BAB I PENDAHULUAN
Meskipun dianggap langka, Sindrom Conn atau aldosteronisme primer adalah kondisi medis yang ditandai dengan produksi berlebihan hormon aldosterone oleh kelenj kelenjar ar adrena adrenal. l. Sindro Sindrom m Conn Conn merupa merupakan kan salah salah satu penyeb penyebab ab dari dari hiperte hipertensi nsi sekunder. Sindrom Conn diperkenalkan pertama kali pada tahun 1955 oleh Jerome W. Conn seorang endokrinologi dari Amerika di ni!ersity "# Mi$higan pada tahun 1955. %& 'erdas 'erdasark arkan an data, data, a(alny a(alnyaa diperk diperkirak irakan an bah(a bah(a aldost aldostero eronism nismee primer primer menyumban menyumbang g kurang dari 1 ) dari semua pasien dengan hipertensi sekunder sekunder . *ata berikutnya, menunjukkan bah(a Sindrom Conn Conn dapat menjadi latar belakang 5+15 ) dari pasien dengan hipertensi sekunder. re!alensi aldosteronisme primer mungkin lebih tinggi pada pasien yang memiliki tingkat kalium serum rendah, pada pasien yang yang beru berusi siaa %&+5 %&+5& & tahu tahun n dan dan berj berjen enis is kela kelami min n (ani (anita ta.. 'ebe 'ebera rapa pa lapo lapora ran n menunj menunjukk ukkan an pre!al pre!alens ensii yang yang lebih lebih tinggi tinggi di A#rik A#rikaa Ameri Amerika, ka, orang+ orang+ora orang ng asal A#rika asli dan orang kulit hitam lainnya. %& *iagnosti$ pada Sindrom Conn tidak mudah namun mengenali gejala sangat penting karena Sindrom Conn terkait dengan hipertensi sekunder sering dapat disembuhkan paling tidak dapat dikontrol se$ara optimal. *iagnosis meliputi % hal yaitu yaitu s$ree s$reeni ning ng,, kon# kon#irm irmasi asi diag diagno nosis sis dan dan pene penent ntua uan n subty subtype pe spes spesi#i i#ik k dari dari aldosteronisme primer. %1. Meskipun Meskipun penelitian penelitian sebelumnya sebelumnya menunjukka menunjukkan n bah(a aldosterono aldosteronomas mas adalah penyebab paling umum dari aldosteronisme primer -&+/&)0 kasus. emudian e mudian mun$ul penelitian baru menunjukkan bah(a pre!alensi aldosteronisme karena idiopatik hiperplasia adrenal 2A30 lebih tinggi dari sebelumnya telah diyakini. 4aporan+laporan ini merujuk bah(a 2A3 mungkin bertanggung ja(ab untuk sebanyak -5) kasus aldosteronisme primer. %
1
BAB II SINDROM CONN
I.
Kelenjar Adrenal
Gamb Gambar ar 1. orteks adrenal menghasilkan beberapa hormon steroid, yang paling
penting adalah kortisol, aldosteron dan androgen adrenal. elainan pada kelenjar adrenal menyebabkan endokrinopati yang klasik seperti sindroma Cushnig, penyakit Addison, Addison, hiperaldost hiperaldosteroni eronisme sme dan sindroma sindroma pada hiperplasia hiperplasia adrenal adrenal kongenital kongenital.. Sumber 6 4e$turer6 Sakharo!a 2.7e. 2.7e. M.*.
orteks adrenal terdiri dari daerah yang se$ara anatomi dapat dibedakan 6
2
1.
4apisan
luar zona
glomerulosa,
merupakan tempat
dihasilkannya
mineralokorti$oid aldosterone0, ysng terutama diatur oleh angiotensin 22, kalium, dan AC83. Juga dipengaruhi oleh dopamine, atrial natriureti$ peptide A0 dan neuropeptides. :. Zona fasciculata pada lapisan tengah, dengan tugas utama sintesis glukokortikoid, terutama diatur oleh AC83. Juga dipengaruhi oleh beberapa sitokin 24+1, 24+;, 8<0 dan neuropeptida %. 4apisan terdalam zona reticularis, tempat sekresi androgen adrenal terutama dehydroepiandrostenedion =*3>A?, *3>A sul#at dan androstenedion0 juga glukokortikoid kortisol and $orti$osteron0. %II.
Definii Sindr!m C!nn
Sindrom Conn atau aldosteronisme primer adalah kondisi medis yang ditandai dengan produksi berlebihan hormon aldosterone oleh kelenjar adrenal. elenjar adrenal adalah kelenjar yang terletak pada pun$ak ginjal. Aldosteron adalah hormone yang mengatur kadar natrium, kalium, dan !olume darah. %& onsensus yang disusun oleh para ahli endokrinologi menganjurkan bah(a skrining aldosteronisme harus
dikerjakan
pada
pasien6
10
3ipertensi
stage
:
menurut
JC+-
sistolik@diastolik 1;&+1-9@1&&+1&9 mm3g0B :0 asien dengan hipertensi resistenB %0 3ipertensi dengan hipokalemia tanpa pen$etusB 0 3ipertensi dengan massa adrenalB 50 "nset hipertensi atau kejadian serebro!askular saat usia muda & tahun0B ;0 asien yang keluarganya pernah terdiagnosis hiperaldosteronisme.% riteria
10 sampai 50 dapat ditemukan pada kasus y. *4, maka langkah
selanjutnya adalah memeriksa kadar aldosteron, DA dan menghitung rasio aldosteron6 DA.%,5 III.
E"i!l!#i Sindrom Conn dapat disebabkan karena hiperakti!itas dari satu unilateral0
atau sepasang bilateral0 kelenjar adrenal. nilateral disease disebabkan karena terdapat adenoma dan sedikit kasus disebabkan karena adrenal hyperplasia. 'ilateral disease disebabkan karena hyperplasia kedua kelenjar adrenal. Een keluarga dari aldosteronisme primer, dikenal dasar molekul EDA. EDA gen yang dihasilkan dari produk gen hibrida. EDA dan aldosteron sintetase gen yang biasanya terletak dekat satu sama lain pada kromosom / menyeberang untuk men$iptakan produk gen hybrid
3
baru. Een hibrida ini terdiri dari urutan kortikotropin, responsi# regulasi gen 11beta+ hidroksilase C711'10 dan dengan komponen struktural gen aldosteron sintetase C711':0. %& Aldosteronomas sporadis mun$ul dari Fona #asi$ulata. 3iperplasia sering terjadi dekat dengan adenoma. 3al ini menunjukkan bah(a respon proli#erasi sel dalam Fona ini hyperplasia. erubahan kolonal dalam satu sel diyakini berlangsung, sehingga memberikan nidus untuk adenoma berkembang Ambar dan 3anna, :&1&0. 8erdapat enam subtipe hiperaldosteronisme primer, namun tidak semuanya dihubungkan dengan tumor adrenal. Se$ara histologi, sel+sel korteks adrenal yang #ungsional bisa normoplasia, hiperplasia maupun neoplasia benigna maupun maligna0.1,: Sebagian besar kasus G9&)0 hiperaldosteronisme primer terjadi karena adanya hiperplasia adrenal pada idiopathic hyperaldosteronism 23A0 dan AA tabel 10, kebanyakan adalah kasus sporadis. : $abel 1. Subtipe aldosteronisme primer. N!.
