RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Nama Teknisi Gigi :
Tanda Tangan :
Annasyiatul Uhud, A.Md., S.KM
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai dari kewenangan klinis ( clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Surat Tanda Registrasi Teknisi Gigi Analis Medis: Medis: Berlaku Hingga Tanggal : 21 November 2022
Annasyiatul Uhud, A.Md., S.KM Petunjuk :
Untuk Teknisi Gigi : Untuk Mitra Bestari : Tuliskan kode untuk Tenisi Gigi menurut Mohon melakukan telaah pada setiap permintaan sejawat sesuai daftar “ Kode untuk kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta Teknisi Gigi” Gigi” yang tersedia. Setiap katergori oleh setiap Teknisi Gigi sesuai dengan kode yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Komite Medik untuk pemberian penugasan Klinis yang tercantum. Tanda tangan klinis (clinical appoinment ) dari Direktur dicantumkan pada akhir bagian 1 (Kewenangan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, Airlangga. Bubuhkan Bubuhkan tanda tangan Mitra setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi maka harus mengisi kembali formulir yang Mitra Bestari). baru. Kode untuk Teknisi Gigi: 1. Kompetensi sepenuhnya 2. Memerlukan supervisi 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya 4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia
Kode untuk Mitra Bestari : 1. Disetujui berwenang penuh 2. Disetujui di bawah supervisi 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya 4. Tidak disetujui, karena fasilitas fasilit as tidak tersedia
Bagian I. Kewenangan Klinis ( C linical Pr ivileg ivileg e) Kategori Kewenangan Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan di Rumah Sakit Universitas Airlangga berdasarka berdasarkan n pada pelayanan pelayanan yang dibutuhkan dibutuhkan pasien. pasien. Kewenangan Dasar
NO.
1.
2. 3. 4.
5.
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
PROSEDUR/TINDAKAN Menerima dan memahami Lembar Kerja Order (Worksheet Order yang telah diterima dari dokter gigi atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Melakukan Analisa (Quality Control) terhadap model kerja yang sudah diterima. Melakukan Komunikasi efektif dengan customer mengenai order yang diterima. Melakukan pencatatan instruksi kerja yang ada di Lembar Kerja Order. Mempersiapkan alat, bahan, model kerja yang dibutuhkan sesuai dengan Instruksi Kerja pada Lembar Kerja Order yang diterima dari dokter gigi atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Membuat disain pada model kerja sesuai dengan jenis layanan pembuatan pembuatan gigi tiruan yang akan di kerjakan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Sebagian Lepasan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Lengkap Lepasan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan akrilik. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan metal. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan keramik taut logam. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan All ceramic pressing System. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan All Ceramic Cad/Cam System. Melaksanakan pekerjaan pembuatan peranti Ortodonti Lepasan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan protesa Maxillo Facial. Melaksanakan pekerjaan repair (reparasi), Relining
DISETUJUI K
DS
TK
dan Rebasing Gigi Tiruan Lepasan. 17.
Melaksanakan pekerjaan repair peranti Ortodonti Lepasan.
18.
Mengevaluasi hasil pekerjaan yang sudah dilakukan (melakuan Prosedur Quality Control terhadap hasil akhir).
19.
Mengevaluasi teknik, instrument dan prosedur yang dilakukan untuk menentukan manfaat kepraktisannya.
20.
Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kerja.
21. 22..
23.
Mengirim kembali kepada dokter gigi atau klinik gigi atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Membantu praktisi Klinik dalam pemanfaatan data laboratorium dental secara efektif dan efisien dalam proses penelitian. Mampu melakukan adaptasi dengan perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran gigi terutama bidang laboratorium dental.
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari Disetujui
Disetujui dengan Catatan
Tidak disetujui
Tanggal : Catatan :
Ketua Mitra Bestari
Annasyiatul Uhud, A.Md., S.KM
Bagian III. Komite Medis Disetujui
Disetujui dengan Catatan
Tidak Disetujui
Tanggal : Catatan :
Ketua Komite Medik
Sub.Komite Krendensial
(R. Soesanto, drg., M.Kes., SpBM (K)) NIP. 195504291981031002
(Aries Muharram,drg,M.Kes.,Sp.BMM(K)) NIP. 19690451996011001
Direktur RSGM UNAIR
Prof. Coen Pramono D, drg., SU., Sp.BM(K) NIP. 19540210.1979011.001
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Nama Teknisi Gigi :
Tanda Tangan :
Bety Septaviana Fajria, A.Md.
