MOBILISASI PADA PASIEN FRAKTUR MELALUI PENDEKATAN KONSEPTUAL MODEL DOROTHEA E. OREM DI RUANG RAJAWALI 2A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Di Susun : Muladi G3A016267
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2017
DAFTAR ISI
Hal. HALAMAN JUDUL ................................. ....................................................... ............................................ ............................ ...... 1 DAFTAR ISI ................................................ ....................................................................... ............................................. ........................ .. 2 BAB I : PENDAHULUAN A. Latar Belakang ............................................ .................................................................. ................................... ............. 4 B. Tujuan Penulisan ...................................... ............................................................ ....................................... ................. 5 C. Manfaat Penulisan ........................................ .............................................................. ................................... ............. 5 BAB II : TINJAUAN TEORI A. B. C. D. E. F.
Pengertian............................................................ .................................................................................. ............................ ...... 6 Klasifikasi ............................................ .................................................................. ........................................... ..................... 6 Etiologi .......................................... ................................................................ ............................................ ............................ ...... 7 Patofisiologi ......................................... ............................................................... ........................................... ..................... 8 Manifestasi Klinik ................................ ...................................................... ........................................... ..................... 8 Penatalaksanaan ........................................... ................................................................. ................................... ............. 9
BAB III : ASUHAN KEPERAWATAN A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K.
Identitas ............................................ ................................................................... ............................................. ...................... 11 Status Kesehatan ............................................................ ........................................................................... ............... 11 Pengkajian Pola Fungsi .......................................... ................................................................ ...................... 12 Tempat Penelitian.......................... Penelitian................................................ ............................................ .......................... .... 14 Pemeriksaan Fisik .......................................................... ......................................................................... ............... 15 Pemeriksaan Penunjang ............................................................ ................................................................ .... 15 Analisa Data ................................................ ....................................................................... .................................. ........... 16 Diagnosa Keperawatan......................... Keperawatan............................................... ......................................... ................... 17 Rencana Keperawatan ......................................... ............................................................... .......................... .... 18 Implementasi Keperawatan ................................. ....................................................... .......................... .... 23 Catatan Perkembangan ......................... ............................................... ......................................... ................... 26
BAB IV : APLIKASI JURNAL EBN A. B. C. D. E. F.
Identitas Klien ................................................. ....................................................................... .............................. ........ 29 Data Fokus Klien Kli en ............................................ .................................................................. .............................. ........ 29 Diagnosa Keperawatan yang sesuai EBN ..................................... ..................................... 29 EBN yang diterapkan .............................................. .................................................................... ...................... 29 Landasan teori penerapan EBN .......................................... ..................................................... ........... 29 Analisa Sintesa Justifikasi .......................................... ............................................................. ................... 31
2
BAB V : PEMBAHASAN A. Mekanisme Penerapan EBN Pada Kasus ...................................... ...................................... 32 B. Hasil Yang Dicapai ................................................. ....................................................................... ...................... 34 C. Kelebihan dan Kekurangan yang ditemukan ................................ ................................ 34 DAFTAR PUSTAKA .......................................... ................................................................ ..................................... ............... 35
BAB I
3
PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan biologis – psikologis – sosial - spiritual yang komprehensif, ditujukan pada individu, keluarga, dan masyarakat, baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan komprehensif merupakan suatu bentuk pelayanan yang diberikan kepada klien secara total dalam upaya memenuhi kebutuhan kesehatan secara holistik dengan melibatkan individu secara total, status hidupnya serta kualitas hidupnya dalam berespon terhadap perubahan yang terjadi guna asuhan keperawatan yang di berikan dapat efektif (Hidayat, 2008). Menurut World Health Organization (WHO), kasus fraktur terjadi di dunia kurang lebih 13 juta orang pada tahun 2008, dengan angka prevalensi sebesar 2,7%. Sementara pada tahun 2009 terdapat kurang lebih 18 juta orang mengalami fraktur dengan angka prevalensi 4,2%. Tahun 2010 meningkat menjadi 21 juta orang dengan angka prevalensi sebesar 3,5%. Terjadinya fraktur tersebut termasuk didalamnya insiden kecelakaan, cedera olahraga, bencana kebakaran, bencana alam dan lain sebagainya (Mardiono, 2010). Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Depkes RI tahun 2013 angka kejadian cidera mengalami peningkatan dibandingkan pada hasil tahun 2007. Di Indonesia terjadi kasus fraktu yang disebabkan oleh cedera antara lain karena jatuh, kecelakaan lalu lintas dan trauma benda tajam atau tumpul. Kecenderungan prevalensi cedera menunjukkan sedikit kenaikan dari 7,5 % (RKD 2007) menjadi 8,2 % (RKD 2013). Dari 45.987 peristiwa terjatuh yang mengalami fraktur sebanyak 1.775 orang (58%) turun menjadi 40,9%, dari 20.829 kasus kecelakaan lalu lintas yang mengalami fraktur sebanyak 1.770 orang (25,9%) meningkat menjadi 47,7%, dari 14.125 trauma benda tajam atau tumpul, yang
4
mengalami fraktur sebanyak 236 orang (20,6%) turun menjadi 7,3% (Riskesdas Depkes RI, 2013; Riskesdas Depkes RI, 2007). Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bias terjadi akibat trauma langsung (kecelakaan dll) dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki laki dewasa. Patah pada daerah ini menimbulkan perdarahan yang cukup banyak menyebabkan penderitaan (Arif Muttakin, 2011).Dengan mengoptimalkan self care pada pasien dapat meningkatkan kemandirian sesuai tingkat ketergantungan.
