surat kuasa pemberian informasi medisFull description
SIP Tindakan
o098'Full description
aaaFull description
tindakan bedah
tindakan bedah
Deskripsi lengkap
CONTOH SURATFull description
pkm lmdFull description
akreditasi puskesmasFull description
beberapa tindakan keperawatan sesuai standar operasional prosedurDeskripsi lengkap
akreditasi puskesmasDeskripsi lengkap
melindungi RS dari komplain pasien karena penjadwalan operasiFull description
Deskripsi lengkap
Full description
panduan icFull description
Deskripsi lengkap
kesehatanFull description
Deskripsi lengkap
Full description
kesehatanDeskripsi lengkap
akreditasi puskesmas
sop
REV 00.08-2015
RM. 33. c
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO WONOSOBO
No. RM
:
Nama
:
Tgl lahir
:
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS
Dokter Pelaksana Tindakan Pemeri !n"ormasi Penerima !n"ormasi
Nama
: TTD
NO
JENIS INFORM ASI
PASIEN/
ISI INFORMASI
KELUARGA
1
Diagnosisker#a$ Diagnosis %anding
2
Dasar Diagnosis
&
Tindakan kan 'edokte kteran
Tata ara tindakan
5
!ndikasi da dan t/ t/#/an
Resiko
'omlikasi
(PER)*!$%ED)+ ,)E*)R
Pada i/ : erdarahan saat dan sesaat setelah oerasi ,aesar hingga eeraa hari asa oerasi ,aesar ,aesar kontraksi rahim #elek$atonia. %eeraa %eeraa risiko diatas terkadang mem/t/hkan trans"/si darah oerasi /lang hingga oerasi engangkatan engangkatan rahim 3histerektomi4 eraatan !,6 di r/mah sakit 7ang sama ata/ samai dengan di r/mah sakit r/#/kan. Risiko ada a7i : "etal distress as"i ksia ringan samai dengan erat lahir tidak menangis samai dengan gagal na"as. !n"eksi$sesis dehisiensi l/ka oerasi tra/ma oerasi 3tra/ma /reter tra/ma /s/s "ist/la 9esio9aginalis 3terent/kn7a loang antara kand/ng kening dengan 9agina4 ile/s dan emoli air ket/an. %eeraa %eeraa komlikasi tra/ma diatas t erkadang mem/t/hkan oerasi /lang$reair /lang$reair hingga k em/ngkinan tindakan olostom7. Tra/ma ada a7i 3"rakt/r dislokasi hematom4 dan asirasi m/kone/m air ket/an$kera/nan air ket/an.
8
Prognosis
10
Risiko ila tidak dilak/kan tindakan )lter ternati" ati" tind tinda akan kan
11
;ain-lain
Dengan ini men7atakan aha sa7a telah menerangkan hal-hal di atas seara enar dan #elas dan memerikan kesematan /nt/k ertan7a dan ata/ erdisk/si
Pemeri !n"ormasi 3<<<<<..<<<<<4 Tanda tangan dan nama lengka
Dengan ini men7atakan aha sa7a telah menerima in"ormasi seagaimana seagaimana di atas dan telah memahamin7a
Penerima !n"ormasi
3<<<<<..<<<<<4 Tanda tangan dan nama lengka Rekam Medis 'esehatan
Re9 01.08-2015
RM. 33. d
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO
No. RM
:
Nama
:
Tgl. ;ahir
:
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR =ang ertanda tangan di aah ini sa7a : Nama
*a7a telah di#elaskan dan memahami tentang #enis tindakan kedokteran eserta man"aat risiko dan komlikasi 7ang m/ngkin el/m dirediksi. *a7a men7adari aha ilm/ kedokteran /kanlah ilm/ asti maka keerhasilan tindakan kedokteran sangat ergant/ng keada i@in T/han =ang Maha Esa. ?onosoo.....................................P/k/l............?!% *aksi Pihak 'el/arga
Pihak R/mah *akit
3.........................................4
3.........................................4
=ang Men7atakan
3.........................................4
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR =ang ertanda tangan di aah ini sa7a : Nama
*elak/ asien$a7ah$i/$anak$s/ami$istri dengan ini men7atakan
PENOLAKAN
;aki-laki
6m/r$>enis 'elamin
Perem/an
/nt/k dilak/kan tindakan
kedokteran er/a ....................................................................................................................................................... den gan alasan ............................................................................................................................................................. Te rhada asien R* P'6 M/hammadi7ah ?onosoo Nama
*a7a telah di#elaskan dan memahami tentang #enis tindakan eserta man"aat risiko komlikasi dan kem/ngkinan akiat ila tidak dilaksanakann7a tindakan kedokteran terse/t. *a7a ertangg/ng #aa seara en/h segala akiat 7ang tim/l seagai akiat tidak dilak/kann7a tindakan kedokteran terse/t. ?onosoo.....................................P/k/l............?!% *aksi Pihak 'el/arga
Pihak R/mah *akit
=ang Men7atakan
3.........................................4
3.........................................4
3.........................................4
Tanda tangan dan nama lengka
Tanda tangan dan nama lengka
Tanda tangan dan nama lengka Rekam Medis 'esehatan
