RISK REGISTER RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH PERIODE TAHUN 2016 IDENTIFIKASI
KATEGORI
RESIKO UNIT
RESIKO
Penundaan kete keters rsed edia iaan an obat obat injeksi diruangan
Patien Patientt care care related risk
Pasien Pasien terjatu terjatu tempat tidur
dari dari
S
P
R
KATEGORI
DESKRIPSI DAMPAK
TINDAKAN : PENCEGAHAN- MITIGASI
BIAYA
DAMPAK
Patien Patientt care care related risk
4
4
5
4
20
1*
Cidera Pasien
Cidera Pasien
Kesalaan identi%ikasi pasien
Patien Patientt care care related risk
4
4
1*
Cidera pasien
n%eksi n%eksi luka operasi operasi
Patient Patient risk
4
4
1*
Cidera Pasien
care
RANG KING
1.
Kete Keterl rlam amba bata tan n pemb pember eria ian n terapi 2. Terj ad adi ny nya perburuka n kondisi pasien 3. Timb Timbul ulny nyaa kelu kelua an n pasie pasien n 4. Pasi Pasien en mem membe beli li oba obatt ke luar luar !" 5. Ketidak percayaan pelanggan 'apat 'apat mengak mengakiba ibatka tkan n cidera cidera pada pasien
1. #enge$alua #enge$aluasi si sistem dan prosedur prosedur !p 30.000.000 distribusi obat keruangan 2. #elakukan si%t lembur pada jam&jam sibuk 3. Penambaan Penambaan jumla "'# (tenaga (tenaga apoteker) 4. Perluasan ruangan penyiapan obat. 1. 2.
#elalu #elalukan kan penilai penilaian an resiko resiko jatu jatu #elakukan pe ng nga+a sa san pada kelompok beresiko. 3. #ema #emasa sang ng pagar pagar peng pengam aman an jika jika pasien suda ditempat tidur. tidur. 1. Kesa Kesala laan an pemb pember erian ian #oni #onito tori ring ng pelak pelaksa sana naan an "P"Pterapi identi%ikasi pasien di ruangan 2. Kesalaan Kesalaan dalam melakukan melakukan prosedur, tindakan 1. /ari /ari ra+a ra+att pasie pasien n menja menjadi di 1. Pengajuan %ormulir %ormulir pemantauan pemantauan lama ''- untu untuk k pasi pasien en&p &pas asien ien post post 2. Penamabaan biaya operasi pera+atan 2. "osialisasi "osialisasi cara cuci tangan tangan biasa 3. Ketid etidak ak per percay cayaan aan dokte okter r dan cuci tangan beda di -K. dengan dengan kamar operasi dan 3. Pemb Pembua uatan tan lea% lea%le lett meng mengen enai ai pera+atan pasien selama pera+atan luka post operasi dan diruma sakit persiapan operasi. 4. Citr Citraa rum ruma a saki sakitt bur buruk uk 4. #em%okusk #em%okuskan an kegiatan sur$eylen sur$eylen PP di -K. 5. #ela #elalu luka kan n peman pemanta taua uan n yang akan akan dilakukan tindakan operasi dengan cara pasien dilakukan pencukura pencukuran n dengan clipper dan mandi dengan cairan antiseptik sebelum tindakan
1
!p
2 !p &
3
!p 500.000
4
operasi. #elalukan penga+asan teradap kesterilan alat operasi dan alat pera+atan luka. . #elakukan penkes cara pera+atan luka diruma pada pasien post operasi. . #enetapkan protap pemeriksaan gula dara. 1. #elalukan asesemen a+al gii. !p & 2. Teliti melakukan identi%ikasi petugas pantry melakukan $eri %ikasi ulang sebel um memberikan diet kepada pasien. *.
Tertularnya penyakit dari pasien ke petugas keseatan
1.
2. 3.
Pera+a t terus me laksanaka n prinsip benar dalam pemberian obat. "aat menurunkan obat pera+at arus cek antara resep dan CPPT. "ebelum memasukkan obat ke dalam kotak obat pasien cocokkan nama obat nama pasien no rekam medik dan catatan obat pasien. 1. denti %i kasi pasein sebel um melakukan sampling. ertanya akti% saat melakukan sampling Pencocokkan kembali pada saat melakukan reaksi. Pengecekan kembali pada saat $alidasi asil Penggantian reagen cair yang ada saat ini dengan metode eldon card (reagen tertanam lamgsung di kartu seingga mengindari resiko sala mereaksikan test ) Pera+at arus memasang gelang kesemua pasien baru. Pera+at aru smelaukan $eri%ikasi sebelum melakukan tindakan. "aat operan antar si% arus selalu meliat gelang. /indari re caping jarum yang tela digunakan setela injeksi atau prosedur in$asi% lainnya. unakan 6P' Pastikan tempat sampa tajam tidak penu 3,4 terisi duda diganti.
!p &
!p 20.000
!
!p &
10
!p 300.000
11
4. 5. -perasi dilakukan berbarengan beruntun
yang secara dan
!esiko kekosongan tabung oksigen
Patient related risk
Patient risk
care
3
3
4
4
12
12
Cidera pasein
Cidera pasien
1.
