LAMPIRAN LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPUTUSAN MENTERI MENTERI NEARA PEN!A"AUNAAN PEN!A"AUNAAN APARATUR APARATUR NEARA N#M#R : $%&KEP&M'PAN&%&())) $%&KEP&M'PAN&%&())) TANAL : 1* AUSTUS ()))
SUB.UNSUR BUTIR KEGIATAN
NO
SATUAN HASIL
ANGKA KREDIT
JABATAN
I0aa. I0aa.
$) ($
Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang
Ser,ifika, Ser,ifika, Ser,ifika, Ser,ifika, Ser,ifika, Ser,ifika,
1$ 5 6 3 ( 1
Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang
Laporan Laporan
)')5 )'11
PKM Pen4elia PKM Pen4elia
Laporan Laporan
)')3$ )')*$
PKM Pelak-ana Lan0+,an PKM Pelak-ana Lan0+,an
Laporan Laporan Laporan Laporan
)')1 )')16 )')7 )')1
PKM Pelak-ana PKM Pelak-ana PKM Pen4elia PKM Pen4elia
Laporan Laporan Laporan Laporan
)'))% )')1( )')* )')%
PKM Pelak-ana PKM Pelak-ana PKM Pen4elia PKM Pen4elia
Laporan
)'))7
PKM Pelak-ana
Laporan
)'))%
PKM Pelak-ana
Laporan
)'))%
PKM Pelak-ana
Laporan
)')(7
PKM Pelak-ana Lan0+,an
Laporan Laporan
)')13 )')%*
PKM Pelak-ana PKM Pen4elia
Laporan
)')*$
PKM Pelak-ana Lan0+,an
Laporan
)')(*
PKM Pelak-ana
Rancangan
)')3%
PKM Pelak-ana Lan0+,an
I UNSUR UT UTAMA 1 PENDIDIKAN
A Mengik+,i pendidikan -ekola. dan menda/ pa,kan gelar&i0aa. 1' Akademi&!iploma III&!iploma II (' SLTA&!iploma 1 2' Mengik+,i pendidikan dan pela,i.an f+ng-ional di idang Pen4+l+.an Ke-e.a,an Ma-4araka, dan mendapa, STTPL 1' Laman4a lei. dari 56) 0am (' Laman4a 6*1 -ampai 56) 0am 3' Laman4a *%1 -ampai 6*1 0am *' Laman4a 161 -ampai *%) 0am $' Laman4a %1 -ampai 16) 0am 6' Laman4a 3) -ampai %) 0am 2 KEGIATAN KEGIATAN PENYUL UHAN KESE HATAN MASY MAS YARAKAT
A.Mempersiapkan kegiatan Pen!"!#an kese#atan masarakat. 1' Men4+Men4+-+n +n renc rencana ana $ ,a.+n ,a.+nan an : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a (' Men4+Men4+-+n +n renc rencana ana ,a.+na ,a.+nan n: a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a 3' Men4+Men4+-+n +n renc rencana ana 3 +lan +lanan an : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a c' Menganali-a dan mengeal+a-i da,a d' Memper-iapkan rencana *' Men4+Men4+-+n +n renc rencana ana +lana +lanan n: a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a c' Menganali-a dan mengeal+a-i da,a d' Memper-iapkan rencana $' Mengiden,if Mengiden,ifika-i ika-i po,en-i po,en-i 8ila4a. 8ila4a. 4ang erkai,an erkai,an dengan ma-ala. ke-e.a,an : a' Meng+mp+lkan da,a primer dengan cara 8a8ancara ia-a' ' Meng+mp+lkan da,a primer dengan cara o-era-i -e-aa,' c' Me M eng+mp+lkan da,a primer dengan mengg+/ nakan angke, lang-+ng' d' Me Meng+mp+lkan da,a primer dengan mengg+/ nakan angke, ala, an,+' e' Meng+mp+lkan da,a -ek+nder dari -a,+ -+mer f' Melak+kan ,a+la-i dan pengola.an da,a dengan cara man+al' g' Melak+kan anali-i- .a-il ,a+la-i da,a -e -ecara de-krip,if' .' Men4+-+n laporan .a-il pelak-anaan dengan mengg+nakan -a,+ in-,r+men' 6' Pengemang Pengemangan an rancangan rancangan -,ra,egi -,ra,egi pen4+l+ pen4+l+.an .an ke-e.a,an ma-4araka,' a' Men4+-+n rancangan -,ra,egi pen4+l+. ,ingka, kecama,an +n,+k -a,+ 0eni- program' Rinc keg dan AK PK PKM Terampil
Page 1 of 37
NO
SUB.UNSUR BUTIR KEGIATAN ' Men4+-+n rancangan -,ra,egi pen4+l+. ,ingka, ka+pa,en +n,+k -a,+ 0eni- program' c' Men4+-+n rancangan -,ra,egi pen4+l+. ,ingka, propin-i +n,+k -a,+ 0eni- program' d' Me Melak-anakan +0icoa rancangan -,ra,egi pen4+l+.an ,ingka, ka+pa,en' e' Men4+-+n rencana ker0a +n,+k +-+lan kegia,an ,ingka, kecama,an' f' Men4+-+n rencana ker0a&+-+lan kegia,an ,ingka, ka+pa,en' 7' Pengem Pengeman angan gan media media pen4+ pen4+l+. l+.an an : a' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k radio dalam en,+k drama -eri' ' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k radio dalam en,+k fragmen&orolan' c' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media l+ar r+angan dalam en,+k +m+l/+m+l' d' Me Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media l+ar r+angan dalam en,+k iloard' e' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media l+ar r+angan dalam en,+k -pand+k' f' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ,a,ap m+ka dalam en,+k di-k+-i kelompok' g' Men4+-+n media pen4+l+.an +n,+k media ,a,ap m+ka dalam en,+k cerama.' .' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k po-,er' i' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k +kle,' 0' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k ,ran-paran,' k' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k komik' l' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k lemar alik' m' Me Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k fla-.card' n' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k po-,er' o' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an dalam en,+k ala, peraga pen4+l+.an' p' Men4+-+n -+n ma,eri pen4+l 4+l+.an +n,+k media pameran' %' Mem+a, Mem+a, rancangan rancangan 9de-ign 9de-ign media pen4+l+.an pen4+l+.an ke-e.a,an ma-4araka, : a' Mem+a, rancangan media pen4+l+.an +n,+k media ce,ak' ' Mem+a, rancangan media pen4+l+.an +n,+k media elek,ronik' c' Me Mem+a, rancangan media pen4+l+.an media l+ar r+ang' d' Mem+a, rancangan media pen4+l+.an +n,+k pameran' 5' Melak+k Melak+kan an +0ico +0icoa a media media pen4+l+. pen4+l+.an' an' a' Melak-anakan per-iapan +0icoa dengan mem+a, kerangka ac+an +n,+k -a,+ 8ila4a.' ' Melak-a k-anakan per-i r-iapan +0icoa dengan mem+a, in-,r+men +0icoa -ecara ,er+ka' c' Melak-anakan per-iapan +0icoa dengan mem+a, per-iapan +0icoa -ecara ,er,+,+p' d' Me Melak-anakan per-iapan +0icoa media a+dio i-+al dengan d+ra-i k+rang dari 1 meni,' e' Melak-anakan +0icoa media ce,ak dengan 0+mla. .alaman k+rang dari 1' 1)' Melak-anakan eal+a-i media pen4+l+.an ke-e.a/ ,an ma-4araka,'
Rinc keg dan AK PK PKM Terampil
Page ( of 37
SATUAN HASIL Rancangan
ANGKA KREDIT )'1((
PKM Pen4elia
Rancangan
)'17(
PKM Pen4elia
Rancangan
)'1*1
PKM Pen4elia
Rancangan
)')((
PKM Pelak-ana
Rancangan
)'1$$
PKM Pen4elia
Na-ka.
