SIMPUL EKSTRAKORPOREAL PADA PROSEDUR BEDAH LAPAROSKOPIS LAPAROSKOPIS : YANG YANG MANA, MANA , KAPAN DAN BAGAIMANA BAGA IMANA Omar Salem Khattab, M.B.Ch.B , H.D.S , H.D.L.M , D.MAS, .I.C.M.S, C.A.B.S
PENDAHULUAN
Meskipun saat ini telah terdapat sangat banyak kemajuan – kemajaun baik dalam teknologi pengelasan benang atau welding dan dan teknologi benang jangkar tanpa simpul atau knotless anchor , tetapi pengikatan simpul bedah masih menjadi kemampuan yang diperlukan dan harus dikuasai oleh dokter ahli bedah ketika akan melakukan prosedur penjahitan jangkar pada prosedur bedah laparoskopis. Terdapat Terdapat sangat banyak jumlah kombinasi simpul (sliding banding statis, sederhana banding kompleks, dan lain – lain) dan terdapat sangat banyak jenis – jenis benang ben ang (monofilament banding terjalin) untuk dapat menyelesaikan suatu prosedur bedah. Dokter ahli bedah harus dapat terbiasa dengan simpul bedah tetapi dokter ahli bedah tampaknya tidak begitu mengetahui kemungkinan dan dampak dari penggunaan teknik simpul capsizing, flipping dan flyping dan flyping . (1) Teknik simpul capsiing mengacu pada proses mengubah atau mengacaukan geometri simpul simpul datar diba!ah tekanan asimetris. "ontoh yang paling sederhana dari teknik ini adalah mengubah dari simpul o#erhand menjadi simpul setengah pengait (half (half hitch) dengan hitch) dengan memberikan tegangan lebih pada salah salah satu ujung jika dibandingkan dengan ujung lainnya lainnya ($ambar 1%).(&,',) Teknik simpul flipping berarti pertukaran dari bagian ujung yang berdiri dan ujung yang bekerja pada benang, yang mana oleh karenanya akan memindahkan simpul dari satu ujung benang ke ujung lainnya.() Teknik simpul half – hitch dapat dengan mudah dibalik antara ujung benang satu dan lainnya (gambar 1*). Teknik flyping (yang seirama dengan +typing atau mengetik) merupakan suatu istilah -!edia kuno yang digunakan untuk menjelaskan mengupas atau melepaskan sarung tangan yang sangat basah ditangan, oleh karena itu itu akan mengubah konfigurasi dari sarung tangan kanan ke tangan sebelah kiri. (,/,0)
-eorang dokter asal -kotlandia bernama eter eter $uthrieTait $uthrieTait (10'1 – 1231) memperkenalkan teknik flyping sebagai suatu istilah simpul bedah, pada akhir abad ke 12, untuk menjelaskan proses deformasi +pemutaran dari luar kedalam dari geometri simpul.(2) -uatu contoh ilustrasi dari teknik flyping adalah perubahan serangkaian putaran dari ujung yang bekerja disekitar bagian ujung u jung berdiri , kedalam geometri simpul darah yang
tepat dengan menggambarkan putaran proksimal disekitar bagian distal
($ambar 1").
Gambar !. (%) Mengubah simpul o#erhand (atas) menjadi simpul half –
hitch (ba!ah) dengan memberikan tegangan lebih pada salah satu ujung merupakan contoh paling sederhana dari teknik simpul Capsizing . (*) Teknik simpul Flipping simpul Flipping suatu suatu simpul half – hitch dari ujung benang yang satu (atas) dengan ujung lainnya (ba!ah). (") Mengubah urutan putaran
dari bagian yang bekerja disekitar bagian yang berdiri (atas), menjadi geometri -impul Darah -ebagian yang tepat (ba!ah) merupakan contoh dari teknik simpul Flyping.
