Bab I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
Penyakit periapikal merupakan suatu keadaan patologis yang yang terlokalisir pada daerah apeks atau ujung akar gigi. Penyakit periapikal dapat berawal dari infeksi pulpa. Konsekuensi dari perubahan patologis pada pulpa adalah saluran akar menjadi sumber berbagai macam iritan.Iritan-iritan yang masuk ke dalam jaringan periapikal inilah yang akan menginisiasi menginisiasi timbulnya lesi periapikal.1 Penyakit pulpa dan periapikal terjadi karena adanya infeksi oportunistik patogen oleh bakteri yang menyerang jaringan pulpa dan periapikal.1 Oleh karena itu, keberhasilan perawatan endodonti sangat bergantung pada penurunan jumlah mikroorganisme didalam saluran akar.Perawatan endodonti terdiri dari perawatan infeksi primer dan sekunder. Infeksi endodonti primer merupakan infeksi yang terjadi karena saluran akar yang tidak dilakukan perawatan sehingga bakteri dapat masuk dan berkolonisasi. Infeksi endodonti sekunder adalah infeksi akibat kegagalan perawatan endodonti yang pernah dilakukan karena adanya infeksi mikroba yang persisten di dalam saluran akar. 2 Pada infeksi saluran akar bakteri tidak hanya berada dalam bentuk planktonik atau saling beragregasi, tetapi juga dapat membentuk suatu biofilm.Biofilm terdiri atas mikrokoloni sel-sel bakteri yang terdistribusi dalam matriks yang mengandung eksopolisakarida, protein, garam, dan bahan-bahan sel dalam bentuk larutan. Penelitian menunjukkan bahwa mikroorganisme pada biofilm 1000-1500 kali lebih resisten terhadap antimikroba. Hal ini dikarenakan bakteri dalam bentuk biofilm memiliki virulensi yang lebih tinggi dibandingkan dengan bakteri dalam bentuk planktonik. Sehingga bakteri tersebut lebih sulit untuk dieliminasi dari saluran akar dan bertanggung jawab dengan terjadinya infeksi pulpa kronis. 2
1
Proses terjadinya infeksi bakteri akibat karies ini diawali ketika lesi karies mencapai dentin, sehingga tubulus dentin menjadi jalan masuk untuk bakteri, produk bakteri, sisa-sisa jaringan, dan iritan dari saliva. Jika karies tidak segera dirawat dan gigi akhirnya akhirnya menjadi nekrosis, maka bakteri bakteri akan berkoloni pada jaringan nekrotik sehingga sehingga pulpa terinfeksi2. Produk metabolik dan toksin bakteri masuk ke dalam saluan akar dan berdifusi ke dalam jaringan periapikal sehingga memicu respon inflamasi seperti pembengkakkan dan rasa sakit. Bakteri utama penyebab terjadinya karies yaitu Streptococcus Streptococcus mutan. mutan . Bakteri ini berperan dalam proses awal terjadinya karies meskipun bakteri ini termasuk flora normal dalam rongga mulut manusia.3 Pemeriksaan radiografi merupakan pemeriksaan penunjang yang sangat berguna dalam praktek kedokteran gigi dan merupakan sarana yang dibutuhkan dalam penentuan diagnosa dan perawatan; khususnya untuk penyakit atau kelainan dalam rongga mulut. Dalam prakteknya pemeriksaan radiografi dapat dilakukan dengan proyeksi-proyeksi proyeksi-proyeksi intra oral ataupun ekstra oral, tergantung kebutuhannya.4 Ada dua hal penting dalam pemeriksaan radiografi; pertama adalah teknik pembuatan radiograf gigi tersebut dan kedua yang juga tidak kalah penting adalah bagiamana menginterpretasikan secara akurat gambaran lesi atau kelainan jaringan gigi yang yang radiograf
tersebut.
Kedua hal tersebut saling terkait dan tidak dapat dipisahkan. Khusus mengenai interpretasi penyakit pulpa dan periapeks di struktur gigi memiliki tantangan tersendiri bagi dokter gigi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kesesuaian atau konsistensi dalam membaca radiograf kedokteran gigi. Hal ini disebabkan interpretasi radiografi lesi/penyakit di rongga mulut mempunyai variasi dan kompleksitas struktur anatomi yang tinggi dan berbeda dibandingkan bagian tubuh yang lain. 4
2
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan penyakit pulpa dan jaringan periapeks? 2. Bagaimana klasifikasi dengan penyakit pulpa dan jaringan periapeks? 3. Bagaimana gambaran radiografi pada masing-masing penyakit tersebut? 4. Bagaimana masing-masing penyakit dihubungkan ke contoh saoal dan contoh kasus?
1.3 Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui pengertian dan pemahaman tentang penyakit pulpa dan periapeks. 2. Untuk mengetahui klasifikasi dari masing-masing penyakit pada pulpa dan periapeks. 3. Dapat membedakan dan menginterpretasikan gambaran pada masing-masing penyakit tersebut. 4. Untuk lebih memahami lebih dalam tentang penyakit pulpa dan periapeks yang langsung dihubungkan dalam contoh kasus dan contoh soal.
