Robert Twycross - Cotrol Al Simtomelor in Cancerul Avansat 02 %

Robert Twycr wycross oss Controlul simptomelor simptomelor în cancerul avansat  Notă în timp au fost depuse toate eforturile pentru a se asigura că recomandările recomandările de îngrijire a pacienţilor, publicate în această carte, inclusiv informaţiile/recoman informaţiile/recomandările dările şi dozele pentru terapia cu medicamente, sunt corecte şi corespund standardelor practice acceptate la momentul publicării. publicării. Astfel că nici autorii, nici editorul nu-şi pot asuma responsabilitatea responsabilitatea pentru erorile sau omisiunile care pot fi comise. ste responsabilitatea responsabilitatea cititorului ca înainte de folosirea unui medicament să consulte prospectul ftirnizat de compania producătoare, în vederea modificării modificării dozelor recomandate, atenţionărilor şi contraindicaţi!lor. contraindicaţi!lor. Acest lucru este imperios necesar în cazul mcdicumcnlelor mcdicumcnlelor noi "uu circ sunt fuli#iilc rar.

 

$%&'(N)* $uv!nt înainte.+ Abrevieri  . &rincipii enerale  îngrijirea biopsi0osocial! biopsi0osocial!  $onsideraţii elice  1ratamentul 1ratamentul simptomelor  $!nd moartea se apropie 2 3. 1ratamentul durerii 4) 5urerea  valuare  6plicaţia 37 1ratament 37 Analgezicele Analgezicele non opioide 3 8pioidele slabe 73 8pioide puternice 79 Nalo6on 9 $o-analgezice:e $o-analgezice:e 93 $ai alternative de aministrare 9+ 7. )imptome digestive ;2

         

 

 

$?andidoza orală 23 5isgcu/ie 27 Anore6ia 29 5es0idratarea 22 $?nţc6ia @ 22 5tftfagia 2 limirmrcn cndo-csoftglni cndo-csoftglni +3 5ispepsia )taza gastrică +2 reaţa şi voma + 8bstrucţia $onst!paţia Becalomul 5iareea )curgeri rectale 2 Ascita + 9. )imptome respiratorii >; 5ispnee >; 5ispneea terminală 9 1uşea Cron0orea 3 &leurezia 3 Dimfang0a care mo m!loasă 39 'espiraţia stertoroasă a muribundului muribundului 3; 1a0ipneea zgomotoasă la muribund 32 'espiraţia $0eEne-)to"es 32 )ug0iţul 3+ ;. )imptome psi0ologice 77 'ăspunsul la pierdere 77 &roblemele familiale 79 Alte probleme 7; Buria 7; An6ietatea 72 &anica 7 5epresia 9 &acientul interiorizat interiorizat 92 &acientul dificil 92 (nsomnia 1ulburări mentale secundare 9 5cln ;> 2. )lndrtutme bioc0imicF 72
)!ngerarea de suprafaţă pista6is + $oagulare intravasculară intravasculară diseminată  . )imptome neurologice 2 )lăbiciune 2 Iiopatia cortizomcă + 1ulburări neurologice paraneoplazice paraneoplazice + )indromul miastenic Dambert-ason Dambert-as on G)IDH > $ompresia medulară  $rampe 7 )pasticitatea )pasticitatea ; Iiocloniile Iiocloniile 2 $onvulsii epileptice  1rompa ustac0H o @ patologie  întreruperea administrării administrării 5e6ametazonei la pacienţii cu malignitate intracraniană.3>> 1ulburări motrice induse medicamentos medicamentos 3>> . )imptome urinare 3> 5efiniţii 3> (ncrvarc vezicalft 3> Jezica instabilă 3> )paom vc/ii itl 33 / urc.. t 37 %rina colorata K., u.39 >. 4ngrijirea pielii 32   &runtul &ielea uscată 33> &ielea umedă 33 îngrijirea pielii pe perioada radioterapiei 333 1ranspiraţia 333 )tomele 339 Bistule 33 $ancer e6ulcerat 37 %lcerul dedecubit 373 . Dimfedem 39 $aracteristici clinice 39 valuare 393 1ratament 393 $omplicaţii 3;3 3. %rgente terapeutice 3;9 Loc amillliictic 3;9

 

 

'esprrulonf 3;; (nfecţiile 5urerea 3; &si0iatrice 32> 7. (ndicaţii clinice 3;9 (nde6