4etidaktahuan mengenai teknik capsiing, flipping, dan flyping akan menyebabkan diperkenalkannya sangat banyak teknik simpul yang disebut dengan teknik simpul sliding endoskopi atau artroskopi yang baru dimana teknik tersebut hanya menunjukkan konfigurasi dari teknik simpul fishing, sailing atau rigger yang telah lama diketahui. -ebuah simpul seharusnya dapat mendekatkan jaringan, mudah, sederhana, cepat dan baik. Tujuan dari tinjauan artikel ini adalah untuk menentukan tangan manakah yang mengikat konfigurasi simpul, ukurang benang, dan jenis benang yang dapat dengan aman digunakan pada beda laparoskopis.
BAHAN DAN METODE :
-uatu tinjauan literatur telah dilakukan dengan menggunakan -pringerlink, ubmed, 5igh!ire press, mesin pencarian seperti $oogle, dan 6ahoo. 7stilah – istilah pencarian yang digunakan adalah 8 simpul ekstrakorporeal, simpul laparoskopis, mendekatkan jaringan dengan laparoskopi, simpul 9oeder, simpul Melter, simpul :eston, simpul Duncan, simpul ;icky, simpul -M", simpul Tennessee. -ebanyak 1.'3& telah ditemukan pada pencarian ini. %rtikel – artikel yang dipilih kemudian diskrining untuk melihat referensi lanjutan. ublikasi – publikasi yang menampilkan ilustrasi simpul sliding, yang membandingkan antara berbagai macam simpul ekstrakorporeal dan materi benang, pengikatan simpul dengan dan tanpa rangkaian ' 95%. dengan menggunakan metode analisis statistik, yang telah dipilih.
Tabel !. Berba"a# Ma$am S#m%&l Sl#'#(" 'alam T#()a&a(
T!o 5alf – hitces 5alf – hitces terbalik -impul praktis (#ersi sederhana) (13,11) -impul praktiks (#ersi lanjutan) (13) -impul ;icky atau -impul taut – line (1&, 1', 1, 1, 1, 1/, 10) -impul $iant (12) Tautline hitch modifikasi (10) Tennessee slider (1&, 1, &3, &1, &&) -impul "linch, (&') -impul :endel 4noten, (&) dan =ale(&) -impul pengunci (&) -impul pengaman (&/) -impul tonsillektomi (1') -impul
t!ist (') -impul bentuk delapan (1') -impul 5angman(1') 7katan 5angman(') -impul mid>ship('/) De*#(#+# P+t le("a( : *agian lurus dari lengan benang yang murni diartikan sebagai lengan benang
yang berada diba!ah tegangan tertinggi. -ra%%#(" l#mb : *agian bebas dari lengan benang yang membungkus disekitar bagian
post limb. S#m%&l e*et#* : memiliki sifat simpul yang aman dan ikatan yang aman S#m%&l ama( : efekti#itas dari simpul untuk menahan benang yang licin ketika diberikan
suatu beban Iata( ama( : kemampuan suatu simpul untuk mempertahankan lengkungan benang yang
erat pada saat simpul diikatkan.
K(*#"&ra+# +#m%&l
A. Hal* / h#t$he+
-impul 5alf – hitces merupakan simpul sliding yang paling mudah dari semua simpul sliding yang ada dimana simpul ini dibentuk dengan membungkus lengan benang sebanyak satu kali dibagian post lengan. -impul ini dinamakan sesuai dengan posisi dari lengan yang membungkus relatif terhadap bagian post lengan yang dilihat oleh dokter ahli bedah pada saat mengikat simpul ($ambar &),
Gambar 0. 5al hitches
(%. ?nder – o#er, *. @#er – under)
-impul half – hitces terbalik mengacu pada dua ikatan half – hitches berurutan yang diikat dengan arah terbalik pada bagian yang sama, ($ambar ').
Gambar 1. 5alf hitches terbalik pada bagian lengan yang sama.