3
Bab II Pembahasan
1. Penyakit Jaringan Pulpa
Jaringan pulpa gigi merupakan suatu jaringan ikat yang berasal dari jaringan mesenkim, berada di dalam ruang pulpa dan saluran akar gigi, mirip dengan jaringan ikat lainnya di dalam tubuh tetapi memiliki karakteristik khusus. Hal ini dikarenakan jaringan pulpa gigi merupakan jaringan yang dikelilingi oleh jaringan keras atau berada dalam suatu lingkungan yang low compliance. Oleh sebab dibatasi oleh oleh dinding dentin yang rigid dan kurangnya kurangnya sirkulasi kolateral maka perubahan perubahan volume volume di dalam ruang pulpa (seperti saat terjadi inflamasi) sangat terbatas sehingga mengurangi kemampuan pulpa dalam pertahanan dan perbaikan jaringan. 5,6 Penyakit pulpa terjadi karena adanya infeksi oportunistik patogen oleh bakteri yang menyerang men yerang jaringan pulpa. Oleh karena itu, keberhasilan perawatan endodonti sangat bergantung pada penurunan jumlah mikroorganisme didalam saluran akar.Perawatan endodonti terdiri dari perawatan infeksi primer dan sekunder. Infeksi endodonti primer merupakan infeksi yang terjadi karena saluran akar yang tidak dilakukan perawatan sehingga bakteri dapat masuk dan berkolonisasi. Infeksi endodonti sekunder adalah infeksi akibat kegagalan perawatan endodonti yang pernah dilakukan karena adanya infeksi mikroba yang persisten di dalam saluran akar.1,5
a. Pulpitis Reversible Pulpitis reversibel merupakan inflamasi pulpa yang tidak parah. Jika penyebabnya dihilangkan, inflamasi akan menghilang dan pulpa akan kembali
4
normal. Stimulus ringan seperti karies insipien, erosi servikal, atau atrisi oklusal, sebagian besar prosedur operatif, kuretase periodontal yang dalam, dan fraktur email yang menyebabkan tubulus dentin terbuka adalah faktor yang dapat mengakibatkan pulpitis reversibel.1 Gejala pulpitis reversible ada yang simt simtomatik dan asim asi mtom tomati ati k. 5 - S i mtom tomatik tik : rasa sakit tajam yang hanya sebentar, disebabkan oleh makanan,
minuman dan udara dingin. Tidak timbul secara spontan dan tidak berlanjut bila penyebabnya ditiadakan. - A sim si mtom tomatik tik : dapat disebabkan oleh karies yang baru mulai dan normal
kembali setelah karies dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik. Aplikasi cairan dingin dan panas, dapat menyebabkan nyeri sementara yang tajam. Jika stimulus ini dihilangkan, nyeri akan segera hilang. Patologi : pulpitis reversible dapat berkisar dari hiperemia ke perubahan inflamasi ringan sampai sedang terbatas pada daerah dimana tubuli dentin terlibat, seperti misalnya karies dentin. Secara mikroskopis, terlihat dentin reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah, ekstravasasi cairan edema dan adanya sel inflamasi kronis yang secara imunologis kompeten. Meskipun sel inflamasi kronis menonjol, dapat dilihat juga sel inflamasi akut. 5
Gambar 1. Pulpitis reversible Contoh Kasus :
5
Pasien datang dengan keluhan gigi belakang kiri atas terasa ngilu bila minum atau berkumur dengan air dingin. Gigi tersebut pernah direstorasi beberapa tahun lalu. Namun setelah itu masih sering terselip sisa makanan, akhirakhir ini terjadi lubang disela-sela gigi. Pasien tidak pernah mengalami sakit secara spontan. Pasien ingin direstorasi dengan bahan restorasi yang sewarna seperti gigi. Tidak seperti tambalann sebelumnya. 1
Soal :
1. Bagaimana diagnosa hasil pemeriksaan subyektif dari kasus tersebut? Jawaban : Hipersensitifitas
akibat
adanya
ransangan
thermal
yang
ekstrim
menandakan bahwa gigi pasien masih dalam keadaan vital. Tumpatan sebelumnya kurang baik, kurang terisi, sehingga memungkinkan sisa makanan mudah terselip disela-sela tumpatan dan gigi dan sulit dibersihkan sehingga menyebabkan karies sekunder. Pasien yang tidak mengalami sakit secara spontan memungkinkan karies yang diderita pasien dalam pulpitis reversible , dimana terdapat peradangan ringan sampai sedang pada daerah pulpa yang menyebabkan pasien merakan nyeri yang tajam akibat adanya rangsangan thermal, namun tidak spontan. Dalam hal ini pasien mengalami pulpitis reversible reversi ble mungkin dikarenakan karena trauma pada tumpatan yang kurang baik dalam aplikasinya. Diagnosa banding dengan pulpitis reversible akut dan kronis. Bahan restorasi dapat menggunakan resin komposit yang memiliki warna satu nada dengan warna gigi asli. 3
Contoh Kasus :
A. Gigi M 1 atas kiri terdapat kavitas didaerah mesial dan sebagian tumpatan tumpat an yang telah hilang, dengan keadaan dentin :