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai dari kewenangan klinis ( clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Surat Tanda Registrasi Teknisi Gigi Analis Medis: Berlaku Hingga Tanggal : 10 September 2017
Bety Septaviana Fajria, A.Md. Petunjuk :
Untuk Teknisi Gigi : Untuk Mitra Bestari : Tuliskan kode untuk Tenisi Gigi menurut Mohon melakukan telaah pada setiap permintaan sejawat sesuai daftar “ Kode untuk kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta Teknisi Gigi” yang tersedia. Setiap katergori oleh setiap Teknisi Gigi sesuai dengan kode yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Komite Medik untuk pemberian penugasan Klinis yang tercantum. Tanda tangan klinis (clinical appoinment ) dari Direktur dicantumkan pada akhir bagian 1 (Kewenangan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, Airlangga. Bubuhkan tanda tangan Mitra setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi maka harus mengisi kembali formulir yang Mitra Bestari). baru. Kode untuk Teknisi Gigi: 1. Kompetensi sepenuhnya 2. Memerlukan supervisi 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya 4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia
Kode untuk Mitra Bestari : 1. Disetujui berwenang penuh 2. Disetujui di bawah supervisi 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
Bagian I. Kewenangan Klinis ( C linical Pr ivileg e) Kategori Kewenangan Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan di Rumah Sakit Universitas Airlangga berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien. Kewenangan Dasar
NO.
1.
2. 3. 4.
5.
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
PROSEDUR/TINDAKAN Menerima dan memahami Lembar Kerja Order (Worksheet Order yang telah diterima dari dokter gigi atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Melakukan Analisa (Quality Control) terhadap model kerja yang sudah diterima. Melakukan Komunikasi efektif dengan customer mengenai order yang diterima. Melakukan pencatatan instruksi kerja yang ada di Lembar Kerja Order. Mempersiapkan alat, bahan, model kerja yang dibutuhkan sesuai dengan Instruksi Kerja pada Lembar Kerja Order yang diterima dari dokter gigi atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Membuat disain pada model kerja sesuai dengan jenis layanan pembuatan gigi tiruan yang akan di kerjakan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Sebagian Lepasan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Lengkap Lepasan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan akrilik. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan metal. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan keramik taut logam. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan All ceramic pressing System. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan All Ceramic Cad/Cam System. Melaksanakan pekerjaan pembuatan peranti Ortodonti Lepasan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan protesa Maxillo Facial. Melaksanakan pekerjaan repair (reparasi), Relining
DISETUJUI K
DS
TK
dan Rebasing Gigi Tiruan Lepasan. 17.
Melaksanakan pekerjaan repair peranti Ortodonti Lepasan.
18.
Mengevaluasi hasil pekerjaan yang sudah dilakukan (melakuan Prosedur Quality Control terhadap hasil akhir).
19.
Mengevaluasi teknik, instrument dan prosedur yang dilakukan untuk menentukan manfaat kepraktisannya.
20.
Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kerja.
21. 22..
23.
Mengirim kembali kepada dokter gigi atau klinik gigi atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Membantu praktisi Klinik dalam pemanfaatan data laboratorium dental secara efektif dan efisien dalam proses penelitian. Mampu melakukan adaptasi dengan perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran gigi terutama bidang laboratorium dental.
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari Disetujui
Disetujui dengan Catatan
Tidak disetujui
Tanggal : Catatan :
Ketua Mitra Bestari
Annasyiatul Uhud, A.Md., S.KM
Bagian III. Komite Medis Disetujui
Disetujui dengan Catatan
Tidak Disetujui
Tanggal : Catatan :
Ketua Komite Medik
Sub.Komite Krendensial
(R. Soesanto, drg., M.Kes., SpBM (K)) NIP. 195504291981031002
(Aries Muharram,drg,M.Kes.,Sp.BMM(K)) NIP. 19690451996011001
Direktur RSGM UNAIR
Prof. Coen Pramono D, drg., SU., Sp.BM(K) NIP. 19540210.1979011.001
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Nama Teknisi Gigi :
Tanda Tangan :
Citra Ayu Radita Furry, A.Md.