KLASI%IKASI
1. :. %. . 5.
Bilateral idiopathic hyperplasia 23A0 Aldosterone-producing adenoma AA0 3iperplasia adrenal unilateral Aldosterone-producing adrenocortical carcinoma 3iperaldosteronisme #amilial6
;5 H -&) %& H %5) :) 1)
Glucocorticoid-remediable aldosteronism 8ipe 20 8ipe 22 AA atau 23A0 8ipe 222
1) I 8idak ada data
;.
PRE&ALENSI KASUS
Adenoma atau karsinoma ektopik yang memproduksi aldosteron
&.1)
Sumber6 Mulatero , et al. *i##erential diagnosis o# primary aldosteronism subtypes. Curr Hypertens Rep :&&9.
8erdapat lima jenis tumor adrenal6 tumor korteks adrenal, tumor medula adrenal, tumor metastasis, massa pseudoadrenal dan tumor bentuk lain seperti lipoma, mielolipoma, dan masih banyak lagi. - 'aik tumor jinak maupun kanker adrenal dapat bermani#estasi klinis, dimana sebagian besar sekitar -&)0 merupakan tumor non+#ungsional. Massa adrenal tersebut dapat unilateral maupun bilateral pada 1&+:&) dari kasus. Jika dari pen$itraan didapatkan tumor unilateral, kita memikirkan
diagnosis
pre+operati#6
adenoma,
mielolipoma,
kista,
lipoma,
4
#eokromositoma, karsinoma, metastasis sekunder, dan hiperplasia.,/ Jika massa bilateral, beberapa diagnosis histopatologi yang lebih mungkin yakni tumor metastasis sekunder, hiperplasia adrenal kongenital, lim#oma, in#eksi misalnya, tuberkulosis,
jamur0,
perdarahan
adrenal,
sindrom
Cushing
tergantung
Adrenocorticotropin Hormone AC830, amiloidosis, dan in#iltrasi pada adrenal 8abel :0.,-,/ Massa adrenal yang menunjukkan tanda+tanda hipersekresi hormon dapat berupa sindroma Cushing, #eokromositoma atau hiperaldosteronisme0 antara lain6 adenoma, karsinoma, #eokromositoma, dan makronodular hiperplasia. 9 I&.
Maa Adrenal
$abel '. *iagnosis banding massa adrenal, pembelajaran dari insidentaloma. KLASI%IKASI $)m!r *!r"e* adrenal
$)m!r med)la adrenal
%UNGSIONAL Adenoma
NON(%UNGSIONAL 3emangioma
arsinoma
Mielolipoma kadang #ungsional0
3iperplasia nodular
8eratoma
arsinoma
4ipoma
4im#oma
Eanglioneuroma euroblastoma
$)m!r me"a"ai $)m!r ben")* lain
Metastasis sekunder Congenital adrenal hyperplasia
ista Abses 2n#eksi tuberkulosis Amiloidosis 2n#eksi jamur6 histoplasmosis, koksidiomikosis, blastomikosis. Sarkoidosis 2n#eksi sitomegalo!irus 4im#adenopati
Maa +e)d!adrenal
erdarahan@3ematoma 4esi limpa, pankreas atau ginjal 4esi !askular Mis, aneurisma0
Sumber6 Aron *, 8erFolo M, Ca(ood 8J. Best Pract Res Clin Endocrinol etab :&1:
I&.I. Aden!ma K!r"e* Adrenal
5
Adenoma korteks adrenal adalah neoplasma jinak yang berasal dari sel epitel kelenjar. Adenoma merupakan neoplasma adrenal yang terbanyak %;+9)0, dimana mayoritas merupakan neoplasma yang non+#ungsional pre!alensi antara -&+9)0 sedangkan sisanya adalah tumor #ungsional. Sekitar ;) adenoma menunjukkan akti!itas #ungsional dan mensekresikan salah satu atau beberapa hormon steroid kortisol, aldosteron dan androgen0 se$ara berlebihan.1& 3iperkortisolisme adalah mani#estasi endokrin yang paling sering terjadi 5)0 dan menyebabkan tampilan klinis sindrom Cushing. Sedangkan total kasus adenoma dengan hipersekresi mineralokortikoid tidak sampai 1).1& Jika setting klinisnya hiperaldosteronisme primer, adenoma atau yang diagnosis post hoc-nya disebut aldosteronoma terhitung sebagai penyumbang %&+%5) kasus. : ada kasus ini tampilan cushingoid facial flushing , obesitas, moon face, intoleransi glukosa0 dan tanda+tanda !irilisasi pada (anita hirsutisme, jera(at0 tidak didapati. ntuk alasan yang belum dapat dimengerti sepenuhnya, adenoma korteks adrenal baik yang non+#ungsional maupun #ungsional,
kebanyakan penderitanya
adalah (anita.11. ada pasien tanpa ekstra+adrenal neoplasma primer, massa adrenal tanpa #itur mor#ologi tertentu hampir selalu adenoma, terutama jika kurang dari % $m. eoplasma ini menunjukkan diameter yang stabil dan tidak ada pertambahan ukuran tumor dalam inter!al (aktu setidaknya ; bulan. 1&,1: Sebagian besar adenoma adalah tumor yang unilateral dan soliter, (alaupun 1&+:&) dapat ditemukan bilateral. 4ee dan Eia$hetti melaporkan bah(a pasien hiperaldosteronisme se$ara simultan memperlihatkan kadar aldosteron yang tinggi, hipertensi berat dan hipokalemia1%,1 dan diringkaskan pada tabel % diba(ah ini. 8umor adrenal unilateral pada usia muda 5& tahun0, dimana pasiennya memiliki hipertensi berat, hipokalemia %.& m>K@40, aldosteron plasma :5 ng@d4 dan ekskresi aldosteron urin %& Lg@: jam lebih sering disebabkan oleh adenoma dibandingkan lesi adrenal lainnya. *eskripsi tersebut diatas disebut sebagai kriteria kemungkinan tinggi didapatkan histologi adenoma korteks adrenal pada pasien hiperaldosteronisme primer.: *ari pen$itraan, adenoma $iri khasnya adalah lesi homogen yang berukuran 1+% $m, berbentuk o!oid seperti telur dengan atenuasi yang rendah. Adenoma digambarkan sebagai massa solid yang bulat atau o!al dengan tepi yang li$in dan
6
berbatas tegas. ada C8 s$an tanpa kontras, densitas adenoma serupa dengan jaringan adrenal normal yang biasanya 1& 3 karena banyak kandungan lemak intraseluler. 8emuan tersebut dianggap patognomonik terhadap gambaran adenoma Sensiti!itas -9), spesi#isitas 9;)0. Dedaman yang lebih tinggi 1& 30 berhubungan dengan kandungan lemak yang lebih rendah seperti pada lipid-poor adenoma 1&+&) adenoma0 Jika massa adrenal 1& 3, penghitungan !ashout setelah 1& menit penyengatan kontras intra!ena menunjukkan !ashout 5&) terjadi pada lesi benigna adenoma0. $abel ,. arakteristik pasien pada tiga penelitian aldosteronoma.