– Sondasi Sondasi (+) nyeri sesaat 6
Perkusi (-) – Perkusi
– Palpasi Palpasi (-) – CE CE (-) nyeri sesaat
B. Gigi P2 RA kiri kavitas di distal dengan kedalaman dentin. Sondasi (-) – Sondasi
– Perkusi Perkusi (-) – Palpasi Palpasi (-) CE (+) – CE
C. Gigi M2 atas kiri terdapat kavitas di proksimal dengan kedalaman dentin.
– Sondasi Sondasi (-) – Perkusi Perkusi (-) Palpasi (-) – Palpasi
– CE CE (+)
2. Bagaimana diagnosa hasil pemeriksaan objektif pada pasien tersebut? Jb : Setelah dilakukan tes pemeriksaan objektif yang berupa uji sondasi, perkusi, palpasi, dan CE. Didapatkan hasil vitalitas gigi sebagai berikut : A. Gigi Molar 1 Atas Kiri
7
Tes vitalitas gigi yang ditandai dengan uji CE negatif menunjukkan bahwa gigi sudah tidak vital walaupun terjadi nyeri sesaat. Gigi menjadi tidak vital karena terjadi nekrosis pulpa yang diakibatkan oleh karies sekunder karena tumpatan yang dilakukan tidak baik yang juga ditunjukkan dengan lepasnya tumpatan. B. Gigi Premolar 2 Atas Kiri Kavitas di distal dengan kedalaman dentin menunjukkan gigi mengalami karies media. Hasil tes vitalitas dengan uji CE yang positif pada gigi menunjukkan bahwa gigi masih dalam keadaan vital karena saraf s araf masih dapat tersensitisasi oleh CE. C. Gigi Molar 1 Atas Kiri Kavitas di proksimal dengan kedalaman dentin menunjukkan gigi mengalami karies media. Hasil tes vitalitas dengan uji CE yang positif pada gigi menunjukkan bahwa gigi masih dalam keadaan vital karena saraf masih dapat tersensitisasi oleh CE.
3. Apa perawatan yang tepat untuk pulpitis reversible Jb : Perawatan
terbaik
untuk
pulpitis
reversible
adalah
pencegahan.
Perawatan periodik untuk mencegah perkembangan karies, penumpatan awal bila kavitas meluas. Tes vitalitas merupakan suatu hal yang penting untuk memastikan terdapat suatu keadaan nekrosis pada sekitar daerah pulpa atau jaringan sekitarnya. Namun dalam penanganan inflamasi hendaknya dianggap sebagai pulpitis ireversibel.5
4. Bagaimana prognosis terhadap kasus pulpitis reversible?
8
Jb : Prognosis untuk untuk pulpa adalah baik jika j ika etiologi dihilangkan sedini mungkin. m ungkin. Hal ini berguna untuk mencegah terjadiya perluasan kearah pulpitis ireversibel yang semakin parah
b. Pulpitis Irreversible Pulpitis irreversibel merupakan perkembangan dari pulpitis reversibel. Kerusakan pulpa yang parah akibat pengambilan dentin yang luas selama prosedur operatif, terganggunya aliran darah pada pulpa akibat trauma, dan pergerakan gigi dalam perawatan ortodonsi dapat menyebabkan pulpitis irreversibel. Pulpitis irreversibel merupakan inflamasi parah yang tidak akan dapat pulih walaupun penyebabnya dihilangkan.
4
Nyeri pulpitis irreversibel dapat
berupa nyeri tajam, tumpul, lokal, atau difus dan berlangsung hanya beberapa mengakibatkan nyeri berkepanjangan. Jika inflamasi hanya terbatas pada jaringan pulpa dan tidak menjalar ke periapikal, respon gigi terhadap tes palpasi dan perkusi berada dalam batas.7
Pulpitis Irreversible Acute (Symptomatic Pulpitis Irreversible) Irreversible)
Gejala Pulpitis Irreversible didasarkan pada temuan subjektif dan obyektif bahwa peradangan pada pulpa non vital tidak mampu melakukan penyembuhan dan perawatan saluran akar diindikasikan. Karakteristik mungkin termasuk rasa sakit yang tajam pada stimulus termal, berlama-lama nyeri (sering 30 detik atau lebih lama setelah pemindahan stimulus), spontanitas (nyeri tak beralasan) dan nyeri yang dirujuk. Terkadang rasa sakit dapat ditekankan oleh perubahan postural seperti berbaring atau menekuk analgesik over-the-counter. biasanya tidak efektif.8
9
Etiologi umum dapat mencakup karies dalam, restorasi ekstensif, atau patah tulang yang memperlihatkan jaringan pulpa. Gigi dengan pulpitis pulpitis ireversibel simtomat mungkin sulit untuk didiagnosis karena peradangannya belum genap mencapai jaringan periapikal, sehingga tidak menimbulkan rasa sakit atau ketidaknyamanan pada perkusi. Dalam kasus tersebut, sejarah gigi dan pengujian termal adalah alat utama untuk menilai status pulpa. 8 Pemeriksaan klinis pada pulpitis irreversible akut yaitu vitalitas positif yang menandakan bahwa pulpanya masih vital, perkusi negative untuk melihat kerusakan pada periapeks, dan palpasi negative. Pemeriksaan radiograf nya terdapat karies yang mencapai pulpa, laminadura belum terputus, dan periapeks nya masih bagus serta tidak terjadi peradangan. Pulpits irreversible akut didiagnosis banding dengan abses apikalis akut dan periodontitis apikalis akut. 7
Gambar 2 : Radiograph pada pulpitis irreversible akut
Contoh Kasus:
Pak Audri (26 tahun) dating ke klinik dokter drg. Hari, ia mengeluhkan gigi geraham kanan bawahnya sakit berdenyut semalaman dan tidak bisa tidur. Selain itu ia juga mengeluhkan gigi depan yang berlubang dan sudah mulai ngilu.
