Dengan hrmat, Dengan ini kami menga!ukan permhnan untuk dilakukan kredensial se"agai sta# medis rumah sakit. Demikianlah permhnan ini kami sampaikan, atas perha$ann%a di u&apkan terima kasih
'rmat Sa%a, Pemhn
drg. uah Barus
Berkas %ang diperlukan : 1. t t &p &p% % S* S*R +. t t &p &p% % !a !a-a -ah h . /uri /uri&u &ulu lume me 0it 0itae ae . t t &p% &p% Sura Suratt !in !in pra prakt ktek ek 2. t t &p &p% % K* K*P 3. Pas Pas t t 4 3 Ber5a Ber5arna rna (1 l"r) l"r) 6. rmat rmat Rin&ia Rin&ian n ke5ena ke5enangan ngan klinik klinik %ang %ang sudah sudah di isi
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekmendasi Rin&ian Ke5enangan klinis untuk dkter dalam men!alankan prsedur $ndakan medis di RS 7rand 8edistra di"erikan dalam rangka peningkatan kualitas pela%anan dan keselamatan pasien dengan kemampuan "ersikap se&ara "ertanggung !a5a" dan mentaa$ semua disiplin dan e$ka kedkteran serta mral %ang "aik kepada pasien, se!a5at dan mas%arakat. Ke5enangan ini di"erikan kepada:
ama
: drg. uah Barus
Kuali9kasi
: DK*;R 77
Ke5enangan prsedur %ang di"erikan termasuk in$ pela%anan %aitu melakukan diagnsis, pemeriksaan penun!ang, penatalaksanaan dan terapi knsultasi medis dalam penatalaksanaan pen%akit dengan rin&ian untuk prsedur $ndakan se"agai "erikut:
NO
KOMPETENSI KLINIK
DIMINTA
DISETUJUI
DITOLAK
M
TA
DS
KET
TK
Peng"atan gingi
NO
stma$$s
PROSEDUR TINDAKAN
Pen&a"utan gigi tetap dan 1 +
gigi sulung dnte&tm% 8 Klas >
( ringan) Pera5atan gigi de5asa dengan karies email =
Direktur Utama RS 7rand 8edistra mengenai Kredensial=Rekredensial
dr. Herryanto L. Tobin! S"PD! KGEH! #INASIM Ketua
"agi sta# 8edis di RS 7rand 8edistra, setelah melalui prses kredensial=rekredensial, maka dengan ini Kmite 8edis merekmendasikan nama %ang ter&antum di"a5ah ini untuk di"erikan Surat Penugasan Klinis atasE ama
: drg. uah Barus
Keahlian
: D kter 7igi
Dengan ke5enangan klinis se"agaimana ter&antum dalam Rin&ian Ke5enangan Klinis %ang terdapat dalam lampiran surat ini. Demikian dan terima kasih atas perha$ann%a.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekmendasi Rin&ian Ke5enangan klinis untuk dkter dalam men!alankan prsedur $ndakan medis di Rumah Sakit ......di"erikan dalam rangka peningkatan kualitas pela%anan dan keselamatan pasien dengan kemampuan "ersikap se&ara "ertanggung !a5a" dan mentaa$ semua disiplin dan e$ka kedkteran serta mral %ang "aik kepada pasien, se!a5at dan mas%arakat. Ke5enangan ini di"erikan kepada:
ama
: drg. uah Barus
Kuali9kasi
: DK*;R 77
Ke5enangan prsedur %ang di"erikan termasuk in$ pela%anan %aitu melakukan diagnsis, pemeriksaan penun!ang, penatalaksanaan dan terapi knsultasi medis dalam penatalaksanaan pen%akit dengan rin&ian untuk prsedur $ndakan se"agai "erikut:
NO
KOMPETENSI KLINIK
DIMINTA
DISETUJUI
DITOLAK
M
TA
DS
KET
TK
Peng"atan gingi
NO
stma$$s
PROSEDUR TINDAKAN
Pen&a"utan gigi tetap dan 1 +
gigi sulung dnte&tm% 8 Klas >
( ringan) Pera5atan gigi de5asa dengan karies email =
den$n Pera5atan
2
dengan gaggren pulpa Pera5atan gigi de5asa
gigi
de5asa
pulpi$s = pulpi$s 3
irre
?
se"agian Per"aikan gigi $ruan %ang
@
patah Per"aikan gigi $ruan %ang lnggar
DIMINTA
DISETUJUI
DITOLAK
M
TA
DS
TK
KET
1A
Pem"ersihan karang gigi =
11
s&aling Peng"atan gingi
1+ 1
>plikasi ur pada gigi anak Pera5atan gigi sulung
1
dengan karies email Pera5atan gigi sulung
12
dengan karies den$n Pera5atan gigi sulung
13
ganggren =nn
16
dengan hiperemi pulpa Pera5atan gigi sulung dengan pulpi$s
1? 1@
Pera5atan resesi ginggira Pera5atan Peridn$$s =
+A
ulkus Pen&a"utan gigi de5asa dengan pen%ulit
K;*;R>7> : 8 : 8andiri DS : Di"a5ah Super : *ak >da >lat *K : *ak >da Kmpetensi Demikianlah R/> K;C;>7> KLS ini di"erikan se"agai a&uan dalam melaksanakan penata laksanaan prsedur $ndakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prsedur $ndakan diluar rin&ian ke5enangan klinis ke&uali dalam keadaan darurat dan $dak ada se!a5at lain %ang memiliki ke5enangan terse"ut.
