Signos de Desprendimiento de Placenta

5/9/2018

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ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLOGICO SUB GERENCIA

Dr. Claudio Pérez

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DE

CALIDAD

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DR. CLAUDIO PÉREZ M. 5/9/2018


Alumbramiento •

El alumbramiento es el tercer periodo del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordón)


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PLACENTA •

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Discoide. 15 a 25 cm. de diámetro 3 cm. de espesor Pesa entre 500 a 600 gr.

fetal o corial Cara materna: cotiledones Cordón U: 2 A y 1 V.


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FUNCIONES •

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Intercambio de gases, elementos nutritivos y electrolitos Transmisión de anticuerpos maternos Producción de hormonas tales como la progesterona, estradiol y estrógeno, hCG Destoxificación de algunas drogas


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ALUMBRAMIENTO NORMAL •

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Este periodo dura 3 a 30 minutos después de la expulsión fetal siendo la mayoría de los casos antes de los 10 minutos Se presenta un sangrado menor de 500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en cesárea


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ALUMBRAMIENTO NORMAL Se divide en 4 fases: •

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Reposo clínico Desprendimiento Descenso Expulsión


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I.- Reposo clínico •

El útero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no dilatan el cuello cervical


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II.- Desprendimiento •

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Hay 2 mecanismos posibles Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma retroplacentario Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en elesborde de la placenta, por lo que el sangrado precoz


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Baudelocque-Schultze SignosdeDesprendimiento dePlacenta-slidepdf.com


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Baudelocque-Duncan


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Signos clínicos •

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Sangrado : momento y cuantía Reaparición de la dinámica uterina Signo de Schroeder Signo del cordón de Küstner Signo de Ahlfeld Signo de Fabres o del pescador Signo placentario


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Desprendimiento

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Signo de Schroeder,y útero palpable a 3 cm. supraumbilical lateralización derecha.


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Signo de Schroeder


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Desprendimiento

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Signo delsuprapúbico cordón de Küstner, útero presiona y tracción delse cordón umbilical


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Signo del cordón de Küstner


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Desprendimiento

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Signo de Ahlfeld, es el descenso espontáneo de la pinza unida al cordón


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Signo de Ahlfeld SignosdeDesprendimiento dePlacenta-slidepdf.com


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Desprendimiento

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Signo de Fabres o del pescador, se tracciona el cordón y se palpa el fondo del útero


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Signo de Fabres o del pescador


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Signo placentario •

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Sensación de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina En ausencia de anestesia


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III.- Descenso Se produce por: Hematoma retroplacentario •

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Contracciones uterinas Peso de la placenta y los anexos Ligaduras vivas de Pinard: retracción uterina con obliteración de los vasos miometriales


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IV.- Expulsión

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Salida de la placenta y membranas ovulares • • •

Favorecido por pujo materno Examinar placentauterina y membranas Constatar la retracción (globo de seguridad de Pinard).


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CLASIFICACION ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO SignosdeDesprendimiento dePlacenta-slidepdf.com

4 tipos:

a. b. c. d.

Espontáneo Dirigido Corregido Manual


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a. ESPONTÁNEO: –

Maniobra de Dublín: torsión continua de la placenta girando las membranas sobre su eje para evitar desgarros de éstas


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b. DIRIGIDO: Se estimula la dinámica uterina y la retracción uterina con fármacos EV. Oxitocina


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c. CORREGIDO: Maniobra de Credé (presionar la pared abdominal con el pulgar sobre la superficie anterior del fondo del útero y con la palma de la mano sobre la superficie posterior, aplicando presión hacia la vía vaginal)


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c. CORREGIDO: Maniobra de Freund (masaje suprapúbico para acelerar el desprendimiento, descenso o expulsión)


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d. MANUAL: extracción digital de la

placenta •

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anestesia general

desprende vía vaginal la placenta y luego se tracciona revisión de la cavidad, oxitocina y ATB profilácticos Indicación: más de 30 min desde la expulsión del feto o en hemorragia severa


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Post alumbramiento •

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Vigilancia estricta de los signos vitales (2 hr post parto) Comprobar el globo de seguridad de Pinard Siempre comprobar la integridad de la placenta y membranas Revisión de la cavidad uterina y canal del parto Suturar focos de desgarro con puntos separados Episiorrafia, aseo genital y posterior traslado a recuperación


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ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO Cualquier alumbramiento alteración normal, quemuchas ocurra durante veces debido el a un mal manejo que puede ocasionar diversas complicaciones


