilidad 10-80% y especificidad 50-90%) Signo de Phalen inverso (Sensibilidad 63% y especificidad 80,8% asociada con significación estadística)
(Díaz Borrego et al. 2003)
Los exámenes complementarios que se usan principalmente para realizar el diagnóstico diferencial son: Radiografía simple Ecografía RNM • • •
Las entidades de Dg difer di ferencial encial pueden ser: Polineuropatías Radiculopatías Síndromes de motoneurona Esclerosis múltiple • • • •
Ante la sospecha del STC establecida por el exámen físico se
debe continuar con la valoración neurofisiológica o estudio electrodiagnóstico Electroneurografía fía (ENG) En el STC se realiza la denominada Electroneurogra Con el fin de determinar el diagnóstico, la intensidad de la lesión, el mecanismo fisiopatológico, el pronóstico, pero sobre todo, el momento más adecuado para la intervención quirúrgica (Pardal & Fernández J.M., et al. 2004) 2004 )
Algoritmo Diagnóstico de Pardal & Fernández J.M., et al. 2004
Consiste básicamente en una primera instancia en medidas preventivas y tratamiento conservador, para terminar en casos severos con el tratamiento quirúrgico. Un reconocimiento temprano del síndrome y la educación ergonómica acerca de los factores de riesgo se consideran medidas de prevención.
Consiste básicamente en: Reposo relativo de la muñeca Evitar factores agravantes de la sintomatología Uso de Férulas en posición neutra nocturna Fármacos antiinflamatorios y analgésicos Tens, US, sonoforesis, etc. •
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(Gómez Conesa y Cols. 2004)
En un estudio de revisión efectuado efectuado por Davis et al. (1998), en el que se revisaron más de 200 artículos sobre el tto. del STC hallaron que con frecuencia se ocupan las siguientes medidas: articular y de tejidos blandos Manipulación articular
de MMSS y columna cervical cervical Férula nocturna TENS, US, Sonoforésis AINES Infiltraciones con corticoides Modificación del puesto de trabajo y de otras actividades que afecten a la muñeca
En pctes con disfunción leve a moderada, el tto a mostrado buenos resultados en el 20 al 93% de ellos, ya sea a través través de: Férulas Esteriodes orales o inyectados Ultrasonido
rehabilitación ación Ejercicios de rehabilit
(Fuchs P.C. y Cols. 1991)
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US Buena evidencia en sintomatología (Dosis no están claras) Un estudio realizado por Ebenblichler G.R. y cols. (1998) señala que el tratamiento con ultrasonidos es eficaz en STC con síntomas de mediana a moderada intensidad
Agente causal V/S Sintomatología ? No hay diferencias significativas significativ as sobre la eficacia entre la movilización neural y de huesos carpianos (ambas son recomendadas)
(Tal-Acabi A. , 2000)
Fallo tto conservador
Indicación de cirugía
Severo compromiso nervioso
En el manejo endoscópico se ha establecido que al preservar la fascia palmar, el tejido celular subcutáneo y la piel, se disminuye la formación de cicatrices grandes y dolorosas con lo que se logra un regreso más temprano tempr ano a las actividades cotidianas. (Márquez (Márquez y Cols. 2009) Sin diferencias significativas (3 meses)
Funcionalidad
Desaparición signos Phalen y Tinel
Dolor post operatorio
Fuerza muscular
Evaluación • • • • • •
Anamnesis Tipo de Cx Postura MMSS Dolor ROM Fuerza
CIF • Deterioros • Limitación actividad • Restricción participación
Objetivos • General • Específicos • Operacionales
•
Manejo del dolor (Tens)
•
Manejo de la Cicatriz (Masoterapia)
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Manejo de tejido óseo (Movilizaciones huesos del carpo)
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ROM (Movilizaciones pasivas y activo asistidas de muñeca)
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Técnicas de neurodinámia (movilización N. Mediano)
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Activación y Fortalecimiento muscular (progresivo)
•
Educación postural (Ergonomía laboral y en AVD)
El STC puede ser causado o agravado por la ocupación del
paciente por lo que es importante evaluar este factor para un correcto tratamiento. Es importante un correcto diagnóstico del síndrome ya que
existen muchos puntos de atrapamiento del nervio mediano que pueden provocar la misma sintomatología lo que llevaría a un innecesario procedimiento quirúrgico. Todo el tratamiento debe efectuarse bajo una evaluación
inicial seguida de evaluaciones constantes a lo largo del mismo para establecer la efectividad de la terapia o bien plantearse nuevas directrices de tratamiento.
Entre los métodos de tratamiento quirúrgicos del STC el
método endoscópico proporciona beneficios a corto plazo como el buen manejo de la cicatriz y el retorno precoz a las AVD del paciente. El kinesiólogo debe promover medidas de prevención que
incluyen la educación sanitaria, la educación ergonómica sobre los factores de riesgo, y el reconocimiento temprano del síndrome del túnel del carpo.
Concha M, Labbé J. “Enfermedades
Profesionales: Una aproximación a su
frecuencia”. , 2007; Número 25; 117-120. Pardal – Fernández J.M., et al. “Diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. Evaluación clínica y neurofisiológica”. Rehabilitación (Madr) 2004; 38(3):137-47. Márquez EC y cols. “Evolución del síndrome del túnel del carpo pos operados de liberación liberaci ón del nervio mediano”. Cir Plast 2009; 19(1-3):23-28. Díaz Borrego P., et al. “Diagnóstico Clínico del síndrome del túnel carpiano”. Rehabilitación (Madr) 2003; 37(5):235-9. C.S. Alvayay et al. “Revisión sistemática de tratamientos fisioterapéuticos con mejor evidencia para el síndrome del túnel carpiano”. Revista de la Sociedad Española del Dolor, Vol. 15, N° 7, Octubre 2008. A. Gómez Conesa y Cols. “Síndrome del túnel del carpo”. Departamento de Fisioterapia, Universidad de Murcia, 2004; 26(3):170-85.