SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
Rodolfo Rivas Rojas Residente de Pediatría
DEFINICIÓN El síndrome de aspiración meconial es un trastorno respiratorio causado por la inhalación de meconio del líquido amniótico dentro del árbol bronquial.
DEFINICIÓN El síndrome de aspiración meconial es un trastorno respiratorio causado por la inhalación de meconio del líquido amniótico dentro del árbol bronquial.
Meconio Primer Prim eras as he hece cess de dell rec recié ién n na naci cido do Son esp espesa esas, s, peg pegajo ajosas sas y de colo colorr neg negro ro verdoso.
Aspiración El rec recié ién n naci cid do in inha hala la un una a mez ezcl cla a de mec mecon onio io y líqu lí quid ido o am amni niót ótic ico, o, ya ya se sea a dent dentro ro de dell úter útero o o just justo o despu des pués és del par parto. to.
Exis Ex iste te un pas paso o de me meco coni nio o a las las ví vías as resp re spira irato tori rias as do dond nde e pro produc duce e infla inf lama mació ción n y ob obst struc rucció ción n que condi co ndicio ciona nan n al alte terac ració ión n en el interca int ercamb mbio io gas gaseos eoso o
parece en ileon fetal entre las 10 y 16
A
sem.
antes de las 34
El feto no elimina meconio sem. de gestación
Probablemente refleja la maduración de la función intestinal.
1. Revisión hecha por el M.C Edgar Javier Hernández Cárdenas. Ica Perú 2004. Fluido amniotico con retencion de meconio y el sindrome de Lletget W. Patología neonatal. En: Natal Pujol A , Prats Viñas J (eds.). Manual de Neonatología. Mosby/Doyma Natal Pujol de A , Coroleu aspiracion liquido Amniotico meconialrespiratoria .
EPIDEMIOLOGÍA
La presencia de líquido amniótico manchado de meconio ocurre en 12 a 14 por % de los partos.
El S A L A M, asociado a la aspiración de meconio en las vías aéreas fetales, ocurre en solo el 11% 5% ciento de estos neonatos.
>
frecuencia en: postmaduros
y
RN
y
Pequeños para la edad gestacional.
a
RN postérmino
Presencia meconio espeso
Nuliparidad
Retardo en el crecimiento intrauterino
Patrones anormales en la FCF
Sexo masculino
APGAR bajo
Presencia de meconio en las cuerdas vocales
Hijo de madre diabética
Hijo de madre hipertensa
Desprendimiento de placenta
Prolapso de cordón
Cualquier evento que cause hipoxia
EPIDEMIOLOGÍA en el ritmo de los latidos cardíacos fetales se asocia a un aumento de 5,4 veces el riesgo de que se presente meconio en el líquido amniótico5.
A lteracion
Neonatos
con S A LM 4 % fallece.
Los recién nacidos varones tienen una mayor predisposición a padecerlo
Agua 7 0-80 %
Liquido amniótico
Moco
Lanugo
Bilis
Detritus celulares
Inhibidores del surfactante: ácidos grasos libres, bilirrubina, enzimas y albúmina.
COMPOSICIÓN DEL MECONIO
Inhibidores y
y
y
y
del surfactante :
Á cidos grasos libres
Bilirrubina Enzimas Aalbúmina
Inhibe
bajas.
el surfactante incluso en las concentraciones
COMPOSICIÓN DEL MECONIO
El mecanismo de la inhibición del surfactante por la albúmina y ácidos grasos libres se deben: y
y
Interacción biofísica Actividad superficial intrínseca.
Las enzimas inactivan el surfactante: y
Hidrolizando su agente activo Dipalmitoilfosfatidilcolina lisofosfatidilcolina (que
inhibe al surfactante).