$uvAnl fniilntc t onlidlul durerii ji a ultoi simpimnc icprc/iniă o prioritate în asistarea pacienţilor ai cancer (n stadiu avansai &entru această caiegone de pacienţi la care vtmteci#cit nu mai este posibilă, îngrijirea paliativă reprezintă modalitatea modalitatea prin care se mugura confort, demnitate şi o c!t mai bună calitate a vieţii în această ultimă fază a bolu $onform definiţiei 8rganizaţiei 8rganizaţie i Iondiale a )ănătăţii, Mîngrijirea paliativă este liijţiiinca activă şi totală a pacienţilor a căror boală nu mai răspunde la tratament curativ K imimlul durerii şi al simptomelor, asistenţa psi0ologică, socială şi spirituală suni )copul îngrijim paliative este asigurarea calităţii vieţii pacientului şi familiei în 'om!nia serviciile de îngrijiri paliative sunt sporadice şi nu au susţinere din partea autorităţilor şi a sistemului sanitar de stat. (n urma unui studiu Gl?lur" rig0t @ 3>>3H, în 'om!nia e6istă 3 de centre de îngrijire paliativă care (m lud l unitate 0ospice cu paturi de sine stătătoare, l centru de zi pentru adulţi, 9 ec0ipe ii0ibilc de îngrijire la domiciliu, > servicii de îngrijiri paliative pentru copii, ; servicii imitative în spiral numerări de tipul Mprofila6ie @ diagnostic @ tratament @ recuperare lit (rEistiiţia medicală pierd constant din vedere realitatea bolilor incurabile şi respectiv ni?i i?Itntea morală şi etică de a prevedea fonduri pentru acordarea de servicii bolnavilor KtlluOi dincolo dincolo de fazele curative ale bolu $arted de faţă, scrisă de specialişti de renume în îngrijirea paliativă, 'obert l M av!nd peste 7> de ani de e6perienţă în acest domeniu, oferă cunoştinţele cunoştinţele mi M r muc abordăm ştiinţifice de către c0niciem a tratamentului tratamentului simptomelor simptomelor în cancerul riJ<(%
Abrevieri în te6t sunt utilizate următoarele abrevieri*   enerale CNB Cntis0 National BormularE 8I) 8rganizaţia Iondială a )ănătăţii )%A )tatele %nite ale Amencn %# %nited #ingdom GIarea CritanicH   Iedicale ;<1 ;-0idro6itnptamină ;-0idro6itnptamină GserotonmăH A(N) Iedicamente antnnflamatoni antnnflamatoni nesteroidiene C&8$ Coală pulmonară obstructivă cronică $8= $iclo-o6igenază $iclo-o6ige nază $1 1omografie computerizată computerizată 0i,
5eşi solicitantă din punct de vedere psi0ologic pentru doctori, asistente şi ceilalţi îngrijitori este potenţial una din responsabilităţile care oferă cele mai multe recompense %na din c0eile succesului este o atitudine atitudine de partenenat între ec0ipa de îngrijire, pacient şi familie G1abel l AH 1ubei l. A &arteneriatul cu pacientul l iOi curtenitori l iOi politicoşi l iOi oneşti Nu liOi condescendenţi   Asiulljţi   6plicaţi )tabiliţi de comun acord priorităţile şi scopurile 5iscutaţi opţiunile terapeutice Acceptaţi refuzul tratamentului tratamentului $entru a oferi suport ma6im, este deasemenea necesar să arătaţi că vă interesează pili icntul ca persoană, că nu sunteţi îngrijorat doar de simptomele fizice începerea niisultaţiei niisultaţiei cu o întrebare desc0isă este una din căile de a face aceasta 5e e6emplu 5e unde aţi vrea să începem ? $um vă simţiţi astăzi  $um aţi făcut faţă de c!nd ne-am înt!lnit ultima dată întreb!nd din c!nd în c!nd pacientul despre modul în care familia face faţă innOici, îi arătăm acestuia interesul nostru şi grija noastră generală Da sf!rşitul RIsuliaOiei c0estionaţi pacientul pacientul dacă sunt întrebări pe care ar vrea să vi le pună $onsideraţii etice &rincipii cardinale &rincipiile cardinale care stau la baza practicii clinice, incluz!nd incluz!nd îngrijirea OinllnlivA OinllnlivA sunt respectul autonomiei autonomiei pacientului Galegerea pacientuluiH 0cncl"icnOK 0cncl"icnOK Gfii bineH M non-nialc/icienOă non-nialc/icienOă Gminimalizează Gminimalizează efectele secundareH OusOiOm Gulili/. Gulili/. iied Glistă a resurselor disponibileH ? Acestu patru principii necesită a fi aplicate pe fundalul respectului pentru viaţă /i ni iicieplAin morţii ca inevitabil* 5e aceea în practică sunt trei di0otomii care trebuie ţinute în balanţă 0enelii iile poic-nOiale. tic tratamentului tratamentului versus riscurile sau efectele lui nedorite (tiplu pentru n menţine viaOa. din în momentul în care tratamentele tratamentele care sustm viaOa devin o puvnifl. depflsmd 0cncf"nle polenOiale, polenOiale, oprircn sau reţinerea de u adminiIra incite liiilnniiiile liiilnniiiile şi olenieii unui conloInevoi (ml#?lclutilc venuiF nevoile mRclcllOS l Autonomia pacientului 5octorii adcsc. i aiOioncd/fl aiOioncd/fl ca şi cum pacienţii au obligaţia de a accepta tratamentul tratamentul care le este iccomandat 8ricum legal, o persoană nu este obligată să accepte tratament medical c0iar daca iclu/ul acesteia poate duce la o