10
Pemeriksaan klinis menunjukkan tes vitalitas gigi molar satu kanan bawah,karies oklusal meluas ke distobukal, sondasi (+), kedalaman karies D6, tes vitalitas (+), perkusi(-), palpasi(-). Pada gigi insisivus kanan atasnya,terlihat kavitas dengan kedalaman D5 pada area mesial meluas ke sudut insisal, sondasi sondasi (+), tes vitalitas(+), perkusi(-), palpasi(-). Drg.Hari meminta pak Audri untuk melakukan pemeriksaan radiografi pada kedua gigi yang bermasalah tersebut,dan setelah membaca gambaran radiografi yang terlihat normal,drg.Hari menjelaskan diagnosa dan rencana perawatan yang akan dilakukan pada gigi pak alif hingga jenis restorasi akhir. Contoh Soal:
1. Apa diagnosis untuk kasus diatas? (Pulpitis Irreversible) 2. Jenis foto radiograf apa yang cocok untuk kasus diatas? (Foto Radiograf Periapikal) 3. Bagaimana menginterpretasi hasil radiograf pada kasus diatas? (karies sudah mencapai pulpa, lamina dura belum terputus, dan periapeks masih bagus) 4. Pada kasus diatas, dapat dilakukan diagnosis banding dengan penyakit? ( Abses apikalis akut dan periodontitis apikalis akut)
Pulpitis Irreversible Chronic (Asymptomatic Pulpitis Irreversible) Irreversible)
Asimptomatik Irreversible Pulpitis adalah diagnosis klinis berdasarkan temuan subjektif dan obyektif yang menunjukkan bahwa pulp peradangan penting tidak mampu disembuhkan dan perawatan saluran akar diindikasikan. Kasuskasus ini tidak memiliki gejala klinis dan biasanya merespons secara normal terhadap pengujian termal namun mungkin memiliki trauma atau karies dalam yang mungkin mengakibatkan pemaparan setelah pemindahan. 1 1. Chronic Hyperplastic Pulpitis Irreversible (Polyp Pulp)
11
Polyp pulpa adalah keradangan pulpa yang kronis pada pulpa terbuka dan terjadi penonjolan jaringan granulasi yang berasal dari pulpa dan masuk ke dalam pulpa (pulpa polip). Penyebab polyp pulpa yaitu rangsangan terus-menerus , karies besar,
dan ada perforasi, diikuti dengan daya tahan penderita tinggi,
sirkulasi darah baik, sering terjadi pada gigi molar 1 permanen anak-anak. 8 Gejala yang ditimbulkan tidak ada
keluhan sakit , kecuali bila kena
makanan (rangsangan), mudah berdarah jika disentuh. Dengan X-Ray foto tampak perforasi pada atap pulpa dan tangkai pulpa berasal berasal dari ruang pulpa.1 Pada pemeriksaan visual terdapat karies besar, ada tonjolan jaringan granulasi yang kemerah-merahan, dan banyak terdapat karang gigi. Tes vitalitas pada vitalitester (EPT) bereaksi dengan tes termis kurang bereaksi. Pada gambaran foto radiograf terdapat perforasi atap pulpa. Poly pulpa didiagnosis banding dengan gingival gingival polip. 7
Gambar 3 : Gambaran klinis polip pulpa
12
Gambar 4: Gambaran Radiograph polip pulpa
Polip Pulpa
Gingival Pulpa
Permukaan kasar
Lebih halus/rata
Warna : merah muda
Mengkilat seperti gingival
Perdarahan : tergantung stadium,
Mudah berdarah
mula-mula
banyak
kemudian
berkurang Tangkai : dari pulpa
Tangkai : dari gingival sebelahnya
X-ray foto : perforasi pulpa
Karies aproksimal (+)/(-)
Terjadi bila daya tahan tubuh tinggi, usia muda, apeks belum tertutup Tabel 1: DD polip pulpa pulpa
Contoh Kasus:
Jumadi (7 tahun) mengeluhkan gigi belakang bawah kanan nya sakit. Tampak ada jaringan seperti daging yang hampir menutupi lubang di bagian oklusal gigi
13
belakang bawah kanan. Jaringan tersebut alot dan mudah berdarah jika disentuh, berwarna merah muda. Gigi tersebut sudah lama berlubang. berlubang. Contoh Soal: 1. Pada kasus tersebut, setelah ditegakkan diagnosis, termasuk jenis penyakit
apa? (Chronic Hyperplastic Pulpitis Irreversible (Polyp Pulp) 2. Foto radiograph jenis apa yang sesuai pada kasus diatas? (Foto periapikal) 3. Bagaimana interpretasi pada hasil foto radiograph pada kasus diatas? 4. (Dengan X-Ray foto tampak perforasi pada atap pulpa dan tangkai pulpa berasal dari ruang pulpa, terlihat penebalan pada ligament periodontal, lamina dura belum terputus dan periapeks masih bagus)
2. RESORPSI INTERNAL Definisi
Resorpsi Internal merupakan suatu proses idiopatik progresif resorptif yang lambat atau cepat yang timbul pada dentin kamar pulpa atau saluran aka r gigi.1
gambar (5) radiograf resorpsi internal 2
14
Interpretasi radiograf:2
Radiolusen yang luas di saluran pulpa
Distorsi outline saluran akar
Perubahan pada tulang dilihat jika perforasi akar sampe ligament periodontal
Contoh Kasus