B. Tujuan Penulisan
1. Memberikan informasi kesehatan kepada penderita fraktur 2. Meningkatkan kemandirian pada penderita fraktur 3. Memenuhi tugas praktek klinik keperawatan medical bedah
C. Manfaat Penulisan
1. Klien Hasil penulisan ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan klien untuk melakukan mobilisasi dini pasca pembedahan guna mempercepat proses
penyembuhan
dan
mengurangi
resiko
komplikasi
pasca
membedahan pada pasien dengan masalah Fraktur Ekstremitas Post Op ORIF. 2. Pelayanan Keperawatan Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan inspirasi kepada para perawat untuk lebih kreatif lagi dalam menyusun asuhan keperawatan, khususnya dalam memberikan intervensi keperawatan pada klien dengan Fraktur Ekstremitas Post Op ORIF. Asuhan keperawatan diberikan berdasarkan penelitian yang sudah ada. 3. Pendidikan Studi kasus ini diharapkan dapat bermanfaat untuk pengembangan ilmu pengetahuan terapan, khususnya berkaitan dengan Asuhan Keperawatan klien dengan Fraktur Ekstremitas Post Op ORIF.
5
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Fraktur merupakan hilangnya kontinuitas tulang, baik yang bersifat total atau sebagian yang disebabkan oleh trauma fisik, kekuatan sudut, tenaga, keadaan tulang, dan jaringan lunak (Price & Wilson, 2006). Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bias terjadi akibat trauma langsung (kecelakaan dll) dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki laki dewasa. Patah pada daerah ini menimbulkan perdarahan yang cukup banyak menyebabkan penderitaan (Arif Muttakin, 2011). Fraktur Femur adalah hilangnya kontinuitas tulang paha, kondisi fraktur femur secara klinis bisa berupa fraktur femur terbuka yang disertai adanya kerusakan jaringan lunak (otot, kulit, jaringan saraf dan pembuluh darah) dan fraktur femur tertutup yang dapat disebabkan oleh trauma langsung pada paha (Helmi, 2012).
B. Klasifikasi
Fraktur
femur
dibagi
dalam
fraktur
Intertrokhanter
Femur,
subtrokhanter femur, dan fraktur batang femur (Helmi, 2012). 1. Fraktur Intertrokhanter Femur Fraktur
intertrokhanter
adalah
patah
tulang
yang
bersifat
ekstrakapsular dari femur. Sering terjadi pada lansia dengan kondisi osteoporosis. Fraktur ini memiliki prognosis yang baik dibandingkan fraktur intrakapsular, di mana resiko nekrosis avaskular lebih rendah. Pada riwayat umum didapatkan adanya trauma akibat jatuh dan memberikan trauma langsung pada trokhanter mayor. Pada beberapa kondisi, cedera secara memuntir memberikan fraktur tidak langsung pada intertrokhanter. 2. Fraktur Subtrokhanter Femur
6
Fraktur subtrokhanter femur ialah di mana garis patahnya berada 5 cm distal dari trokhanter minor. Fraktur jenis ini dibagi dalam beberapa klasifikasi, tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato yaitu sebagai berikut: a. Tipe 1
: Garis fraktur satu level dengan trokhanter minor.
b. Tipe 2 : Garis patah berada 1-2 inci di bawah dari batas atas trokhanter minor. c. Tipe 3 : Garis patah berada 2-3 inci di distal dari batas atas trokhanter minor. 3. Fraktur Batang Femur Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas di kota-kota besar atau jatuh dari ketinggian. Patah daerah
ini
dapat
menimbulkan
perdarahan
yang
cukup
banyak,
mengakibatkan penderita jatuh dalam syok, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Secara klinik fraktur batang femur dibagi dalam fraktur batang femur terbuka dan tertutup.
C. Etiologi
Menurut Arif Muttakin (2011) adapaun penyebab dari fraktur femur adalah 1. Fraktur akibat peristiwa trauma Sebagian fraktur disebabkanoleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan tempat. Bila tekanan kekuatan langsungan, tulang dapat pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak serta kerusakan pada kulit. 2. Akibat kelelahan atau tekanan. Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang. Hal ini sering terjadi pada atlet, penari atau calon tentara yang berbaris atau berjalan dalam jarak jauh. 3. Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang
7
Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal bila tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang sangat rapuh.