moarte prematură 5e aceea doctorii au obligaţia să discute opţiunile de tratament şi implicaţiile acesteia cu pacientul Bără consimţăm!nt, consimţăm!nt, un docloi riscă să răm!nă descoperit 5acă un pacient nu are capacitatea de a da sau a nu consimţăm!ntul, obligaţia obligaţia legală a medicului este să ofere tratamentul pe care el îl consideră ca fund cel mai bun pentru pacientul respectiv 5epresia severă, delirul sau demenţa sunt cauze frecvente care duc la absenta capacităţii pacientului pacientului de a oferi consimţăm!ntul consimţăm!ntul %n doctor, la fel ca şi oricare cetăţean poate să constr!ngă, c0iar şi o persoană competentă într-o situaţie de urgentă de e6emplu pentru a împiedica o crimă sau a face rău unei alte persoane &rincipiul efectului dublu &rincipiul efectului dublu a fost descris în numeroase modun ?7; în esenţă acest principiu stipulează că %n act singulai care are două efecte posibile previzibile, unul bun şi unul nefast, nu este întotdeauna din punct de vedere moral, pro0ibit dacă efectul nefast nu este cel care este vizat Acesta este un principiu universal fără de care practica medicinii ar fi imposibilă l provine de la faptul inevitabil că oricare tratament are un risc inerent 8ricum, discuţia cea mai frecventă legată de principiul efectului dublu este focalizată asupra utilizăm morfinei sau medicamentelor similare pentru a înlătura durerea la pacienţii terminali Aceasta dă falsa impresie că folosirea morfinei în aceste circumstanţe este o strategie care implică un mare risc 5acă este corect folosită, morfina Gşi alte opioide puterniceH sunt medicamente foarte sigure, maj sigure dec!t antnnflamatoarele antnnflamatoarele nesteroidiene care sunt at!t de des prescrise fără nici o cenzură 2+ Bolosirea ambelor clase de analgezice este justificată pe baza faptului că beneficiul asupra înlăturăm durem este cu mult mai mare dec!t riscul apariţiei efectelor adverse serioase într-adevăr. e6perienţa clinică sugerează că acei pacienţi a căror durere este înlăturată, trăiesc mai mult dec!t dacă ar fi fost epuizaţi de durere severă, continuă, necontrolată necontrolată 4n Iarea Cntanie, această situaţie este legiferată în felul următor %n medic care ajută pacienţii incurabili sau muribunzi nu este în pericol de a fi condamnat pentru crimă dacă nu calculează în minute sau ore sau poate în zile sau săptăm!ni efectul pe care îl are asupra vietn pacientului medicaţia ce o administrează 5acă scopul final al medianei, care este însănătoşirea însănătoşirea nu mai poate fi atins totuşi mai suni multe pe care un doctor le poate face şi el este abilitat pentru a face tot ceea ce îi stă în putere pentru a înlătura durerea şi suferinţa c0iar dacă măsurile măsurile pe care le ia pot accidental să scurteze viaţa Atitudini similare au fost e6primate şi în alte ţări şi ele reflectă consensul larg internaţional 8ricum, intenţia primară a tratamentului trebuie să fie înlăturarea înlăturarea suferinţei şi nu moartea pacientului pacientului 5eşi, în situaţii e6treme, este acceptat şi un risc mai mare, ca o a6iomă se stipulează că în general vor fi folosite măsurile care sunt eficiente şi au cele mai puţine riscuri 5e aceea,