Seorang pasien laki-laki berusia 40 tahun dirujuk ke Departemen Konservatif Kedokteran Gigi dan Endodontik. Pasien tidak menunjukkan gejala. Dalam mengambil riwayat kasus terungkap bahwa pasien tersebut bertemu dengan kecelakaan yang menyebabkan fraktur mandibula. Bone plate disisipkan untuk menstabilkan fragmen tersebut. Pada pengujian vitalitas 33, 34, 35 ditemukan. Pada evaluasi radiografi, daerah resorptif terlihat pada apikal 1/3 dari saluran akar 35 (gambar 7) 4
Gambar (6) pemeriksaan radiograf pasien laki-laki (40thn)4 Contoh soal
Dari kasus diatas pasien laki-laki (40 thn) di diagnosis terdapat resorpsi interna , interpretasi apa terdapat di pemeriksaan radiograf tsb? Jawaban : Resorptif terlihat pada apikal 1/3 dari saluran akar 35, blm terjadi perubahan pada tulang dilihat jika perforasi akar sampe ligament periodontal
15
3. Pulp Exposure
Asymptomatic dengan pulpa terbuka merupakan pulpitis yang disebabkan trauma / karies dengan pulpa yang terekspos. 2 Interpretasi Radiograf Radiograf umumnya menunjukkan pulpa yang terekspos dengan pembukakan langsung ke kamar pulpa. 1 Periapical normal tapi pelebaran sedikit terlihat dalam tahap lanjut pulpitis. 2
Gambar 7. Pulp exposure Contoh kasus
Seorang pasien laki-laki berusia 19 tahun melaporkan ke praktek dokter gigi dengan keluhan gigi depan bagian atas yang retak. Sejarah mengungkap trauma gigi 5 hari ke belakang. Pada pemeriksaan, fraktur Ellis kelas III dengan keterlibatan pulp klinis terlihat gigi 11. Riwayat keluhan mengungkapkan bahwa pasien mengalami rasa sakit saki t saat mengkonsumsi makanan panas dan dingin hanya jika kontak dengan gigi yang terpapar. Pulp yang terpapar berwarna merah terang.3
16
Gambar 8. Foto preoperatif menunjukkan fraktur Ellis kelas III pada 11 dengan pulpa terekspos Contoh soal
Apa diagnosis pada kasus diatas? Pulpitis irreversible dengan pulpa terekspos c. Nekrosis Pulpa Nekrosis pulpa adalah suatu diagnosis klinis yang ditandai dengan kematian pulpa. Nekrosis pulpa dapat terjadi karena beberapa hal , diantaranya : kimia, mekanis, dan invasi mikroorganisme. Nekrosis pulpa memiliki suatu kekhasan, dimana telah terbentuk cairan eksudat (pus) yang disebabkan karena terjadinya kematian sel.9
17
Gambar 9. Nekrosis Pulpa Interpretasi radiograf : kedua gambaran radiografis diatas merupakan gambaran radiograf dari nekrosis pulpa. Pada gambaran radiograf nekrosis pulpa terlihat adanya radiolusensi di bagian periapikal. Radiolusen ini memperlihatkan bahwa telah terbentuk cairan eksudat di daerah tersebut. Disamping itu, terjadi juga pelebaran pada bagian jaringan periodonsium akibat adanya invasi bakteri. Biasanya, gigi yang mengalami nekrosis pulpa telah mengalami karies yang mengakibatkan eksposur pulpa . 7 Contoh kasus :
Mengacu pada Gb. A dan Gb. B , Gb. A merupakan nekrosis pulpa yang diakibatkan
karena
pemasangan
crown
(mahkota)
pada
gigi
posterior.
Pemasangan mahkota memerlukan preparasi (pengambilan jaringan sehat) yang banyak untuk mendapatkan daya retensi yang bagus saat telah dipasang. Terdapat berbagai kesalahan dari proses tersebut te rsebut yang dapat menyebabkan inflamasi pulpa yang akan menunu nekrosis pulpa jika dibiarkan. Salah satunya adalah , saat melakukan preparasi tidak diiringi dengan pemberian air yang bertujuan untuk membersihkan daerah kerja dan mencegah injuri jaringan. Pada saat tidak adanya air ketika dilakukan preparasi, maka akan menimbulkan rasa panas pada gigi , dan pada saat itu pulpa akan merespon dengan meradang, jika terdapat faktor - faktor f aktor
18
lain sebagai pendukunf hal ini dan dibiarkan berlarut-larut maka akan menyebabkan nekrosis pulpa. 1 Gambar B merupakan nekrosis pulpa yang disebabkan karena adanya injuri pada gigi yang bersangkutan. Injuri ini dapat melukai jaringan sekitar , terutama adalah jaringan pulpa.pada Gb. B telihat adanya perkembangan nekrosis pulpa. Contoh Soal :
Mengapa pada gambaran radiograf nekrosis pulpa tampak adanya pelebaran pada jaringan periodnsium ? Jawaban : Terjadinya pelebaran pada jaringan periodonsium disebabkan karena adanya infeksi dari bakteri yang berasal dari cairan eksudat yang terbentuk serta lainnya yang menginfeksi jaringan ligamen periodonsium terlebihdahulu, hal ini disebabkan karena ligamen periodonsium merupakan jaringan yang mengellilingi struktur gigi sehingga awal dari infeksi jaringan periodonsium terjadi pada ligamen periodonsium kemudian dilanjutkan dengan haringan periodonsium lainnya.
d. Degenerasi Degenerasi Pulpa Pulpa degenerasi adalah pulpa yang mengalami kemunduran baik dalam hal fungsi maupun ukuran.