asien n0 sia tahun0
4ee dkk., :&&9 :5 :N9.:
Eia$hetti dkk., :&&9 : 5&N11
*urasi hipertensi tahun0
.5N5.:
S' mm3g0 *' mm3g0 a mMol@40 mMol@40 rin mMol@: jam0 Aldosteron ng@d40
1-5N:1.9 1&-N15.5 1%N:.:.5N&.8idak ada data
9.N1-.; &.5N&.%5
"mura dkk., :&&; Mikroadenoma
Makroadenoma
:5N1&
: 5:N11
/.%N11
8idak ada data
8idak ada data
15;N: 1&&N15 1%N:. %.%5N&. 5.N1-.% 51.1N%:.9
1--N1/ 1&1N1%
1-9N19 1&1N11
8idak ada data
8idak ada data
%.-N&.
%.%N&.-
8idak ada data
8idak ada data
1/.;N-.;
:;.:N1.-
&.N&.% /9N/5
&.%N&.% 191N1;5
-
O-
DA ng@m4 per jam0 Dasio
8idak ada data
&.% &.:H&.;0 1&5 ;-H1/;0
kuran adenoma mm0
19N; 1:H%50
:1N9 /H/0
Sumber6 4ee 3, et al. Acta "ephrol :&&9B "mura M, et al. Hypertens Res :&&;B Eia$$hetti E. Eur # Endocrinol :&&9.
Se$ara makroskopik, adenoma adalah massa soliter yang berbatas tegas, memiliki tepi yang memisahkan dengan korteks adrenal disekitarnya namun tidak berkapsul. 8epi jaringan tumor dapat terbentuk dari jaringan ikat jarang yang membentuk pseudokapsul. 8umor ber(arna kuning jingga oleh karena kaya simpanan lemak terutama kolesterol0, sumber sintesis hormon korteks adrenal. kuran tumor ber!ariasi, namun jika massa tumor didapati 1&& gram harus se$ara seksama die!aluasi sebagai tampilan malignansi.11,15 4ebih lanjut lagi, "mura dkk. melakukan pembedaan dari gambaran histopatologi, aldosteronoma dengan nodul yang ke$il diameter - mm0 memiliki gambaran klinis yang lebih baik, hipokalemia lebih ringan dan tekanan darah meningkat namun tidak setinggi
7
kelompok populasi makroadenoma diameter O - mm0. emeriksaan hormonal juga tampaknya memiliki perbedaan antara dua subtipe aldosteronoma, yakni mikro dan makroadenoma.1; Se$ara mikroskopik, arsitektur sel tumor terdiri atas sel+sel yang menyerupai sel pada Fona glomerulosa atau #asikulata clear cell 0 atau $ampuran keduanya, tersusun
seperti jaring, trabekula atau berkelompok.15 'eberapa adenoma
menunjukkan pleomor#isme nukleus karena proses degenerati# berupa lesi kistik. Jarang ada nekrosis dan perdarahan. 1- arena pasien ini telah mendapat diterapi dengan spironolakton, sel tumor dan Fona glomerulosa dapat mengandung badan inklusi
eosino#ilik
intrasitoplasma,
disebut spironolactone
bodies
seperti
diperlihatkan pada gambar :d.15 a
b
c
d
Gambar '. Adenoma korteks adrenal sebagai penyebab sindrom Conn. a0 Aldosteronoma,
tumor ber(arna kuning+jingga. b0 8umor hampir seluruhnya terdiri atas sel dengan sitoplasma yang jernih clear cell 0. $0 32stopatologi adenoma6 ada sisi kiri atas gambar, sel+sel adrenal menyerupai Fel Fona #asikulata. ada bagian ba(ah, sel+sel menyerupai sel Fona glomerulosa. 8ampak
sel
hibrida
yang memiliki
gambaran
keduanya. d0
$pironolactone bodies. Struktur eosino#ilik yang tersebar dan berlapis+lapis pada sekelompok sel dengan sitoplasma yang eosino#ilik. Sumber6 >ri$kson 4A. >ndo$rine pathology. :&11B M$i$ol AM. $emin %iagn Pathol :&1%.
I&.'. Karin!ma K!r"e* Adrenal
8
arsinoma korteks adrenal menurut &orld Health 'rganization W3"0 adalah tumor maligna yang berasal dari korteks adrenal. asus karsinoma primer dari adrenal dilaporkan sangat jarangB pre!alensi diestimasi 1: diantara 1.&&&.&&& populasi umum.