c0iar în situaţii e6treme, poate fi necesară şi este acceptabilă, sedarea pacientului p!nă la inconştienţă, inconştienţă, răm!ne inacceptabilă şi nu este necesară cauzarea în mod deliberat a morţii GeutanasiaH GeutanasiaH într-adevăr îngriH irea paliativă şi eutanasia sunt două concepţii filosofice care în esenţă se e6clud reciproc 1ratamentul potrivit M(ratamentul G. are nu oferă pacientului beneficii ni?ti? pmitf/c/r Li legal neKi GlminiR* tral sau întrerupt, iar scopul medicina trtbult FKH vlme Riv paliere   LlmiRliRinelnr 5oilnrll (rc0uic FGnu uilc cft toţi pucicnţii, im un munifiil dm mi imul l?nr a ? ?Mi ii i-i.l. MF,., M,.,., l,.M, mni, iidlud ile a iln ulr iftud I apropie acest moment %n doctor nu este obligat, legal sau etic, să păstreze viaţa Mcu orice prel &riorităţile se modifică c!nd pacientul este clar muribund Numai de-acum încolo nu mai e6istă obligaţia de a folosi tratamente a căror scop în cel mai bun caz, poate să prelungească procesul morţii > M %n doctor nu are nici obligaţia nici dreptul de a prescrie medicamente care prelungesc moartea (n îngrijirea paliativă scopul principal al tratamentului tratamentului nu este prelungirea vietn ci de a face ca viaţa care i-a mai rămas pacientului să fie c!t se poate de confortabilă confortabilă şi săşi păstreze pe c!t se poate semnificaţia 8ricum, nu se pune problema de a trata sau de a nu trata, ci care este tratamentul tratamentul cel mai potrivit, ţin!nd cont de perspectivele biologice ale pacientului şi de circumstanţele sale personale şi sociale 1ratamentul care este potrivit pentru un pacient cu boală acută poate fi total nepotm it pentru un pacient care moare GBigura l l şi Bigura l 3H 1ubul nazogastric, perfuziile perfuziile intravenoase, intravenoase, antibioticele, antibioticele, resuscitarea cardiacă, respiraţia artificială, sunt toate măsuri primare de reanimare care se folosesc în bolile acute sau acute spre cronice pentru a spriOim pacientul ce trece pnntr-o criză iniţială în vederea recuperăm sănătăţii Bolosirea acestor măsuri la pacienţii care în mod ireversibil se apropie de moarte este nepotrivită Gşi de aceea considerată ca malpra6isH deoarece efectele secundare ale tratamentului le depăşesc pe cele potenţial benefice îngrijirea medicală este continuă, variind de la vindecarea completă la unul din capete spre înlăturarea simptomelor simptomelor la celălalt capăt Iulte tratamente ocupă întregul spectru, de e6emplu radioterapia şi cu o mai mică e6tindere c0imioterapia c0imioterapia şi c0irurgia l ste important să păstrăm întotdeauna scopul terapeutic clar în minte c!nd folosim una din aceste forme de tratament în decizia ce este potrivit sau nu, punctele c0eie care trebuie mereu avute în vedere sunt starea biologică a pacientului scopul tratamentului tratamentului şi beneficiile fiecărui tratament tratament efectele adverse ale tratamentului obligaţia de a nu prescrie un tratament ce prelungeşte moartea 5eşi posibilitatea unei ameliorări sau însănătoşiri neaşteptate, nu trebuie total ignorată, sunt multe momente c!nd trebuie să Mdăm morţii o şansă &e măsură ce moartea se apropie 0idratarea şi nutriţia adesea sunt minimale minimale şi osie nepotrivit să forţăm pacientul să accepte m!ncare sau fluide 5ezinteresul pac lentului este parte a procesului de moarte 1ratamentul simptomelor