-impul half – hitches terbalik bergantian pada kedua lengan benang (95%) yang menunjukkan dua ikatan half hitches berurutan yang dibentuk pada arah yang terbalik disekitar bagian setelah lengan la!annya. 95% sangat sering digunakan untuk mengunci simpul sliding pada tempatnya, ($ambar ). ('0,'2,3,1,&,',,)
Gambar 2. Membalikkan half hitches dan lengan benang secara bergantian
Dua simpul half – hitches sebagau suatu simpul sliding yang diikat secara ekstrakorporeal dapat dilanjutkan menjadi simpul intrakorporeal, diperketat, dan ditarik kembali menjadi suatu simpul granny datar ($ambar %). 5alf hitches sliding terbalik yang diikat secara ekstrakorporeal dapat dibalik kembali menjadi ikatan intrakorporeal pada suatu simpul kotak datar ($ambar *, tabel &).()
Gambar 3. *erbagai macam model simpul sliding (baris atas) yang menunjukkan
pembalikan geometri dari simpul datar (baris ba!ah). Dua simpul half – hitches, adalah merupakan simpul granny terbalik (%), reversed half-hitches adalah simpul kotak terbalik (*), #ersi sederhana dari simpul praktikal adalah simpul bedah terbalik ("), simpul ;icky merupakan simpul bedah granny !ise terbalik (D), #ersi lebih lanjut dari simpul praktikal adalah sebuah simpul bedah granny !ise terbalik dengan sebuah half>hitch terbalik tambahan (A), dan simpul $iant adalah sebuah simpul granny>!ise terbalik dengan sebuah half>hitch tambahan (B), -ama, hitch taut>line yang dimodifikasi adalah sebuah hitch granny>!ise tree bedah yang terbalik ($) dan slider Tennesse, sebuah !hatknot terbalik (5). -emua simpul>simpul flat ini dapat juga dibalik dengan memberi tensi pada ujung kiri
daripada ujung kanannya, tetapi hal ini akan menyebabkan sebuah geomteri terbalik yang identic. Tabel 0. -impul Blat yang dapat dibalik ke dalam simpul sliding endoksopik K(*#"&ra+# lat -impul $ranny -impul 4otak -impul bedah (tipe kotak) -impul bedah (granny) C half>hitch terbalik -impul bedah (granny) C half>hitch Tree surgeons hitch (tipe granny) :hatknot
S#m%&l +l#'#(" e('+%# T!o half hitches 5alf>hitches terbalik -impul praktikal (#ersi sederhana) -impul praktikal (#ersi lanjut) 4not raksasa 5itch tautline yang dimodifikasi -lider Tennessee
B. S#m%&l +l#'#(" "ab&("a( 4a(" &m&m '#"&(aa(
-impul sliding gabungan memiliki lebih dari satu pergantian anggota tubuh yang terbungkus di sekitar pos (yaitu setiap simpul sliding selain daripada half hitch) ($ambar ). Dapat digunakan dalam situasi di mana jahitan bergeser secara halus dan bebas melalui jaringan dan perangkat tautan. -angat menguntungkan karena simpul sliding gabungan ini dapat dibuat untuk meluncur ke ba!ah letak cabang tanpa tersangkut secara prematur. 4elemahan teoritis termasuk abrasi jahitan terhadap lubang jangkar, jahitan memotong melalui jaringan pada saat ia bergerak masuk.
Gambar 5. *eberapa tipe simpul sliding yang berbeda.
C. S#m%&l 6((7+l#'#("8 9+tat# 4a(" b#a+a '#"&(aa(
Gambar ;. -impul non sliding (statik)
-impul ini adalah satu>satunya simpul yang dapat diguna kan ketika jahitan tidak meluncur bebas melalui jaringan dan perangkat tautan. 4onfigurasi simpul ini juga secara teoritis menghindari kerusakan jahitan dari abrasi dan kerusakan jaringan selama sliding, ($ambar /). 4erugian utama dari simpul statis adalah kecenderungan dari loop untuk mengalami pelonggaran sebelum half>hitch kedua diletakkan ke titik yang secara sementara +mengunci simpul. 5al ini terjadi ketika menggunakan simpul pendorong single> lumen.-alah satu metode untuk meminimalkan efek ini adalah dengan menggunakan simpul pendorong double>diameter yang memegang loop jaringan dengan ketat seperti half hitch sekuensial>nya (Surgeon’s Sixth Finger ).
