Sae Em Pediatria

PROENF PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM

SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade

de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso.

Estimado leitor

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Enfermagem (PROENF) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos.

Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn Nacional SGAN, Conjunto “B”. CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 E-mail: [email protected] http://www.abennacional.org.br

SISTEMA DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE CONTINUADA A DISTÂNCIA (SESCAD ®) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM/ SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (PROENF) Artmed/P Artm ed/Paname anamericana ricana Editora Editor a Ltda. Av Avenida ida Jerôn rônimo imo de Orne rnelas las, 670. Bairro irro Santan tana 90040-340 – Porto Alegre, RS – Brasil Fone (51) 3025-2550 – Fax (51) 3025-2555 E-mail: [email protected] [email protected] http://www.sescad.com.br

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A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM PEDIATRIA MARIA DO CARMO ROCHA LAURENT VERA LÚCIA MENDES DIAS Maria do Carmo Rocha Laurent – Enfermeira graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Educação Psicomotora. Enfermeira da Unidade de Internação Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). (HCPA). Integrante do Grupo de Trabalho do Diagnóstico de Enfermagem do HCPA Vera Lúcia Mendes Dias – Enfermeira graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Gestão em Saúde pela Escola de Administração da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Especialista em Informática em Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Enfermeira de Intensivismo Pediátrico até 2002. Assessora de Informática em Enfermagem no HCPA

INTRODUÇÃO A cria riança, em em sua ca caminh inhada ev evoluti lutivva, am amadurece gra grad dualme lmente nos as aspectos tos biológico, cognitivo e afetivo, adquirindo habilidade e construindo sua personalida de e seus valores. Nessa evolução, são de fundamental importância as condições do meio, a proteção e o afeto de um adulto, para que ela possa desenvolver o seu potencial. Ahospitalização A hospitalização é uma uma situação situação traumáti traumática ca para o paciente pediátri pediátrico, co, que causa umestado umestado de insegurança e ameaça psíquica. psíquica . A hospit hospitali alização zação e a doença doença podemprovocar alterações alterações significativas no crescimento e no desenvolvimento da criança. A doença leva ao desequilíbrio físico, emocional e cognitivo, provocando estresse na criança e em sua família. O cuidado da equipe de saúde à criança requer observação e zelo em seu planejamento e execução e deve considerar as peculiaridades de cada uma, de forma a favorecer sua adapta ção ao hospital, estabelecendo um vínculo de confiança entre a criança, a família e a equipe. O cuidado de enfermagem em pediatria está baseado na ciência como estrutura teórica. O seu fazer requer conh conhecim ecimentos entos como como semiol semiologia, ogia, anatomia, anatomia, fisiologia, fisiologia, psicologia, sociologia, entre outras disciplinas comuns a outras profissões que tratam do ser humano.

D A C S E S F N E O R P

38 A I R T A I D E P M E M E G A M R E F N E E D A I C N Ê T S I S S A A D O Ã Ç A Z I T A M E T S I S A

A enfer fermagemcompreende o atode cuida idar emuma relaç lação viva iva como ser cuida idado. A siste istem matiz tização da assistê istên ncia de enfer fermagemé a metod todolog logia atra través da qual as estruturas teóricas teóricas e científicas científicas são aplicada aplicadass à prática prática do cuidado. cuidado. Trata-se de uma uma abordagem deliberativa de solução de problemas que exige habilidades cognit cognitivas, ivas, técnicas e interpess interpessoais oais e está voltada voltada para a satisfação das necessidades necessidades humanas. O processo de enfermagem enfermagem,, ou sistematização sistematização da assist assistência ência de enfermagem(SAE), (SAE), objetiva objetiva principalme principalmente nte oferecer uma estrutur estrutura a através da qual as necessidades necessidades individuais individuais do paciente, da família e da comunidade possam ser satisfeitas. Compreende uma série planejada de ações que ações que visam ao bem-estar bem-estar do paciente ou paciente ou ao máximo de qualidade de vida pelo vida pelo tem tempo po que for possível. A SAE objeti jetivva tam tambémtor tornar visív isíve el o saber e o faz fazer da enfer fermagemcomo profis fissão atra través de uma linguagem padronizada e universal. A partir dela, pode-se criar uma base de dados para pesquisa, gerando novos conhecimentos que consubstanciam a função independente do enfermeiro na área da saúde, reforçando também seu papel interdisciplinar.

OBJETIVOS Espera-se que, ao final da leitura deste capítulo, o leitor seja capaz de: ■ ■ ■ ■ ■ ■

descrever a relação entre coleta de dados e análise de dados; indicar o objetivo de uma anamnese de enfermagem e de um exame físico; explicar a relação entre interpretação e validação de dados e de hipóteses diagnósticas; relacionar e discutir as etapas do processo diagnóstico de enfermagem; formular diagnósticos de enfermagem a partir de informações dadas; desenvolver um plano de cuidado considerando o histórico de enfermagem.

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ESQUEMA CONCEITUAL Etapas da sistematização da assistência de enfermagem An Anamnese e exame fís físico ico de enferm ferma agem do pacien iente pediátr iátric ico o Objetivos da anamnese A siste istem matiz tização da assistência de enfermagem em pediatri pediatria a

Estrutura da anamnese e do exame físico Quando fazer Diagnóstico de enfermagem Estrutura do diagnóstico de enfermagem Como fazer Quando fazer Prescrição de enferm enfermagem Estrutura da prescrição de enfermagem Quando fazer Evolução de enfermagem Estrutura da evolução de enfermagem Como fazer Quando fazer Integrando as etapas da sistematização da assistência de enfermagem Diagnósticos e intervenções de enfermagem no paciente pediátrico Padrão Padrão respiratório ineficaz ineficaz Déficit no volume de líquido Alte Altera raçção na elimin limina ação urin rinária ria Diarréia Integridade da pele prejudicada Dor aguda Risco para infecção Nutri Nutrição ção alterada Mobilidade obilidade física prejudicada Conflito de desempenho de papéis dos pais Déficit de lazer Déficit de conhecimento Caso clínico 1 Caso clínico 2



ETAPAS DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A seqüência das etapas da SAE varia emnúmero e emdenominação, de acordo comos princípios e pressupostos dos teóricos da enfermagem. Neste capítulo, serão tratadas quatro etapas, a saber: ■ ■ ■ ■

anamnese e exame físico; diagnóstico de enfermagem; prescrição de enfermagem; evolução de enfermagem.

ANAMNESE E EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM DO PACIENTE PEDIÁTRICO A anamnese e o exame físico compreendem a primeira etapa da SAE. A anamnese é uma das formas de coleta de informações referentes ao paciente, à família ou à co munidade; tem o objetivo de levantar dados que identifiquem as necessidades e as reações humanas. Essa etapa pode ser desenvolvida na forma de texto livre ou através de um instrumento estruturado e seqüencial de entrevista e exame físico. A anamnese é fundamental paraumdiagnóstico preciso. Quando se colhe dados de anamnese, é importante saber dirigir as perguntas e utilizar uma linguagem acessível, para facilitar as respos tas. A anamnese deve ser a mais completa possível, a fim de representar a evolução da criança, devendo ser realizada com um familiar que a conheça. O exame físico da criança dá ênfase a muitas características que diferem daquelas que se enfatiza no adulto. A anamnese e o exame físico são etapas distintas na avaliação de um paciente, uma complementando a outra e levando a um diagnóstico. O registro do exame físico em crianças representa o relato de um momento específico dela, enquanto ela está mudando contínua e rapidamente. Portanto, será usado como base para deter minar se a criança está crescendo e desenvolvendo-se normalmente. A presença dos pais nesse momento tranqüiliza a criança e facilita a tarefa do examinador.

Objetivos da anamnese A anamnese tem como objetivos: ■ ■ ■ ■

estabelecer uma relação entre enfermeiro, criança e família; conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados ao processo saúde/doença; obter elementos para guiar o enfermeiro no exame físico do paciente; direcionar as intervenções de enfermagem para as necessidades de cuidados.

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Estrutura da anamnese e do exame físico O instrumento de anamnese e exame físico do paciente estrutura-se em quatro partes, que são: ■ ■ ■ ■

identificação do paciente; história da doença e necessidades humanas; impressão; identificação do profissional que coletou os dados.

Quando fazer A anamnese e o exame físico devem ser feitos no momento da internação ou quando as condi ções clínicas do paciente permitirem. Sugere-se que os dados de anamnese sejam retomados anualmente caso a criança retorne ao serviço. Já o exame físico deve ser realizado a cada reinternação, independentemente do tempo. Assim, a anamnese e o exame físico estarão sempre atualizados. 1. O processo de enfermagem ou sistematização da assistência de enfermagem objetiva principalmente oferecer uma metodologia através da qual as necessida des individuais do cliente, da família e da comunidade possam ser satisfeitas. Marque a alternativa verdadeira: A) São etapas da SAE a anamnese, o exame físico e a lista de problemas e resultados. B) A SAE é uma obrigação legal do profissional enfermeiro conforme a Lei do Exercício Profissional. C) A SAE é hermética; depois de concluída uma etapa, inicia-se outra, e não há relação entre as mesmas. D) A SAE é importante na clínica de adultos, mas não se aplica na pediatria porque impossibilita o cuidado humanizado à criança. 2. Em relação à anamnese e ao exame físico, marque a afirmativa FALSA: A) É a primeira etapa da SAE e uma das formas de coleta de informações refe rentes ao cliente, à família ou à comunidade. B) Na pediatria, devem ser realizados com um familiar que conheça a criança. C) A anamnese e o exame físico do paciente pediátrico devemser feitos a cada ano, no caso de internações freqüentes. D) Quando colhemos dados de anamnese, é importante saber dirigir as pergun tas, utilizando uma linguagem acessível, para facilitar as respostas. Respostas no final do capítulo



3. Diferencie anamnese de exame físico no que se refere à sua definição, às suas finalidades e ao período de realização. Anamnese

Exame físico

Definição Finalidade(s) Período de realização 4. Que cuidados devem ser observados durante a anamnese? Por quê? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 5. Sobre a coleta de informações do paciente, pode-se dizer que: I – Uma das finalidades da anamnese é coletar informações necessárias para o diagnóstico e planejamento das intervenções de enfermagem. II – Os recursos empregados para o reconhecimento dos problemas do paciente são a entrevista, o exame físico e exames complementares. III – O registro do exame físico em crianças funciona como base para determinar se a criança está crescendo e se desenvolvendo normalmente. A) B) C) D)

I e III estão corretas. I, II e III estão corretas. Apenas III está correta. II e III estão corretas.