D. Patofisiologi
Pada kondisi trauma diperlukan gaya yang besar untuk mematahkan femur pada orang dewasa. Kebanyakan fraktur ini terjadi pada pria muda yang mengalami kecelakaan kendaraan bermotor atau mengalami jatuh dari ketinggian. Biasanya pasien mengalami multipel trauma yang menyertainya. Secara klinis fraktur femur terbuka sering didapatkan adanya neurovaskuler yang akan memberikan manifestasi
kerusakan
peningkatan resiko syok,
baik syok hipovolemik karena kehilangan darah (pada setiap patah satu tulang femur diprediksi akan hilangnya darah 500 cc dari sistem vaskular), maupun syok neurologik disebabkan rasa nyeri yang sangat hebat akibat kompresi atau kerusakan saraf yang berjalan di bawah tulang femur(Helmi, 2011). Trauma merupakan penyebab mayoritas dari fraktur baik trauma karena kecelakaan bermotor maupun jatuh dari ketinggian menyebabkan rusak atau putusnya kontinuitas jaringan tulang. Selain itu keadaan patologik tulang seperti Osteoporosis yang menyebabkan densitas tulang menurun, tulang rapuh akibat ketidakseimbangan homeostasis pergantian tulang dan kedua penyebab di atas dapat mengakibatkan diskontinuitas jaringan tulang yang dapat merobek periosteum dimana pada dinding kompartemen tulang tersebut terdapat sarafsaraf sehingga dapat timbul rasa nyeri yang bertambah bila digerakkan. Fraktur dibagi 3 grade menurut kerusakan jaringan tulang. Grade I menyebabkan kerusakan kulit, Grade II fraktur terbuka yang disertai dengan kontusio kulit dan otot terjadi edema pada jaringan. Grade III kerusakan pada kulit, otot, jaringan saraf dan pembuluh darah.
E. Manifestasi Klinik
1. Nyeri : Terjadi karena adanya spasme otot tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya.
8
2. Bengkak : Bengkak muncul dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah fraktur dan ekstravasi daerah jaringan sekitarnya. 3. Memar : Terjadi karena adanya ekstravasi jaringan sekitar fraktur. 4. Spasme otot : Merupakan kontraksi involunter yang terjadi disekitar fraktur. 5. Gangguan fungsi : Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang fraktur,nyeri atau spasme otot, paralysis dapat terjadi karena kerusakan syaraf. 6. Mobilisasi abnormal Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan. 7. Krepitasi Merupakan rasa gemeretak yang terjadi saat tulang digerakkan. 8. Deformitas Abnormal posisi tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, dan menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.
F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
medis
menurut
Chaeruddin
Rosjad,
1998.
Sebelum
menggambil keputusan untuk melakukan penatalaksanaan definitive. Prinsip penatalaksanaan fraktur ada 4 R yaitu : 1. Recognition : diagnosa dan penilaian fraktur Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anannesis, pemeriksaan klinis dan radiologi. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan : lokasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan tehnik yang sesuai untuk pengobatan, komplikasi yang mungkin terjadi selama pengobatan 2. Reduction : tujuannya untuk mengembalikan panjang & kesegarisan tulang. Dapat dicapai yang manipulasi tertutup/reduksi terbuka progresi. Reduksi tertutup terdiri dari penggunaan traksimoval untuk menarik fraktur kemudian memanupulasi untuk mengembalikan kesegarisan normal/dengan traksi mekanis. Reduksi terbuka diindikasikan jika reduksi tertutup gagal/tidak memuaskan. Reduksi terbuka merupakan alat frusasi internal yang digunakan itu mempertahankan dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid seperti pen, kawat, skrup dan plat. Reduction interna fixation (orif) yaitu dengan pembedahan terbuka kan mengimobilisasi
9
fraktur yang berfungsi pembedahan untuk memasukkan skrup/pen kedalam fraktur yang berfungsi untuk menfiksasi bagian-bagian tulang yang fraktur secara bersamaan. 3. Retention, imobilisasi fraktur tujuannya mencegah pengeseran fregmen dan mencegah
pergerakan
yang
dapat
mengancam
union.
Untuk
mempertahankan reduksi (ektrimitas yang mengalami fraktur) adalah dengan traksi. Traksi merupakan salah satu pengobatan dengan cara menarik/tarikan pada bagian tulang-tulang sebagai kekuatan dngan kontrol dan tahanan beban keduanya untuk menyokong tulang dengan tujuan mencegah
reposisi
deformitas,
mengurangi
fraktur
dan
dislokasi,
mempertahankan ligamen tubuh/mengurangi spasme otot, mengurangi nyeri, mempertahankan anatomi tubuh dan mengimobilisasi area spesifik tubuh. Ada 2 pemasangan traksi yaitu : skin traksi dan skeletal traksi 4. Rehabilitation, mengembalikan aktiftas fungsional seoptimal mungkin Penatalaksanaan fraktur mengacu kepada empat tujuan utama yaitu: 1. Mengurangi
rasa
nyeri,
Trauma
pada
jaringan
disekitar
fraktur
menimbulkan rasa nyeri yang hebat bahkan sampai menimbulkan syok. Untuk mengurangi nyeri dapat diberi obat penghilang rasa nyeri, serta dengan teknik imobilisasi, yaitu pemasangan bidai / spalk, maupun memasang gips. 2.
Mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur. Seperti pemasangan traksi kontinyu, fiksasi eksternal, fiksasi internal, sedangkan bidai maupun gips hanya dapat digunakan untuk fiksasi yang bersifat sementara saja.
3. Membuat tulang kembali menyatu Tulang yang fraktur akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu dan akan menyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan. 4. Mengembalikan fungsi seperti semula Imobilisasi dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan atrofi otot dan kekakuan pada sendi. Maka untuk mencegah hal tersebut diperlukan upaya mobilisasi
10
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Identitas
Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Juli 2017 I. Identitas pasien Nama
: Ny. E
Umur
: 30 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa, Indonesia
Alamat
: Jatisari, Gunungpati, Semarang
No. register
: C642837
Tgl. Masuk
: 6 Juli 2017
Diagnosa Medis
: Fraktur Femur + collum humeri Dextra
II. Identitas penanggung jawab Nama
: Tn. F
Umur
: 31 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Hubungan dgn klien : Suami klien Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa, Indonesia
B. Status Kesehatan 1. Status kesehatan saat ini
Alasan pasien masuk RS Karena pada tanggal 6 juli 2017 pasien mengalami
kecelakaan.
Pasien
mengendarai
sepeda
motor
dan
bersenggolan dengan pengendara lain, sehingga pasien terjatuh ke kanan serta kaki dan tangannya tidak bias digerakkan. Sebelumnya pasien dirawat
11
di RST dan dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Kariadi di semarang. Pasien post ORIF 2 jam yang lalu. Pasien mengatakan kaki dan tangan kanannya tidak bias digerakkan. 2. Status kesehatan masalalu
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, jantung, diabetes. Pasien tidak memiliki alergi obat, apabila sakit pasien langsung periksa ke dokter.
C. Pengkajian Pola Fungsi 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum : Apabila pasien mengalami sakit, pasien langsung memeriksakan kesehatannya ke dokter.
Sesudah
: Pasien akan lebih berhati-hati dan akan rutik control
kesehatannya. 2. Nutrisi Dan Metabolik
Sebelum
: Makan dengan menu nasi, lauk, dan sayur sehari 3x dengan
porsi sedang
Sesudah
: makan dari ahli gizi habis tiap porsi yang diberikan
3. Pola Eliminasi
Sebelum
: BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, kuning, dan bau
khas. BAK 5x/hari warna kuning dan bau khas ± 1000 cc/hari.
Sesudah
: Pasien BAB 1x/hari dibantu dengan menggunakan pispot,
konsistensi lembek, kuning, dan bau khas. BAK pasien terpasang DC warna kuning dan bau khas ± 1000 cc/hari. 4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri
0
Makan / minum
V
Mandi
V
Toileting
V
12
1
2
3
4
5
Berpakaian
V
Mobilitas ditempat tidur
V
Berpindah
V
Ambulasi / ROM
V
Membutuhkan bantuan total care 5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum
: Mampu tidur tidur sehari 8 jam, dengan kualitas baik.
Sesudah
: Mampu tidur tidur sehari 7 jam, dan sering terbangun.
6. Pola persepsi dan kognitif
Sebelum
: klien tidak mengalami masalah pada sistem persepsi dan
kognitif .
Sesudah
: klien tidak mengalami masalah pada sistem persepsi dan
klien berpendapat bias sembuh total lama. 7. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum
: Pasien mampu berhubungan baik dengan orang lain.
Sesudah
: Pasien mampu berhubungan baik dengan orang lain
8. Pola persepsi dan konsep diri
Sebelum
: Pasien sangat menghargai dirinya sendiri
Sesudah
: Pasien ingin cepat sembuh dan beraktivitas dengan normal.
9. Pola Reproduksi
Sebelum
: Pola reproduksi baik dan memiliki 1 orang anak.
Sesudah
: Pola reproduksi baik dan selama sakit tidak ketemu
anaknya. 10. Pola Rekreasi
Sebelum
: Pasien sering jalan-jalan disekitar tempat tinggalnya.