)'11
PKM Pelak-ana Lan0+,an
Na-ka.
)'153
PKM Pen4elia
Na-ka.
)')$
PKM Pelak-ana Lan0+,an
Na-ka.
)')7%
PKM Pelak-ana Lan0+,an
Na-ka.
)')1%
PKM Pelak-ana
Na-ka.
)')3$
PKM Pelak-ana Lan0+,an
Na-ka.
)')1*
PKM Pelak-ana
Na-ka.
)')(3
PKM Pelak-ana
Na-ka.
)')3$
PKM Pelak-ana Lan0+,an
Na-ka.
)')1
PKM Pelak-ana
Na-ka.
)')(
PKM Pelak-ana
Na-ka.
)')56
PKM Pen4elia
Na-ka.
)')56
PKM Pen4elia
Na-ka.
)')1*
PKM Pelak-ana
Na-ka.
)')16
PKM Pelak-ana
Na-ka -ka.
)')%7
PKM Pelak-a k-ana Lan0+,an
Rancangan
)')36
PKM Pelak-ana
Rancangan
)'(*
PKM Pen4elia
Rancangan
)')5
PKM Pen4elia
Rancangan
)'1%
PKM Pen4elia
Laporan
)'1(6
PKM Pen4elia
Laporan ran
)')3%
PKM Pelak-a k-ana Lan0+,an
Laporan
)'1*6
PKM Pen4elia
Laporan
)')%
PKM Pen4elia
laporan
)'11$
PKM Pen4elia
JABATAN
NO
SUB.UNSUR SATUAN ANGKA BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT a' Melak+kan per-iapan eal+a-i media dengan Kerangka Ac+an )')5 mem+a, kerangka ac+an +n,+k -a,+ 8ila4a.' ' Melak+kan pe per-iapan e eal+a-i media de dengan In-,r+men )')$ mem+a, in-,r+men ,er+ka dengan ariael k+rang dari 1)' c' Melak+kan per-iapan eal+a-i media dengan In-,r+men )'1(* mem+a, in-,r+men ,er+ka dengan ariael lei. dari 1)' d' Melak-anakan ,a+la-i dan pengola.an da,a Laporan )')(1 eal+a-i media pen4+l+.an dengan cara man+al dengan ariael k+rang dari 1)' e' Melak-anakan ,a+la-i dan pengola.an da,a Laporan )')15 eal+a-i media pen4+l+.an dengan memakai komp+,er dengan -a,+ ariael' 11' Memprakondi-ikan kegia,an kegia,an pen4+l+.an ke-e.a/ ,an ma-4araka, di lapangan : a' Melak+kan pendeka,an indiid+&kelompok ,er/ laporan )')1( .adap ma-4araka, +m+m' ' Melak+kan pendeka,an indiid+&kelompok ,er/ Laporan )')1( .adap ,oko. ma-4araka,' c' Melak+kan pendeka,an indiid+&kelompok ,er/ Laporan )')7 .adap pimpinan in-,i,+-i' d' Me Melak+kan per,em+an lin,a- program & lin,aNo,+len&A-en-i )')1 -ek,or di ,ingka, kecama,an' B.Me"ak!kan a$%&kasi kese#atan 1' Men4+Men4+-+n +n perne pernecan canaan aan adok adoka-i a-i : a' Men4+-+n perencanaan +n,+k pelak-anaan Laporan )')1* adoka-i di ,ingka, kecama,an di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Men4+-+n perencanaan +n,+k pelak-anaan Laporan )')* adoka-i di ,ingka, kecama,an di ,ingka, ka+pa,en' (' Melak-a Melak-anak nakan an adokaadoka-ii a' Melak-anakan ad adoka-i di di ,i,ingka, ke kecama,an Laporan )')( & de-a ' Melak-anakan adoka-i di ,ingka, ka+pa,en Laporan )')* & ko,a' 3' Melak+kan Melak+kan eal+a-i eal+a-i a,a- .a-il adoka-i adoka-i a' Melak+kan eal+a-i .a-il adoka-i di ,ingka, laporan )')% kecama,an & de-a' ' Melak+kan eal+a-i .a-il adoka-i di ,ingka, Laporan )'1( ka+pa,en & ko,a' '.Me"aksanakan '. Me"aksanakan pengga"angan $!k!ngan s&sia" 1' Melak+kan Melak+kan iden,ifika-i iden,ifika-i dalam rangka menggalang menggalang d+k+ngan -o-ial a' Melak+kan iden,ifika-i -a-aran -ek+nder' Na-ka. )')(( ' Melak+kan iden,ifika-i pel+ang +n,+k men0amin Na-ka. )'1)6 kemi,raan' (' Men4+-+n Men4+-+n perencanaan perencanaan +n,+k melak-anakan melak-anakan penggalangan d+k+ngan -o-ial a' Merancang cara +n,+k mendapa,kan d+k+ngan Laporan )')$1 -o-ial di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Merancang cara +n,+k mendapa,kan d+k+ngan Laporan )'1(6 -o-ial di ,ingka, ka+pa,en & ko,a' 3' Melak-anaka Melak-anakan n penggal penggalangan angan d+k+ngan d+k+ngan -o-ial a' Melak-anakan kegia,an penggalangan d+k+/ Laporan )')3$ ngan -o-ial di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Melak-anakan kegia,an penggalangan d+k+/ Laporan )')5 ngan -o-ial di ,ingka, ka+pa,en & ko,a' *' Melak+k k+kan pengemangan +n,+k ,+k penggalangan Laporan ran )')$1 d+k+ngan -o-ial di ma-4araka, melal+i kon-+l,a-i !'Melak-anakan pen4+l+.an +n,+k pemerda4aan ma-4araka,'
Rinc keg dan AK PK PKM Terampil
Page 3 of 37
JABATAN PKM Pen4elia PKM Pelak-ana La Lan0+,an
PKM Pen4elia
PKM Pelak-ana
PKM Pelak-ana
PKM Pelak-ana PKM Pelak-ana PKM Pen4elia PKM Pelak-ana
PKM Pelak-ana
PKM Pelak-ana Lan0+,an
PKM Pelak-ana La Lan0+,an PKM Pen4elia
PKM Pen4elia PKM Pen4elia
PKM Pelak-ana PKM Pen4elia
PKM Pelak-ana Lan0+,an PKM Pen4elia
PKM Pelak-ana Lan0+,an PKM Pen4elia PKM Pelak-a k-ana Lan0+,an
NO 1'
('
3' *' $'
SUB.UNSUR BUTIR KEGIATAN Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an lang-+ng a' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan pem+,aran film' ' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan cerama. dengan ,anpa ala, an,+' c' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan cerama. dengan -a,+ ala, an,+' d' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan cerama. dengan eerapa ala, an,+' e' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an kelompok dengan cerama. ,anpa ala, an,+' f' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an kelompok dengan cerama. dengan -a,+ ala, an,+' g' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an kelompok dengan cerama. dengan eerapa ala, an,+' .' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an indiid+ dengan cerama. ,anpa ala, an,+' i' Melak-anakan dengan pen4+l+.an indiid+ dengan cerama. dengan -a,+ ala, an,+' 0' Melak-anakan dengan pen4+l+.an indiid+ dengan cerama. dengan eerapa ala, an,+' Melak-anakan kegia,an pameran a' Mengka0i a.an a.an +n,+k pelak-anaan pameran dan .+n,ing loka-i' ' Men4elek-i dan mem+a, ma,eri&media +n,+k kegia,an pameran' c' Melak-anakan ,+ga- -eagai pram+8icara pada pameran ,ingka, lokal' Men4elia ke-enian ,radi-ional +n,+k kegia,an pen4+l+.an ke-e.a,an' Memerikan pela4anan kon-eling kepada ma-4a/ raka, dgn da-ar pendidikan di a8a. SMU&SMK Memiming dan meman,+ ma-4araka, dalam melak+kan -+re4 ma8a- diri'
SATUAN HASIL
ANGKA KREDIT
JABATAN
Laporan
)')16
PKM Pelak-ana
Laporan
)')1
PKM Pelak-ana
Laporan
)')($
PKM Pelak-ana Lan0+,an
Laporan
)')$1
PKM Pen4elia
Laporan
)'))%
PKM Pelak-ana
Laporan
)')(%
PKM Pelak-ana Lan0+,an
Laporan
)')6
PKM Pen4elia
Laporan
)'))6
PKM Pelak-ana
Laporan
)')11
PKM Pelak-ana Lan0+,an
Laporan
)')3
PKM Pen4elia
Laporan
)')*6
PKM Pelak-ana Lan0+,an
Laporan
)')%%
PKM Pelak-ana Lan0+,an
;ari
)'))*
PKM Pelak-ana
Laporan
)')$
PKM Pen4elia
Laporan
)'))(
PKM Pelak-ana
Laporan
)')1%
PKM Pelak-ana
Kar4a
1('$
Sem+a 0en0ang
Kar4a
6
Sem+a 0en0ang
2+k+ Makala.