Resposta no final do capítulo

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Odiagnóstico de enfermagem“é umjulgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde, processos vitais, reais ou potenciais. O diagnóstico de enfermagem proporciona a base para a seleção das intervenções de enfermagem, visando ao alcance de resultados pelos quais a enfermeira é responsável” (Carpenito, 1997, p. 28). O diagnóstico de enfermagem é uma forma de expressar as necessidades de cuidados que se identificam naqueles de quem se cuida, tornando possível a aplicação de intervenções de enfermagem.

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Estrutura do diagnóstico de enfermagem A estrutura do diagnóstico de enfermagem consta de título, etiologia e sinais e sintomas: ■ ■

■

título do diagnóstico: define a resposta do paciente. Exemplo: padrão respiratório ineficaz; etiologia: encontrada na literatura como fator relacionado, refere-se às causas que determinaram a resposta. Exemplo: processo infeccioso de vias aéreas, atividade neuromuscular prejudicada; sinais e sintomas: ou características definidoras, conforme alguns autores, são as manifestações do paciente dentro de suas necessidades humanas. Exemplo: dispnéia, estertores, sudorese, cianose, retrações intercostais.

Considerando os exemplos acima, o diagnóstico poderia ser assim descrito: padrão respiratório ineficaz relacionado ao processo infeccioso de vias aéreas, evidenciado por dispnéia, cianose, retrações intercostais. Na prática, para viabilizar o registro dos diagnósticos de enfermagem, pode-ser utilizar apenas o título do diagnóstico e, na primeira vez em que ele é listado para o cliente, associar o fator relacionado.

Como fazer Após a coleta de informações através da avaliação do paciente, da anamnese e exame físico, da revisão do prontuário e dos resultados dos exames laboratoriais, o enfermeiro deve analisar e identificar os dados relevantes e agrupá-los, para gerar as hipóteses diagnósticas . O conhecimento dos sinais e sintomas, das etiologias e dos conceitos dos diagnósticos de enfermagem, além do uso da lógica, fornece pistas para a interpretação dessas hipóteses. Uma vez geradas, as hipóteses diagnósticas devem ser validadas. Para essa validação, o enfermeiro usa o conhecimento científico relacionado aos sinais e sintomas encontrados, sua experiência e intuição, relacionando-os com o cliente dentro de um contexto. Da validação das hipóteses diagnósticas surgem os diagnósticos prioritários do cliente, os quais, depois de listados, são o foco das intervenções de enfermagem . O enfermeiro deve escolher o diagnóstico mais abrangente dentro de cada necessidade humana e, após essa escolha, determinar a etiologia para, então, planejar as intervenções e definir os resultados esperados.

Quando fazer Os diagnósticos de enfermagem são feitos após a coleta e a interpretação dos dados sobre o paciente na sua admissão no hospital e após as avaliações diárias. Os diagnósticos de enfermagem devem ser avaliados e atualizados diariamente de acordo com a condição em que se encontram, listando-se esta condição ao lado de cada diagnóstico.



6. Um diagnóstico de enfermagem é: A) a identificação de uma doença com base em uma avaliação específica de sinais físicos, sintomas, histórica clínica do paciente e resultados de exames e procedimentos. B) o diagnóstico e tratamento das respostas humanas à saúde e doença. C) o avanço do desenvolvimento, testagem e refinamento de uma linguagemde enfermagem comum. D) umjulgamento clínico sobre respostas do indivíduo, família ou comunidade a problemas de saúde ou processos de vida reais ou potenciais. 7. Qual das situações abaixo demonstra uma prática correta para evitar/reduzir erros na coleta de dados? A) O enfermeiro que ausculta sons pulmonares anormais não está certo a res peito do que está ouvindo com o estetoscópio, assim solicita a um colega mais experiente que ouça os sons do paciente. B) Após fazer uma avaliação, o enfermeiro reconsidera criticamente seu nível de conforto e competência por meio de entrevista. C) As avaliações do enfermeiro a respeito do paciente variam conforme a parte da avaliação que ele se lembra de fazer primeiro. D) O enfermeiro solicita que seu colega registre os dados da análise. 8. A expressão “deficiência de lactose” no diagnóstico de diarréia por deficiência de lactose é um/uma: A) B) C) D)

etiologia ou fator relacionado. diagnóstico de enfermagem. fator de risco. sinal/sintoma.

Respostas no final do capítulo

9. De que forma pode ser feita a validação das hipóteses e o que se origina dela? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................

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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM Prescrição de enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de enfermagemao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a: ■ ■ ■ ■ ■

prevenção; promoção; proteção; recuperação; manutenção da saúde.

A prescrição de enfermagem consiste no planejamento para a execução das interven ções ou ações de enfermagem. A Lei do Exercício Profissional de Enfermagem no Brasil atribui ao enfermeiro a prescrição de enfermagem como atividade privativa, sendo uma função essencial deste profissional (Barros, 1998).

Estrutura da prescrição de enfermagem A prescrição da enfermagem é estruturada da seguinte forma: ■

■

■

■

ação/conteúdo: responde à pergunta: “O que será feito para que se possa resolver ou melhorar o problema de saúde do paciente?”. O verbo deve estar no infinitivo; define o grau de dependência do paciente. Exemplo: aspirar secreções; complemento: individualiza o cuidado, completa a ação. Verbo, se presente, deve estar no gerúndio; responde a perguntas como: “Como? Onde? Quando? Por quê? De que forma? Por quanto tempo?”. Exemplo: aspirar secreções usando sistema fechado; freqüência: número de vezes que a ação será executada noperíodo de validade da prescrição . Exemplo: aspirar secreções usando sistema fechado, de 6 em 6 horas; aprazamento: é a parte da prescrição em que serão colocados oshorários que serão checados pelo profissional executor do cuidado. Exemplo: aspirar secreções usando sistema fechado, de 6 em 6 horas, às 24, 6, 12 e 18 horas.

Quando fazer A prescrição de enfermagem deve ser feita após definição dos diagnósticos e etiologias de cada diagnóstico. A primeira prescrição deve ser elaborada na internação do paciente, com vistas a priorizar as ações de enfermagem. A prescrição de enfermagem tem validade de 24 horas e deve ser feita diariamente pelo enfermeiro. Deve estar em concordância com a evolução do paciente e, por isso, deve ser atualizada sempre que necessário.



10. Se pensarmos na estrutura de cada etapa da SAE, podemos dizer que fazem parte da estrutura da prescrição de enfermagem: A) B) C) D)

identificação do cliente, história da doença e necessidades humanas. título, etiologia e sinais e sintomas. ação, complemento, freqüência e aprazamento. subjetivo, objetivo, impressão e conduta.

11. O planejamento/prescrição é uma categoria de comportamentos de enferma gem em que: A) B) C) D)

o enfermeiro estabelece a necessidade de cuidado de saúde parao paciente. o médico define o plano de cuidado para o paciente. metas centradas no paciente e resultados esperados são definidos. o paciente regula o cuidado mais adequado para o seu caso.

12. Quanto às etapas da SAE, é FALSO afirmar que: A) A anamnese é a etapa em que o profissional colhe os dados dos sintomas do paciente, bem como faz uma relação com o paciente e família. B) O diagnóstico de enfermagem é a forma de expressar as necessidades de cuidados daqueles de quem se cuida. C) A prescrição de enfermagemobjetiva o planejamento das ações de enferma gem e é a ordem do enfermeiro para que os cuidados sejam realizados. D) A prescrição de enfermagemé umconjunto de medidas definidas pelo médi co que a enfermagem planeja como executar. 13. Considerando a estrutura da prescrição de enfermagem, nomeie a parte que está destacada em cada uma das prescrições a seguir. A) B) C) D) E)

Administrar espirometria de incentivoa cada hora. ........................................ Posicionar em Fowler, se tolerado. ............................................................... Irrigar a ferida com 100mL de soro fisiológico até limpar............................... Irrigar ferida uma vez por turno: 6h – 14h – 20h. ........................................... Instruir paciente sobre a necessidade de postura correta para evitar fadiga, esforço ou lesão. ...........................................................................................


EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM Chama-se evolução de enfermagem o registro diário feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente.

47 Na evolução de enfermagem, consta uma avaliação dos diagnósticos de enfermagem vigentes e novos diagnósticos de enfermagem identificados a partir dos sinais e sintomas observados.

Estrutura da evolução de enfermagem A evolução de enfermagem está estruturada da seguinte forma: ■ ■

■

■

subjetivo: o que o cliente ou o familiar refere; objetivo: descreve o exame físico do cliente segundo as necessidades humanas, dando ênfase àquelas que geraram os diagnósticos de enfermagem. Se surgirem novos sinais e sintomas, esses deverão ser descritos, para justificar a abertura ou encerramento de diagnósticos; impressão: na impressão, serão listados os diagnósticos de enfermagem prioritários, com as etiologias; no dia em que o diagnóstico é aberto nas evoluções seguintes, deve-se colocar a situação do diagnóstico. Exemplo: mantido, melhorado; conduta: o enfermeiro registra as intervenções que julgar serem mais importantes, descreve alguma ação que tenha realizado ou cita que a conduta é conforme prescrição de enfermagem.

Como fazer A evolução de enfermagem é feita exclusivamente pelo enfermeiro; seu registro deve estar precedido de data e hora e finalizado com o nome legível, assinatura e o número do registro do Conselho Regional de Enfermagem do profissional.

Quando fazer A evolução de enfermagem deve ser feita pelo menos uma vez por dia de forma completa – quando o enfermeiro avalia as respostas do paciente às intervenções de enfermagem relacionadas aos diagnósticos de enfermagem. As intercorrências ou alterações da situação de saúde, realização de procedimentos e alterações de prescrição devem ser registradas no turno de trabalho em que ocorrem.