Sesudah
: Pasien tampak berbaring saja ditempat tidur dan
mendengarkan music. 11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Sebelum
: Pasien beragama islam dan rajin sholat
13
Sesudah
: Pasien selalu berdoa ingin cepat sembuh.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien tampak lelah 2. Tingkat Kesadaran composmentis 3. Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg, N : 72 x/m, S : 36,8 0C, RR : 22x/m 4. Pengkuran antropometri BB : 54kg, TB : 156cm 5. Kepala Bentuk kepala mesocepal, mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, telinga simetris dan tidak ada gangguan pendengaran, mukosa bibir lembab dan tidak ada gangguan saat menelan. 6. Dada Inspeksi
: Pengembangan dada simetris, tidak ada gangguan pernafasan
Palpasi
: Bentuk dada normal dan tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
: Suara dada Thympani
Auskultasi : Suara nafas vesikuler 7. Jantung Inspeksi
: Ictus cardis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cardis teraba kuat pada ICS 5
Perkusi
: Suara pekak
Auskultasi : Suara S1 dan S1 tampak jelas 8. Abdomen Inspeksi
: Peerut tampak normal dan bulat
Auskultasi : Peristaltik usus 16x/m Palpasi
: Tidak ada masa dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Suara sonor
9. Genital
14
Genital tampak bersih dan terpasang DC 10. Ekstremitas a. Inspeksi kuku dan kulit : kuku bersih , turgor kembali dengan normal, tidak ada edema b. Capillary reffil : kembali kurang dari 2 detik c. Kemampuan untuk ekstemitas : kaki dan tangan kanan terjadi fraktur Pemeriksaan kekuatan otot 4 (ekstremitas atas kiri)
1 (ekstemitas kanan atas)
4 (ektremitas kanan bawah)
1 (ekstahremitas kanan bawah)
Akral hangat d. Factor pengganggu : klien terjadi fraktur femur + humerus dextra
E. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 10 Juli 2017 Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
Hematologi Hemoglobin
11,2
g/dl
12-15
Hematokrit
33,6
%
35-47
Leukosit
7,6
103/ul
3.6-11
Trombosit
313
103/ul
150-400
Eritrosit
3,9
106/ul
4,4-5,9
F. Penatalaksanaan Medis
Inj.
: Cefazolin
1gr/12 jam
Dexamethason
5mg extra
Ranitidin
50mg/12 jam
Ketorolak
30mg/8jam
15
Infus
Ceftriaxone
1gr/12 jam
Paracetamol
500mg extra
: RL 20 tetes / menit
G. Analisa Data
No.
Data Subyektif dan Objektif
1.
DS
:
Pasien
Problem
mengatakan
nyeri Nyeri Akut
dibagian operasi
Agen fisik
P : Nyeri terasa pada kaki dan tangan setelah dioperasi Q : Nyeri terasa cenut-cenut R : Nyeri menyebar diarea paha dan dada S : Skala nyeri 4 T : Nyeri terus menerus
DO : - TD = 110/ 70 mmHg - N = 72 x/ menit - RR = 20 x/ menit - S
Etiologi
= 37,1 °C
- Terpasang ORIF - keadaan umum lemah
16
injuri
2
DS : Pasien mengatakan telah selesai Resiko dioperasi dibagian kaki dan
Prosedur Invasi
infeksi
tangan kanan. DO : -
Terdapat luka post ORIF
-
Luka tampak bersih dan terpasang spalek
3
DS: Pasien mengatakan kaki dan
Hambatan
Diskontinuitas
tangan kanannya tidak bias
mobilitas
jaringan
digerakkan serta tidak bias
fisik
melakukan aktivitas sendiri DO: -
Terpasang ORIF
-
Aktivitas dibantu suami
H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik 2. Resiko infeksi b.d prosedur invasif 3. Hambatan mobilitas fisik b.d diskontinuitas jaringan
17
I. Rencana Keperawatan
NO DX
1
DIANGOSA KEPERAWATAN
DAN
TUJUAN (NOC)
INTERVENSI (NIC)
KOLABORASI
Nyeri akut b/d spasme otot, NOC
NIC
gerakan
fragmen
Pain Management
edema,
cedera
tulang, jaringan
lunak, pemasangan traksi,
Pain Level, Pain control,
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Comfort level
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
stress/ansietas, luka operasi. Kriteria Hasil : a. Mampu
presipitasi
mengontrol
nyeri
(tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan) b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri c. Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien d. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau e. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau f. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan g. Kurangi faktor presipitasi nyeri
18
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang e. Tanda vital dalam rentang normal
h. Ajarkan tentang teknik non farmakologi i.
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
j.
Tingkatkan istirahat
k. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil l.
2
Risiko
infeksi
b/d NOC :
ketidakadekuatan
(kerusakan jaringan
primer kulit,
lunak,
NIC :
Immune Status
pertahanan
1. Infection Control (Kontrol infeksi)
Risk control
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
taruma
b. Pertahankan teknik isolasi
prosedur Kriteria Hasil :
invasif/traksi tulang)
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
c. Batasi pengunjung bila perlu
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b. Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah timbulnya infeksi
d. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
c. Jumlah leukosit dalam batas normal
e. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
d. Menunjukkan perilaku hidup sehat
f. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
e. Tidak terjadi infeksi
kperawtan g. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
19
h. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat i.
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
j.
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
k. Tingktkan intake nutrisi l.
Berikan terapi antibiotik bila perlu
2. Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal b. Monitor hitung granulosit, WBC c. Monitor kerentanan terhadap infeksi d. Batasi pengunjung e. Saring pengunjung terhadap penyakit menular f. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko g. Pertahankan teknik isolasi k/p h. Berikan perawatan kuliat pada area epidema i.
Inspeksi
kulit
dan
membran
kemerahan, panas, drainase
20
mukosa
terhadap
j.
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
k. Dorong masukkan nutrisi yang cukup l.