FISIOPATOGENIA
Situación de estrés fetal
De madurez fetal avanzada
La hipoxia:
Puede estimular actividad colonica
El paso del meconio
Puede estimular los movimientos de jadeo fetales
MOTILINA
Su concentración intestinal esta en relación directa a la edad gestacional. La hipoxia
intrauterina:
A c tiva
la motilina Esta aumenta la peristalsis Relaja el esfínter anal Resultando en la evacuación de meconio.
Considerado esto como un reflejo de madurez.
Coto Cotallo GD, Ramos A paricio A . Neumonías neonatales. P AR (patología del aparato respiratorio) 1992; nº 107: 77-89.
ELIMINACION
ELIMINACION
FISIOLOGICA DE MECONIO (>42 SEM)
PATOLOGICA DE MECONIO POR COMPROMISO F ETAL (HIPOXIA, COMPRESIÓN DE CORDON,ETC)
CONTINUO
LAM
ASPIRACION POSTPARTO
REMODELAMIENTO VASCULATURA PULMONAR
ASPIRACIÓN I.U.
SAM
Sufrimiento fetal Asfixia Relajación del esfínter anal y estimulación de peristalsis
Expulsión de meconio al liquido amniótico
Obstrucción parcial o completa Desplazamiento del meconio hacia vías aéreas Respiración Reflejo de deglución y relajación de esfínter de cuerdas vocales
Resultado perinatal en pacientes con líquido amniótico meconial durante el trabajo de par to . Galván GN. Tesis. Líquido amniótico meconial, aspectos epidemiológicos. Instituto Nacional de Perinatología. México, 1992.
INERVACION PARASIMPATICA INTESTINAL FETAL
La
mielinización e inervación parasimpática intestinal esta en relación directa a la edad gestacional.
Juega un rol importante en el paso del meconio al liquido amniótico como respuesta a estímulos hipoxicos.
Coto Cotallo GD, Ramos A paricio A . Neumonías neonatales. P AR (patología del aparato respiratorio) 1992; nº 107: 77-89.
FISIOPATOGENIA
Cuando el feto comienza a respirar las partículas de meconio obstruyen mecánicamente las vías aéreas pequeñas. La neumonitis química causa: la función del surfactante
y
Inhibe
y
Inflamación
del tejido pulmonar contribuye a empeorar la obstrucción de la pequeña vía aérea
FISIOPATOGENIA
La hipertensión pulmonar persistente (HTP) es uno de las principales causas de muerte por S A L A M, Factores
de Riesgo HTP
y
El neumotórax
y
El cambio del patrón de circulación fetal
y
La asfixia
La prevención de la asfixia y el pneumotórax pudo ser claves para reducir la incidencia la mortalidad del cuadro.
FISIOPATOGENIA En modelos de S A L A M en animales:
Días 1 y 3 a nivel microscópico: y y
y y y y y
Pérdida de cilios Reclutamiento de neutrófilos y de macrófagos alveolares al espacio broncoalveolar Secuestro intravascular de neutrófilos A gregación de plaquetas Escape de fibrina ,Glóbulos rojos Edema en el intersticio alveolar. El edema intersticial y el secuestro de neutrófilos son responsables del aumento significativo en el grueso de tabiques alveolares.
FISIOPATOGENIA l día 7 muestra :
A
y
Hiperplasia y aumento de tamaño de neumocitos II
y
Proliferación de células mesenquimáticas
y
Fibrosis
intraalveolar
FISIOPATOGENIA
El meconioEs un potente activador del
La activación del complemento : y
Responsable
complemento
de la respuesta inflamatoria inducida por
neutrófilos y
Siendo C5 un mediador dominante de esta respuesta.
R EMODELAM IENTO VASC. PULMONAR
SAM OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PERIFERICA
COMPLETA
ATELECTASIA.
OBSTRUCCION
NEUMONITIS
DE LA VIA
INFLAMATORIA Y QUIMICA
AER EA PR OXIMAL
PARCIAL
MECANISMO
ACIDOSIS
HIPOXEMIA HIPERCAPNIA
VALVULAR DESAJUSTE
ATR APAMIENTO
V/Q
ESCAPES
AER EO
AER EOS
Hipertensión Pulmonar Persistente
Resultado perinatal en pacientes con líquido amniótico meconial durante el trabajo de par to . Galván GN. Tesis. Líquido amniótico meconial, aspectos epidemiológicos. Instituto Nacional de Perinatología. México, 1992.