7 3'$
Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang
2+k+ Makala. Kar4a
% * (
Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang
Na-ka.
('$
Sem+a 0en0ang
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A.Mem(!at kara t!"is)kara i"mia# $i(i$ang kese#atan 1' kar4a ,+li- ilmia. .a-il peneli,ian diidang ke-e.a,an 4ang dip+lika-ikan : a' !alam en,+k +k+ 4ang di,eri,kan dan diedarkan -ecara na-ional ' !alam en,+k ma0ala. ilmia. 4ang diak+i LIPI (' Kar4a ,+li- er+pa ,in0a+an a,a+ +la-an ilmia. .a-il gaga-an -endiri diidang ke-e.a,an 4ang ,idak dip+lika-ikan ,e,api di/ dok+men,a-ikan pada perp+-,akaan dlm en,+k a' 2+k+ ' Makala. 3' Kar4a ,+li- er+pa ,in0a+an a,a+ +la-an ilmia. .a-il gaga-an -endiri diidang Pen4+l+.an ke-e.a,an 4ang dip+lika-ikan dalam en,+k : a' 2+k+ ' Makala. *' T+li-an ilmia. pop+ler di idang pen4+l+.an ke-e.a,an 4ang di-earl+a-kan melal+i media ma--a' $' Men4ampaikan pra-aran er+pa ,in0a+an< gaga-an dan a,a+ +la-an ilmia. di idang pen4+l+.an ke-e.a,an pada per,em+an ilmia.' B.Mener*ema#kan)mena$!r (!k!+(!k! $an (a#an, "ain $i (i$ang pen!"!#an kese#atan 1' Ter0ema.an&-ad+ran dalam idang pen4+l+.an ke-e.a,an 4ang dip+lika-ikan dalam en,+k : Rinc keg dan AK PKM Terampil
Page * of 37
NO
SUB.UNSUR BUTIR KEGIATAN a' !alam en,+k +k+ 4ang di,eri,kan dan diedarkan -ecara na-ional ' !alam en,+k ma0ala. ilmia. 4ang 4ang diak+i LIPI (' Ter0ema.an&-ad+ran dalam idang pen4+l+.an ke-e.a,an 4ang ,dk dip+lika-ikan dalam en,+k : a' 2+k+ ' Makala. 3' Mem+a, a-,rak ,+li-an ilmia. 4ang dim+a, dalam peneri,an '.Mem(!at (!k! pe$&man)pet!n*!k pe"aksa+ sanaan)pet!n*!k teknis $i(i$ang PKM D.Mengem(angkan tekn&"&gi tepat g!na $i(i$ang PKM.
II PENUNJANG KEGIATAN PKM A' Menga0ar&mela,i. dalam idang Pen4+l+.an Ke-e.a,an Ma-4araka,' 2' Mengik+,i -eminar< lokakar4a di idang pen4+l+.an ke-e.a,an' 1' Mengik+,i -eminar&lokakar4a a,a+ -impo-i+m : a' Seagai pemra-aran ' Seagai pema.a-&modera,or&nara-+mer c' Seagai pe-er,a (' Mengik+,i&erperan -er,a dlm delega-i ilmia. : a' Seagai ke,+a ' Seagai anggo,a =' Men0adi Anggo,a Tim Penilai >aa,an ?+ng/ -ional Pen4+l+. Ke-e.a,an Ma-4araka,' !'Memperole. peng.argaan&,anda 0a-a dari pemerin,a. a,a- pre-,a-i ker0an4a' a' Na-ional & in,erna-ional ' Proin-i c' Ka+pa,en&ko,a E' Men0adi Anggo,a #rgani-a-i Profe-i di idang Pen4+l+. Ke-e.a,an Ma-4araka, 9PKM 1' Tingka, na-ional&in,erna-ional -eagai : a' Peng+r+- ak,if ' Anggo,a ak,if (' Tingka, propin-i -eagai : a' Peng+r+- ak,if ' Anggo,a ak,if ?' Memperole. gelar ke-ar0anaan lainn4a 4ang ,idak -e-+ai dalam idang ,+ga-n4a' 1' Sar0ana & !iploma I@ (' Sar0ana M+da & !iploma II & !iploma III 'Men0adi anggo,a ,im penilai kar4a kar4a 4ang er/ kai,an dengan adoka-i< penggalangan d+k+ngan / -o-ial< pemerda4aan ma-4araka,' 1' Seagai Ke,+a (' Seagai anggo,a
Rinc keg dan AK PKM Terampil
SATUAN HASIL 2+k+
ANGKA KREDIT 7
Sem+a 0en0ang
Na-ka.
3'$
Sem+a 0en0ang
2+k+ Makala. Makala.