arsinoma korteks adrenal agak lebih sering dilaporkan pada
(anita dan menunjukkan distribusi bimodal dengan dua pun$ak insidensi, dekade pertama dan dekade kelima kehidupan.15,1/ resentasi klinis tergantung besarnya tumor dan status #ungsional tumor. 'iasanya karsinoma non+#ungsional ditemukan pada tahap
agak lanjut dari perjalanan penyakitnya, ke$uali kanker #ungsional
mungkin gejala hormonal dapat timbul lebih a(al dari e#ek pendesakan lokal dan metastasisnya.1/
emungkinan
1&+1/)
karsinoma
korteks
adrenal
sudah
bermetastasis saat terdiagnosis. 4okasi metastasis yang dilaporkan antara lain !ena ka!a in#erior %)0, li!er dan dia#ragma %)0, li!er ;)0 dan kelenjar getah bening ;)0.19 M$i$ol melaporkan insidens tumor yang #ungsional dilaporkan pada rentang : H -5) kasus, berkaitan dengan sekresi prekursor glukokortikoid, mineralokortikoid, androgen dan@atau estrogen. 11 8umor #ungsional lebih sering pada (anita sedangkan tumor non+#ungsional lebih predominasi pada pria yang umumnya bermani#estasi sebagai massa abdomen.,15,1; arsinoma korteks adrenal sering akti# memproduksi beberapa hormon adrenal sekaligus %5)0, sebagai sindrom Cushing %&)0, sindrom !irilisasi ::)0 dan #eminisasi pada pria 1&)0. 1- arsinoma korteks adrenal
yang
memproduksi
mineralokortikoid
sangat
jarang,
diperkirakan
menyumbang sebesar :+:.5) kasus hiperaldosteronisme primer.1&,1- ada pasien+ pasien
yang datang
dengan hiperaldosteronisme
seperti
pada
kasus yang
dipresentasikan, #iloso#inya tetap harus menyingkirkan kasus malignansi yang persentasenya sangat ke$il namun prognosisnya buruk. arsinoma korteks adrenal adalah tumor agresi#, >ri$kson menyebutkan harapan hidup 5 tahun hanya :5). 15 enurunan berat badan 1& pon dalam tempo % bulan juga salah satu kriteria klinis malignansi,15 merupakan temuan negati# pada kasus ini. 4esi benigna dan maligna dapat dibedakan berdasarkan ukuran dan berat tumor, dimana tumor maligna biasanya lebih besar dibandingkan tumor benigna. 9 arsinoma dapat mengin!asi se$ara lokal atau bermetastasis, diameternya biasanya lebih dari ; $m dengan area nekrosis dan nukleus pleiomor#ik Eambar %0. Jika
9
ditimbang beratnya lebih dari 1&& gram. emungkinan karsinoma adrenal primer pada sebuah tumor $m adalah G:) dan ;) pada pasien dengan tumor +; $m. Disiko melonjak sampai lebih dari :5) pada ukuran tumor ; $m. 8erdapat beberapa seri laporan kasus melaporkan karsinoma berukuran kurang dari 5 $m dengan berat tumor 5& gram, insidensinya yang berkisar :.&) sampai ;.-). 15,1ebanyakan karsinoma non+#ungsional sudah sedemikian besar saat pertama kali ditemukan karena tidak bergejala sampai e#ek mekanis pendesakan atau metastasis ke organ terjadi. arsinoma yang #ungsional biasanya memiliki ukuran yang lebih ke$il saat presentasi karena mani#estasi gejala hormonal. 1Se$$ia dkk. mengamati semua kasus karsinoma korteks adrenal nP5/0 yang dilaporkan sejak kasus pertama karsinoma pada tahun 1955 dengan klinis hiperaldosteronisme. *iameter tumor rata+rata adalah -& mm, dengan rentang yang terke$il :5 mm dan paling besar 15& mm. *ari obser!asi tersebut, kadar aldosteron plasma biasanya meningkat sangat tinggi sampai 1 kali lipat, tekanan darah sangat tinggi 1//N @ 111N: mm3g0 dan hipokalemia berat hampir pada semua kasus rerata kadar kalium :.%&N&.&/ mMol@40. 1/ Eejala yang berprogresi se$ara $epat dan kadar hormon yang sangat tinggi memberi sugesti malignansi. 1&,19 Membedakan adenoma dari karsinoma se$ara klinis memang sangat sulit. kuran dan berat tumor merupakan penentu utama malignansi yang se$ara tradisional telah lama dipergunakan, namun batasan yang ideal belum ditentukan. 15 *ari pen$itraan, karsinoma digambarkan sebagai tumor yang $ukup besar ;$m0 dengan tepi yang tidak teratur, disertai densitas dan penyengatan kontras yang heterogen. *ensitas karsinoma pada C8 tanpa kontras biasanya :5 3 dan menunjukkan !ashout kontras lambat setelah injeksi kontras intra!ena.1: Jika mengesampingkan ukuran tumor, roye dkk. menguraikan tampilan+ tampilan berikut yang sangat sugesti# akan karsinoma primer korteks adrenal6 1$abel -. arakteristik karsinoma korteks adrenal KRI$ERIA KLINIS
KARAK$ERIS$IK "nset penyakit terjadi se$ara tiba+tiba *isertai demam yeri abdomen Massa abdomen
10
BIOKIMIAI
PENCI$RAAN /C$0
"bstruksi atau kompresi !ena ka!a in#erior i(ed secretion erubahan androgenik Sindrom #eminisasi pada pria roduksi ketosteroid urin %& H & mg@hari adar *3>A meningkat /&)0 Sekresi pregnenolon dan 1/+hidroksilase hormon prekursor inakti#0 alsi#ikasi 'entuk linea buruk, kasar pada kurang lebih seperempat permukaan tumor. adang tampak tonjolan+tonjolan prominent bud 0. 8erdapat area nekrosis 4im#adenopati aorto+ka!a 8erdapat bukti in!asi lo$al
Sumber6 roye CAE, et al. Adrenal glands6 *iagnosti$ aspe$ts and surgi$al therapy. Springer. :&&5.
Se$ara makroskopik, karsinoma korteks adrenal memperlihatkan massa tumor yang besar. 8umor dapat ber(arna merah muda sampai kekuningan, tergantung kandungan lemak dari sel tumor, berlobus+lobus dengan area #ibrosis, nekrosis, perdarahan serta tampak in!asi ke struktur sekitarnya. arsinoma menunjukkan berbagai perubahan arsitektur dan pola pertumbuhan di#us. Eambaran histologi dari malignansi antara lain in!asi angiolim#atik dan kapsuler, nekrosis, peningkatan laju mitosis 5 per 4'0 dengan gambaran mitosis atipikal dan inti sel yang pleomor#ik. 15+1a
b
c
d
30 µm Gambar ,. arsinoma korteks adrenal. a0 Eambaran C8 karsinoma korteks adrenal
memperlihatkan kontur tumor yang ireguler dan nekrorsis ditengahnya. b0 Se$ara makroskopik, karsinoma korteks adrenal memperlihatkan area nekrosis dan hemorajik. $0
11
2nti sel yang atipikal, hiperkromatik dan pleomor#ik. Sitoplasma tampak pu$at.d0 Qona nekrosis pada karsinoma dengan latar belakan sel uni#orm dengan sitoplasma yang jernih. Sumber6 roye CAE, et al. Adrenal glands6 *iagnosti$ aspe$ts and surgi$al therapy. :&&5B M$i$ol AM. $emin %iagn Pathol :&1%.
8umor adrenal selalu dinilai se$ara histopatologi terhadap kemungkinan malignansi. Jika tidak ada metastasis, diagnosis biasanya karsinoma selalu dibandingkan
dengan
adenoma.