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai dari kewenangan klinis ( clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Surat Tanda Registrasi Teknisi Gigi Analis Medis: Berlaku Hingga Tanggal : 10 Oktober 2017
Citra Ayu Radita Furry, A.Md. Petunjuk :
Untuk Teknisi Gigi : Untuk Mitra Bestari : Tuliskan kode untuk Tenisi Gigi menurut Mohon melakukan telaah pada setiap permintaan sejawat sesuai daftar “ Kode untuk kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta Teknisi Gigi” yang tersedia. Setiap katergori oleh setiap Teknisi Gigi sesuai dengan kode yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Komite Medik untuk pemberian penugasan Klinis yang tercantum. Tanda tangan klinis (clinical appoinment ) dari Direktur dicantumkan pada akhir bagian 1 (Kewenangan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, Airlangga. Bubuhkan tanda tangan Mitra setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi maka harus mengisi kembali formulir yang Mitra Bestari). baru. Kode untuk Teknisi Gigi: 1. Kompetensi sepenuhnya 2. Memerlukan supervisi 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya 4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia
Kode untuk Mitra Bestari : 1. Disetujui berwenang penuh 2. Disetujui di bawah supervisi 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
Bagian I. Kewenangan Klinis ( C linical Pr ivileg e) Kategori Kewenangan Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan di Rumah Sakit Universitas Airlangga berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien. Kewenangan Dasar
NO.
1.
2. 3. 4.
5.
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
PROSEDUR/TINDAKAN Menerima dan memahami Lembar Kerja Order (Worksheet Order yang telah diterima dari dokter gigi atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Melakukan Analisa (Quality Control) terhadap model kerja yang sudah diterima. Melakukan Komunikasi efektif dengan customer mengenai order yang diterima. Melakukan pencatatan instruksi kerja yang ada di Lembar Kerja Order. Mempersiapkan alat, bahan, model kerja yang dibutuhkan sesuai dengan Instruksi Kerja pada Lembar Kerja Order yang diterima dari dokter gigi atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Membuat disain pada model kerja sesuai dengan jenis layanan pembuatan gigi tiruan yang akan di kerjakan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Sebagian Lepasan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Lengkap Lepasan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan akrilik. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan metal. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan keramik taut logam. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan All ceramic pressing System. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan All Ceramic Cad/Cam System. Melaksanakan pekerjaan pembuatan peranti Ortodonti Lepasan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan protesa Maxillo Facial. Melaksanakan pekerjaan repair (reparasi), Relining
DISETUJUI K
DS
TK
dan Rebasing Gigi Tiruan Lepasan. 17.
Melaksanakan pekerjaan repair peranti Ortodonti Lepasan.
18.
Mengevaluasi hasil pekerjaan yang sudah dilakukan (melakuan Prosedur Quality Control terhadap hasil akhir).
19.
Mengevaluasi teknik, instrument dan prosedur yang dilakukan untuk menentukan manfaat kepraktisannya.
20.
Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kerja.
21. 22..
23.
Mengirim kembali kepada dokter gigi atau klinik gigi atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Membantu praktisi Klinik dalam pemanfaatan data laboratorium dental secara efektif dan efisien dalam proses penelitian. Mampu melakukan adaptasi dengan perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran gigi terutama bidang laboratorium dental.
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari Disetujui
Disetujui dengan Catatan
Tidak disetujui
Tanggal : Catatan :
Ketua Mitra Bestari
Annasyiatul Uhud, A.Md., S.KM
Bagian III. Komite Medis Disetujui
Disetujui dengan Catatan
Tidak Disetujui
Tanggal : Catatan :
Ketua Komite Medik
Sub.Komite Krendensial
(R. Soesanto, drg., M.Kes., SpBM (K)) NIP. 195504291981031002
(Aries Muharram,drg,M.Kes.,Sp.BMM(K)) NIP. 19690451996011001
Direktur RSGM UNAIR
Prof. Coen Pramono D, drg., SU., Sp.BM(K) NIP. 19540210.1979011.001
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Nama Teknisi Gigi :
Tanda Tangan : 09 Maret 2022
Mardianto, A.Md.