3 1'$ 1'$
Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang
Na-ka. pedoman
(
Sem+a 0en0ang
Kali
$
Sem+a 0en0ang
( 0am pela0aran
)')*
Sem+a 0en0ang
Kali Kali Kali
3 ( 1
Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang
Kali Kali Ta.+n
1'$ 1 )'$
Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang
Peng.argaan Peng.argaan Peng.argaan
3 ('$ (
Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang
Ta.+n Ta.+n
1 )'7$
Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang
Ta.+n Ta.+n
)'$ )'3$
Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang
I0aa.&gelar I0aa.&gelar
$ 3
Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang
SK SK
1 1'$
Sem+a 0en0ang Sem+a 0en0ang
Page $ of 37
JABATAN
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEN-ULUH KESEHATAN MAS-ARAKAT PKM/ TERAMPIL 0 PELAKSANA II)(1 II)21 II)$/1 PELAKSANA LANJUTAN III)a1 III)(/1 PEN-ELIA III)21 III)$// BULAN 0 333333333 TAHUN 3333.. NAMA
0
KAB)KOTA 0
NIP
0
PROPINSI 0
PANGKAT)GOLONGAN1 TMT
0
JENJANG JABATAN 4UNGSIONAL
0
UNIT KERJA
0
NO
SUB.UNSUR BUTIR KEGIATAN
TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
I UNSUR UTAMA PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A.Mempersiapkan kegiatan Pen!"!#an kese#atan masarakat. 1' Men4+-+n rencana $ ,a.+nan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a (' Men4+-+n rencana ,a.+nan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a 3' Men4+-+n rencana 3 +lanan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a c' Menganali-a dan mengeal+a-i da,a d' Memper-iapkan rencana *' Men4+-+n rencana +lanan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a c' Menganali-a dan mengeal+a-i da,a d' Memper-iapkan rencana $' Mengiden,ifika-i po,en-i 8ila4a. 4ang erkai,an dengan ma-ala. ke-e.a,an : a' Meng+mp+lkan da,a primer dengan Lap ;arian PKM Terampil
PKM P PKM P PKM PelakPKM PelakPKM Pe PKM Pe PKM P PKM P PKM Pe PKM Pe PKM P PKM P
PKM Pe Page 6 of 37
NO
SUB.UNSUR BUTIR KEGIATAN cara 8a8ancara ia-a' ' Meng+mp+lkan da,a primer dengan cara o-era-i -e-aa,' c' Meng+mp+lkan da,a primer dengan mengg+nakan angke, lang-+ng' d' Meng+mp+lkan da,a primer dengan mengg+nakan angke, ala, an,+' e' Meng+mp+lk da,a -ek+nder dari 1 -r f' Melak+kan ,a+la-i dan pengola.an da,a dengan cara man+al' g' Melak+kan anali-i- .a-il ,a+la-i da,a -ecara de-krip,if' .' Men4+-+n laporan .a-il pelak-anaan dengan mengg+nakan -a,+ in-,r+men' 6' Pengemangan rancangan -,ra,egi pen4+l+.an ke-e.a,an ma-4araka,' a' Men4+-+n rancangan -,ra,egi pen4+/ l+. ,k,' Kec' +n,+k -a,+ 0eni- program' ' Men4+-n rancangan -,ra,egi pen4+l+. ,k,' Ka' +n,+k -a,+ 0eni- program' c' Men4+-n rancangan -,ra,egi pen4+l+. propin-i +n,+k -a,+ 0eni- program' d' Melak-anakan +0icoa rancangan -,ra,egi pen4+l+.an ,ingka, ka+pa,en e' Men4+-+n rencana ker0a +n,+k +-+lan kegia,an ,ingka, kecama,an' f' Men4+-+n rencana ker0a&+-+lan kegia,an ,ingka, ka+pa,en' 7' Pengemangan media pen4+l+.an : a' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k radio dalam en,+k drama -eri' ' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k Lap ;arian PKM Terampil
TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
PKM Pe PKM Pe PKM PelakPKM Pe PKM P PKM PelakPKM Pe
PKM PelakPKM P PKM P PKM P PKM Pe PKM P
PKM PelakPKM P Page 7 of 37
NO
SUB.UNSUR BUTIR KEGIATAN radio dalam en,+k fragmen&orolan' c' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media l+ar r+angan dlm ,k +m+l( d' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +,k me/ dia l+ar r+angan dlm en,+k iloard' e' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +,k me/ dia l+ar r+angan dlm en,+k -pand+k' f' Men4+-+n ma,eri pen4+l.n +,k media ,a,ap m+ka dlm ,k di-k+-i kelompok g' Men4+-+n media pen4+l+.an +n,+k media ,a,ap m+ka dlm en,k cerama. .' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k po-,er' i' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k +kle,' 0' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dlm en,+k ,ran-paran,' k' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k komik' l' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dlm en,+k lemar alik' m' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k fla-.card' n' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k po-,er' o' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an dalam en,+k ala, peraga pen4+l+.an' p' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media pameran' %' Mem+a, rancangan 9de-ign media pen4+l+.an ke-e.a,an ma-4araka, : a' Mem+a, rancangan media pen4+l.an Lap ;arian PKM Terampil
TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
PKM PelakPKM PelakPKM Pe PKM PelakPKM Pe PKM Pe PKM PelakPKM Pe PKM Pe PKM P PKM P PKM Pe PKM Pe PKM Pelak-
PKM Pe Page % of 37
NO
SUB.UNSUR BUTIR KEGIATAN +n,+k media ce,ak' ' Mem+a, rancangan media pen4+l.an +n,+k media elek,ronik' c' Mem+a, rancangan media pen4+l.an media l+ar r+ang' d' Mem+a, rancangan media pen4+l.an +n,+k pameran' 5' Melak+kan +0icoa media pen4+l+.an' a' Melak-anakan per-iapan +0icoa dgn mem+a, kerangka ac+an +,k 1 8il4. ' Melak-anakan per-iapan +0icoa dgn mem+a, in-,r+mn +0icoa -cr ,er+ka c' Melak-anakan per-iapan +0icoa dgn mem+a, per-iap' +0icoa -cr ,er,+,+p d' Melak-' per-iapn +0icoa media a+dio i-+al dgn d+ra-i k+rang dari 1 meni,' e' Melak-anakan +0icoa media ce,ak dgn 0+mla. .alaman k+rang dari 1' 1)' Melak-anakan eal+a-i media pen4+l+/ .an ke-e.a,an ma-4araka, : a' Melak+kan per-iapan eal' media dgn mem+a, kerangka ac+an +,k 1 8il4. ' Melak+kan per-iapan eal+a-i media dgn mem+a, in-,r+men ,er+ka dgn ariael k+rang dari 1)' c' Melak+kan per-iapan eal+a-i media dgn mem+a, in-,r+men ,er+ka dgn ariael lei. dari 1)' d' Melak-anakan ,a+la-i pengola.an da,a eal' media pen4+l+.n dgn cara man+al dgn ariael k+rang dari 1)' e' Melak-anakan ,a+la-i pengola.an Lap ;arian PKM Terampil
TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
PKM P PKM P PKM P
PKM P PKM PelakPKM P PKM P PKM P
PKM P PKM Pelak-
PKM P
PKM Pe
PKM Pe Page 5 of 37
NO
SUB.UNSUR BUTIR KEGIATAN da,a eal' media pen4+l+.n dgn me/ makai komp+,er dengan -a,+ ariael' 11' Memprakondi-ikan kegia,an pen4+l+.an ke-e.a,an ma-4araka, di lapangan : a' Melak+kan pendeka,an indiid+&kelom pok ,er.adap ma-4araka, +m+m' ' Melak+kan pendeka,an indiid+&kelom pok ,er.adap ,oko. ma-4araka,' c' Melak+kan pendeka,an indiid+&kelom pok ,er.adap pimpinan in-,i,+-i' d' Melak+kan per,em+an lin,a- program& len,a- -ek,or di ,ingka, kecama,an' B.Me"ak!kan a$%&kasi kese#atan 1' Men4+-+n pernecanaan adoka-i : a' Men4+-+n perencanaan +n,+k pelak/ -anaanadoka-i di ,ingka, kecama,an di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Men4+-+n perencanaan +n,+k pelak/ -anaan adoka-i di ,ingka, kecama,an di ,ingka, ka+pa,en' (' Melak-anakan adoka-i a' Melak-anakan adoka-i di ,ingka, kecama,an & de-a ' Melak-anakan adoka-i di ,ingka, ka+pa,en & ko,a' 3' Melak+kan eal+a-i a,a- .a-il adoka-i a' Melak+kan eal+a-i .a-il adoka-i di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Melak+kan eal+a-i .a-il adoka-i di ,ingka, ka+pa,en & ko,a' '.Me"aks. pengga"angan $!k!ngan s&sia" 1' Melak+kan iden,ifika-i dalam rangka Lap ;arian PKM Terampil
TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
PKM Pe PKM Pe PKM P PKM Pe
PKM Pe
PKM Pelak-
PKM PelakPKM P
PKM P PKM P
Page 1) of 37
NO
SUB.UNSUR BUTIR KEGIATAN menggalang d+k+ngan -o-ial a' Melak+kan iden,ifika-i -a-rn -ek+nder ' Melak+kan iden,ifika-i pel+ang +n,+k men0amin kemi,raan' (' Men4+-+n perencanaan +n,+k melak-a/ nakan penggalangan d+k+ngan -o-ial a' Merancang cara +n,+k mendapa,kan d+k+ngan -o-ial di ,ingka, Kec&!e-a' ' Merancang cara +n,+k mendapa,kan d+k+ngan -o-ial di ,ingka, Ka&Ko,a' 3' Melak-' penggalangan d+k+ngan -o-ial a' Melak-anakan keg' penggalangan d+/ k+ngan -o-ial di ,ingka, Kec'&!e-a' ' Melak-anakan keg' penggalangan d+/ k+ngan -o-ial di ,ingka, Ka'&Ko,a' *' Melak' pengemangn +,k penggalangan d+k+ngn -o-ial di ma-4'mell kon-+l,a-i !'Melak-anakan pen4+l+.an +n,+k pemerda/ 4aan ma-4araka,' 1' Melak-anakan keg' pen4+l+.n lang-+ng a' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan pem+,aran film' ' Melak-anakan keg' pen4+l+.an ma-/ -al dgn cerama. dgn ,anpa ala, an,+ c' Melak-anakan keg' pen4+l+.an ma-/ -al dgn cerama. dgn -a,+ ala, an,+ d' Melak-anakan keg' pen4+l+.an ma-/ -al dgn cerama. dgn rp ala, an,+ e' Melak-anakan keg' pen4+l+.an kelo/ mpok dgn cerama. ,anpa ala, an,+' f' Melak-anakan keg' pen4+l+.an kelo/ mpok dgn cerama. dgn 1 ala, an,+' Lap ;arian PKM Terampil
TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
PKM Pe PKM P
PKM PelakPKM P
PKM PelakPKM P PKM Pelak-
PKM Pe PKM Pe PKM PelakPKM P PKM Pe PKM Pelak-
Page 11 of 37
SUB.UNSUR
NO
('
3' *' $'
BUTIR KEGIATAN g' Melak-anakan keg' pen4+l+.an kelo/ mpok dgn cerama. dgn rp al, an,+ .' Melak-anakan keg' pen4+l+.an indii/ d+ dengan cerama. ,anpa ala, an,+' i' Melak-anakan keg' pen4+l+.an indii/ d+ dgn cerama. dengan 1 ala, an,+' 0' Melak-anakan keg' pen4+l+.an indii/ d+ dgn cerama. dgn rp ala, an,+' Melak-anakan kegia,an pameran a' Mengka0i a.an a.an +n,+k pelak-a/ naan pameran dan .+n,ing loka-i' ' Men4elek-i mem+a, ma,eri&media +n,+k kegia,an pameran' c' Melak-anakan ,+ga- -eagai pram+/ 8icara pada pameran ,ingka, lokal' Men4elia ke-enian ,radi-ional +n,+k kegia,an pen4+l+.an ke-e.a,an' Memerikn pela4' kon-eling kpd ma-4' dgn da-ar pendidikn dia8a. SMU&SMK Memiming dan meman,+ ma-4araka, dalam melak+kan -+re4 ma8a- diri'
TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
PKM P PKM Pe PKM PelakPKM P
PKM PelakPKM PelakPKM Pe PKM P PKM Pe PKM Pe
PENGEMBANGAN PROFESI
A' Mem+a, kar4a ,+li-&kar4a ilmia. diidang ke-e.a,an 2' Mener0ema.kan&men4ad+r +k+/+k+ dan a.an( lain di idang pen4+l+.an ke-e.a,an =' Mem+a, +k+ pedoman&pe,+n0+k pelak-a/ -anaan&pe,+n0+k ,ekni- diidang PKM !' Mengemangkan ,eknologi ,epa, g+na diidang PKM' II PENUNJANG KEGIATAN PKM A' Menga0ar&mela,i. dalam idang Pen4+l+.an Lap ;arian PKM Terampil
Sem+a Sem+a
Page 1( of 37
NO
SUB.UNSUR BUTIR KEGIATAN Ke-e.a,an Ma-4araka,' 2' Mengik+,i -eminar< lokakar4a di idang pen4+l+.an ke-e.a,an' ='Men0adi Anggo,a Tim Penilai >aa,an ?+ng/ -ional Pen4+l+. Ke-e.a,an Ma-4araka,' !'Memperole. peng.argaan&,anda 0a-a dari pemerin,a. a,a- pre-,a-i ker0an4a' E' Men0adi Anggo,a #rgani-a-i Profe-i di idg Pen4+l+. Ke-e.a,an Ma-4araka, 9PKM ?' Memperole. gelar ke-ar0anaan lainn4a 4ang ,idak -e-+ai dalam idang ,+ga-n4a' 'Men0adi anggo,a ,im penilai kar4a kar4a 4g erkai,an dgn adoka-i
TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Menge,a.+i : Pimpinan Uni, Ker0a
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
BBBBBB< BBBBBBB()'' Pega8ai "-'
''''''''''''''''''' NIP'
Lap ;arian PKM Terampil
16
' B'' BBB' NIP'
Page 13 of 37
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PEN-ULUH KESEHATAN MAS-ARAKAT PKM/ TERAMPIL Nama ) Nip.