*iagnosis
histopatologi
karsinoma
dan
pembedaannya dengan adenoma berdasarkan 9 kriteria6 struktur nukleus, tingkat mitosis, mitosis atipikal, kurang dari :;) clear cells, arsitektur di#us, in!asi struktur intratumor sinusoidal, in!asi pembuluh darah, in!asi kapsul, dan nekrosis. 8umor yang menunjukkan setidaknya % tampilan mor#ologis dianggap sebagai karsinoma. arsinoma sendiri memiliki beberapa !arian tersendiri6 karsinoma onkositik, miksoid karsinoma, !arian sarkomatoid dan kasus karsinoma korteks adrenal pada pediatrik. 15 8idak
setiap
lesi
dilakukan pemeriksaan imunohistokimia, terutama
dikerjakan jika diagnosis karsinoma masih ambigu. ro#il imunohistokimia yang spesi#ik untuk karsinoma korteks adrenal adalah ekspresi chromogranin A, keratin, inhibin, melan A, kalretin dan synaptophysin yang negati#, positi# untuk i+;- dan p5%.1-,:& Akti!itas proli#erasi yang dikaji dengan indeks i+;- biasanya lebih tinggi pada karsinoma dibandingkan adenoma. 2ndeks i+;- harus melebihi %) pada karsinoma. p5% positi# pada 5&) karsinoma sedangkan pada adenoma hampir selalu negati#. arsinoma juga biasanya mengekspresikan insulin-li)e gro!th factor +: 2E<+:0.11 *alam prakteknya, pemeriksaan imunohistokimia umumnya diaplikasikan dalam diagnosis di#erensial karsinoma korteks adrenal dari
karsinoma sel renal,
karsinoma hepatoselular, tumor medula adrenal dan met astasis sekunder.11,1arsinoma korteks adrenal adalah tumor yang progresi# dan besarnya tumor tetaplah prediktor si#at biologis tumor yang paling baik. ada kasus ini, besar tumor relati# stabil pada ; tahun e!aluasi C8 adrenal, sejak Juli :&&/ sampai pemeriksaan ini pada April :&1 dan tidak ada penurunan berat badan. Jika tumor adalah malignansi, dalam kurun (aktu ; tahun perjalanan penyakit biasanya tumor sudah mengalami perubahan si#at dan bentuk disertai densitas tumor dari C8 :5 3. emungkinan karsinoma tetap di#ikirkan karena ada tepi tumor yang ireguler dan terdapat lim#adenopati aorta+ka!a.1-+19
12
I&.,. Hi+er+laia K!r"e* Adrenal
Jika
hiperplasia
adrenal
bilateral
merupakan
penyebab
;&)
hiperaldoseronisme primer, kasus hiperplasia unilateral sangatlah jarang.: Sejak kasus pertama dilaporkan oleh Doss pada tahun 19;5, selanjutnya tidak sampai 5& kasus hiperaldosteronisme akibat hiperplasia adrenal unilateral pada literatur barat.:1 3iperplasia adrenal unilateral maupun bilateral juga mungkin memiliki tampilan yang mirip dengan adenoma adrenal pada pen$itraan, jelas dari namanya bah(a hiperplasia bukanlah neoplasma. 3iperplasia adrenal merupakan pembesaran korteks adrenal, yang pada kasus hiperaldosteronisme, bagian yang terlibat adalah Fona glomerulosa.15 3iperplasia korteks adrenal dapat bersi#at primer atau sekunder akibat perngaruh AC83. *ari sonogra#i biasanya didapati korteks adrenal yang hipoekoik, bentuknya lebih besar dan memanjang namun masih mempertahankan bentuk aslinya. 8erkadang juga hiperplasia ini memperlihatkan bentuk pembesaran nodular yang mirip dengan adenoma korteks adrenal. :: $abel . arakteristik pasien pada hiperplasia adrenal unilateral 4aporan kasus asien n0 sia tahun0
Woo, :&&& 1 5:
Eoh, :&&%& 9 1&+;:0
2a$obone, :&1: :; /.;N9.;
Dasio pria@(anita S' mm3g0 *' mm3g0 mMol@40
ria 1// 1:& :.;
1.- @ 1 1-& 1%5+:5&0 11& -5+1&0 :./ 1.+%.90
1- @ 9 1-1N:; 9-N1%.N&.-
Aldosteron, mean ng@d40 DA ng@m4 per jam0 Dasio kuran tumor mm0 4etak tumor
;5 &.:
%/.;; -.; H 19%.&0 &.1 H :.1
;./N:1.-
8idak ada data
8idak ada data
; iri
8idak ada data anan iri
1&.N1:%.; 1/N; nilateral 1-69
8idak ada data
Sumber6 Woo , dkk. Re* +rol :&&&B Eoh ', &orld # $urg :&&%B 2a$obeone M, dkk. $urgery :&1:.
*ari pengamatan %5 pasien yang terbukti lateralisasi sekresi aldosteron melalui pemeriksaan adrenal *enous sampling ARS0, hiperplasia adrenal hiperplasia men$akup -.:) kasus :; pasien0 dan selebihnya adalah adenoma. 2a$obone dkk. melaporkan perbedaan antara usia, jenis kelamin, ukuran massa adrenal dari pen$itraan, kadar aldosteron, rasio aldosteron@DA, kadar kalium serum dan tekanan
13
darah pre+operati# antara hiperplasia adrenal dan adenoma.:: erbedaan de#initi# adenoma dari hiperplasia tidak mungkin dengan $ara teknik pen$itraan Eambar a0. 8emuan ini mungkin tidak tegas bahkan pada pemeriksaan histopatologi karena nodul hiperplastik dapat berkapsul. >!aluasi harus komprehensi# dan men$akup ada tidaknya kapsul, tanda+tanda pertumbuhan yang luas dengan kompresi atro#i jaringan di sekitarnya, dan jumlah #okus, dengan nodul soliter yang agak menunjukkan adenoma dan yang beberapa hiperplasia.
engambilan keputusan klinis se$ara
signi#ikan dibantu dengan menemukan klinis kelebihan hormon yang unilateral dengan ARS. :% b
a
Gambar -. 3iperplasia korteks adrenal unilateral. a0 3iperplasia nodular di#us korteks
adrenal. b0 enebalan Fona glomerulosa se$ara di#us. Sumber6 Woo , et al. Re* +rol :&&&.
I&.-.