Dorong masukan cairan
m. Dorong istirahat n. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep o. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi p. Ajarkan cara menghindari infeksi q. Laporkan kecurigaan infeksi r. Laporkan kultur positif 3
Gangguan mobilitas fisik NOC : b/d
kerusakan
rangka
1. Latihan Kekuatan
Joint Movement : Active
Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan
neuromuskuler, nyeri, terapi
Mobility Level
program latihan secara rutin
restriktif (imobilisasi).
Self care : ADLs
2. Latihan untuk ambulasi
Transfer performance
a. Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien dan keluarga.
Kriteria Hasil :
a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik b. Mengerti
tujuan
dari
mobilitas
21
peningkatan
b. Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker
c. Memverbalisasikan meningkatkan
perasaan kekuatan
dalam dan
kemampuan berpindah d. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
c. Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman. 3. Latihan mobilisasi dengan kursi roda a. Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian kursi roda & cara berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya. b. Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh c. Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda 4. Latihan Keseimbangan Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur posisi secara mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari hari. 5. Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar a. Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem perhatikan postur tubuh yg benar untuk menghindari kelelahan, keram & cedera. b. Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.
22
J. Implementasi Keperawatan
No Dx
I
Tgl
Implementasi
Respon
Ttd
dan jam 10/7-
Mengkaji nyeri S: Pasien mengatakan selesai operasi,
17
secara
nyeri terasa di bagian kaki dan
komprehensif
tangan, nyeri menyebar ke dada
20.00
dan kaki kanan, skala nyeri 4, nyeri terasa menerus O: -
KU Lemah
-
Composmentis
-
Terpasang fiksasi pada luka post ORIF
II
21.45
Membersihkan lingkungan secara tepat
S : klien bersedia O: -
Lingkungan tampak bersih
-
Seprai
dan
selimut
tampak
bersih I
22.30
Mengurangi
S : Klien mengatakan minta lampu
factor
dimatikan
presipitasi nyeri
O: -
Lingkungan tidak ramai
-
Klien tampak istirahat tenang
23
I II
& 11/717 05.00
II
05.20
Kolaborasi
S:-
pemberian terapi antibiotik
Anjurkan
Infus RL 20 tpm
-
Ceftriaxone 1gr
-
Ketorolak 30mg
-
Ranitidin 50mg
:
Keluarga
bersedia
menjaga
cuci kebersihan dan cuci tangan
tangan dengan benar
06.10
-
S
keluarga
II
O:
O : Klien dan keluarga memahami cuci tangan yang benar
Monitor TTV
S : Klien bersedia O : TD : 110/70 mmHg, N : 72x/m S : 36,80C , RR : 20x/m
II
06.40
Monitor
tanda
dan
gejala
infeksi
S:O: -
Klien tampak menggigil S : 36,80C
-
Tidak ada rubor, dolor, kalor, tumor
III
12/7-
Mengajarkan
17
untuk
07.45
melakukan program latihan
S : Klien bersedia O: -
Klien tampak sedang melatih kekuatan otot
24
-
Klien tampak melatih gerak sedikit-sedikit
I
09.05
Menganjurkan pasien
nafas yang diberikan
dalam
saat
nyeri terjadi
I
10.15
Memberikan terapi analgetik
II
11.00
S : Klien tampak setuju dengan anjuran
O : Klien mempraktekkan nafas dalam untuk mengontrol nyeri S : Klien bersedia O: -
Ketorolak 30 mg
-
Infus RL 20 tpm
Melakukan
S : Klien mengatakan tidak ada tanda-
perawatan luka
tanda panas pada luka O:
III
12.15
Memperbaiki posisi pasien
13.00
Luka dilakukan perawatan
-
Luka tampak bersih dan kering
-
Terpasang drain
S : Klien mengatakan posisi kurang naik
tubuh ketas dengan
benar
II
-
Monitor TTV
O : Posisi klien supinasi dan terasa nyaman S : Klien bersedia O : - TD : 110/70 mmHg - N : 64 x/m -
25
RR :20 x/m
I
13.45
S : 36,50C
Mengevaluasi
S : Pasien mengatakan merasa nyaman
keefektifan
dan bias mengontrol nyeri
control nyeri
O : Nyeri terkontrol dengan nafas dalam dan analgesic “ketorolac”