0
Ka()K&ta
0
Pangkat)G&")TMT
0
Pr&pinsi
0
Jen*ang Ja(atan 4!ngsi&na" 0 Unit Ker*a
0
MASA PENILAIAN 0 33333333333.. S)D 333333333333333 BULAN
SUB.UNSUR
NO
BUTIR KEGIATAN
SEMESTER I JAN
4EB
MAR
APR
SEMESTER II MEI
JUN
JUL
I UNSUR UTAMA PENYULUHAN KESEHATAN M ASYARAKAT
A Mempersiapkan kegiatan Pen!"!#an kese#atan masarakat. 1' Men4+-+n rencana $ ,a.+nan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a (' Men4+-+n rencana ,a.+nan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a 3' Men4+-+n rencana 3 +lanan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a c' Menganali-a dan mengeal+a-i da,a d' Memper-iapkan rencana *' Men4+-+n rencana +lanan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a c' Menganali-a dan mengeal+a-i da,a d' Memper-iapkan rencana $' Mengiden,ifika-i po,en-i 8ila4a. 4ang erkai,an dengan ma-ala. ke-e.a,an : a' Meng+mp+lkan da,a primer dengan cara Lap 2+lanan Sani,arian Terampil
Page 1* of 37
AGS
SEP
OKT
JML NOP
DES
AK
JML 5 AK
NO
BULAN
SUB.UNSUR BUTIR KEGIATAN
SEMESTER I JAN
4EB
MAR
APR
SEMESTER II MEI
JUN
JUL
8a8ancara ia-a' ' Meng+mp+lkan da,a primer dengan cara o-era-i -e-aa,' c' Meng+mp+lkan da,a primer dengan meng/ g+nakan angke, lang-+ng' d' Meng+mp+lkan da,a primer dengan meng/ g+nakan angke, ala, an,+' e' Meng+mp+lkan da,a -ek+nder dari 1 -+mer f' Melak+kan ,a+la-i dan pengola.an da,a dengan cara man+al' g' Melak+kan anali-i- .a-il ,a+la-i da,a -ecara de-krip,if' .' Men4+-+n laporan .a-il pelak-anaan dgn mengg+nakan -a,+ in-,r+men' 6' Pengemangan rancangan -,ra,egi pen4+l+.an ke-e.a,an ma-4araka,' a' Men4+-+n rancangan -,ra,egi pen4+l+. ,ingka, kecama,an +n,+k -a,+ 0eni- program' ' Men4+-+n rancangan -,ra,egi pen4+l+. ,ingka, ka+pa,en +n,+k -a,+ 0eni- program' c' Men4+-+n rancangan -,ra,egi pen4+l+. ,ingka, propin-i +n,+k -a,+ 0eni- program' d' Melak-anakan +0icoa rancangan -,ra,egi pen4+l+.an ,ingka, ka+pa,en' e' Men4+-+n rencana ker0a +n,+k +-+lan kegi/ a,an ,ingka, kecama,an' f' Men4+-+n rencana ker0a&+-+lan kegia,an ,ingka, ka+pa,en' 7' Pengemangan media pen4+l+.an : a' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k radio dalam en,+k drama -eri' Lap 2+lanan Sani,arian Terampil
Page 1$ of 37
AGS
SEP
OKT
JML NOP
DES
AK
JML 5 AK
BULAN
SUB.UNSUR
NO
BUTIR KEGIATAN
SEMESTER I JAN
4EB
MAR
APR
SEMESTER II MEI
JUN
JUL
' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k radio dalam en,+k fragmen&orolan' c' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media l+ar r+angan dalam en,+k +m+l/+m+l' d' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media l+ar r+angan dalam en,+k iloard' e' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media l+ar r+angan dalam en,+k -pand+k' f' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ,a,ap m+ka dalam en,+k di-k+-i kelompok' g' Men4+-+n media pen4+l+.an +n,+k media ,a,ap m+ka dalam en,+k cerama.' .' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k po-,er' i' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k +kle,' 0' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k ,ran-paran,' k' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k komik' l' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k lemar alik' m' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k fla-.card' n' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k po-,er' o' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an dalam en,+k ala, peraga pen4+l+.an' p' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media pameran' Lap 2+lanan Sani,arian Terampil
Page 16 of 37
AGS
SEP
OKT
JML NOP
DES
AK
JML 5 AK
NO
BULAN
SUB.UNSUR BUTIR KEGIATAN
SEMESTER I JAN
4EB
MAR
APR
SEMESTER II MEI
JUN
JUL
%' Mem+a, rancangan 9de-ign media pen4+l+.an ke-e.a,an ma-4araka, : a' Mem+a, rancangan media pen4+l+.an +n,+k media ce,ak' ' Mem+a, rancangan media pen4+l+.an +n,+k media elek,ronik' c' Mem+a, rancangan media pen4+l+.an media l+ar r+ang' d' Mem+a, rancangan media pen4+l+.an +n,+k pameran' 5' Melak+kan +0icoa media pen4+l+.an' a' Melak-anakan per-iapan +0icoa dengan mem+a, kerangka ac+an +n,+k 1 8ila4a.' ' Melak-anakan per-iapan +0icoa dengan mem+a, in-,r+men +0icoa -ecara ,er+ka' c' Melak-anakan per-iapan +0icoa dengan mem+a, per-iapan +0icoa -ecara ,er,+,+p' d' Melak-anakan per-iapan +0icoa media a+dio i-+al dengan d+ra-i k+rang dari 1 meni,' e' Melak-anakan +0icoa media ce,ak dengan 0+mla. .alaman k+rang dari 1' 1)Melak-anakan eal+a-i media pen4+l+.an ke-e/ .a,an ma-4araka,' a' Melak+kan per-iapan eal+a-i media dengan mem+a, kerangka ac+an +n,+k -a,+ 8ila4a.' ' Melak+kan per-iapan eal+a-i media dengan mem+a, in-,r+men ,er+ka dengan ariael k+rang dari 1)' c' Melak+kan per-iapan eal+a-i media dengan mem+a, in-,r+men ,er+ka dengan ariael Lap 2+lanan Sani,arian Terampil
Page 17 of 37
AGS
SEP
OKT
JML NOP
DES
AK
JML 5 AK
BULAN
SUB.UNSUR
NO
BUTIR KEGIATAN
SEMESTER I JAN
4EB
MAR
APR
SEMESTER II MEI
JUN
JUL
lei. dari 1)' d' Melak-anakan ,a+la-i dan pengola.an da,a eal+a-i media pen4+l+.an dengan cara man+al dengan ariael k+rang dari 1)' e' Melak-anakan ,a+la-i dan pengola.an da,a eal+a-i media pen4+l+.an dengan memakai komp+,er dengan -a,+ ariael' 11 Memprakondi-ikan kegia,an pen4+l+.an ke-e.a/ ,an ma-4araka, di lapangan : a' Melak+kan pendeka,an indiid+&kelompok ,er/ .adap ma-4araka, +m+m' ' Melak+kan pendeka,an indiid+&kelompok ,er/ .adap ,oko. ma-4araka,' c' Melak+kan pendeka,an indiid+&kelompok ,er/ .adap pimpinan in-,i,+-i' d' Melak+kan per,em+an lin,a- program & lin,a-ek,or di ,ingka, kecama,an' B.Me"ak!kan a$%&kasi kese#atan 1' Men4+-+n pernecanaan adoka-i : a' Men4+-+n perencanaan +n,+k pelak-anaan adoka-i di ,ingka, kecama,an di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Men4+-+n perencanaan +n,+k pelak-anaan adoka-i di ,ingka, kecama,an di ,ingka, ka+pa,en' (' Melak-anakan adoka-i a' Melak-anakan adoka-i di ,ingka, Kec&!e-a ' Melak-anakan adoka-i di ,ingka, Ka&Ko,a 3' Melak+kan eal+a-i a,a- .a-il adoka-i a' Melak+kan eal+a-i .a-il adoka-i di ,ingka, kecama,an & de-a' Lap 2+lanan Sani,arian Terampil