S#m%&l Re'er ($ambar 0)
Gambar <. -impul 9oeder (18'81, satu hitch tiga !ind dan satu hitch pengunci)
Melt=er +l#% (t ($ambar 2)
Gambar >. -impul Melter (&8'8&, Dua hitches, tiga !inds, dua hitch yang mengunci
setengah, sebuah slide)
S#m%&l Ta4+#'e ($ambar 13)
Gambar !?. -impul Tayside
-impul Tayside cocok digunakan dengan semua jahitan anyamanEkepang (&E3 atau lebih kuat) dan juga Dacron. 7a digunakan dengan Dacron untuk ligase pembulu darah seperti #ena aygous, arteriE#ena limpa atau arteriE#ena mesenterika inferior.
Gambar !?. -impul :eston ($ambar 11)
Gambar !!. -impul :eston
-impul :eston a!alnya dijelaskan dalam literatur obstetri dan ginekologi dan juga digunakan dalam operasi arthroskopik. 4euntungan dari simpul ini adalah bah!a ia relatif mudah untuk diikat di luar, oleh karenanya dapat menyelinap dengan mudah ke tempat yang diamankan dengan erat. os untaian tidak bergerak di sepanjang simpulF loop untaian adalah untaian yang lebih panjang, yag mana dipindahkan untuk membuat simpul. 4euntungan dari simpul :eston adalah ia mudah terkunci dan tidak besar.
L% %ra7#ata( ($ambar 1&)
•
•
menggunakan batangan pendorong Borsep pencengkram ditempatkan di sepanjang loop dan digunakan untuk
•
mencengkeram jaringan untuk diligasi
•
diposisikan pada dasar jaringan
• •
akhiran dan memberikan tekanan pada simpul melalui batangan pendorong, •
menyebabkannya meluncur masuk -impul diikat dengan baik di tempatnya
•
encengkeram tersebut dilepaskan dan digantikan dengan gunting jahit untuk membagi ujung akhiran sebelum pemindahan.
Gambar !0.
loop yang dilakukan digunakan untuk meligasi jaringan, misalnyaF dasar dari usus buntu, bulla paru>paru, dan juga berguna untuk menyegel organ berlubang jika ia akan diangkat, misalnyaF perforasi kandung empedu selama kolesistektomi laparoskopi di mana penutupan diperlukan untuk mencegah keluarnya batu empedu ke dalam rongga peritoneum. -ebuah loop yang terbentuk sebelumnya juga dapat digunakan untuk mengamankan sebuah pembuluh darah yang terbagi setelah ia diisolasi oleh sebuah pencengkeram. -ebuah sedikit modifikasi dari teknik ini memungkinkan untuk digunakan dalam mengamankan pembuluh darah yang lebih kecil yang diidentifikasi. -alah satu ujungnya dipotong dan yang lainnya dikontrol secara temporal oleh alat pencengkeram, yang telah mele!ati loop. embuluh dibagi dan loop meluncur ke tempatnya dan diperketat sebelum alat pencengkeram melepaskan pembuluh. ?ntuk penyimpulan ekstrakorporeal, digunakan pendorong simpul. endorong simpul ini baik untuk rahang tertutup ataupun tipe rahang terbuka, (gambar 1').