19
Gambar 10. Degenerasi Pulpa Gambar diatas merupakan gambaran radiograf untuk penyakit degenerasi pulpa . Pada gambaran tersebut terlihat bahwa telah terjadi penyusutan bentuk dari pulpa sehingga yang seharusnya terlihat radiolusen yang jelas pada gambaran ini radiolusen tersebut terlihat mengecil dan tidak jelas. Hal ini merancu pada degenerasi pulpa.3 Contoh kasus :
Degenerasi pulpa biasanya terjadi pada orang orang yang berusia lanjut yang disebabkan karena adanya iritasi yang bersifat presisten pada masa kecilnya. Pada awal terjadinya degenerasi pulpa biasanya tidak diikuti dengan tanda atau gejala apapun. Degenerasi pulpa tidak selalu berhubungan dengan infeksi atau karies walaupun kadang-kadang terjadi pada gigi yang telah ditumpat. Jika degenerasi pulpa total, misalnya akibat trauma dan infeksi, gigi dapat dapat berubah warna. Contoh soal :
Apa persamaan dan perbedaan diagnosis dari degenerasi pulpa dan nekrosis pulpa? Jawaban : Persamaan yang paling terlihat secara visual antara degenerasi pulpa dan nekrosis pulpa adalah diantara kedua penyakit pulpa tersbut dapat menyebabkan struktur
20
gigi berubah warna (diskolorasi) akibat terjadinya kematian sel-sel jaringan pulpa atau terjadi pendarahan didalam struktur gigi akibat trauma. Perbedaan yang mendasar dari kedua penyakit pulpa ini adalah , pada nekrosis pulpa umumnya telah terbentuk cairan eksudat(pus) pada periapikal sedangkan pada degenerasi pulpa biasanya terjadi dentikel atau yang sering disebutkan dengan istilah batu pulpa.
4. Penyakit Jaringan Periapeks
Penyakit periapikal merupakan suatu
keadaan patologis yang
terlokalisir pada daerah apeks atau ujung akar gigi. Penyakit periapikal dapat berawal dari infeksi pulpa. Konsekuensi dari perubahan patologis pada pulpa adalah saluran akar menjadi sumber berbagai macam iritan.Iritan-iritan yang masuk ke dalam jaringan periapikal inilah yang akan menginisiasi timbulnya timbulnya lesi periapikal (Ingle dan Bakland 2002). 2002).
a. Periodontitis Apikalis Akut A. Definisi
Periodontitis apikalis akut adalah radang yang menyakitkan yang terjadi di periodonsium atau jaringan periodontal karena akibat dari trauma, iritasi, atau infeksi sampai saluran akar, tanpa memperhatikan apakah pulpa vital atau non vital. 7 Periodontitis apikalis akut dapat terjadi pada gigi vital yang pernah mengalami trauma oklusal yang disebabkan oleh: kontak oklusal yang abnormal, mengganjalkan gigi dengan benda asing di antara dua gigi, seperti tusuk gigi atau makanan, ataupun benturan traumatik pada gigi. 10 hSelain pada gigi vital, periodontitis apikalis akut juga bisa terjadi pada gigi non vital, bisa disebabkan oleh: sambungan dari penyakit pulpa (yaitu seperti difusi bakteri dan produk berbahaya dari inflamasi atau pulpa nekrotik), Iatrogenik (yaitu kondisi yang disebabkan oleh perawatan
21
dokter, seperti instrumentasi saluran akar yang mendesak debris atau bakteri untuk ikut masuk hingga foramen apikal, mendesak cairan irigan yang mengiritasi atau medikamen untuk masuk ke foramen apikal, permanjangan material obturasi yang melewati foramen apikal untuk mengenai jaringan periapikal, perforasi akar, dan overinstrumentasi ketika pembersihan dan pembentukan saluran akar.7
B. Gambaran radiograf
Gambar 11: Overinstrumentasi melewati apeks yang menyebabkan periodontitis apikalis akut1
Gambar 12: Perubahan radiografi periradikular minimal di gigi karies dengan melibatkan pulpa yang menampilkan tanda dan ciri dari periodontitis apikal akut 1
22
Gambar 13: Jaringan periradikular normal pada gigi vital dengan periodontitis apikal akut setelah penumpatan restorasi dalam dengan kontak oklusal abnormal 1
C. Contoh kasus
Seorang pasien, KT (laki-laki, 23 thn) datang ke RSGM dengan keluhan gigi geraham atasnya mengalami rasa sakit setelah melakukan perawatan saluran akar pada salah satu dokter gigi di daerah asalnya. Rasa sakit akan ia rasakan ketika ia mengunyah makanan bahkan menutup mulut. Hasil perkusi positif, dari gambaran radiografi menampilkan pengisian saluran akar yang melebihi foramen apikal, namun jaringan periodontal tampak normal.
D. Contoh soal
1. Apakah kasus diatas bisa terjadi pada gigi non vital? Jawab: Bisa, misalnya disebabkan oleh trauma yaitu akibat kontak oklusal yang tidak normal, mengganjalkan benda asing diantara dua gigi seperti tusuk gigi atau makanan dan benturan traumatik pada gigi.
23
b. Periodontitis apikal kronis
Menurut Walton, periodontitis apikalis kronis (PAK) merupakan penyakit gigi yang berkembang setelah terjadinya nekrosis pulpa dan infeksi akibat karies, trauma, atau prosedur iatrogenik. Periodontitis apikalis kronis tidak menunjukkan gejala atau hanya ketidaknyaman yang ringan dan dapat diklasifikasikan
sebagai
periodontitis
apikalis
asimtomatik.
Gigi
dengan
periodontitis apikalis kronis tidak memberi respon terhadap rangsangan elektrik ataupun termal. Pada pemeriksaan perkusi terdapat sedikit nyeri atau tidak sama sekali.7,11
Gambar 14. Periodontitis Apikal Kronis Secara radiografis, periodontitis apikalis kronis menunjukkan perubahan gambaran dasar radiolusen periapikal. Perubahan berawal dari penebalan ligamentum periodontal dan resopsi lamina dura kemudian terjadi destruksi tulang periapikal.6 Contoh Kasus :
Seorang pasien AF(17 th)
datang dengan keluhan gigi premolar
bawahnya sedikit nyeri ketika mengigit sesuatu yang keras. Perkusi dan palpasi positif,
vitalitas negatif.