Abordarea ştiinţifică în tratamentul simptomelor simptomelor poate fi stipulată în formula iniii?iiiote0nică,. IIA?M l?valuare 5iagnosticai ea fiecărui simptom înainte de tratament (.6plicare 6plicaţii oferite pacientului înainte de tratament liatament  1ratament individualizat individualizat Ionitorizare 'evi* uirea continuă a impactului tratamentului Alt. njie la detalii jară presupuneri presupuner i anticipate l v a 0i a re l?to irului cu iiincer avansai poate prezenta o mare varietate de simptome, dar nu orice ilmplom tiebuie sil apaia invariabil l3 valuarea, care întotdeauna trebuie să preceadă lintiiinntuil este bu/iitil pe probabilitate probabilitate şi recunoaşlerea unor tipare 5e e6emplu, iug0lOul (n cnnccrul avansat este col mm des asociat sla/ei gastrice sau distensiei gastrice şl mi inul l?ii?cvcnin uiu/ft u prurilului este piclcii uscuta   )ănătos 5ecedat D    1imp Bigura . 'eprezentarea grafică a bolii acute &rognosticul biologic este în general bun Iăsurile de resuscitare sunt importante şi permit pacientului să supravieţuiască supravieţuiască crizei iniţiale 'ecuperarea este ajutată de forţele naturale ale vindecăm, reabilitarea este completată de pacient fără sprijin medical continuu   )ănătos 5ecedat D    1imp Bigura .3 'eprezentarea grafică a bolii terminale &rognosticul biologic se înrăutăţeşte înrăutăţeşte progresiv Colile acute şi terminale sunt entităţi patofiziologice distincte (ntervenţiile terapeutice care nu pot fi descrise dec!t că? prelungesc moartea? sunt inutile şi nepotrivite $are este cauza simptomuluiT $ancerul în sine nu este întotdeauna întotdeauna cauza simptomelor, factorii etiologici includ $ancerul în sine 1ratamentul 1ratamentul anticanceros sau alte tratamente 5ebilitatea produsă de cancer 8 bodlfl loniomilcntă loniomilcntă %ncie din simploinc suni uui/ulc de mm mulţi l actori (onic simplomclc sunt ngiuv %n simptom poate li produs prin mecanisme diferite de e6emplu vărsăturile produse prin 0ipercalcemic sau prin creşterea presiunii mtracraniene mtracraniene 1ratamentul 1ratamentul variază corespunzător $e s-a încercat şi ce nu a avut succes Aceasta ajută în planificarea planificarea celei mai potrivite strategii de tratament prin e6cluderea unor opţiuni terapeutice dacă acestea au fost utilizate în mod corespunzător 5acă nu pot fi re-indicate

$are este impactul simptomelor asupra vieţii pacientuluiT pacientuluiT %rmătoarele %rmătoarele întrebări vă vor ajuta să determinaţi c!t de mare este impactul llmptomelor asupra vieţii pacientului $!t de mult vă afectează GsimptomulH viaţa $e înrăutăţeşte şi ce ameliorează ameliorează simptomul Jă simţiţi mai rău mtr-un anumit moment al zilei sau al nopţii  Jă împiedică să adormiţi sau vă trezeşte din somn    6plicaţii 6plicaţi în termeni simpli mecanismul care stă la bază (ratamentul începe cu e6plicaţia oferite de medic asupra cauzei simptomului G?unu, işterea acesteia duce mult la reducerea impactului impactului psi0ologic a simptomului simptomului asupra velin care suferă 5e e6emplu Mdispneea este cauzată parţial de cancer şi parţial de ("liulul care este la baza plăm!nului plăm!nului drept &e l!ngă acesta sunteţi şi anemic 5acă 6pliiiiliii este omisă, pacientul poate continua să g!ndească că boala lui este învăluită în minţi i Acesta este înspăim!ntător deoarece însuşi doctorul nu ştie ce se înt!mplă 5iscutaţi opţiunile terapeutice cu pacientul 8ri de c!te ori este posibil medicul şi pacientul ar trebui să discute şi să decidă liiipu uiiil care este acţiunea ce trebuie imediat întreprinsă &uţine lucruri lezează mai Iiull u spcctul de sine dec!t taptul de a fi e6clus de la discuţia despre propria persoană l 6p0cati tratamentul familiei 5iscuţia cu rudele apropiate în general, asigură cooperarea lor şi ajută să ţl multe simplomc iftspuiul la o

lom0inulic de maşini medicamentoase şi P i iiiiii?iiiouI?, tulc