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HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO

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Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1000 ml en cesárea La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente de mortalidad materna en este periodo


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Clasificación • •

Origen Origen uterino (90%) Origen no uterino

Momento de Aparición Post parto inmediato: dentro de las 24 hrs. Post parto tardío: 24 a 6 semanas post parto • •


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Clasificación

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Causas de Hemorragia del Post parto inmediato Causas uterinas: – – – – –

Inercia o Atonía Restos placentarios Placentación anormalo Alumbramiento incompleto Dehiscencia y rotura uterina Inversión uterina

Causas no uterinas: – –

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Lesiones del tracto genital inferior Coagulopatías Hematomas


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Factores de Riesgo

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Sobredistensión uterina: embarazo múltiple, polihidroamnios, macrosomía Antecedentes de hemorragia post parto Multiparidad (> 4 hijos) Trabajo de parto prolongado

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Infección ovular SHE DPPNI


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Placenta Acretismoprevia placentario Cesárea Parto con fórceps Tratamiento anticoagulante, coagulopatías Uso de tocolíticos Miomas uterinos Partos precipitados Edad avanzada de la madre

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Etiología

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Las causas más frecuentes de sangrado son: –

– –

Inercia uterina: 50 a 90% Lesiones del tracto del genital 6% Retención de restos placentarios membranas

Causas menos frecuentes Inversión uterina.

– –

Coagulopatías


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INERCIA UTERINA •

la causa SeEs asocia a: más frecuente de hemorragia. •

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Sobredistensión uterina: embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosomía Trabajo de parto disfuncional: partos prolongados (fase activa o expulsivo prolongado) Administración Sulfato de magnesio, de fármacos: Tocolíticos, Oxitocina abuso(uso de sedantes prolongado), Otros: Gran multípara, infección amniótica


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Clínica

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Hemorragia intermitente (en bocanada) Ausencia de dolor que precede al desprendimiento Utero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rápidamente se relaja


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Tratamiento médico General - Vías venosas y sonda Foley - Descartar otras causas de metrorragia Inspección acuciosa del canal del parto Revisión instrumental y/o manual - Reposición de volumen Transfusión sanguínea según pérdida y sintomatología


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Tratamiento médico SignosdeDesprendimiento dePlacenta-slidepdf.com

Masaje uterino


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Tratamiento médico

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Maniobra de Credé para estimular la contracción uterina Oxitocina o retractores uterinos Carbetocin Methergin (Duratocin) Prostaglandinas Solución Glucosada 10% + insulina 10 UI Taponamiento uterino


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Tratamiento Quirúrgico

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Cirugía en el fracaso del tratamiento médico: •

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Electroversión uterina

Ligadura de vasos: - Arterias uterinas - Arterias hipogástricas

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Histerectomía


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DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO

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Es una solución de continuidad del cuerpo , cuello uterino, vagina, vulva o periné como consecuencia del paso del feto o de la instrumentación

Factores de Riesgo Cicatrices quirúrgicas uterina previas •

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Malformaciones uterinas Partos precipitados Partos instrumentales Atención inadecuada del parto


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Clínica

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Sangrado rojo, brillante, continuo Sangrado mayor al esperado Útero retraído adecuadamente Pruebas de coagulación normales Revisión del canal del parto durante el posparto inmediato Al examen se observa lesión en el canal del parto


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Episiotomía vertical http://slidepdf.com/reader/full/signos-de-desprendimiento-de-placenta

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Tratamiento

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Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos Histerectomía, en caso de ruptura uterina


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ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO

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Es la retención de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o más cotiledones Se asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento, placentas con mayor adhesividad. (vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el miometrio)


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Restos placentarios

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Tratamiento

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Legrado instrumental


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ACRETISMO PLACENTARIO

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Consiste en adherencias la placenta que sobrepasan anormales la decidua de basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad

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Incidencia: 1:2000-3000 partos Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 años, multíparas de 2 o más


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Factores predisponentes

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Placenta previa Malformaciones uterinas Fibromiomas Cesáreas Legrado a repetición Antecedentes de endometritis puerperal Antecedentes de alumbramiento anormal


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Infecciones



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Clasificación

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Placenta Acreta (80%): la vellosidad uterina está adherida al miometrio sin penetrar en él

Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero no lo atraviesa. La extracción produce sacabocado Placenta Percreta (5%): atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneo y vejiga


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Acretismo placentario SignosdeDesprendimiento dePlacenta-slidepdf.com