Dari hasil pemeriksaan radiografi, terdapat adanya
penebalan ligamentum periodontal danresopsi lamina dura.
24
Contoh Soal :
1. Berdasarkakan diagnosa dari kasus diatas, penyakit apa yang terjadi kepada pasien AF tersebut? Jawban: Berdasarkan diagnosanya dapat disimpulkan bahwa pasien menderita penyakit periodontitis apikal kronis.
B. Abses Apikalis
1. Abses apikalis akut
Abses apikalis akut adalah respon inflamasi yang parah akibat mikroorganisme yang terlepas ke jaringan periradikular. Abses berkembang dalam waktu singkat dan berlangsung selama beberapa hari atau minggu. Gejala yang ditimbulkan berupa nyeri saat menggigit dan nyeri berdenyut yang dalam pada gigi, gingiva menjadi merah, bengkak, dan lembut. Pelebaran ruang periodontal dapat dilihat pada gambaran radiograf.10
Gambar 15. Abses periaplikal akut
25
Contoh kasus11
Seorang pria (38 tahun) datang ke RSGM dengan keluhan sakit dan bengkak pada gigi kuadran kanan atas dan mengalami demam ringan. Rasa sakit konstan,berdenyut, spontan, mengacu pada daerah kepala dan berlangsung selama beberapa menit. Rasa sakit itu akan terasa lebih parah setelah makan makanan yang panas pada saat mastikasi. Pada pemeriksaan ekstra oral, pasien mengalami pembengkakan pada gigi caninus kanan atas. Pada pemeriksaan intraoral, pembengkakan terlihat 3mm di bawah margin gingiva disisi bukal antara kaninus kanan atas dan premolar pertama. Secara klinis premolar pertama atas mengalami diskolorasi akibat lesi karies yang cukup besar. Gigi menunjukkan respon ringan terhadap tes panas dan dingin dan perkusi palpasi positif dengan mobilitas kelas 1. Secara radiografi, terlihat mahkota yang karies dengan paparan pulpa dan adanya pelebaran pada daerah lamina dura sehingga berwarna radiolusen pada daerah apikal. Gigi tersebut didiagnosis mengalami pulpitis irreversibel akut dan abses periapikal akut.
Contoh soal
Apa perbedaan yang lebih signifikan antara abses apikalis akut dan periodontitis apikalis akut ? Jawab : Gambaran radiografi periodontitis apikal akut , ruang ligamentum periodontal dan lamina dura terlihat normal atau terdapat sedikit penebalan pada ruang ligamentum dan kehilangan beberapa lamina dura di sekitar apeks gigi. Gigi tersebut kemungkinan goyang dan rasa sakitnya tidak terduga. Pasien merasakan sangat sakit, sakit saat menggigit dan terasa tertekan di bagian periapikal. Sedangkan abses
26
apikalis akut ditandai dengan adanya pelebaran yang radiolusen pada ruang periodontal.
2. Abses apikalis Kronis
Abses apikalis kronik adalah keadaan yang timbul akibat lesi yang bertahan lama yang telah menyebabkan abses yang terdrainase ke permukaan. Kelainan ini disebabkan oleh pulpa yang nekrosis dan biasanya dihubungkan dengan periodontitis apikalis kronis yang telah membentuk suatu abses. Abses tersebut telah menembus melalui tulang dan jaringan lunak untuk membentuk suatu stoma saluran sinus pada mukosa rongga mulut atau kadang-kadang pada kulit wajah.10 Gambaran radiografis menunjukkan adanya fistula yang biasanya mencegah eksaserbasi atau pembengkakan dengan mengadakan drainase lesi periradikuler yang terus menerus.11
Gambar 16. Abses Apikalis Kronis
Contoh Kasus AD (26 tahun) datang ke RSGM dengan keluhan gigi kiri belakang bawah terasa nyeri sejak sebulan yang lalu. Nyeri tersebut hilang timbul dan memberat saat mengunyah makanan. Pemeriksaan klinis menunjukkan gigi 45 terdapat kavitas terbuka dengan perkusi dan palpasi negatif. Pada pemeriksaan radiograf, tampak adanya suatu daerah difus rarefaksi tulang seperti menghilang ke dalam tulang normal.