14. Durante o processo de evolução, o enfermeiro determina a efetividade de uma ação específica da equipe de enfermagem: A) por meio da reavaliação do paciente a fim de identificar novos problemas. B) pela determinação de que a ação de enfermagemestá concluída. C) por meio da comparação entre a resposta do paciente à ação da enfermagem e a de outros pacientes que receberam cuidados semelhantes. D) pela comparação entre a resposta do paciente e os resultados esperados. Resposta no final do capítulo



15. Que tipo de situações clínicas precisam ser mencionadas na evolução de enfermagem? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 16. Determine as finalidades inerentes a cada uma das partes que estruturam a evolução da enfermagem: A) subjetivo –.................................................................................................................. ........................................................................................................................................................ B) objetivo – ................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ C) impressão –................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ D) conduta –................................................................................................................... ........................................................................................................................................................

INTEGRANDO AS ETAPAS DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Conhecendo as etapas da SAE através do que foi descrito até o momento, apresentaremos, agora, quadros com alguns diagnósticos freqüentes em pediatria, com o objetivo de auxiliar na sistematização do cuidado. Nos quadros, encontram-se sinais e sintomas, etiologias, intervenções de enfermagem e resultados esperados. No planejamento do cuidado, o enfermeiro deve prescrever apenas as intervenções com base na etiologia do diagnóstico. Um mesmo diagnóstico pode ter intervenções contraditórias, dependendo da etiologia. Esses quadros servem como ferramenta na definição de um diagnóstico de enfermagem, propõem cuidados e mostram como o paciente pode ser avaliado através dos resultados esperados. Resultados esperados são declarações que descrevemumcomportamento mensurável no cliente e na família, que denota um estado favorável (modificado ou mantido) após o fornecimento do atendimento de enfermagem (Alfaro apud Carpenito, 1997, p. 28). Através dos resultados esperados, pode-se conferir se as ações de enfermagemobtiveramsucesso ou não. Dessa forma, o processo de enfermagem pode ser retomado, incluindo novas intervenções e/ou, em alguns casos, alterando resultados esperados.

49 Os quadros com diagnóstico devem ser utilizados da seguinte forma: ■

■

■ ■ ■

■

levantar sinais e sintomas do paciente, a partir de anamnese e exame físico e/ou da avaliação diária do paciente; agrupar sinais e sintomas, através do raciocínio clínico, por necessidade humana básica; estabelecer o diagnóstico de enfermagem; relacioná-lo a uma ou mais etiologias; implementar as intervenções de enfermagem que melhor se adaptem, respeitando as etiologias e os sinais e sintomas, pensando também no resultado esperado; avaliar, através dos resultados esperados, o sucesso das intervenções aplicadas.

Por exemplo, se uma criança apresenta respiração superficial, gemência, fácies de dor e batimentos de asa de nariz, pode-se pensar na necessidade de oxigenação e no diagnóstico de padrão respiratório ineficaz, relacioná-lo à dor e prescrever cuidados, como administrar analgesia após avaliação, comunicar queixas de dor, estimular a presença de familiares, manter cabeceira elevada, manter repouso relativo no leito, medicar antes dos procedimentos, reduzir fatores que aumentam a experiência dolorosa, tranqüilizar o paciente e verificar sinais vitais. Citando outro exemplo, para um paciente que foi internado com diagnóstico médico de pneumonia, apresentando dispnéia, sibilos, tosse, cianose, drenagem de secreção, estertores e queda da saturação de hemoglobina, relaciona-se o padrão respiratório ineficaz ao processo infeccioso e se pode prescrever aspirar secreções, estimular tosse, fluidificar secreções, implementar rotinas de cuidados com nebulização, implementar rotinas com oxigenoterapia, manter cabeceira elevada, observar aspecto do escarro, tranqüilizar o paciente, verificar sinais vitais e vigiar padrãorespiratório. Sugerimos a construção de novos quadros para outros diagnósticos de enfermagem, com o auxílio da bibliografia recomendada. Um único sinal ou sintoma dificilmente levará a um diagnóstico de enfermagem correto. São necessários um conjunto de sinais e sintomas e a realização de um raciocínio clínico para definir um diagnóstico de enfermagem. 17. Que precaução deve ser adotada pelo enfermeiro no planejamento do cuidado? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 18. O que são resultados esperados? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................



19. Numere os procedimentos referidos a seguir, ordenando-os de modo coeren te com as etapas da sistematização do cuidado de enfermagem: ( ( ( (

) ) ) )

Estabelecimento do diagnóstico de enfermagem. Agrupamento de sinais/sintomas por necessidade humana básica. Implementação das intervenções de enfermagem. Identificação de sinais/sintomas do paciente por meio de anamnese e exa me físico ou avaliação diária. ( ) Avaliação do sucesso considerando os resultados esperados. ( ) Estabelecimento de relação do diagnóstico com uma ou mais etiologias. Respostas no final do capítulo

20. Considerando os casos clínicos relatados a seguir, defina um diagnóstico de enfer magem e indique os procedimentos a serem adotados: Caso clínico

Diagnóstico Prescrição de enfermagem de intervenções

Paciente tem tosse ineficaz, sibilos auscultados sobre as vias respiratórias superiores, produz secreções espessas quando é capaz de tossir. Paciente faz perguntas sobre rotinas pósoperatórias, tem dificuldades de realizar exercícios pós-operatórios, incapaz de explicar o objetivo dos exercícios.

DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO PACIENTE PEDIÁTRICO A seguir, serão apresentados quadros com intervenções de enfermagem para os seguintes diagnósticos: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

padrão respiratório ineficaz; déficit no volume de líquido; alteração na eliminação úrica; diarréia; integridade da pele prejudicada; dor aguda; risco para infecção; nutrição alterada; mobilidade física prejudicada; conflito de desempenho de papéis dos pais; déficit de lazer; déficit de conhecimento.

51

PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ

D A C S E S

Grupo de necessidades: psicobiológicas.

F N E O R P

Necessidade h umana: oxigenação. A “oxigenação” é a necessidade através da qual o organismo obtém o oxigênio, que é essencial na produção de ATP, que se constitui na fonte energética para a manutenção da vida celular. O organismo atende à necessidade de oxigenação através de (Beyers e Dudas apud Benedet, 1998): ■ ■ ■

ventilação; difusão dos gases entre os alvéolos e sangue; transporte dos gases através da hemoglobina para os tecidos.

Diagnóstico de enfermagem: padrão respiratório ineficaz . O “padrão respiratório ineficaz” é o estado em que o padrão de inspiração e/ou expiração de um indivíduo não desempenha o enchimento ou esvaziamento adequado dos pulmões. Quadro 1 PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções Dispnéia Broncoespasmo Administrar analgesia após avaliação. Sibilos, tosse, cianose Aspirar secreções. Agitação, retrações, Secreções Avaliar alterações do nível sudorese de consciência. Aumento do ETCO 2 Dor Comunicar queixas de dor. Taquipnéia Estimular a presença de familiares. Roncos difusos Ansiedade Estimular exercícios respiratórios. Apnéia Estimular tosse. Bradicardia Atividade Fluidificar secreções. o z ã Drenagem a neuromuscular Implementar cuidados com aspiração c ç i f a e n de secreção da orofaringe. prejudicada n e i g i Estertores o Implementar rotinas de cuidados i x r ó o Hipoxia t com aspiração da traqueostomia. : a r e i d Sufocação Implementar rotinas de cuidados p a s d e i Tosse ausente com broncodilatadores. r s o s Tosse ineficaz ã Implementar rotinas de cuidados e r c d e Queda da saturação com nebulização. a N P de hemoglobina Implementar rotinas de cuidados Gemência com sonda nasogástrica. Respiração Implementar rotinas com oxigenoterapia superficial – oxitenda – cateter nasal – máscara Respiração pela boca de Venturi – incubadora. Fácies de dor Instilar soro fisiológico. Medo Manter cabeceira elevada. Ansiedade Manter repouso relativo no leito. Medicar antes dos procedimentos. Continua ➜


o ã ç a n e g i x o : e d a d i s s e c e N

Sinais/sintomas Fadiga respiratória Olhar de pânico Batimento de asa nasal Uso da musculatura acessória Diâmetro ântero posterior aumentado

Etiologias Diagnóstico Intervenções Processo Observar aspecto do escarro. infeccioso Orientar exercícios respiratórios. Reduzir fatores que aumentam de vias aéreas z a a experiência dolorosa. c i f e Tranqüilizar o paciente. n i o Deformidade Verificar sinais vitais. i r ó t torácica Vigiar padrão respiratório. a Fadiga

r i p s e r o ã r d a P

Resultado esperado: normalização ou estabilização da freqüência e do ritmo respiratório do paciente.

53

DÉFICIT NO VOLUME DE LÍQUIDO

D A C S E S


F N E O R P

Necessidade h umana: hidratação. “Hidratação” é a necessidade de manter em nível ótimo os líquidos corporais, compostos essen cialmente pela maioria das reações químicas do organismo. Diagnóstico de enfermagem: déficit no volume de líquido. “Déficit no volume de líquido” é o estado em que o indivíduo experimenta desidratação vascular, celular ou intracelular. Quadro 2 DÉFICIT NO VOLUME DE LÍQUIDO

o ã ç a t a r d i h : e d a d i s s e c e N

Sinais/sintomas Pele seca Mucosa seca Turgor cutâneo diminuído Poliúria Perda de peso Sede Balanço hídrico negativo Ingestão oral de líquidos insuficiente Sódio sérico aumentado Febre Hipotensão Taquicardia Confusão Diminuição do volume urinário Urina concentrada

Etiologias Queimadura

Diagnóstico

Infecção Febre Efeitos de medicamentos Vômitos Diarréia Extremos de idade Alteração metabólica Hemorragia Estados hipermatabólicos

Resultado esperado: equilíbrio hídrico.

s o d i u q í l e d e m u l o v o n t i c i f é D

Intervenções Avaliar sinais de choque. Avaliar umidade das mucosas. Estimular ingestão hídrica. Implementar rotina de cuidados com soroterapia. Implementar técnica para verificação de cetonúria com fita-teste. Implementar técnica para verificação de densidade urinária. Manter NPO (nada por via oral) se houver perda por vômitos. Medir densidade urinária. Medir diurese por saco coletor. Medir perda urinária por pesagem diferencial de fraldas. Monitorar sinais de desidratação, (umidade da cavidade oral, concentração da urina, temperatura e peso). Pesar diariamente. Promover segurança e conforto. Realizar balanço hídrico parcial. Realizar balanço hídrico total. Realizar controle de diurese. Registrar aceitação da dieta. Registrar aspecto, volume e freqüência das eliminações. Registrar volume de líquidos infundidos de hora em hora. Verificar sinais vitais.