Miel!li+!ma
Mielolioma adrenal adalah neoplasma non+epitelial yang se$ara makroskopik mengandung lemak adiposa dan jaringan hematopoetik. 1: Mielolipoma paling sering didapatkan se$ara insidensial sebagai lesi soliter pada pen$itraan atau otopsi. loos D8, dkk. melaporkan mielolipoma terhitung sebanyak - H 15) lesi adrenal. 8umor adrenal ini tidak pernah bertrans#ormasi maligna dengan pertumbuhan tumor yang lambat. Jika men$apai ukuran yang sangat besar akan menyebabkan nyeri. arena asalnya dari metaplasia sel retikuloendotelial, mielolioma tidak pernah akti# mensekresikan hormon ke$uali pada beberapa laporan kasus penge$ualian yang melaporkan hiperaldosteronisme karena mielolipoma.:, :5 'eberapa laporan kasus mielolipoma menyebabkan perubahan #ungsi endokrin seperti de#isiensi :1+ hidroksilase, sindrom Cushing, insu#isiensi adrenal, #eokromositoma, termasuk juga hiperaldosteronisme primer.:+:- resentasi klinis lainnya terkait gejala sekunder
14
karena perdarahan retroperitoneal, in#ark atau e#ek penekanan terhadap organ lain disekitarnya.: Mielolipoma adrenal paling sering dilaporkan angka kejadiannya pada dekade ke+5 sampai ke+ - tanpa predileksi jenis kelamin tertentu. re!alensi dan insidensinya belum pernah dipublikasikan karena kasusnya yang sangat jarang. Mielolipoma adrenal adalah tumor yang unilateral, mielolipoma adrenal kanan lebih sering dibandingkan yang kiri dengan rasio % 6 :.1. :/ Mielolipoma juga sering menyertai lesi utama seperti adenoma, #eokromositoma atau hiperplasia adrenal.1: kurannya sangat ber!ariasi mulai dari seke$il : mm sampai ada mielolipoma yang dilaporkan % $m dengan berat 5.9 kg. :- 8ampilan radiologis mielolipoma tergantung pada komponen lemak tumor. ada ultrasonogra#i tampak hiperekoik jika mengandung komponen terutama lemak dan heterogen atau hipoekoik jika sel+sel mieloid yang mendominasi. *iagnosis dapat dibuat jika densitas C8 s$an mengkon#irmasi daerah redaman lemak +%& 30 dalam massa adrenal. 1: Jarang tampak kalsi#ikasi dan biasanya berhubungan dengan perdarahan. :5
a
b
c
d
ortex
15
Gambar . Mielolipoma adrenal pada (anita ;% tahun dengan hiperaldosteronisme. a0
Mielolipoma dengan penonjolan yang ber(arna merah gelap. b0 8ampilan panoramik mielolipoma dengan fatty core pada pusat tumor dikelilingi oleh sel sumsum tulang. $0 Mikroskopik pembesaan asli 1&&, pe(arnaan 3>0 memperlihatkan sel lemak dengan korteks adrenal yang tersisa Corte0. d0 Mikroskopik pembesaran original :&&, pe(arnaan 3>0 menunjukkan sel lemak #0, seri mieloid panah lurus0, seri eritroid panah berkur!a0 dan megakariosit kepala panah0. Sumber6 Dao , et al. Radiographics 199-B >ri$kson 4A, >ndo$rine pathology :&11.
8emino+Camarero dkk. dari Spanyol melaporkan kasus mielolipoma sebesar 1:.5 $m dengan hiperaldosteronisme primer. asien berusia 5 tahun dengan klinis hipertensi yang re#rakter (alau telah menggunakan enam obat antihipertensi yang berbeda disertai hipokalemia. Aldosteron plasma 1&9 pg@d4 dan renin yang tersupresi &.1% ng@m4 per jam0, tidak berbeda dengan pemeriksaan hormonal pada adenoma maupun hiperplasia seperti diterakan pada tabel % dan tabel 5. Setelah adrenalektomi, tekanan darah lebih mudah dikendalikan hanya dengan dua obat dan kalium serum kembali normal.:5 asus mielolipoma dengan klinis aldosteronisme memang biasanya berupa laporan kasus penge$ualian dari mielolipoma yang umumnya tidak pernah mensekresikan hormon korteks adrenal. I&. Me"a"ai Se*)nder
alenjar adrenal yang kaya akan !askularisasi memungkinkan penyebaran sel malignan dari tumor ditempat lain, yang paling sering berasal dari kegananan paru+ paru ::.5), kolon+rektum 1%)0, pankreas 1%)0, payudara 11)0, prostat 11)0, gaster -)0, kandung kemih )0 dan o!arium )0. Metastasis adrenal ditemukan pada 19+:-) pasien yang sekarat karena karsinoma. Se$ara tipikal, metastasis sekunder akan $enderung melibatkan adrenal se$ara bilateral 5;)0 dan ukuran tumor %$m, namun bisa saja unilateral dengan ukuran yang ber!ariasi. Eambaran metastasis adrenal biasanya merupakan mani#estasi metastasis lanjut dari tumor ditempat lain sebagai bagian dari metastasis sekunder dari banyak organ.:9 Metastasis sering non+#ungsional dan bilateral tapi ada beberapa laporan kasus metastases adrenal bersi#at unilateral. Metastasis adrenal tidak pernah bermani#estasi sebagai hipersekresi hormon adrenal. Eejala endokrin yang dapat terjadi adalah insu#isiensi adrenal penyakit Addison0 karena berkurangnya massa kelenjar yang #ungsional jika lebih dari 9&) kerusakan kedua adrenal. 'iasanya pasien sudah meninggal oleh
16
karena komplikasi tumor primer sebelum adrenal dirusak sedemikian hebat. "leh karena itu, penyakit Addison sebagai mani#estasi endokrin dari metastasis sangat+ sangat jarang.:9 Jika setting klinis yang kita hadapi adalah pasien dengan suatu malignansi ekstra+adrenal, jika didapati tumor adrenal maka besar kemungkinan 5&+-&)0 tumor tersebut adalah metastasis sekunder tanpa memandang besar atau lateralisasinya.Sebaliknya, Song dkk., dikutip dari 4o( dkk., melaporkan dari pemeriksaan 1.&9 massa adrenal yang diperiksa ukuran rata+rata tumor : $m, dengan rentang antara &.+/.: $m0 pada pasien tanpa ri(ayat kanker ekstra+adrenal, tidak menemukan satupun lesi adrenal tersebut merupakan tumor sekunder.1: $abel 2. arakteristik pasien dengan adenoma, hiperplasia, karsinoma, mielolipoma
17
18
&.