27
Contoh Soal 1. Apa diagnosis pada kasus tersebut? (Abses apikalis kronis) 2. Jenis radiograf apa yang cocok digunakan untuk kasus tersebut? (foto periapikal)
D. Kista apical ( Kista Radicular atau Kista Periapikal )
Kista Radicular ialah kista akibat dari sisa sel epitel di dalam ligament periodontal yang distimulasi oleh produk inflamasi dari gigi non vital . Kista Apical merupakan lanjutan dari granuloma periapikal yang sudah ada sebelumnya.5 Kista
radikuler
terjadi
sekitar
52-68%
dari
semua
kista
yang
mempengaruhi rahang manusia. Lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dan maksila lebih rentan daripada mandibular.7 Kebanyakan kista radikuler kurang simptomatik. Kista radikuler ini menyebabkan
terjadinya
pembengkakan
pada
rahang
dan
berjalan
lambat.Pembengkakan inilah yang paling sering dikeluhkan oleh penderita. Pembesaran awal pada kista ini biasanya terjadi pada tulang keras, terjadi peningkatan ukuran, lapisan pelindung tulang menjadi tipis sehingga terjadi resorpsi tulang secara progresif dan pembengkakan ini akan tampak kenyal atau seperti pecahan kulit telur. Ketika tulang terkikis, akan timbul fluktuasi. Pada region maksila akan muncul pembesaran di daerah bukal atau palatal sedangkan pada mandibular, di daerah bukal atau lingual dan sangat jarang di daerah lingual.6,11
28
Gambar 17. Kista Radikular
Gambaran radiograph dari kista radikular :
Pulpa yang berkurang , gigi nonvital
Radiolusen berbentuk bulat atau oval pada periapikal gigi
Contoh Kasus
Pasien x 20 tahun datang ke rsgm unsyiah
dengan keluhan
pembengkakan pada insisif sentral rahang bawah . Sebelumnya pasien pernah mengalami hal serupa , tetapi sembuh , pembengkakan mengecil dan hilang . Seminggu kemudian pembengkakan datang lagi . karena khawatir akhirnya ia konsulkan ke dokter dokter gigi . foto radiograf periapikal menunjukan adanya lesi radiolusen dari mesial hingga distal akar
hingga hampir menutupi akar gigi
tetangganya . Soal :
Apakah lesi radiolusen yang terlihat pada film radiograf it u ? Jawaban : kista periapical
29
E. Granuloma Periapical
Granuloma periapikal ialah pertumbuhan dari massa terploriferasi dari jaringan granulasi dan bakteri yang terbentuk akibat respons ke jaringan mati pada kamar pulpa di gigi . Granuloma periapikal merupakan lanjutan dari pulpitis atau periodontitis periapikal akut .12 Granuloma periapikal merupakan lesi inflamasi kronis pada apeks gigi nonvital yang terdiri dari jaringan granulasi dan sel inflamasi kronis (limfosit sel plasma, mast cell dan makrofag). Granuloma periapikal berkembang sebagai respon terhadap infeksi atau inflamasi.7 Faktor etiologi granulomma periapikal yaitu perluasan dari inflamasi pulpa atau infeksi pada apeks akar, trauma oklusa!,
pergerakan gigi ortodontik dengan
gaya berlebihan yang tidak terkontrol,perforasi apeks akar saat perawatan endodo ntik, perluasan infeksi periodontal ke dalam ujung apeks, iritasi kimia. 12
Gambar 18. Granuloma
Pada gambaran radiografi, granuloma tampak sebagai gambaran radiolusen, berbentuk sirkuler atau ovoid yang menutupi ujung akar dan meluas hingga ke periapikal. Trabekula dari tulang alveolar mungkin kelihatan seperti superimposed diatas lesi, karena lesi memiliki penampakan keabu-abuan dan tidak gelap. Tepi dari lesi berbatas jelas , seringnya dikelilingi oleh sclerosis tulang, dan kadang-kadang ditemukan suatu localized antral mucositis, antral mucositis merupakan suatu peradangan pada membrane mukosa di sinus
30
maksilaris
dan
pada
radiograf
terlihat
sebagai
gambaran
yang
kecil,
pembengkakan radioopak didasar didasar sinus mengelilingi apeks gigi. 8,10 Granuloma periapikal dan kista periapikal memiliki gambaran radiografi identic, kista periapikal kadang-kadang hanya dapat dibedakan dengan granuloma dari ukurannya. Granuloma periapikal biasanya berdiameter lebih kecil dari 1 cm, sedangkan kista periapikal seringnya berdiameter sama atau lebih dari 10 cm dan terkadang mengisi seluruh rahang. Jika granuloma periapikan kembali terinfeksi, batasnya akan berubah dan tampak seperti abses. Pada beberapa kasus terdapat resorpsi akar di bagian apical.5
Contoh Kasus :
Pasien x 18 tahun datang ke rsgm unsyiah dengan keluhan nyeri dan pembengkakan pada regio kiri rahang bawah . Pulpa tes mengindikasikan nekrosis pulpa pada molar pertama kiri rahang bawah . foto radiograf periapikal menunjukan adanya lesi radiolusen dari mesial hingga distal akar . diameter paling luas pada lesi di film kira-kira 3.2 mm .
yang terlihat pada film radiograf itu ? Contoh Soal : Apakah lesi radiolusen yang Jawaban : granuloma periapikal
31
Bab III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Penyakit pulpa adalah penyakit pada jaringan di dalam saluran akar gigi yang disebabkan oleh bakteri, mekanis dan kimiawi yang lama kelamaan inflamasi menjalari jaringan periapikal. Gejala awal penyakit pulpa seringkali tanpa disertai rasa nyeri dan tidak disadari oleh pasien ataupun dokter giginya.Reaksi pulpa terhadap cedera sangat individual dan variatif, sehingga proses kelanjutan inflamasi sulit diperkiraka. Umumnya pasien penyakit pulpa mencari pertolongan dokter gigi dalam keadaan infeksi lanjutan. Membiarkan kondisi penyakit pulpa dan periapikal tanpa penanganan dokter gigi akan menimbulkan infeksi yang lebih parah dan komplikasi lainnya.
Inflamasi pulpa pulpa dan periapikal juga juga dapat menimbulkan
kelainan secara sistemik. Pemeriksaan radiografis juga merupakan syarat penting untuk suatu perawatan pulpa pada gigi sulung dan permanen. Radiografi praoperatif diperlukan untuk menghilangkan kontraindikasi lokal dari terapi saluran akar, seperti kerusakan koronal yang besar, resorbsi akar internal atau eksternal tahap lanjut, dan kerusakan tulang alveolar yang besar, yang berhubungan dengan goyangnya gigi maupun interpretasi untuk mendiagnosis suatu penyakit khususnya penyakit pulpa dan periapeks.
32