K. Catatan Perkembangan No.
Tanggal
Evaluasi
Dx
I,II,III kamis , S : pasien mengatakan nyeri masih terasa 11 2017
Juli
O: -
Skala nyeri 4
-
Keadaan umum lemah
-
composmentis
-
terpasang fiksasi dan drain pada luka
-
TD = 120/70 mmHg
-
HR = 76 x/menit
-
S = 37 0C
-
RR = 20 x/m
-
Nyeri akut belum teratasi
-
Resiko infeksi belum teratasi
-
Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
A:
P : Lanjutkan intervensi -
Motivasi nafas dalam
-
Motivasi program latihan
26
Ttd
-
Monitor TTV
-
Memberikan terapi antibiotic dan antipiretik
I,II,III Jumat , S : pasien mengatakan nyeri agak reda dan bias 12 2017
Juli terkontrol O: -
Pasien tampak mempraktekkan nafas dalam
-
Skala nyeri 3
-
Luka klien bersih dan tidak ada pus
-
Klien tampak melatih kekuatan otot sesuai program
-
TD = 120/80 mmHg
-
HR = 84 x/m
-
S = 36,80C
-
RR = 20 x/m
-
Nyeri akut belum teratasi
-
Resiko infeksi belum teratasi
-
Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
-
Lakukan perawatan luka
-
Perbaiki posisi tubuh klien yang nyaman
-
Evaluasi keefektifan control nyeri
A:
P:
27
I,II,III Sabtu, 13 2017
Juli
S: Klien mengatakan masih nyeri jika untuk bergerak O: -
Skala nyeri 3
-
Keadaan umum lemah
-
Luka bersih dan kering
-
ADL dibantu
-
TD = 110/70
-
HR = 102 x/m
-
RR = 18 x/m
-
S = 36,80C
-
nyeri akut belum teratasi
-
Resiko infeksi belum teratasi
-
Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
-
Ajarkan
A:
P: pada
klien
dan
keluarga
cara
memakai alat bantu mobilisasi -
Lakukan perawatan aseptic dan antiseptik
-
Monitor TTV dan skala nyeri
28
BAB IV APLIKASI JURNAL EVIDENCE BASED NURSING RESEARCH
A. Identitas Klien
Nama
: Ny. E
Umur
: 30 tahun
Dx medis
: Fraktur Femur + Collum Humeri Dextra
B. Data Fokus Klien
Data Subjektif
:
Pasien mengatakan nyeri pada kaki dan tangan yang
dioperasi Data Objektif
:
Pasien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 4
C. Diagnosa Keperawatan Yang Berhubungan Dengan Jurnal Evidence Based Nursing Research
Hambatan mobilitas fisik
D. Evidence Based Nursing Practise Yang Diterapkan Pada Pasien
Self Care sesuai tingkat ketergantungan pasien
E. Landasan Teori Terkait Penerapan EBN
Fraktur merupakan hilangnya kontinuitas tulang, baik yang bersifat total atau sebagian yang disebabkan oleh trauma fisik, kekuatan sudut, tenaga, keadaan tulang, dan jaringan lunak (Price & Wilson, 2006). Keluhan utama yang sering ditemukan pada pasien fraktur adalah nyeri (Helmi, 2013). Mobilisasi merupakan kemampuan yang dimiliki oleh setiap orang untuk bergerak dalam lingkungan sekitarnya untuk kepentingan pemenuhan kebutuhan sehari-hari (Activities of Daily Living/ADL ) serta pemenuhan terhadap peran yang diembannya dengan kemampuan tersebut seseorang dapat melakukan
29
aktifitas fisik yang bersifat kebutuhan dasar, olah raga serta mampu berpartisipasi dalam kegiatan baik dilingkungan keluarga, kelompok maupun sosial kemasyarakatan. Tercapainya keadaan tersebut diperlukan fungsi-fungsi sistem tubuh yang adekuat, sehingga tidak terjadi keterbatasan baik fisik maupun psikologis (Kozier, 1997). Mobilisasi
adalah kemampuan
yang dimiliki oleh individu untuk
bergerak/melakukan aktivitas didalam lingkungan sekitarnya, dari pengertian tersebut, adanya kemampuan yang dimiliki oleh individu agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) dalam memenuhi kebutuhan dasarnya seperti makan, minum, mandi dan berpakaian tanpa harus memerlukan bantuan orang lain. Demikian juga kegiatan lain yang menyangkut pekerjaan yang ditekuninya serta peran sosial kemasyarakatan yang diembankan dapat dilaksanakan secara adekuat. Hal ini dapat dicapai bilamana terjadi keseimbangan fisiologis dari beberapa fungsi sistem terutama struktur tulang dan sendi sebagai tempat melekatnya otot dan tendon serta dukungan sistem syaraf baik syaraf pusat maupun perifer (Black,2005). Self Care merupakan praktek seseorang memulai dan menunjukkan kepentingannya
dalam
mempertahankan
kehidupan,
kesehatan
dan
kesejahteraan, maksudnya tidak ada keterbatasan pada seseorang untuk melakukan perawatan bagi dirinya sendiri, termasuk memberikan perawatan bagi kepentingan orang lain. Teori self care menyebutkan bahwa merawat diri dan ketergantungan dalam perawatan diri adalah sesuatu prilaku yang dipelajari setiap individu untuk mempertahakan hidup, kesehatan dan kehidupan yang lebih baik, individu dapat melakukannya sendiri sesuai dengan tingkat ketergantungan dan kemampuan yang dimilikinya (Louis. G, 2007).