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai dari kewenangan klinis ( clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Surat Tanda Registrasi Teknisi Gigi Analis Medis: Berlaku Hingga Tanggal :
Mardianto, A.Md. Petunjuk : Untuk Teknisi Gigi : Untuk Mitra Bestari : Tuliskan kode untuk Tenisi Gigi menurut Mohon melakukan telaah pada setiap permintaan sejawat sesuai daftar “ Kode untuk kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta Teknisi Gigi” yang tersedia. Setiap katergori oleh setiap Teknisi Gigi sesuai dengan kode yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Komite Medik untuk pemberian penugasan Klinis yang tercantum. Tanda tangan klinis (clinical appoinment ) dari Direktur dicantumkan pada akhir bagian 1 (Kewenangan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, Airlangga. Bubuhkan tanda tangan Mitra setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi maka harus mengisi kembali formulir yang Mitra Bestari). baru. Kode untuk Teknisi Gigi: 1. Kompetensi sepenuhnya 2. Memerlukan supervisi 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya 4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia
Kode untuk Mitra Bestari : 1. Disetujui berwenang penuh 2. Disetujui di bawah supervisi 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
Bagian I. Kewenangan Klinis ( C linical Pr ivileg e) Kategori Kewenangan Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan di Rumah Sakit Universitas Airlangga berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien. Kewenangan Dasar
NO.
1.
2. 3. 4.
5.
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
PROSEDUR/TINDAKAN Menerima dan memahami Lembar Kerja Order (Worksheet Order yang telah diterima dari dokter gigi atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Melakukan Analisa (Quality Control) terhadap model kerja yang sudah diterima. Melakukan Komunikasi efektif dengan customer mengenai order yang diterima. Melakukan pencatatan instruksi kerja yang ada di Lembar Kerja Order. Mempersiapkan alat, bahan, model kerja yang dibutuhkan sesuai dengan Instruksi Kerja pada Lembar Kerja Order yang diterima dari dokter gigi atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Membuat disain pada model kerja sesuai dengan jenis layanan pembuatan gigi tiruan yang akan di kerjakan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Sebagian Lepasan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Lengkap Lepasan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan akrilik. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan metal. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan keramik taut logam. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan All ceramic pressing System. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan All Ceramic Cad/Cam System. Melaksanakan pekerjaan pembuatan peranti Ortodonti Lepasan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan protesa Maxillo Facial. Melaksanakan pekerjaan repair (reparasi), Relining
DISETUJUI K
DS
TK
dan Rebasing Gigi Tiruan Lepasan. 17.
Melaksanakan pekerjaan repair peranti Ortodonti Lepasan.
18.
Mengevaluasi hasil pekerjaan yang sudah dilakukan (melakuan Prosedur Quality Control terhadap hasil akhir).
19.
Mengevaluasi teknik, instrument dan prosedur yang dilakukan untuk menentukan manfaat kepraktisannya.
20.
Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kerja.
21. 22..
23.
Mengirim kembali kepada dokter gigi atau klinik gigi atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Membantu praktisi Klinik dalam pemanfaatan data laboratorium dental secara efektif dan efisien dalam proses penelitian. Mampu melakukan adaptasi dengan perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran gigi terutama bidang laboratorium dental.
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari Disetujui
Disetujui dengan Catatan
Tidak disetujui
Tanggal : Catatan :
Ketua Mitra Bestari
Annasyiatul Uhud, A.Md., S.KM
Bagian III. Komite Medis Disetujui
Disetujui dengan Catatan
Tidak Disetujui
Tanggal : Catatan :
Ketua Komite Medik
Sub.Komite Krendensial
(R. Soesanto, drg., M.Kes., SpBM (K)) NIP. 195504291981031002
(Aries Muharram,drg,M.Kes.,Sp.BMM(K)) NIP. 19690451996011001
Direktur RSGM UNAIR
Prof. Coen Pramono D, drg., SU., Sp.BM(K) NIP. 19540210.1979011.001
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Nama Teknisi Gigi :
Tanda Tangan :
Tri Vina Winda Apriliana, A.Md.