Page 1% of 37
AGS
SEP
OKT
JML NOP
DES
AK
JML 5 AK
BULAN
SUB.UNSUR
NO
BUTIR KEGIATAN
SEMESTER I JAN
4EB
MAR
APR
SEMESTER II MEI
JUN
JUL
' Melak+kan eal+a-i .a-il adoka-i di ,ingka, ka+pa,en & ko,a' '.Me"aksanakan pengga"angan $!k!ngan s&sia" 1' Melak+kan iden,ifika-i dalam rangka menggalang d+k+ngan -o-ial a' Melak+kan iden,ifika-i -a-aran -ek+nder' ' Melak+kan iden,ifika-i pel+ang +n,+k men0a/ min kemi,raan' (' Men4+-+n perencanaan +n,+k melak-anakan penggalangan d+k+ngan -o-ial a' Merancang cara +n,+k mendapa,kan d+k+ngan -o-ial di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Merancang cara +n,+k mendapa,kan d+k+ngan -o-ial di ,ingka, ka+pa,en & ko,a' 3' Melak-anakan penggalangan d+k+ngan -o-ial a' Melak-anakan kegia,an penggalangan d+k+/ ngan -o-ial di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Melak-anakan kegia,an penggalangan d+k+/ ngan -o-ial di ,ingka, ka+pa,en & ko,a' *' Melak+kan pengemangan +n,+k penggalangan d+k+ngan -o-ial di ma-4araka, melal+i kon-+l,a-i !'Melak-anakan pen4+l+.an +n,+k pemerda4aan ma-4araka,' 1' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an lang-+ng a' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan pem+,aran film' ' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan cerama. dengan ,anpa ala, an,+' c' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan cerama. dengan -a,+ ala, an,+' Lap 2+lanan Sani,arian Terampil
Page 15 of 37
AGS
SEP
OKT
JML NOP
DES
AK
JML 5 AK
BULAN
SUB.UNSUR
NO
BUTIR KEGIATAN
SEMESTER I JAN
4EB
MAR
APR
SEMESTER II MEI
JUN
JUL
d' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan cerama. dengan eerapa ala, an,+' e' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an kelompok dengan cerama. ,anpa ala, an,+' f' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an kelompok dengan cerama. dengan -a,+ ala, an,+' g' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an kelompok dengan cerama. dengan eerapa ala, an,+' .' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an indiid+ dengan cerama. ,anpa ala, an,+' i' Melak-anakan dengan pen4+l+.an indiid+ dengan cerama. dengan -a,+ ala, an,+' 0' Melak-anakan dengan pen4+l+.an indiid+ dengan cerama. dengan eerapa ala, an,+' (' Melak-anakan kegia,an pameran a' Mengka0i a.an a.an +n,+k pelak-anaan pameran dan .+n,ing loka-i' ' Men4elek-i dan mem+a, ma,eri&media +n,+k kegia,an pameran' c' Melak-anakan ,+ga- -eagai pram+8icara pada pameran ,ingka, lokal' 3' Men4elia ke-enian ,radi-ional +n,+k kegia,an pen4+l+.an ke-e.a,an' *' Memerikan pela4anan kon-eling kepada ma-4a/ raka, dgn da-ar pendidikan di a8a. SMU&SMK $' Memiming dan meman,+ ma-4araka, dalam melak+kan -+re4 ma8a- diri' PENGEMBANGAN PROFESI
A'Mem+a, kar4a ,+li-&kar4a ilmia. diidang ke-e.a,an Lap 2+lanan Sani,arian Terampil
Page () of 37
AGS
SEP
OKT
JML NOP
DES
AK
JML 5 AK
BULAN
SUB.UNSUR
NO
BUTIR KEGIATAN
SEMESTER I JAN
4EB
MAR
APR
SEMESTER II MEI
JUN
JUL
AGS
SEP
OKT
JML NOP
AK
JML 5 AK
DES
2'Mener0ema.kan&men4ad+r +k+/+k+ dan a.an( lain di idang pen4+l+.an ke-e.a,an = Mem+a, +k+ pedoman&pe,+n0+k pelak-a/ -anaan&pe,+n0+k ,ekni- diidang PKM ! Mengemangkan ,eknologi ,epa, g+na diidang PKM'
JUMLAH UNSUR UTAMA II PENUNJANG KEGIATAN PKM A'Menga0ar&mela,i. dalam idang Pen4+l+.an Ke-e.a,an Ma-4araka,' 2'Mengik+,i -eminar< lokakar4a di idang pen4+l+.an ke-e.a,an' = Men0adi Anggo,a Tim Penilai >aa,an ?+ng/ -ional Pen4+l+. Ke-e.a,an Ma-4araka,' ! Memperole. peng.argaan&,anda 0a-a dari pemerin,a. a,a- pre-,a-i ker0an4a' E'Men0adi Anggo,a #rgani-a-i Profe-i di idang Pen4+l+. Ke-e.a,an Ma-4araka, 9PKM ?' Memperole. gelar ke-ar0anaan lainn4a 4ang ,idak -e-+ai dalam idang ,+ga-n4a' Men0adi anggo,a ,im penilai kar4a kar4a 4ang er/ kai,an dengan adoka-i< penggalangan d+k+ngan / -o-ial< pemerda4aan ma-4araka,'
Menge,a.+i : Pimpinan Uni, Ker0a
Lap 2+lanan Sani,arian Terampil
BBBBBB< BBBBBBB()'' Pega8ai "-'
Page (1 of 37
NO
BULAN
SUB.UNSUR BUTIR KEGIATAN ''''''''''''''''''' NIP'
Lap 2+lanan Sani,arian Terampil
SEMESTER I JAN
4EB
MAR
APR
SEMESTER II MEI
JUN
JUL
Page (( of 37
AGS
SEP
OKT
NOP
JML DES ' B'' BBB' NIP'
AK
JML 5 AK
LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN MENTERI NEARA PEN!A"AUNAAN APARATUR NEARA N#M#R
:
TANAL : DA4TAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT DUPAK / JABATAN 4UNGSIONAL PKM TERAMPIL NOMOR 0 Instansi
0
Masa Peni"aian
0
KETERANGAN PERORANGAN
I 1
Nama
0
(
NIP
0
3
Nomor Seri KARPE
0
*
Tempa, dan ,anggal la.ir
0
$
>eni- Kelamin
0
6
Pendidikan 4ang ,ela. diper.i,+ngkan angka kedi,n4a
0
7
Pangka, & ol' R+ang & TMT
0
% >aa,an ?+ng-ional PKM Terampil
0
5
0
Uni, Ker0a
UNSUR DAN SUB UNSUR NO -ANG DINILAI 6 , I UNSUR UTAMA
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 7 8 9 : ; <
1 PENDIDIKAN
A Mengik+,i pendidikan -ekola. dan menda/ pa,kan gelar&i0aa. 1' Akademi&!iploma III&!iploma II (' SLTA&!iploma 1 2' Mengik+,i pendidikan dan pela,i.an f+ng-ional di idang Pen4+l+.an Ke-e.a,an Ma-4araka, dan mendapa, STTPL 1' Laman4a lei. dari 56) 0am (' Laman4a 6*1 -ampai 56) 0am 3' Laman4a *%1 -ampai 6*1 0am *' Laman4a 161 -ampai *%) 0am $' Laman4a %1 -ampai 16) 0am 6' Laman4a 3) -ampai %) 0am 2 KEGIATAN PENYULUHAN KES. MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan Pen!"!#an kese#atan masarakat. 1' Men4+-+n rencana $ ,a.+nan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a (' Men4+-+n rencana ,a.+nan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a 3' Men4+-+n rencana 3 +lanan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a c' Menganali-a dan mengeal+a-i da,a d' Memper-iapkan rencana *' Men4+-+n rencana +lanan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a c' Menganali-a dan mengeal+a-i da,a d' Memper-iapkan rencana !+pak Pera8a, Terampil
Page (3 of 37
NO 6