30
F. Analisa Sintesa Justifikasi Trauma langsung
Fraktur
Tindakan pembedahan/pemasangan orif
Terdapat luka post operasi
Hambatan mobilitas fisik
Self Care
Kekuatan otot baik
Mobilitas fisik meningkat
31
BAB V PEMBAHASAN
A. Mekanisme Penerapan EBN Pada Kasus
Keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan biologis – psikologis – sosial - spiritual yang komprehensif, ditujukan pada individu, keluarga, dan masyarakat, baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan komprehensif merupakan suatu bentuk pelayanan yang diberikan kepada klien secara total dalam upaya memenuhi kebutuhan kesehatan secara holistik dengan melibatkan individu secara total, status hidupnya serta kualitas hidupnya dalam berespon terhadap perubahan yang terjadi guna asuhan keperawatan yang di berikan dapat efektif (Hidayat, 2008). Self Care merupakan praktek seseorang memulai dan menunjukkan kepentingannya
dalam
mempertahankan
kehidupan,
kesehatan
dan
kesejahteraan, maksudnya tidak ada keterbatasan pada seseorang untuk melakukan perawatan bagi dirinya sendiri, termasuk memberikan perawatan bagi kepentingan orang lain. Teori self care menyebutkan bahwa merawat diri dan ketergantungan dalam perawatan diri adalah sesuatu prilaku yang dipelajari setiap individu untuk mempertahakan hidup, kesehatan dan kehidupan yang lebih baik, individu dapat melakukannya sendiri sesuai dengan tingkat ketergantungan dan kemampuan yang dimilikinya (Louis. G, 2007). Teori self care didasarkan pada beberapa konsep dasar antara lain adalah (1) Self care adalah suatu kegiatan individu untuk meningkatkan kehidupan dan mempertahankan kehidupan yang lebih baik. (2) Self care agency adalah kemampuan seseorang untuk menampilkan aktifitas perawatan dirinya. Ini tergantung dua komponen yaitu self care agent (individu yang mampu melakukan perawatan dirinya sendiri) dan dependent care agent
32
(orang lain yang memberikan perawatan diri pada orang lain), (3) Self care requisites/self care needs adalah aktifitas perawatan diri, (Tomey, 2006). Ada 3 kategori dalam self care reguisites: (1) Universal requisites (untuk semua orang) yang meliputi keseimbangan pemasukan air, udara, dan makanan, pengeluaran (eliminasi), pemeliharaan aktifitas dan istirahat serta pemeliharaan keseimbangan antara interaksi social, hambatan hidup dan kesejahteraan, peningkatan dan pengembangan fungsi manusia selama hidup dalam kelompok social sesuai dengan potensi dan norma (2) Developmental self care requisites kebutuhan-kebutuhan yang dikhususkan untuk proses perkembangan kebutuhan akibat adanya suatu kondisi yang baru, kebutuhan yang dihubungkan dengan suatu kejadian, contohnya penyesuian diri tehadap pertambahan usia, penyesuian diri terhadap perubahan bentuk tubuh, (3) Health deviation requisites adalah kebutuhan yang berkaitan dengan adanya penyimpangan status kesehatan seperti: kondisi sakit atau injuri, yang dapat menurunkan kemampuan individu untuk memenuhi kebutuhan self carenya baik secara permanent atau kontemporer, kebutuhan itu dilakukan untuk mencari pengobatan yang tepat dan aman, menyadari dampak dari patologi penyakit, memilih prosedur diagnostik, terapi dan rehabilitasi yang tepat dan efektif, memodifikasi konsep diri agar dapat menerima status kesehatannya dan mengatasi hal tersebut, belajar hidup dengan keterbatasan sebagai dampak dari kondisi patologis, efek pengobatan dan diagnostik serta selalu meningkatkan kemampuan (Tomey, 2006). Bentuk bantuan mobilisasi yang diberikan pada klien yang mengalami keterbatasan kemampuan fisik, hendaknya selalu mempertimbangkan tingkat ketergantungan, kebutuhan dan kemampuan klien, serta tingkat kemandirian klien, dengan fokus keperawatan yang terapetik adalah memberdayakan self care dari pasien. Asuhan Keperawatan mandiri menurut Orem (2005) sebagaimana dikutip Oleh George (1995) adalah sebagai berikut: Total care, yaitu perawat memberikan bantuan keperawatan self carenya secara menyeluruh karena tingkat ketergantungan klien yang tinggi, Partial Care, yaitu perawat membantu pemenuhan sebagaian self care yang tidak dapat
33
dilakukan sendiri oleh klien, Pasien dapat menolong dirinya sendiri, maka peran perawat hanya memberikan pendidikan kesehatan dan penjelasan untuk memotivasi melakukan self carenya.
B. Hasil Yang Dicapai
Mengevaluasi mobilitas fisik pada klien setelah diberikan motivasi agar mampu melakukan self care sesuai kemampuan. Klien menjadi bersemangat latihan fisik dan timbul motivasi untuk sembul sehingga tidak terfokus pada sakit yang dirasakan, klien merasa lebih nyaman dan tenang. TTV pasien dalam batas normal, TD = 110/70 mmHg, HR = 78 x/ menit, RR = 18x/menit, S = 36,90C.
C. Kelebihan Dan Kekurangan Yang Ditemukan
Adapun keuntungan dari memberikan motivasi self care terhadap klien yaitu bias mempertahankan kekuatan otot serta mencegah penurunan fungsi organ (atropi), sehingga dalam proses penyembuhan pasien post ORIF lebih cepat dan pasien mudah beradaptasi dengan kondisi fisiknya.
34