ALTERAÇÃO NA ELIMINAÇÃO URINÁRIA Grupo de necessidades: psicobiológicas. Necessidade humana: eliminação. “Eliminação” é a necessidade do organismo de se livrar de substâncias indesejáveis ou presentes em quantidade excessiva. Diagnóstico de enfermagem: alteração na eliminação urinária. “Alteração na eliminação urinária” é o estado em que o indivíduo experimenta um distúrbio na eliminação urinária. Quadro 3 ALTERAÇÃO NA ELIMINAÇÃO URINÁRIA Sinais/sintomas Disúria Poliúria Hematúria Incontinência Urgência miccional Enurese Retenção urinária Polaciúria Nictúria

o ã ç a n i m i l e : e d a d i s s e c e N

Etiologias Infecção

Diagnóstico

Pós-operatório imediato Alterações metabólicas Bexiga neurogênica Anomalias congênitas Pós- procedimentos Tumores e lesões Efeito medicamentoso Obstrução

a i r á n i r u o ã ç a n i m i l e a n o ã ç a r e t l A

Intervenções Avaliar necessidade de sondagem vesical de alívio. Comunicar alterações em níveis tensionais. Ensinar o autocateterismo. Estimular ingestão hídrica. Implementar medidas para promover a micção. Implementar protocolo para sondagem vesical de alívio. Implementar rotina de cuidados com administração de medicamentos. Implementar rotina de cuidados com eliminações urinárias. Implementar rotina de cuidados com irrigação vesical contínua. Implementar rotina de cuidados com sondagem vesical de demora. Implementar rotina de cuidados com soroterapia. Implementar rotina de cuidados na lavagem vesical. Implementar técnica para verificação de cetonúria com fita-teste. Implementar técnica para verificação de densidade. Implementar técnica para verificação de glicosúria com fita-teste. Implementar técnica para verificação de hematúria com fita-teste. Medir diurese por saco coletor. Continua ➜

55 Sinais/sintomas o ã ç a n i

m i l e : e d a d i s s e c e N

Etiologias

Diagnóstico a i r á n i r u o ã ç a n i m i l e a n o ã ç a r e t l A

Intervenções Medir perda urinária por pesagem diferencial de fraldas. Observar presença de globo vesical. Observar queixas de dor. Orientar paciente e familiares. Promover segurança e conforto. Realizar balanço hídrico parcial. Realizar balanço hídrico total. Realizar controle de diurese. Registrar aspecto, volume e freqüência das eliminações. Verificar sinais vitais.

Resultado esperado: normalização e/ou melhora da eliminação urinária.



DIARRÉIA Grupo de necessidades: psicobiológicas. Necessidade humana: eliminação. “Eliminação” é a necessidade do organismo de se livrar de substâncias indesejáveis ou presentes em quantidade excessiva. Diagnóstico de enfermagem: diarréia. “Diarréia” é o estado em que o indivíduo experimenta uma mudança nos hábitos intestinais, caracterizada por freqüentes e inevitáveis eliminações de fezes líquidas e não-formadas. Quadro 4 DIARRÉIA Sinais/sintomas Fezes líquidas Dor abdominal Aumento do peristaltismo Urgência para evacuar Febre Aumento da freqüência das evacuações Fezes em jato Fezes com grumos Fezes esverdeadas o ã Fezes fétidas ç a n Peristaltismo i m aumentado i l e : Alimentação e d por sonda a d i s s e c e N

Etiologias Absorção inadequada de nutrientes

Diagnóstico

Processo infeccioso Efeito medicamentoso Alterações emocionais Parasitose Neoplasia Anomalias congênitas Alterações no trato gastrintestinal Deficiência de lactose Alimentos irritantes à mucosa intestinal

a i é r r a i D

Intervenções Aerar períneo. Estimular ingestão hídrica. Implementar rotina de cuidados com medicamentos. Implementar rotina de cuidados com colostomia. Implementar rotina de cuidados com ileostomia. Implementar rotina de cuidados com soroterapia. Manter aleitamento materno. Manter infusão contínua de dieta enteral em bomba de infusão. Manter NPO. Manter períneo limpo e seco. Observar aceitação da dieta. Observar aspecto e freqüência de vômitos e regurgitações. Observar queixas de dor. Oferecer líquidos com freqüência e em pequenas quantidades. Oferecer soro de reidratação oral. Orientar higiene e preparo de alimentos. Orientar paciente e familiares. Pesar o paciente. Promover segurança e conforto. Realizar balanço hídrico parcial. Realizar balanço hídrico total. Registrar volume, aspecto e freqüência das eliminações. Solicitar avaliação nutricional.

Resultado esperado: normalização e/ou melhora da freqüência e da consistência das evacuações.

57

INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA

D A C S E S

Grupo de necessidades: psicobiológicas. Necessidade humana: integridade cutâneo-mucosa. “Integridade cutâneo-mucosa” é a necessidade através da qual o organismo mantém as caracte rísticas de elasticidade, sensibilidade, vascularização, umidade e coloração do tecido epitelial, subcutâneo e das mucosas (Beyers e Dudas apud Benedet, 1998). Diagnóstico de enfermagem: integridade da pele prejudicada. “Integridade da pele prejudicada” é o estado em que a epiderme e/ou derme estão alteradas. Quadro 5 INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções Destruição Hipertermia Aerar ostomas. ou hipotermia Aerar períneo. de camadas Aplicar calor local. da pele Substância irritante, Auxiliar movimentos ativos. Ruptura da superfície radiação Auxiliar na mudança de decúbito. da pele Encaminhar ao chuveiro. Relatos de dor Imobilidade física Estimular banho de chuveiro. ou insensibilidade Estimular cuidados de higiene. da área afetada Umidade Estimular ingestão alimentar. (excreções, Estimular ingestão hídrica. a Eritema s o Lesões secreções) Estimular movimentação no leito. c u Prurido Hidratar a pele. a m d o Alterações Extremos de idade Implementar protocolo de cuidados a e c i n d no turgor para úlceras de decúbito. â u t j u Edema e Fatores mecânicos Manter colchão de água. r c p e (pressão, contenção, Manter colchão piramidal. e d l a e trauma, lesão, Manter curativo limpo e seco. d p i r a g cirurgia) Manter curativo úmido. d e t e d n Manter paciente aquecido. i a : d i e Medicamentos Manter períneo limpo e seco. r d g a e Manter precaução cutânea. t d i n I s Estado nutricional Manter temperatura corporal entre s e c alterado 36,2ºC e 36,8ºC. e N (obesidade, Observar e registrar condições emagrecimento) da pele. Observar reações alérgicas. Déficit imunológico Oferecer hidratante para a pele. Orientar familiares. Estado metabólico Orientar o paciente. alterado Proteger a pele. Proteger as proeminências ósseas. Realizar banho de aveia. Continua ➜

F N E O R P


Sinais/sintomas a s o c u m o e n â t u c e d a d i r g e t n i : e d a d i s s e c e N

Etiologias Circulação, sensibilidade e pigmentação alteradas Proeminências esqueléticas Processo infeccioso ou parasitário

Diagnóstico

a d a c i d u j e r p e l e p a d e d a d i r g e t n I

Intervenções Realizar banho de luz. Realizar curativos. Realizar higiene perineal após cada evacuação. Realizar medidas gerais para hipertermia. Realizar movimentos passivos. Realizar mudança de decúbito. Registrar aspecto das secreções. Utilizar fralda descartável. Verificar sinais vitais. Vigiar sangramentos.

Resultado esperado: recuperação da integridade da pele.

59

DOR AGUDA

D A C S E S


F N E O R P

Necessidade h umana: percepção dos órgãos dos sentidos. Percepção dos órgãos dos sentidos é a necessidade do organismo de manter contato com o meio através de estímulos nervosos. Diagnóstico de enfermagem: dor aguda. Dor aguda é estado emque o indivíduo experimenta e relata a presença de um severo desconfor to ou apenas uma sensação desconfortável, durando de um segundo até menos de seis meses. Quadro 6 DOR AGUDA Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções Fácies de dor Lesão Administrar analgesia após verificação Taquicardia de sinais vitais. Taquipnéia Trauma Aplicar calor local. Hipertensão Aplicar frio local. Expressão verbal Espasmos Aplicar escala de dor. de dor Avaliar dispositivos terapêuticos Gemência Pressão causadores da pressão, como Palidez trações ortopédicas, talas, o Sudorese Procedimentos contenções, tubos, curativos, drenos. d i t n Medo invasivos Avaliar eficácia da analgesia. e s Imobilidade Avaliar necessidade de analgesia antes o d Posição contraída Agentes lesivos de procedimentos. s o Choro biológicos/químicos/ Comunicar sinais de dor. ã g r Náuseas físicos/psicológicos Demonstrar entendimento perante ó s Vômitos a situação vivida pelo paciente. a o d d Agitação u Processo infeccioso Incentivar o paciente a participar g o a ã de atividades recreativas. r ç Alteração o p D e Alterações Interagir com o paciente. de humor c r emocionais Manter ambiente calmo e confortável. e Dilatação pupilar p : Manter analgesia endovenosa contínua e Alteração d em bomba de infusão. a na marcha d i Manter curativos limpos e secos. s Irritabilidade s e Manter decúbito elevado. c Mudança no e Observar alterações de conduta. N padrão do sono Observar nível de consciência. Observar padrão respiratório. Orientar a criança e familiares para presença de dor durante procedimento. Orientar posições antálgicas. Orientar repouso no leito. Continua ➜


Sinais/sintomas o d i t n e s o d s o ã g r ó s o d o ã ç p e c r e p : e d a d i s s e c e N

Etiologias

Diagnóstico Intervenções Orientar técnicas de relaxamento. Orientar técnicas terapêuticas de distração para alívio da dor. Proporcionar posição confortável. Realizar manejo afetuoso após procedimentos. Realizar massagem em área afetada. a d u Solicitar avaliação da equipe da dor. g a Solicitar avaliação da recreacionista. r o Solicitar avaliação psicológica. D Solicitar permanência de familiares. Solicitar presença de familiares durante procedimentos. Verificar sinais vitais.