CLINICA Se Manifiesta Se manifiesta con compromiso respiratorio, y y y
Taquipnea cianosis disminución de la compliance pulmonar.
Una
Con hipertensión pulmonar persistente
resistencia vascular pulmonar creciente
Se ha encontrado, en forma frecuente, reactividad bronquial anormal entre los sobrevivientes de S A L A M.
A ntecedentes
Cuadro clínico
Laboratorio
Rx
ANTECEDENTES 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9.
Nacimiento
postérmino
o
termino
desnutrición Meconio en liquido amniótico A sfixia perinatal Retardo Crecimiento IU Cesárea con L A M Control prenatal insuficiente. Meconio en la traquea de intubados Oligohidramnios. Sexo masculino.
con
lactantes
DIAGNÓSTICO
Rx y
de tórax. Inicial
: Densidades lineares similares en apariencia a la TTRN.
y
En la medida que la injuria progresa
Los pulmones aparecen
Con aplanamiento de
Densidades difusas
hipersinsuflados los diafragmas.
pueden alternar con áreas de expansión.
TRATAMIENTO
Identificación
de los factores de riesgo y anticipación al desarrollo de la enfermedad.
Los recién nacidos con riesgo de aspiración meconial deben ser monitorizados en forma estricta y proporcionar una adecuada oxigenación y ventilación.
TRATAMIENTO La aspiración cuidadosa de las vías aéreas en el momento del nacimiento reducía la incidencia y gravedad del S A L A M.
Intubación endotraqueal de rutina: y
y
56% de los recién nacidos teñidos de meconio tenían meconio en la tráquea Y en un 10% éste se hallaba debajo de las cuerdas
vocales
en
recién nacidos vigorosos.
Innecesario
Se recomienda solo
intubar y aspirar la tráquea en recién nacidos no vigorosos .
TRATAMIENTO Oxigenoterapia:
La PO2 arterial debe ser mantenida en rango de 5 5 a 90 mm Hg (saturación mayor de 90): y
y
Para lograr una adecuada oxigenación tisular Y evitar injuria pulmonar que puede resultar de una administración de oxígeno en altas concentraciones,
proximadamente el 30% de los RN con requieren ventilación mecánica.
A
SALAM
TRATAMIENTO Oxigenoterapia:
Su indicación es : y
Hipoxemia severa (PaO2 menor de 60 con FiO2 de 1)
y
O hipercarbia severa (PCO2 mayor de 55).
En pacientes con HTTP persistente se debe usar una ventilación suave en el manejo inicial.
TRATAMIENTO Surfactante:
La administración de surfactante puede: y
y
Reducir
la severidad de la enfermedad respiratoria
y disminuir el número de niños con fallo respiratorio progresivo que requieran apoyo con oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC).
TRATAMIENTO Amnioinfusión:
Consiste en: y
y y
La introducción de una solución fisiológica estéril en el interior del útero El objetivo de aumentar el volumen de líquido intrauterino O diluir sustancias potencialmente patógenas.
Puede realizarse por: y y
Vía transcervical Transabdominal.
Inicio
del parto la vía Durante el parto
La abdominal Transcervical.
monitorización. Oxigenoterapia Termorregulación Cateterizacion Prevención de trast. Metabólicos Lavado bronquial con o sin surfactante Surfactante Fisioterapia respiratoria Prevención de Hipertensión Pulmonar A n tibióticos ( A m picilina + A minoglucosido)
Incubadora y
Controversias en el tratamiento del sindrome de aspiración de meconio. Valle Ogas Marcela, Ramacciotti Susana. Instituto Nacional de Pediatria, Mexico 2000