Pa"!fii!l!#i Sindr!m C!nn
Gambar 2. roses hipertensi http6@@(((.endo$rine+abstra$ts.org@ Aldosteron merupakan hormon yang mengatur darah dalam tubuh dengan
merangsang ginjal untuk menahan natrium dan mengekskresikan kalium sehingga air akan diserap kembali oleh ginjal kembali ke dalam tubuh. "leh karena ini juga aldosterone juga mengatur jumlah natrium dan kalium dalam darah. ada penderita Sindrom Conn, aldosterone yang berlebihan di dalam tubuh menyebabkan natrium tertahan dan terlalu banyak kalium yang keluar melalui urin. Maka dari itu terjadi peningkatan $airan tubuh yang lebih dari normal dan peningkatan !olume darah yang menyebabkan hipertensi. Ciri+$iri hipertensi pada Sindrom Conn adalah pasien sudah diberikan !arian obat atau lebih namun tekanan darah tidak turun. %1 engeluaran kalium melalui urin menyebabkan kadar kalium darah berkurang. eningkatan ekskresi kalium juga dipi$u oleh peningkatan aliran $airan menuju tubulus distal. 3al ini mengakibatkan tubuh kekurangan kalium dan timbul gejala seperti lemas. %5 3ipokalemi yang terjadi akan merangsang peningkatan ekskresi ion 3 di tubulus proksimal melalui pompa 3%, sehingga reabsorbsi bikarbonat meningkat di tubulus proksimal dan kemudian terjadi alkalosis metabolik. 3ipokalemi bersama dengan hiperaldosteron juga akan merangsang pompa 3++A8ase di tubulus distal yang mengakibatkan peningkatan ekskresi ion 3, selanjutnya akan memelihara keadaan alkalosis metabolik pada pasien ini. %5
19
&I.
&II.
Gejala Sindr!m C!nn Eejala Sindrom Conn meliputi 6 1. 3ipertensi :. Detinopati hipertesi %. 'erdebar+debar . oliuri 5. olidipsi ;. Sering haus -. 4emas /. using 9. elemahan otot 1&. esemutan di jari elumpuhan sementara%; Pene#a*an dia#n!i Sindr!m C!nn 1. Serum >lektrolit enaikan kadar natrium • enurunan kadar kalium • :. Asidosis metaboli$ %. eningkatan kadar serum aldosteron . enurunan Denin %: 5. 8abel -. erbedaan diagnostik 2A3 dan eoplasma
engukuran Serum 1/+ hydroy$orti$osterone
2A3 9& ng@d4
eoplasma @ 3iperplasia 1&& ng@d4
C8 s$an
ormal kelenjar adrenal
8umor ukuran -+ 1& mm mungkin tidak terdeteksi0 terdeteksi
Spironola$tone
Despon sama pada kedua kelenjar
8es supresi $aptopril
apabila
tumor
sekitar -5) to 9&) Despon baik
Setelah konsumsi $aptopril, Setelah konsumsi $aptopril, aldosterone 15 ng@m4 aldosterone 15 ng@m4 Aldosterone@renin rasio 5& Aldosterone@renin rasio 5& setelah : jam konsumsi0 setelah : jam konsumsi0 Sumber 6 *> Wood. :&&9. ConnTs Syndrom and hypertension. # ,n*estig ed . 96119+1:;.
&III. Pea"ala*anaan Sindr!m C!nn
Eoal penatalaksanaan Sindrom Conn 6
20
1. Menormalkan tekanan darah :. Spinorola$ton 1&&+&& mg per hari %. Apabila ditemukan tumor pada kelenjar, maka kelenjar akan di buang dengan laparos$opy . Apabila ditemukan
adrenal
adenoma,
maka
dilakukan
eksisi
adrenale$tomi unilateral0 5. ebanyakan penyakit adrenal yang membutuhkan pembedahan dapat dilakukan
se$ara
minimal
in!asi#
laparoskopi0
teknik
operasi.
Adrenalektomi 4aparoskopi adalah teknik pilihan untuk penyakit adrenal non+kanker, termasuk yang berikut6 Sindrom Conn • 8umor adrenal kortisol mensekresi sindrom Cushing0 • 8umor adrenal Adrenalin heo$hromo$ytoma0 • 3iperplasia adrenal primer • 3iperplasia adrenal setelah gagal pengobatan penyakit Cushing • 'esar non#un$tioning tumor adrenal 1&+1:$m0 • Metastasis adrenal%: • ;. 4angkah+langkah operasi 6 1. *ilakukan di ba(ah anestesi umum lengkap. :. Sebuah kanula ditempatkan ke dalam rongga perut di perut bagian atas atau panggul tepat di ba(ah tulang rusuk. %. Sebuah laparoskop teleskop ke$il0 yang terhubung ke kamera khusus dimasukkan melalui kanula. *an dipantau di layar tele!isi. . anula lainnya dimasukkan untuk memisahkan kelenjar adrenal dari lampirannya. 5. Setelah kelenjar adrenal telah dipisahkan, ia ditempatkan dalam sebuah kantong ke$il dan kemudian dikeluarkan melalui salah satu sayatan. 3al ini hampir selalu dilakukan untuk menghapus seluruh kelenjar adrenal untuk menghilangkan tumor dengan aman. ;. Setelah dokter bedah menghilangkan kelenjar adrenal, sayatan ke$il ditutup. %%
21
BAB III KESIMPULAN
Sindrom Conn atau aldosteronisme primer adalah kondisi medis yang ditandai dengan produksi berlebihan hormon aldosterone oleh kelenjar adrenal. Sindrom Conn merupakan salah satu penyebab dari hipertensi sekunder. Sindrom Conn dapat disebabkan karena hiperakti!itas dari satu unilateral0 atau sepasang bilateral0 kelenjar adrenal. nilateral disease disebabkan karena terdapat adenoma dan sedikit kasus disebabkan karena adrenal hyperplasia. 'ilateral disease disebabkan karena hyperplasia kedua kelenjar adrenal. Sindrom Conn dibagi menjadi : tipe, tipe 1 disebut juga idiopatik hiperplasia adrenal 2A30. 2A3 mungkin bertanggung ja(ab untuk sebanyak -5) kasus aldosteronisme primer. 8ipe : disebabkan karena neoplasma atau hyperplasia. Eejala Sindrom Conn meliputi hipertensi, retinopati hipertesi, berdebar+debar, poliuri, polidipsi, sering haus, lemas, pusing, kelemahan otot, kesemutan di jari, dan kelumpuhan sementara. 8erapi untuk sindrom Conn adalah dengan menormalkan tekanan darah, menormalkan kadar serum kalium, menormalkan kadar aldosterone, atau dengan $ara operasi.
22
DA%$AR PUS$AKA
1.
Carey DM. rimary aldosteronism. Horm Res :&&9B -1Suppl. 106 /+1:.