Gambar !1. endorong simpul8 rahang tertutup, rahang terbuka
-impul ekstrakorporeal lebih disukai dalam situasi>situasi berikut8 G
-lip knot tertentu memberikan kekuatan memegang yang cukup dengan catgut tapi tidak dengan bahan lain. G ?ntuk setiap bahan pengikat, kekuatan pegangan (resistensi untuk slipping terbalik) dari setiap simpul bedah ber#ariasi secara langsung dengan kalibernya. Dengan demikian kekuatan pegangan dari simpul 1E3 kira>kira dua kali lipat dari yang setara & E3. G *ahan monofilamen hidrofobik yang kaku harus dihindari karena ia memberikan suatu gesekan pegangan yang lebih rendah dan memiliki kecenderungan lebih besar untuk melepaskan simpulan. *ahan jahitan Hahitan yang dapat terabsorbsi8 "atgut> kemampuan meluncur yang buruk, =icryl> Manu#ernya bagus, D->kemampuan meluncur yang sangat baik, tidak perlu diikuti selama anastomosis intrakorporeal. Hahitan non>absorbable8 -ilk> ia harus dikepang dan lebih bersifat traumatis, rolene>Monofilamen namun memiliki memori sehingga membuatnya sangat membosankan untuk digunakan, Athibond>Monofilamen dengan sedikit memori dan kemampuan manu#er yang lebih baik dari prolene Ha+#l8
4ebanyakan ahli bedah tampak menjadi lancar dengan satu simpul statis dan satu simpul geser. ;amun, simpul statis sebenarnya dapat digunakan dalam semua situasi dimana simpul geser hanya dapat digunakan jika slide jahitan bebas melalui jaringan dan perangkat penahan. ?ntuk sebuah simpul menjadi efektif, ia harus memiliki atribut keamanan simpul dan keamanan loop. 4eamanan simpul tergantung pada ' faktor8 $esekan, gangguan internal, kendur antara lemparan. $esekan adalah lebih besar untuk jahitan dikepang multifilamen daripada jahitan monofilamen. $angguan internal adalah mengacu pada +penenunan dari dua cabang jahitan yang relatif satu sama lain. $angguan internal dapat ditingkatkan den gan membalik half>hitches danEatau menglaterisasi pos. ?ntuk slip knot gabungan, gangguan internal ditingkatkan dengan meningkatkan panjang kontak dan kompleksitas +penenunan antara dua cabang jahitan.
4enduran antara pelemparan dieleminasi dengan menghilangkan lilitan antara cabang jahitan sebelum memajukan sebuah half>hitch dan dengan pastpointing. 4eamanan lingkaran adalah kemampuan untuk mempertahankan ketatnya lingkaran jahitan sebagai simpul terikat, ($ambar 1). %dalah memungkinkan untuk mengalami sebuah perbaikan yang tidak efektif meskipun keamanan lingkaran adalah baik jika loop jahitan longgar dan tidak cukup mendekati tepi jaringan yang akan diperbaiki. Hadi, merupakan simpul>lah yang memberikan keseimbangan terbaik akan keamanan lingkaran dan keamanan simpul, serta dapat diikat dengan mudah. 4eamanan lingkaran diukur sebagai lingkaran loop pada preload ;. 4eamanan simpul diukur sebagai kekuatan maksimum hingga mengalami kegagalan pada perpindahan ' mm atau kerusakan jahitan. -impul geser gabungan biasanya +terkunci pada tempatnya akibat ketegangan cabang pembungkus atau simpul yang +membalik. enekanan pada cabang pembungkus, mendistorsi posting cabang, menghasilkan ketegaran pada pos, meningkatkan gangguan internal dan dengan demikian meningkatkan ketahanan simpul untuk kendur. -impul geser umumnya dibagi menjadi simpul non>terkunci dan terkunci. enguncian knot dapat dibagi lagi menjadi penguncian knot proksimal, penguncian knot medial dan penguncian knot distal berdasarkan di mana pembungkus cabang mendeformasi cabang pos bila dikencangkan. ;on>penguncian8 lingkaran Duncan, penguncian proksimal8 simpul ;icky, penguncian Tengah8 simpul -M", Tennessee slider, penguncian Distal8 -impul :eston, -impul 9oeder. -impul penguncian proksimal mudah untuk mengunci, terutama ketika ketegangan loop tinggi. ;amun, ketika mengunci beberapa simpul geser, loop cenderung untuk mengalami pembesaran ketika simpul +membalik. -impul penguncian proksimal cenderung menyebabkan ekspansi lingkaran berlebih (hilangnya keamanan loop) dari simpul penguncian distal. -impul geser non>penguncian (misalnya loop Duncan) menahan penyelipan dengan memegang erat pembungkusnya pada sekitar pos a!al. ?ntuk sebuah slip knot yang terikat secara eksternal,diperlukan sebuah ligatur dengan ukuran panjang (133cm). 7a harus cukup panjang untuk membuat pendorong simpul berulir padanya, untuk diteruskan ke dalam abdomen, melingkari struktur yang akan