Resultado esperado: solicitação de analgesia pela criança para prevenir a dor, para aliviar a dor e para tornar ausente a dor aguda.

61

RISCO PARA INFECÇÃO

D A C S E S

Grupo de necessidades: psicobiológicas. Necessidade h umana: segurança física/meio ambiente. “Segurança física/meio ambiente” é a necessidade de manter um ambiente livre de agentes agressores à vida, a fim de preservar a integridade psicobiológica. Diagnóstico de enfermagem: risco para infecção. Risco para infecção é o estado em que o indivíduo está com o risco aumentado para ser invadido por organismos patogênicos. Quadro 7 RISCO PARA INFECÇÃO Sinais/sintomas

Etiologias Extremo de i dade

Diagnóstico

Imobilidade Presença de cateter venoso central e t n e i b m a o i e m e a c i s í f a ç n a r u g e s : a n a m u h e d a d i s s e c e N

Terapêutica endovenosa Higiene inadequada Procedimentos invasivos Agentes farmacêuticos Trauma Desnutrição Conhecimento insuficiente para evitar a exposição a patógenos

Resultado esperado: evitar a infecção.

o ã ç c e f n i a r a p o c s i R

Intervenções Auxiliar na deambulação. Auxiliar paciente a sentar na poltrona. Comunicar sinais de infecção. Encorajar a deambulação. Envolver em programas educacionais comunitários. Estimular cuidados de higiene. Estimular exercícios respiratórios e tosse. Implementar rotina de cuidados com cateteres, sondas, drenos, tubos. Implementar rotina para administração de medicamentos. Implementar rotina para prevenção de úlceras de pressão. Implementar rotina para soroterapia. Lavar as mãos antes e após cada procedimento. Manter cuidados de biossegurança. Manter hidratação adequada. Observar aspecto de drenagens de secreções. Observar sinais de infecção em cateteres e acesso venoso. Orientar ou realizar higiene corporal. Orientar ou realizar higiene oral. Realizar curativos cateteres com técnica asséptica. Realizar movimentos ativos e passivos. Solicitar avaliação fisioterápica. Solicitar avaliação nutricional. Supervisionar higiene corporal. Supervisionar higiene oral. Verificar sinais vitais.

F N E O R P


NUTRIÇÃO ALTERADA Necessidade humana: alimentação. Alimentação é a necessidade do organismo de obter os nutrientes necessários paramanter a vida celular. Diagnóstico de enfermagem: nutrição alterada – menos do que o corpo necessita . Nutrição alterada é o estado em que o indivíduo está experimentando uma ingestão de nutrientes insuficiente para atender às necessidades metabólicas. Quadro 8 NUTRIÇÃO ALTERADA: MENOS DO QUE O CORPO NECESSITA

o ã ç a t n e m i l a : e d a d i s s e c e N

Sinais/sintomas Recusa alimentar Fraqueza Palidez Hipoglicemia Perda de peso Percentil abaixo do normal Desnutrição Ingestão inadequada de alimentos Saciedade imediata Dor abdominal Lesão oral Diarréia Sonolência Dor Relato ou evidência de falta de comida. Falta de informação

Etiologias Alteração no nível de consciência

Diagnóstico

Alterações emocionais Doenças psiquiátricas Náuseas e vômitos Efeito medicamentoso Toxicidade de agentes quimioterápicos Anorexia Restrições dietéticas Hábitos alimentares Alteração na mucosa oral

a t i s s e c e n o p r o c o e u q o d s o n e m : o ã ç i r t u n a n o ã ç a r e t l A

Intervenções Administrar analgesia após avaliação. Alimentar o paciente. Auxiliar na alimentação. Avaliar alterações no nível de consciência. Avaliar condições para deglutição. Avaliar eficácia da analgesia. Comunicar aceitação da dieta. Comunicar risco para aspiração. Comunicar sinais de dor. Estimular ingestão alimentar. Estimular ingestão hídrica. Fracionar a quantidade de alimentos a cada refeição. Implementar rotina de cuidados com: gastrotomia, jejunostomia, sonda nasoentérica, sonda nasogástrica. Implementar rotina de cuidados com nutrição parenteral total. Manter cabeceira elevada. Manter o banheiro do quarto trancado. Observar aceitação da dieta. Observar aspecto e freqüência dos vômitos. Oferecer líquidos com freqüência e em pequenas quantidades. Orientar paciente e familiares. Orientar sobre a importância da ingestão alimentar. Permanecer com o paciente por 45 minutos após a alimentação. Permanecer junto com o paciente nos horários das refeições. Continua ➜

63 Sinais/sintomas o ã ç a t n e m i l a : e d a d i s s e c e N

Etiologias

Diagnóstico r o n t a e i m s : s o e ã c ç e i r n t u o r n p a o n c o o ã e ç u a r q e o t d l A

Intervenções Pesar o paciente. Possibilitar que o paciente verbalize seus sentimentos. Promover ambiente confortável. Respeitar a limitação do paciente de se alimentar. Solicitar acompanhamento psicológico. Solicitar avaliação nutricional. Tranqüilizar o paciente. Verificar a temperatura dos alimentos e dos líquidos ingeridos. Verificar sinais vitais.

Resultados esperados: ingestão adequada de nutrientes e de líquidos e ganho ponderal.



MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA Grupo de necessidades: psicobiológicas. Necessidade hu mana: atividade física. “Atividade física” é a necessidade de se mover propositadamente no meio ambiente, através do uso da capacidade de controle e de relaxamento dos grupos musculares. Diagnóstico de enfermagem: mobilidade física prejudicada. Mobilidade física prejudicada é o estado em que um indivíduo experimenta uma limitação na habilidade para movimentos físicos independentes. Quadro 9 MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Inabilidade para Extremos de idade se mover Restrições impostas no ambiente, no leito Inabilidade para Medicações transferência ou deambulação Dor/desconforto Relutância ao movimento Prejuízos neuromusculares Limitações de movimento a c a i (paresias, Atraso de d s a í f c desenvolvimento plegias) i e d d Força e controle de u j a e d r i p massa muscular Medo v i a t c a diminuídas i s : í f e Restrições Prejuízos sensórios d e a d impostas perceptivos d a i d s i l i s de movimentos b e o c Coordenação Prejuízos músculo e M N prejudicada esqueléticos/ osteoarticulares Mudanças na marcha Depressão Desconforto ao ou ansiedade se movimentar Intolerância à atividade

Intervenções Acompanhar a criança nos seus deslocamentos. Auxiliar na deambulação. Auxiliar na mudança de decúbito. Elevar membros inferiores. Encaminhar ao serviço social. Ensinar o uso apropriado de acessórios (complemento: muletas, andador, próteses). Estimular a deambulação. Estimular atividade física progressiva. Estimular movimentos ativos. Estimular movimentos passivos. Estimular saída do leito. Implementar cuidados de rotinas de prevenção de úlceras de decúbito. Manter cabeça lateralizada. Manter cabeceira em posição horizontal. Manter campainha ao alcance do paciente. Manter decúbito elevado. Manter decúbito lateral. Manter o paciente em posição anatômica. Manter pertences próximos ao paciente. Manter posição ventral. Manter repouso absoluto. Manter repouso relativo (no leito, cadeira). Motivar o paciente para atividades fora do leito. Oferecer cadeira de rodas. Oferecer suportes físicos para locomoção (muletas, andador, próteses).

65 Sinais/sintomas

a c i s í f

e d a d i v i t a : e d a d i s s e c e N

Etiologias Estilo de vida sedentário Perda da integridade de estruturas ósseas Falta de suportes físico ou socioambientais Pós-operatórios

Diagnóstico

a d a c i d u j e r p a c i s í f e d a d i l i b o M

Intervenções Orientar familiares. Orientar o paciente. Orientar posição antálgica. Proporcionar ambiente para engatinhar. Proporcionar posição confortável ao paciente. Realizar movimentos passivos. Realizar mudança de decúbito. Sentar na cadeira. Sentar no bebê-conforto. Verificar sinais vitais.

Equipamentos externos

Resultados esperados: melhora da limitação física do paciente e/ou capacitação do paciente a conviver adequadamente com as suas limitações, tornando-o o mais independente possível.



CONFLITO DE DESEMPENHO DE PAPÉIS DOS PAIS Grupo de necessidades: psicossociais. Necessidade humana: auto-realização. “Auto-realização” é a necessidade de realizar o máximo de suas habilidades físicas, mentais, emocionais e sociais para sentir que você está sendo a espécie de pessoa que desejaria ser. Diagnóstico de enfermagem: conflito de desempenho de papéis dos pais . “Conflito e desempenho de papéis dos pais” é o estado em que as figuras paterna ou materna experimentam uma inabilidade para criar um ambiente que promova um ótimo crescimento e um ótimo desenvolvimento de outro ser humano. Quadro 10 CONFLITO DE DESEMPENHO DOS PAPÉIS DOS PAIS Sinais/sintomas Pais expressam preocupação sobre mudanças nos papéis Interrupção nas rotinas de cuidados prestados Abandono/fuga Manejo verbal inadequado à criança o Incidência de trauma ã ç a físico e psicológico z i l a Ausência de ligação e r materna ou paterna o t u Inapropriada a : estimulação visual, e d tátil ou auditiva a d i s Identificação negativa s e de caracteres c e da criança N Desapontamento com sexo ou características da criança Relato de ressentimento com a criança Ausência de atenção às necessidades da criança

Etiologias Separação da criança

Diagnóstico

Medo da aproximação devido às medidas terapêuticas Interrupção da vida familiar Alteração na capacidade dos pais

s i a p s o d s i é p a p e d o h n e p m e s e d e d o t i l f n o C

Intervenções Apoiar o paciente e a família. Auxiliar nos cuidados com a criança. Avaliar a capacidade dos pais no manejo com a criança. Comprometer os pais em atividades com as crianças. Comunicar alterações de conduta. Estimular a maternagem. Estimular a presença de familiares. Estimular demonstração de comportamentos carinhosos. Estimular pais na participação dos cuidados. Explicar previamente os procedimentos. Manter contato com a família. Observar interação pais/filho. Observar sinais de maus tratos à criança. Oferecer oportunidade para a família expressar seus sentimentos. Orientar pacientes e familiares. Orientar para comportamentos alternativos mais adequados. Permitir aos pais a participação no cuidado de seu filho. Permitir expressão verbal dos sentimentos. Proporcionar informações sobre rotinas e normas hospitalares. Proporcionar material recreativo adequado. Continua ➜

67

o ã ç a z i l a e r o t u a : e d a d i s s e c e N

Sinais/sintomas Acidentes e/ou enfermidades freqüentes

Etiologias

Diagnóstico s i a p s o d s i é p a p e d o h n e p m e s e d e d o t i l f n o C

Intervenções Solicitar acompanhamento psicológico. Encaminhar ao serviço social.