"aat operasi berbarengan kesterilan alat kurang e%ekti% seingga memicu pertumbuan kuman dan menyebabkan '-. 2. 7ika operasi "C berbarengan maka a da resiko bayi tertukar. 3. Pengangatan bayi kurang e%ekti% seingga resiko bayi ipotermia. 'apat mengakibatkan kekurangan suplai oksigen
1.
2. 3.
4.
1. 2.
!esiko kesalaan input asil laboratorium
Patient risk
!esiko tertukar asil pemeriksaan asil rontgen
Patient risk
care
care
3
4
4
2
12
Cidera pasein
Cidera pasien
1. 2.
"ala pemberian terapi Pemberian terapi yang tidak diperlukan. 3. Ketidak percayaan pelanggan. 4. !esiko tuntutan ukum 5. iaya rujukan jika klinisi minta second opinion. 'apat mengakibatkan kesalaan pemberian terapi
/ati&ati dalam bekerja. erikan diklat tentang penyuntikan yang aman. Kolaborasi dengan 'P7P !p & kepera+atan dan pelayanan medis untuk penjad+alan. ekerjasama dengan PP pada saat operasi banyak untuk pemantauan. #elakukan pensterilan alat dan ruangan sesuai denga "P- yang ditentukan. Pemasangan gelang identi%ikasi langsung segera setela bayi baru lair. #elakukan pengecekan rutin sesuai !p & "P-. #elakukan sosilaisasi kepada porter dan security teknik penanganan tabng oksigen.
1. Pengecekan kesesuaian data pasien. 2. Penga+asan kepatuan identi%ikasi pasien. 3. Pengecekan kembali sampel dan data saat proses analisa. 4. Pengecekan kembali asil penginputan ke komputer. 5. Proses $eri%ikasi dan $alidasi ole 2 orang petugas. 1. denti%ikasi ulang dengan pasien atau pera+at saat penyeraan asil. 2. 8ebi teliti lagi dalam proses pengerjaan pemeriksaan.
12
13
14
!p &
15
Tulisan 'P7P pada resep obat yang sulit dibaca
Patient risk
care
4
2
Cidera pasien
'apat mengakibatkan kesalaan terapi o$er dosis dan alergi obat.
Kon%irmasi ulang saat 'P7P menuliskan resep obat
!p &
!i+ayat alergi obat yang tidak tercatat
Patient risk
care
4
2
Cidera pasien
'apat menyebabkan cidera pada pasien , syok ana%ilaktik
1.
!p &
2.
3.
!esiko %lebitis
Patient risk
care
2
3
*
Cidera pasien
1.
/ari ra+at pasien bertamba. 2. Terjadinya bekas luka tusukan jarum yang megakibatkan bengkak. #era dan nyeri. 3. Terjadinya komplain pasien 4. Citra ruma sakit buruk
1. 2. 3. 4. 5.
!esiko tertularnya petugas medis dari penyakit in%eksi (TC :ari cela /epatitis /:)
!esiko selang in%us macet
#edical sta% 2 related risk
Patient risk
care
2
2
2
4
4
Pelayanan operasional
Cidera pasien
Tertularnya penyakit dari pasien ke petugas keseatan
1. Kebutuan cairan sesuai 2. n%us jadi macet. 3. !esiko emboli udara
2.
3. 4. tidak 1. 2.
3.
denti%ikasi dan asesmen ulang secara lengkap tentang ri+ayat keseatan pasien "ecera catat diberkas rekam medis pasien jika pasien memiliki ri+ayat alergi. 9dukasi pasien untuk meminum obat diruma sakit untuk dilakukan penga+asan. unakan 6P' setiap melakukan tindakan. 8akukan teknik aseptik sebelum melakukan tindakan. 8akukan teknik pemasangan in%us yang benar. 8akukan pemantauan pada pasien yang terpasang in%us erikan diklat pada kary+an cara pemasangan in%us sesuai "P-. 1. unakan 6P' secara benar erikan diklat tentang ke+aspadaan isolasi dan penanganan pasien dengan penyakit menular kepada seluru karya+an. 8akukan cuci tangan secara benar. Tempatkan pasien secara koort. "eti ap 1 j am +aji b mengece k tetesan in%us. #engitung ulang tetesan in%us setiap operan si%t dan setiap mengganti cairan. #engganti segera pada saat cairan ; 50 cc.
16
17
!p &
1
!p &
1! !p &
20
4.
!esiko terjadinya stok
2
2
4
iaya, keuangan
1.
#eningkatnya nilai persediaan %armasi dan !" 2. #eningkatnya biaya penyimpanan dan penga+asan. 3. #eningkatnya resiko obat kadarluarsa. 4. #enurunkan pendapatan !" karena tidak terjadi penjualan obat
9dukasi pada pasien, keluarga pasien agar tidak menguba tetesan cairan in%us.
1.
#eminta dokter untuk mematui penggunaan obat sesuai dengan %ormularium ruma sakit. 2. #elakukan e$aluasi penggunaan obat diruma sakit secara periodik. 3. #elakukan re$isi dan e$aluasi %ormularium obat ruma sakit. 4. #elakukan e$aluasi stok maksimal dan minimal.