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai dari kewenangan klinis ( clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Surat Tanda Registrasi Teknisi Gigi Analis Medis: Berlaku Hingga Tanggal : 13 April 2020
Tri Vina Winda Apriliana, A.Md. Petunjuk :
Untuk Teknisi Gigi : Untuk Mitra Bestari : Tuliskan kode untuk Tenisi Gigi menurut Mohon melakukan telaah pada setiap permintaan sejawat sesuai daftar “ Kode untuk kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta Teknisi Gigi” yang tersedia. Setiap katergori oleh setiap Teknisi Gigi sesuai dengan kode yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Komite Medik untuk pemberian penugasan Klinis yang tercantum. Tanda tangan klinis (clinical appoinment ) dari Direktur dicantumkan pada akhir bagian 1 (Kewenangan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, Airlangga. Bubuhkan tanda tangan Mitra setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi maka harus mengisi kembali formulir yang Mitra Bestari). baru. Kode untuk Teknisi Gigi: 1. Kompetensi sepenuhnya 2. Memerlukan supervisi 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya 4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia
Kode untuk Mitra Bestari : 1. Disetujui berwenang penuh 2. Disetujui di bawah supervisi 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
Bagian I. Kewenangan Klinis ( C linical Pr ivileg e) Kategori Kewenangan Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan di Rumah Sakit Universitas Airlangga berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien. Kewenangan Dasar
NO.
1.
2. 3. 4.
5.
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
PROSEDUR/TINDAKAN Menerima dan memahami Lembar Kerja Order (Worksheet Order yang telah diterima dari dokter gigi atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Melakukan Analisa (Quality Control) terhadap model kerja yang sudah diterima. Melakukan Komunikasi efektif dengan customer mengenai order yang diterima. Melakukan pencatatan instruksi kerja yang ada di Lembar Kerja Order. Mempersiapkan alat, bahan, model kerja yang dibutuhkan sesuai dengan Instruksi Kerja pada Lembar Kerja Order yang diterima dari dokter gigi atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Membuat disain pada model kerja sesuai dengan jenis layanan pembuatan gigi tiruan yang akan di kerjakan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Sebagian Lepasan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Lengkap Lepasan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan akrilik. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan metal. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan keramik taut logam. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan All ceramic pressing System. Melaksanakan pekerjaan pembuatan Gigi Tiruan Cekat dengan bahan All Ceramic Cad/Cam System. Melaksanakan pekerjaan pembuatan peranti Ortodonti Lepasan. Melaksanakan pekerjaan pembuatan protesa Maxillo Facial. Melaksanakan pekerjaan repair (reparasi), Relining
DISETUJUI K
DS
TK
dan Rebasing Gigi Tiruan Lepasan. 17.
Melaksanakan pekerjaan repair peranti Ortodonti Lepasan.
18.
Mengevaluasi hasil pekerjaan yang sudah dilakukan (melakuan Prosedur Quality Control terhadap hasil akhir).
19.
Mengevaluasi teknik, instrument dan prosedur yang dilakukan untuk menentukan manfaat kepraktisannya.
20.
Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kerja.
21. 22..
23.
Mengirim kembali kepada dokter gigi atau klinik gigi atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Membantu praktisi Klinik dalam pemanfaatan data laboratorium dental secara efektif dan efisien dalam proses penelitian. Mampu melakukan adaptasi dengan perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran gigi terutama bidang laboratorium dental.
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari Disetujui
Disetujui dengan Catatan
Tidak disetujui
Tanggal : Catatan :
Ketua Mitra Bestari
Annasyiatul Uhud, A.Md., S.KM
Bagian III. Komite Medis Disetujui
Disetujui dengan Catatan
Tidak Disetujui
Tanggal : Catatan :
Ketua Komite Medik
Sub.Komite Krendensial
(R. Soesanto, drg., M.Kes., SpBM (K)) NIP. 195504291981031002
(Aries Muharram,drg,M.Kes.,Sp.BMM(K)) NIP. 19690451996011001
Direktur RSGM UNAIR
Prof. Coen Pramono D, drg., SU., Sp.BM(K) NIP. 19540210.1979011.001