Resultado esperado: o adequado desempenho do papel dos pais.



DÉFICIT DE LAZER Grupo de necessidades: psicossociais. Necessidade hu mana: recreação e lazer. “Recreação e lazer” reproduzir idéias e coisas. Isso implica o ser humano passar pelo processo original de produção total ou parcialmente. Diagnóstico de enfermagem: déficit de lazer . “Déficit de lazer” é o estado em que o indivíduo experimenta uma diminuição na estimulação, no interesse ou no engajamento em atividades recreativas ou de lazer. Quadro 11 DÉFICIT DE LAZER Intervenções Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Baixa afetividade Dor Adequar esquema terapêutico aos Desinteresse horários da recreação. Falta de atenção Depressão Auxiliar na locomoção até a recreação. Inquietação Avaliar eficácia da analgesia. Choro Imobilidade Colocar a criança próxima de uma janela. Letargia Encaminhar à recreação. Retraimento Hospitalização Encorajar a família a trazer brinquedos. Hostilidade Estimular convívio com amigos e familiares. r Estimular convívio com outras crianças. e Verbalização de tédio Tratamento z a Estimular os pais a participarem l Monotonia e Desejo de ter algo Déficit motor da recreação junto à criança. o r ã para fazer Estimular recreação conforme tolerância. e ç z a a e Impossibilidade de Déficit sensorial Oferecer cadeira de rodas. l r c e e d realizar no hospital Orientar a família. r t i : c Orientar o paciente. as atividades usuais Dificuldade de i e f d é a Bocejos freqüentes acesso ao lazer Promover ambiente lúdico. D d i s Desânimo Proporcionar material de leitura, rádio. s e Depressão Comportamentos Proporcionar material recreativo adequado. c e sociais Proporcionar recreação no leito. N Tristeza insatisfatórios Reforçar envolvimento em atividades recreativas. Falta de amigos Solicitar consultoria do recreacionista. Verificar sinais vitais. Ambiente monótono Falta de motivação

Resultados esperados: engajamento da criança em atividades recreativas e recuperação da “alegria” da criança.

69

DÉFICIT DE CONHECIMENTO

D A C S E S

Grupo de necessidades: psicossociais.

F N E O R P

Necessidade h umana: educação para a saúde/aprendizagem. “Educação para a saúde/aprendizagem” é a necessidade de adquirir conhecimento e/ou habilida de para responder a uma situação nova ou já conhecida. Diagnóstico de enfermagem: déficit de conhecimento. “Déficit de conhecimento” é o estado em que o indivíduo ou grupo apresenta deficiência no conhecimento cognitivo ou nas habilidades psicomotoras relativas à condição ou ao plano de tratamento. Tabela 12 DÉFICIT DE CONHECIMENTO

m e g a z i d n e r p a / e d ú a s a r a p o ã ç a c u d e : e d a d i s s e c e N

Sinais/sintomas Relato de déficit de conhecimento ou habilidade Percepção incorreta do estado de saúde Verbalização do problema Comportamento incorreto em relação ao prescrito ou esperado Tratamento desintegrado da vida diária Comportamentos impróprios ou exagerados: histérico, hostil, agitado, apático Desinformação ou informação incorreta Solicitação de informação Surgimento de complicações evitáveis

Etiologias Déficit cognitivo

Diagnóstico

Baixo nível sociocultural Falta de interesse Barreira lingüística Ansiedade Déficit de atenção e concentração Falta de exposição Interpretação errônea de informações Falta de familiaridade com os recursos de informação

o t n e m i c e h n o c e d t i c i f é D

Intervenções Auxiliar nos cuidados com a criança. Avaliar comportamento de nível de ansiedade. Certificar-se de que o paciente e a família compreenderam as orientações. Comprometer os pais em atividades com a criança. Demonstrar o cuidado para os pais da criança. Estimular pais na participação dos cuidados. Explicar previamente os procedimentos. Implementar plano educativo para a alta. Oferecer reforço positivo à criança. Orientar paciente/família sobre mudança no estilo de vida. Orientar riscos e benefícios da adesão ao regime terapêutico. Orientar sobre as alternativas para diminuir custos do tratamento. Orientar sobre serviços de apoio da comunidade. Possibilitar que o paciente e a família verbalizem seus sentimentos. Proporcionar métodos alternativos de comunicação. Realizar educação para a saúde e encaminhamentos. Reforçar orientações sobre plano de tratamento. Solicitar apoio familiar. Continua ➜


Sinais/sintomas m e g a z i d n e r p a / e d ú a s a r a p o ã ç a c u d e : e d a d i s s e c e N

Etiologias

Diagnóstico

o t n e m i c e h n o c e d t i c i f é D

Intervenções Solicitar feedback das orientações prestadas. Usar declarações simples e diretas. Verificar nível de conhecimento sobre a doença, tratamento e prevenção de outras doenças.

Resultado esperado: capacitação da criança e/ou da família para os cuidados necessários a fim de manter a saúde e realizar o tratamento de forma adequada.

71 21. Assinale, no quadro a seguir, as ações de enfermagem adequadas para os diagnósticos apresentados: Padrão respiratório ineficaz relacionado à atividade fadiga ansiedade dor neuromuscular prejudicada Instilar soro fisiológico. Avaliar alterações do nível de consciência. Estimular exercícios respiratórios. Estimular a presença de familiares. Manter cabeceira elevada. Comunicar queixas de dor. Implementar rotinas de cuidados com nebulização. Estimular tosse. Manter repouso relativo ao leito. Implementar rotinas de cuidados com sonda nasogástrica. Fluidificar secreções.

22. O diagnóstico de enfermagem “dor aguda” está relacionado a qual das seguintes necessidades? A) B) C) D)

Oxigenação. Integridade cutâneo-mucosa. Segurança física. Percepção dos órgãos dos sentidos.




23. Em relação ao diagnóstico de déficit de lazer, está correto: A) B) C) D)

Manter repouso absoluto no leito. Reforçar orientações sobre a medicação. Estimular recreação conforme tolerância. Estimular cuidados de higiene.

24. Complete as lacunas com a necessidade humana que corresponde à caracterização fornecida a seguir, empregando algumas das palavras do quadro: eliminação – hidratação – segurança física/meio ambiente – oxigenação integridade cutâneo-mucosa – percepção dos órgãos dos sentidos – atividade física – alimentação – auto-realização – educação para a aprendizagem/saúde

A) A manutenção, pelo organismo, das características de elasticidade, vascularização, umidade e coloração do tecido epitelial, subcutâneo e das mucosas é denominada necessidade de ............................................................ B) A necessidade de obtenção dos nutrientes necessários para a manutenção da vida celular corresponde à.................................................................................. . C) .............................. é a necessidade através da qual o organismo obtém uma substância que se constitui na fonte energética para a manutenção da vida celular. D) ............................... pode ser traduzida como a necessidade de adquirir conhecimento e/ou habilidade para responder a uma situação nova ou já conhecida. E) Anecessidade de....................................................... é atendida pelo organismo por meio da difusão dos gases entre os alvéolos e o sangue, ventilação e transporte de gases através da hemoglobina para os tecidos. F) A........................................... é a necessidade do organismo de manter contato com o meio através de estímulos nervosos. G) A necessidade de manter emnível ótimo oslíquidos corporais é denominada de .............................................. Respostas no final do capítulo

73 25. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, correlacionando o diag nóstico de enfermagem à sua definição: ( 1 ) Padrão respiratório ineficaz ( 2 ) Déficit no volume de líquidos ( 3 ) Dor aguda ( 4 ) Déficit de lazer ( 5 ) Risco para infecção ( 6 ) Nutrição alterada: menos do que o corpo necessita ( 7 ) Mobilidade física prejudicada ( 8 ) Déficit de conhecimento


( ) Estado em que é evidenciada presença de severo desconforto ou uma sensação desagradável. ( ) Estado que se caracteriza pela ingestão de nutrientes insuficiente para atender às necessidades metabólicas. ( ) Estado em que o indivíduo experimenta desidratação vascular, celular ou intracelular. ( ) Padrão de inspiração e/ou expiração não desempenha o enchimento ou esvaziamento adequado dos pulmões. ( ) Estado em que um indivíduo experimenta limitação na habilidade para movimentos físicos independentes. ( ) Estado em que aumenta a possibilidade de invasão por organismos patogênicos.



26. Organize um plano aditivo de cuidados a partir dos diagnósticos apresentados a seguir: Diagnóstico de enfermagem Mobilidade física prejudicada relacionada à dor, rigidez, fadiga e ao equipamento restritivo. Nutrição alterada: ingestão menor que as necessidades corporais relacionada à diminuição do apetite secundária aos tratamentos, à fadiga, ao ambiente, às mudanças na dieta habitual e ao aumento das exigências de proteína/ vitamina para a cura. Risco para infecção relacionado ao aumento de microrganismos no ambiente, ao risco de transmissão pessoa a pessoa e a testes e tratamentos invasivos. Distúrbio no padrão do sono relacionado a sono diurno secundário ao nível reduzido de atividade diurna, evidenciado por declarações sobre a frustração quanto à incapacidade de dormir à noite. Diarréia relacionada à intolerância a alimento. Padrão respiratório ineficaz relacionado a aumento das secreções das vias respiratórias, evidenciado por apnéia, dor à inspiração e tosse produtiva. Isolamento social relacionado a pouca familiaridade com a vizinhança.