:. Mulatero , 'ertello C, Rerho!eF A, et al. *i##erential diagnosis o# primary aldosteronism subtypes. Curr Hypertens Rep :&&9B 116 :1-+:%. %.
pra$ti$e
guideline. # Clin Endocrinol etab :&&/B 9%6 %:;;+/1. . loos D8, Eross M*, ditions. 4ippin$ott Wiliams U Wilkins. :&&;. 'ab 1%. 3al. 1&+%%. ;. Dossi E, *alla Ca A. Clini$al management o# primary aldosteronism. :&1% pra$ti$al re$ommendation o# the 2talian So$iety o# 3ypertension. High Blood Press Cardio*asc Pre* :&1B :1106 -1+5. -. Aron *, 8erFolo, Ca(ood 8J. Adrenal in$identaloma. Best Pract Res Clin Endocrinol etabolism :&1:B :;6 ;9+/:. /. Cook *M. Adrenal mass. Endocrinol etab Clin "orth Am 199-B :;06 /:9+ 5:.
9. Qarrinpar A, 7eh MW. ndo$rine neoplasia. Springer. Chi$ago, nited States o# Ameri$a. :&1&. 'ab 1&. 3al. 1;%+/;. 1&. 4o( E, Sahi . Clini$al and imaging o!er!ie( o# #un$tional adrenal neoplasms. ,nt # +rol :&1:B19/06 ;9-+-&/. 11. M$i$ol AM. *iagnosti$ and mole$ular aspe$ts o# adrenal $orti$al tumors. $emin %iagn Pathol :&1%B %&%06 19-+:&-. 1:. 4o( E. Adrenal neoplasms. Clin Radiol :&1:B ;-1&06 9//+1&&&. 1%. 4ee 3, Wu CJ, Chen 7C, Chen 33. Aldosterone+produ$ing adenoma6 Clini$al presentation, diagnosis and out$omes o# surgery in orthern 8ai(an. Acta "ephrol :&&9B :%6 1%+/. 1. Eia$hetti E, Don$oni R, Dilli S, Euerrieri M, 8ur$hi <, 'os$aro M. Small tumor siFe as #a!ourable prognosti$ #a$tor a#ter adrenale$tomy in ConnTs adenoma. Eur # Endocrinol :&&9B 1;&06 ;%9+;. 15. >ri$kson 4A. >ndo$rine pathology6 Adrenal gland. *alam6 Cheng 4, 'ost(i$k *E, editor. >ssentials o# anatomi$ pathology. % rd >ditions. Springer. e( 7ork. :&11. 'ab :&. 3al. 9&%+5. 1;. "mura M, Sasano 3, Saito J, 7amagu$hi , akuta 7, ishika(a 8. Clini$al $hara$teristi$s o# aldosterone+produ$ing mi$roadenoma, ma$roadenoma, and idiopathi$ hyperaldosterosnism in 9% patients (ith primary aldosteronism. Hypertens Res :&&;B :91106 //%+9. 1-. 4au S, Weiss 4M. Adreno$orti$al neoplasms. Pathol Case Re* :&&5B 1&506 :19+:-. 1/. roye CAE, attou <, Armstrong J. rimary adreno$orti$al $ar$inoma. *alam6 4inos *, !an 3eerden JA, editor. Adrenal glands6 *iagnosti$ aspe$ts and surgi$al therapy. Springer. Eermany. :&&5. 'ab 1%. 3al. 1%1+:. 19. Se$$ia 8M, lse 8, editor. Adreno$orti$al $ar$inoma6 'asi$ s$ien$e and $lini$al $on$epts. Springer. SA. :&11. 'ab /. 3al. 1&-+:;. :1. Eoh ', 8an 73, Chang 8, >ng 3, 7ip S, Cheng CW. rimary hyperaldosteronism se$ondary to unilateral adrenal hyperplasia6 an unusual $ause o# surgi$ally $orre$table hypertension. A re!ie( o# %& $ases. &orld # $urg :&&-B %1106 -:+9.
::. 2a$obone M, Citton M, Riel E, et al. nilateral adrenal hyperplasia6 A no!el $ause o# surgi$ally $orre$table primary hyperaldosteronism. $urgery :&1:B 15:6 1:/+55. :%. Woo , Waisman J, Melamed J, 4epor 3. rimary aldosteronism $aused by unilateral adrenal hyperplasia. Re* +rol :&&&B ::06 1&&+. :. Di$hards M4. Mis$ellaneous adrenal neoplasms Cyst,
myelolipoma,
hemangioma, lymphangioma0. *alam6 4inos *, !an 3eerden JA, editor. Adrenal glands6 *iagnosti$ aspe$ts and surgi$al therapy. Springer. Eermany. :&&5. 'ab ::. 3al6 ::%+9. :5. mpierreF M', , Dubin J. Adrenal myelolipoma asso$iated (ith endo$rine dys#un$tion6 re!ie( o# the literature. Am # ed $ci 199-B %16 %%/+1. :;. Camararo+8emino R, Mer$ado+"rtiF R, 3ijaFi+rieto ', Abaigar+4uKuin . Adrenal myelolipoma asso$iated (ith primary hyperaldosteronism. "efrologia :&1:B %:106 1:+5. :-. 'hansali A, *ash DJ, Singh S, 'ehra A, Singh , Dadotra '*. Adrenal myelolipoma6 pro#ile o# si patients (ith a brie# re!ie( o# the literature. ,nt # Endocrinol etab :&&%B 16 %%+&. :/. Dao , enney J, Wagner 'J, *a!idson AJ. 2maging and pathologi$ #eatures o# myelolipoma. Radiographics 199-B 1-6 1%-%+/5. :9. 8sakayannis *>, 4inos *A. Metastati$ adreno$orti$al $ar$inoma. *alam6 4inos *, !an 3eerden JA, editor. Adrenal glands6 *iagnosti$ aspe$ts and surgi$al therapy. Springer. Eermany. :&&5. 'ab 15. 3al6 151+-. %&. Abriel I Uwaifo, MD, George T
Griffing.
2012.
http://www.medscape.com/conns-syndrom/ %1. Ashamna#, Asyegar. :&1%. http6@@(((.persi#y.$o.id@$onns+syndrom@ %:. 'ell, . :&1%. http6@@(((.labtest.org@primary+aldosteronism@ %%. 'oi!in, 'ro$hu, Mar$eau . :&&-. endo$rinesurgeryV$olumbia.edu.
J
etabolism. :1:%&5&:. %. *> Wood. :&&9. ConnTs Syndrom and hypertension. # ,n*estig ed . 96119+ 1:;. %5. Jesse Winker, "!all Mann, Courtney ringle. :&&9. Adrenal syndrome6 Conns Syndrom6 # Am Coll Cardiol . -61&9%+111&. %;. M$enFie Ste(art, Amber Era!es, 3anna Eeorge. :&1&. 3yperaldosteronism and its symptoms. %epartment of Endocrinology and etabolism %allas. /00120
%-. Sakharo!a 2.7e. M.*. :&&/. 4e$turer6 suprarenal glands disease6 Am #
Epidemiology. 15-619 %/. http6@@(((.endo$rine+abstra$ts.org@