diligasi dan untuk diba!a keluar lagi dan masih memiliki panjang yang cukup buat ahli bedah untuk mengikatEmenyimpulnya. -impul yang dipilih untuk menyelesaikan loop tergantung pada situasi klinis dan bahan yang digunakan. Modifikasi simpul 9oeder digambarkan pada tahun 1221 oleh Melter untuk digunakan dengan D-. -impul Tayside aman untuk digunakan dengan bahan yang dikepang (&E3 atau lebih kuat). 7a memasok tingkat resistensi untuk membalikkan selip setara dengan simpul ahli bedah. 4arakteristik penahanan dan penarikan dari slip>knot ekstrakorporeal tergantung pada jenis bahan pengikat yang digunakan dan jenis simpul yang diterapkan. -lip knot yang diikat dengan sutra dan poliamida adalah kurang aman dibandingkan dengan simpul setara yang diikat dengan dacron, lactomer dan polydioIanone. *aik studi statis dan siklik telah menunjukkan bah!a membalikkan pos dan mengalterasi half>hitch setelah sebuah simpul dasar (yaitu sliding gabungan) adalah p enting dalam memberikan kedua lingkaran a!al dan simpul sebuah keamanan. 4ebanyakan simpul sliding gabungan bahkan yang lebih baru (misalnya -M") lebih aman dengan 95%s. 95%s dapat dilakukan dengan pengalihan secara manual dan menngulir ulang posting atau dengan membalik sebuah half>hitch. 5al ini dapat dilakukan dengan simpul tunggal ataupun ganda.
Gambar !2.
Duncan, simpul ;icky, slider Tennesse, simpul 9oeder, simpul -M", simpul :eston) dan 1 simpul static (-impul ahli bedah).
D#+&+# 8
hitch kedua dari simpul yan g telah selesai.) secara signifikan lebih kuat dari simpul 9oeder standar, dan kekuatannya sebanding dengan laparoscopic multiplethro! sJuare knots. -impul 9oeder & polydioIanone dan 1 polyglyconate dimodifikasi akan menjadi alternatif yang dapat diterima untuk Andoloop yang tersedia secara komersial, diikuti dengan 3 polyglyconate yang melebihi 1D-. -terilisasi dengan etilen oksida ataupun plasma gas pra>terikat, polyglyconate, atau loop ligatur polydioIanone signifikan meningkatkan kemungk inan in #itro dari simpul 9oeder dimodifikasi menjadi tidak mengikat.
*eban kegagalan maksimal mencapai plateau ketika ' atau lebih half>hitches tambahan dibuat untuk semua konfigurasi simpul. @leh karena jumlah half>hitch tambahan meningkat, modus kegagalan beralih dari kegagalan lingkaran murni (slip) ke kegagalan material (kerusakan). engukuran kekuatan simpul &> half>hitch (ikat tangan) menunjukkan bah!a empat half>hitch diperlukan untuk mengikat simpul non>selip yang aman, dengan sebagian besar benang monofilamen (nilon, politetrafluoroetilena, jahitan kepang polyester, dan poliamida ), sementara tiga half>hitch cukup untuk mengamankan simpul ketika polyglactin 213, fiber poliester yang dikepang, sutra, dan polydiaIone digunakan. Tambahan pelemparan tidak meningkatkan kekuatan simpul sekali simpul tidak lagi terselip. erbaikan dalam kekuatan simpul pada laparoskopi dapat dicapai dengan pilihan konfigurasi simpul yang optimal untuk bahan jahit yang berbeda.
Ke+#m%&la( 8
-impul statik seorang ahli bedah memberikan keseimbangan akan keamanan lingkaran dan keamanan simpul terbaik dalam konfigurasi simpul. -ebuah simpul geser tanpa 95%s memiliki keamanan lingkaran dan keamanan simpul yang buruk dan tidak harus diikat. enambahan ' 95%s meningkatkan keamanan simpul semua simpul geser yang diuji dan meningkatkan keamanan loop dari sebagian besar simpul geser yang diuji. 4eamanan lingkaran adalah faktor utama yang menentukan. -impul yang dipilih harus menjadi satu>satunya yang dapat dengan mudah digunakan oleh ahli bedah dan dengan keamanan simpul yang baik pula.