Metas

Intervenções

Muitos foram as etiologias listadas, então também a lista de intervenções será grande. É necessário sempre considerar o que é prioritário para o paciente.

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CASO CLÍNICO 1 Pedro, 1 ano e 2 meses, foi internado por estar com: ■ ■ ■

diarréia; vômitos; fraqueza.

Mãe referiu estar assustada por não saber o que o filho tinha e disse que não sabia como cuidá-lo, já que ele nunca havia adoecido antes. Ao exame físico, o paciente apresentou-se: ■ ■ ■ ■ ■

prostrado; mucosas secas; turgor diminuído; abdome globoso; normotenso.

Períneo com hiperemia importante na região das fraldas; presença de fezes diarréicas; sem diurese. Sinais vitais: ■ ■ ■ ■

temperatura 37,6°C; freqüência cardíaca (FC) de 120 batimentos por minuto (bpm); freqüência respiratória (FR) de 40 movimentos por minutos (mpm); pressão arterial 80x50mmHg.

Agrupando sinais e sinto mas: 1. 2. 3. 4.

fraqueza, prostração, mucosas secas, turgor diminuído, oligúria e sinais vitais; hiperemia perineal, presença de fezes na fralda; fezes diarréicas, dor abdominal; mãe assustada, desconhece a doença e o tratamento.

Podemos pensar nas necessidades humanas básicas envolvidas: 1. 2. 3. 4.

hidratação; integridade cutâneo-mucosa; eliminações; educação para a saúde/aprendizagem.

E nos diagnósticos de enfermagem : 1. 2. 3. 4.

déficit no volume de líquidos; integridade da pele prejudicada; diarréia; déficit do conhecimento.



Dessa forma, podemos relacioná-los a uma etiologia: 1. 2. 3. 4.

diarréia e vômitos; substâncias irritantes e fragilidade da pele; processo infeccioso, alimentos irritantes à mucosa intestinal; falta de conhecimento, déficit cognitivo.

E estabelecer os resultados esperados: 1. 2. 3. 4.

restaurar a hidratação; recuperar a integridade da pele; reduzir a freqüência de evacuações; capacitar a família para o cuidado da criança.

Para, então, prescrever intervenções de enfermagem. Para a prescrição de enfermagem, devese eleger os cuidados que melhor se adaptem ao paciente, considerando sua individualidade e também a objetividade da prescrição, para que possa ser exeqüível. Os cuidados prescritos não são estanques; um mesmo cuidado pode servir a dois ou mais diagnósticos e por isso será apresentada a prescrição de enfermagem do paciente, e não a prescrição por diagnóstico. 27. Tendo como base Pedro, um paciente de 1 ano e 2 meses, que fatores devem ser considerados pela enfermeira na seleção de intervenções? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Considerando o paciente em questão, que apresenta déficit no volu me de líquidos relacionado à diarréia e aos vômitos, integridade da pele prejudicada relacionada a substâncias irritantes e fragilidade da pele, diarréia relacionada ao processo infeccioso, déficit do conhecimento relacionado à falta de exposição, pode-se prescrever: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

verificar sinais vitais de 3 em 3 horas; pesar diariamente; monitorar sinais de desidratação; oferecer líquidos com freqüência e em pequenas quantidades; registrar aceitação da dieta; observar aspecto e freqüência dos vômitos; implementar rotina de cuidados com soroterapia; registrar volume de líquidos infundidos de hora em hora; medir perda urinária por pesagem diferencial de fraldas; registrar volume, aspecto e freqüência das eliminações intestinais; realizar balanço hídrico parcial; realizar balanço hídrico total; aerar o períneo durante 15 minutos após a troca de fraldas; manter o períneo limpo e seco; observar e registrar condições da pele na região perineal; realizar higiene perineal após cada evacuação;

77 ■ ■ ■ ■

orientar familiares quanto à doença e ao tratamento, usando declarações simples e diretas; certificar-se de que o paciente/família compreendeu as orientações; demonstrar o cuidado para os pais da criança; estimular os pais na participação dos cuidados.

Na prática, pode-se prescrever um número menor de cuidados de acordo com a avaliação diária e a definição de prioridades do momento. Por exemplo, no início, provavelmente o diagnóstico de déficit no volume de líquidos exija mais cuidados. À medida que os resultados esperados vão sendo alcançados ou melhorados, alguns cuidados podem ser suspensos. 28. Identifique pelo menos um resultado esperado para cada um dos diagnósticos de enfermagem abaixo: Diagnóstico de enfermagem Déficit no volume de líquidos relacionado à diarréia e aos vômitos Integridade da pele prejudicada relacionada a substâncias irritantes e fragilidade da pele Diarréia relacionada ao processo infeccioso

Resultados esperados

Déficit do conhecimento relacionado à falta de exposição Aevolução de enfermagem é extremamente dinâmica, retratando as condições do paciente e da família em um determinado momento. O Quadro 13 apresenta um exemplo do que seriam a primeira e a segunda evoluções do caso em estudo, esta feita 24 horas após a primeira.



Quadro 13 EVOLUÇÕES DO PACIENTE DO CASO CLÍNICO 1 Primeira evolução S Mãe refere estar assustada por não saber o que o filho tem e diz que não sabe como cuidá-lo, já que ele nunca adoeceu antes. O Pedro, 1 ano e 2 meses, internado por diarréia, vômitos e fraqueza. Ao exame físico, apresentase prostrado, com mucosas secas e turgor diminuído, abdome globoso e normotenso. Períneo com hiperemia importante na região das fraldas; presença de fezes diarréicas; sem diurese. Sinais vitais: temperatura 37,6°C, freqüência cardíaca de 120 batimentos por minuto (bpm), freqüência respiratória de 40 movimentos por minuto (mpm) e pressão arterial 80x50mmHg. Demais dados conforme anamnese e exame físico. I Déficit no volume de líquidos relacionado à diarréia e vômitos. Integridade da pele prejudicada relacionada a substâncias irritantes e à fragilidade da pele. Diarréia relacionada ao processo infeccioso. Déficit de conhecimento relacionado à falta de exposição à situação. C Orientar familiares quanto às normas e rotinas da Unidade. Tranqüilizar familiares. Implementar cuidados conforme prescrição de enfermagem.

Segunda evolução Pais referem-se mais tranqüilos, dizem que já conseguem segurar a criança no colo, mesmo com o soro. Criança tranqüila, no colo da mãe. Ao exame físico, apresenta-se corada, hidratada. Aceitando parcialmente a VO, apresentou um episódio de vômitos após a mamadeira. Recebeu soro com eletrólitos a 40mL/h em acesso venoso periférico na mão E. Períneo com intensa hiperemia; criança chora durante a troca de fraldas. Fezes semilíquidas, nove evacuações nas últimas 24h. Sinais vitais estáveis. Familiares trocam fraldas e higienizam o períneo adequadamente. Déficit no volume de líquidos, melhorado. Integridade da pele prejudicada, mantida. Diarréia, mantida. Déficit do conhecimento, melhorado.

Realizar banho de luz no períneo. Orientar familiares. Demais cuidados conforme prescrição de enfermagem.

29. Como você interpretaria o progresso de Pedro? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................

CASO CLÍNICO 2 Carlos tem 4 meses e está hospitalizado desde o nascimento; é portador de paralisia cerebral por aspiração de mecônio ao nascer. Alimenta-se por sonda nasoenteral e, no momento, não necessita de oxigenoterapia, ventila espontaneamente, tem grande quan tidade de secreção emvias aéreas, não deglute a saliva. Apresenta episódios de cianose que revertem com aspiração das vias aéreas superiores (VAS) e ventilação com ambu.

79 Sinais vitais: ■ ■ ■ ■

D A C S E S

temperatura axilar: 35,5ºC; freqüência cardíaca 130bpm; freqüência respiratória: 54mpm; pressão arterial: 80/40mmHg.

F N E O R P

Seu peso atual é 4,6kg, seu peso de nascimento é 2kg. A criança é hipoativa, tem escassa movimentação espontânea, faz uso de lactulose para manter as fezes com consistência pastosa. Eliminação urinária eventualmente apresenta globo vesical, sendo necessárias medidas de enfermagem para urinar. Pais não acompa nham a criança e, quando em visitas, são muito queixosos e agressivos com a equipe. Agrupando os sinais e sintomas, geram-se hipóteses diagnósticas , conforme Quadro 14. Quadro 14 SINAIS E SINTOMAS E HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS DO CASO CLÍNICO 2 Sinais e sintomas Quatro meses e está hospitalizado desde o nascimento; é portador de paralisia cerebral por aspiração de mecônio ao nascer. Alimenta-se por sonda nasoenteral.

■ ■

■ ■ ■ ■ ■ ■

Tem grande quantidade de secreção em vias aéreas, não deglute a saliva. Apresenta episódios de cianose que revertem com aspiração das VAS e ventilação com ambu. FR: 54mpm.

■ ■ ■ ■ ■

Criança é hipoativa, tem escassa movimentação espontânea.

■ ■ ■ ■ ■

Eliminação urinária eventualmente apresenta globo vesical, sendo necessárias medidas de enfermagem para urinar. Pais não acompanham a criança e, quando em visitas, são muito queixosos e agressivos com a equipe.

■ ■

■ ■ ■

Hipóteses diagnóstic as Risco para infecção Risco para integridade física prejudicada Amamentação interrompida Déficit no autocuidado Alimentação Deglutiçãoprejudicada Padrão da alimentação infantil ineficaz Risco para aspiração Risco para aspiração Deglutiçãoprejudicada Risco para sufocação Risco para disfunção respiratória Desobstrução ineficaz das vias aéreas Risco para disfunção respiratória Desobstrução ineficaz das vias aéreas Risco para infecção Risco para integridade física prejudicada Risco para aspiração Retenção urinária Risco para infecção Processos familiares interrompidos Enfrentamento familiar comprometido Conflito de desempenho de papel dos pais


Depois de estabelecidos os sinais e sintomas e as hipóteses diagnósticas, podemos relacioná-los a uma etiologia: ■ ■ ■ ■

frustração das expectativas e hospitalização prolongada; ausência de deglutição e alimentação por sonda; nível da consciência reduzido; retenção urinária.