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Tratamiento

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Quirúrgico: Histerectomía; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectomía precoz en placenta percreta)


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ANILLO DE CONTRACCION

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Es la contractura de una zona circular del útero (anillo de Bandl). Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la retracción uterina y la contracción de los vasos, produciéndose hemorragia La mayoría se debe a una inadecuada aceleración del desprendimiento placentario

(masaje de Oxitocina) intempestivo - administración incorrecta


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Tratamiento

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Alumbramiento manual bajo anestesia general


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INVERSIÓN UTERINA

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Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de si mismo. Es infrecuente. Incidencia : 1 en 50.000 120.000 Prevención: evitar presionar el fondo uterino, y traccionar el cordón


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Factores de riesgo

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Tracción vigorosa del cordón Masaje enérgico del cuerpo uterino Cordón umbilical corto Placenta adherente Implantación de placenta en el fondo

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uterino Malformación uterina

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Clasificación

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Incompleta: el fondo uterino llega hasta el OCI Completa: el fondo uterino protruye a través del OCI Prolapso: el fondo sale de la vagina. Puede invertirse incluso la vagina junto al útero


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Clasificación



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Clínica

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Dolor abdominal intenso y agudo en hipogastrio Hemorragia. Presente en un 94% de los casos. Signo derivado de atonía uterina Shock hipovolémico y neurogénico Clínicamente no se palpa el fondo uterino Presencia de masa firme y dura en el canal de parto


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Tratamiento

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Medidas generales: Reponer volumen Medidas específicas: Reposición del útero (maniobra de Johnson) con la mano en la vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se repone el útero. Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectomía


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Tratamiento


Maniobras de Johnson


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HIPOPITUITARISMO POSTPARTO Síndrome de Sheehan SignosdeDesprendimiento dePlacenta-slidepdf.com

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Es poco frecuente, pero muy grave Corresponde a una necrosis de la hipófisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto El déficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa más del 75% de la glándula


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Clínica

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Ausencia de lactancia precoz Hipogonadismo hipogonadotrófico Disminución vello axilar y pubiano Cáncer ginecológico Preeclampsia y eclampsia Hipocortisolismo


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Tratamiento

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Sustitución hormonal de por vida (tiroidea, cortisol, estrógenos) Gonadotrofinas en caso de necesidad de fertilidad


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EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

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Brusco paso de líquido amniótico rico en tromboplastina a la circulación materna

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Puede ocurrir en hipersistolía uterina o exceso de volumen ovular

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Es un muy poco frecuente, pero cuando se produce es problema de mucha gravedad


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Clínica

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Embolía pulmonar: disnea, cianosis, colapso vascular periférico, coma, convulsiones, alta mortalidad Hemorragia por incoagulabilidad sanguínea hiperaguda


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Tratamiento

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Paliativo, según déficit pesquisado


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COAGULOPATIAS

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Patología poco frecuente Puede presentarse debido a coagulopatías previas o por consumo de factores cuando hay contacto de tromboplastina deciduoplacentaria con la circulación materna La causa más frecuente es la CID


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Factores de riesgo

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DPPNI Embolía de líquido amniótico Aborto retenido Aborto Séptico FMIU Shock séptico


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Clínica

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Sangrado vivo de conpiel ausencia de coágulos Sangramiento y mucosas Alteraciones de pruebas de coagulación: TP, TTPK, PDF Test de Weiner: 5 ml de sangre venosa de la paciente en un tubo. Se observa la ausencia de coagulo normal a los 10 minutos y retracción paulatina


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Tratamiento

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Corregir el shock Corregir rápidamente el trastorno, con sangre total, plasma fresco congelado, crioprecipitado o concentrados de plaquetas


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A mediados del siglo pasado el 10% de las embarazadas morían en el parto y otro 10% tenía complicaciones puerperales… •

Con el desarrollo de la medicina se produce una disminución de la mortalidad tanto materna como infantil…. •


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Pregunta

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Puérpera de parto vaginal, dos horas de evolución que presenta temperatura axilar 37°, pulso 110 x´, presión arterial 80/50 mmHg, loquios normales, útero retraído, el médico tratante decide trasladarla a su sala. ¿Cuál es su conducta?


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Pregunta

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Puérpera de parto vaginal, sexto día de evolución que Ud. controla en Policlínico. La paciente manifiesta loquios escasos y mal olor. Al examen presenta temperatura axilar 38°, pulso 70 x´, útero retraído, y……..al tacto vaginal extrae una compresa.


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