Relacionando os diagnósticos às etiologias, teremos: ■

■

■ ■

enfrentamento familiar comprometido relacionado à hospitalização prolongada e frustra ção das expectativas, problemas de saúde da criança; risco para aspiração relacionado à ausência de deglutição, alimentação por sonda, nível da consciência reduzido; risco para integridade da pele prejudicada relacionada à imobilidade; risco para infecção relacionada à retenção urinária. ■

■

■

■

■

Enfrentamento familiar comprometido : impossibilidade da família de usar comportamentos adaptativos em resposta às demandas impostas pelo estado de saúde comprometido da criança. Sinais e sintomas : uso inadequado dos mecanismos de defesa, irritabilidade, afastamento da criança. Risco para aspiração : condição em que há risco de aspiração das secreções orofaríngeas ou gastrintestinais, alimentos ou líquidos para as vias respiratórias e traqueobrônquicas. Risco para integridade da pele prejudicada: existência de fatores de risco para perda da integridade da pele. Risco para infecção: estar em risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos. Fatores de risco, hospitalização prolongada, imobilidade, presença de globo vesical.

A partir do que foi visto, pode-se fazer uma prescrição de cuidados : ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

monitorar sinais vitais; aspirar secreções; mudar decúbito; realizar medidas de enfermagem para promover eliminação urinária; realizar sondagem vesical se necessária; inspecionar a pele regularmente; usar colchão piramidal; manter decúbito elevado; verificar resíduo gástrico antes de alimentar por sonda nasogástrica (SNG); se vômitos, registrar e interromper a dieta; estimular os familiares a expressarem seus sentimentos; envolver os familiares no cuidado ao paciente; explicar os procedimentos aos familiares.

81 E estabelecer os resultados esperados: ■ ■ ■ ■

maior presença dos familiares no cuidado à criança; melhora no relacionamento família/equipe; preservação da integridade da pele da criança; não apresentação de sinais de infecção pela criança – tenha leucometria normal, culturais negativos, secreções respiratórias claras.

Como indicadores de resultado, pode-se observar: ■ ■ ■

permanência dos pais junto da criança; qualidade da relação dos pais com a criança; presença ou ausência de sinais de infecção, aspiração ou solução de continuidade da pele.

RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 1 Resposta: B Comentários: A alternativa Aestá errada porque são etapas da SAE a anamnese e o exame físico, diagnóstico de enfermagem, prescrição de enfermageme evolução de enfermagem. A alternativa B está correta e refere-se à Lei número 7.4978 e à Resolução do COFEN-272/2002. A alternativa C está errada porque as etapas da SAE são interdependentes, inter-relacionadas e dinâmicas. A alternativa D está errada porque a SAE se aplica a todos os pacientes. Encontramos, inclusive, diagnósticos que praticamente se aplicam somente na área da criança. Atividade 2 Resposta: C Comentários: A alternativa C é falsa porque, embora a anamnese completa possa ser reutilizada pelo período de um ano, o exame físico deve ser realizado a cada internação, mesmo com um intervalo de tempo de um mês ou até semanas. As alternativas A, B eD são verdadeiras. Atividade 5 Resposta: B Atividade 6 Resposta: D Comentário: Um diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre as reações de uma pessoa, família ou comunidade a um problema de saúde atual ou potencial ou a processos de vida. Atividade 7 Resposta: A Comentário: O enfermeiro determina a precisão dos dados coletados. Por exemplo, o enfermeiro que ausculta sons pulmonares anormais pode não ter certeza sobre o que ouviu por meio do estetoscópio. Dados de avaliação que não são precisos possibilitam má interpretação dos dados do paciente, seleção de intervenções inapropriadas e comprometimento da qualidade do tratamento.



Atividade 8 Resposta: A Comentário: A expressão deficiência de lactose é um fator relacionado, pois se refere à causa que determina resposta, ou seja, à diarréia. Atividade 10 Resposta: C Comentários: A alternativa A compreende parte da estrutura da anamnese e exame físico de enfermagem. A alternativa B compreende a estrutura dos diagnósticos de enfermagem. A alternativa C está correta, pois compreende a estrutura da prescrição de enfermagem. A alternativa D é a estrutura da evolução de enfermagem. Atividade 11 Resposta: C Comentário: Na prescrição, os objetivos centrados no paciente e os objetivos esperados são definidos e as intervenções de enfermagem são escolhidas especificamente para solucionar os problemas dos pacientes, atingindo metas e resultados. Atividade 12 Resposta: D Comentário: As alternativas A, B e C estão corretas. Aalternativa D está errada porque a prescrição de enfermagem é uma atividade independente do enfermeiro e compreende um conjunto de medidas que o enfermeiro define com autonomia. Atividade 13 Respostas: A) intervalo de freqüência; B) ação; C) ação; D) aprazamento; E) complemento . Atividade 14 Resposta: D Comentário: O enfermeiro faz avaliações como objetivo de estabelecer se os resultados esperados foram atingidos, não as intervenções de enfermagem. É importante, pois, estar atento às respostas do cliente e às intervenções de enfermagem relacionadas aos diagnósticos de enfermagem do paciente. Atividade 19 Chave de respostas: 3, 2, 5, 1, 6, 4.

83 Atividade 21 Resposta:

Instilar soro fisiológico. Avaliar alterações do nível de consciência. Estimular exercícios respiratórios. Estimular a presença de familiares. Manter cabeceira elevada. Comunicar queixas de dor. Implementar rotinas de cuidados com nebulização. Estimular tosse. Manter repouso relativo ao leito. Implementar rotinas de cuidados com sonda nasogástrica. Fluidificar secreções.

Padrão respiratório ineficaz relacionado à atividade fadiga ansiedade dor neuromuscular prejudicada X X X

X X X X X

X X X X

Atividade 22 Resposta: D Comentário: A alternativa correta é a D, pois a dor aguda é o estado em que o indivíduo experi menta e relata a presença de severo desconforto ou uma sensação desconfortável, durando de um segundo até menos de seis meses. Atividade 23 Resposta: C Comentário: A alternativa correta é a C, pois os cuidados das outras alternativas não engajariam a criança em atividades recreativas para recuperar sua alegria de viver. Atividade 24 Respostas: A) integridade cutâneo-mucosa; B) alimentação; C) oxigenação; D) educação para a saúde/aprendizagem ; E) oxigenação; F) percepção dos órgãos dos sentidos ; G) hidratação. Atividade 25 Chave de respostas: 3, 6, 2, 1, 7, 5.



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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA CARPENITO, L. J. Manual de diagnóstico de enfermagem . 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMAGEM. Classificação Internacional para a prática de enfermagem Beta 2. São Paulo: Conselho Internacional de Enfermagem, 2003. DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. Diagnóstico e intervenção em enfermagem . 5. ed. Porto Alegre: Artmed; 1999. EINLOFT, L. Z.; FUHRMEISTER, M.; DIAS, V. L. Manual de enfermagem em UTI pediátrica . Rio de Janeiro: Medsi, 1996. JOHNSON, M.; MAAS, M.; MOORHEAD, S. Classificação dos resultados de enfermagem . 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. LEFREVE, R. A. Aplicação do processo de enfermagem um guia passo a passo . 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. LEWIS, A.; BARNESS, M. D. Manual de diagnóstico físico pediátrico . Rio de Janeiro: McGraw Hill Interamericana do Brasil Ltda, 1998. MCCLOSKEY, J. C.; BULECHEK, G. M. Classificação das intervenções de enfermagem . 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. NORTH AMERICAN NURSING ASSOCIATION. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação – 2003-2004. Porto Alegre: Artmed, 2005. SPARKS, S. M.; TAYLOR, C. M.; DYER, J. G. Diagnóstico em enfermagem . Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso, 2000. WHALEY, L. F.; WONG, D. L. Enfermagem pediátrica : elementos essenciais à intervenção efetiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670 – Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS Fone (51) 3025-2550. Fax (51) 3025-2555 E-mail: [email protected] [email protected] http://www.sescad.com.br

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Coordenadora-geral do PROENF: Carmen Elizabeth Kalinowski

Enfermeira. Mestrado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora na Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Diretora de Educação da ABEn. Diretoras acadêmicas: Maria Emilia de Oliveira

Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora no Departamento de Enfermagem da UFSC. Atua na área neonatal e de humanização do cuidado de enfermagem. Membro do Grupo de Pesquisa em Enfermagem na Saúde da Mulher e do Recém-Nascido (GRUPESMUR) da Pós-Graduação de Enfermagem da UFSC. Diretora científico-cultural da ABEn. Nair Regina Ritter Ribeiro

Enfermeira Pediátrica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Educação pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da disciplina de Enfermagem no Cuidado à Criança da Escola de Enfermagem da UFRGS. Membro do Grupo de Estudos do Cuidado à Saúde nas Etapas da Vida (CEVIDA) do Curso de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da UFRGS. Assessora do Serviço de Enfermagem Pediátrica (SEPED) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre/UFRGS.

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Programa de Atualização em Enfermagem : saúde da criança e do adolescente : PROENF / organizado pela Associação Brasileira de Enfermagem ; coordenadora-geral, Carmen Kalinowski, diretoras acadêmicas, Maria Emilia de Oliveira, Nair Regina Ritter Ribeiro. – Ciclo 1, módulo 1 (2006) – Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2006 – ciclos : il. ; 17,5 x 25cm. (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância – SESCAD). ISSN: 1809-9521 1. Enfermagem – Educação a distância. I. Associação Brasileira de Enfermagem. II. Kalinowski, Carmen. III. Oliveira, Maria Emilia de. IV. Ribeiro, Nair Regina Ritter. CDU 616-083(07)

Catalogação na publicação: Júlia Angst Coelho – CRB 10/1712 PROENF. Saúde da criança e do adolescente

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