UNSUR DAN SUB UNSUR -ANG DINILAI , $' Mengiden,ifika-i po,en-i 8ila4a. 4ang erkai,an dengan ma-ala. ke-e.a,an : a' Meng+mp+lkan da,a primer dengan cara 8a8ancara ia-a' ' Meng+mp+lkan da,a primer dengan cara o-era-i -e-aa,' c' Meng+mp+lkan da,a primer dengan mengg+/ nakan angke, lang-+ng' d' Meng+mp+lkan da,a primer dengan mengg+/ nakan angke, ala, an,+' e' Meng+mp+lkan da,a -ek+nder dari -a,+ -+mer f' Melak+kan ,a+la-i dan pengola.an da,a dengan cara man+al' g' Melak+kan anali-i- .a-il ,a+la-i da,a -ecara de-krip,if' .' Men4+-+n laporan .a-il pelak-anaan dengan mengg+nakan -a,+ in-,r+men' 6' Pengemangan rancangan -,ra,egi pen4+l+.an ke-e.a,an ma-4araka,' a' Men4+-+n rancangan -,ra,egi pen4+l+. ,ingka, kecama,an +n,+k -a,+ 0eni- program' ' Men4+-+n rancangan -,ra,egi pen4+l+. ,ingka, ka+pa,en +n,+k -a,+ 0eni- program' c' Men4+-+n rancangan -,ra,egi pen4+l+. ,ingka, propin-i +n,+k -a,+ 0eni- program' d' Melak-anakan +0icoa rancangan -,ra,egi pen4+l+.an ,ingka, ka+pa,en' e' Men4+-+n rencana ker0a +n,+k +-+lan kegia,an ,ingka, kecama,an' f' Men4+-+n rencana ker0a&+-+lan kegia,an ,ingka, ka+pa,en' 7' Pengemangan media pen4+l+.an : a' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k radio dalam en,+k drama -eri' ' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k radio dalam en,+k fragmen&orolan' c' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media l+ar r+angan dalam en,+k +m+l/+m+l' d' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media l+ar r+angan dalam en,+k iloard' e' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media l+ar r+angan dalam en,+k -pand+k' f' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ,a,ap m+ka dalam en,+k di-k+-i kelompok' g' Men4+-+n media pen4+l+.an +n,+k media ,a,ap m+ka dalam en,+k cerama.' .' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k po-,er' i' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k +kle,' 0' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k ,ran-paran,' k' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k komik' l' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k lemar alik' m' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k fla-.card' n' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k po-,er' !+pak Pera8a, Terampil
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 7 8 9 : ; <
Page (* of 37
UNSUR DAN SUB UNSUR NO -ANG DINILAI 6 , o' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an dalam en,+k ala, peraga pen4+l+.an' p' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media pameran' %' Mem+a, rancangan 9de-ign media pen4+l+.an ke-e.a,an ma-4araka, : a' Mem+a, rancangan media pen4+l+.an +n,+k media ce,ak' ' Mem+a, rancangan media pen4+l+.an +n,+k media elek,ronik' c' Mem+a, rancangan media pen4+l+.an media l+ar r+ang' d' Mem+a, rancangan media pen4+l+.an +n,+k pameran' 5' Melak+kan +0icoa media pen4+l+.an' a' Melak-anakan per-iapan +0icoa dengan mem+a, kerangka ac+an +n,+k -a,+ 8ila4a.' ' Melak-anakan per-iapan +0icoa dengan mem+a, in-,r+men +0icoa -ecara ,er+ka' c' Melak-anakan per-iapan +0icoa dengan mem+a, per-iapan +0icoa -ecara ,er,+,+p' d' Melak-anakan per-iapan +0icoa media a+dio i-+al dengan d+ra-i k+rang dari 1 meni,' e' Melak-anakan +0icoa media ce,ak dengan 0+mla. .alaman k+rang dari 1' 1)' Melak-anakan eal+a-i media pen4+l+.an ke-e.a/ ,an ma-4araka,' a' Melak+kan per-iapan eal+a-i media dengan mem+a, kerangka ac+an +n,+k -a,+ 8ila4a.' ' Melak+kan per-iapan eal+a-i media dengan mem+a, in-,r+men ,er+ka dengan ariael k+rang dari 1)' c' Melak+kan per-iapan eal+a-i media dengan mem+a, in-,r+men ,er+ka dengan ariael lei. dari 1)' d' Melak-anakan ,a+la-i dan pengola.an da,a eal+a-i media pen4+l+.an dengan cara man+al dengan ariael k+rang dari 1)' e' Melak-anakan ,a+la-i dan pengola.an da,a eal+a-i media pen4+l+.an dengan memakai komp+,er dengan -a,+ ariael' 11' Memprakondi-ikan kegia,an pen4+l+.an ke-e.a/ ,an ma-4araka, di lapangan : a' Melak+kan pendeka,an indiid+&kelompok ,er/ .adap ma-4araka, +m+m' ' Melak+kan pendeka,an indiid+&kelompok ,er/ .adap ,oko. ma-4araka,' c' Melak+kan pendeka,an indiid+&kelompok ,er/ .adap pimpinan in-,i,+-i' d' Melak+kan per,em+an lin,a- program & lin,a-ek,or di ,ingka, kecama,an' B. Me"ak!kan a$%&kasi kese#atan 1' Men4+-+n pernecanaan adoka-i : a' Men4+-+n perencanaan +n,+k pelak-anaan adoka-i di ,ingka, kecama,an di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Men4+-+n perencanaan +n,+k pelak-anaan adoka-i di ,ingka, kecama,an di ,ingka, ka+pa,en'
!+pak Pera8a, Terampil
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 7 8 9 : ; <
Page ($ of 37
UNSUR DAN SUB UNSUR NO -ANG DINILAI 6 , (' Melak-anakan adoka-i a' Melak-anakan adoka-i di ,ingka, kecama,an & de-a ' Melak-anakan adoka-i di ,ingka, ka+pa,en & ko,a' 3' Melak+kan eal+a-i a,a- .a-il adoka-i a' Melak+kan eal+a-i .a-il adoka-i di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Melak+kan eal+a-i .a-il adoka-i di ,ingka, ka+pa,en & ko,a' '. Me"aksanakan pengga"angan $!k!ngan s&sia" 1' Melak+kan iden,ifika-i dalam rangka menggalang d+k+ngan -o-ial a' Melak+kan iden,ifika-i -a-aran -ek+nder' ' Melak+kan iden,ifika-i pel+ang +n,+k men0amin kemi,raan' (' Men4+-+n perencanaan +n,+k melak-anakan penggalangan d+k+ngan -o-ial a' Merancang cara +n,+k mendapa,kan d+k+ngan -o-ial di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Merancang cara +n,+k mendapa,kan d+k+ngan -o-ial di ,ingka, ka+pa,en & ko,a' 3' Melak-anakan penggalangan d+k+ngan -o-ial a' Melak-anakan kegia,an penggalangan d+k+/ ngan -o-ial di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Melak-anakan kegia,an penggalangan d+k+/ ngan -o-ial di ,ingka, ka+pa,en & ko,a' *' Melak+kan pengemangan +n,+k penggalangan d+k+ngan -o-ial di ma-4araka, melal+i kon-+l,a-i !' Melak-anakan pen4+l+.an +n,+k pemerda4aan ma-4araka,' 1' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an lang-+ng a' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan pem+,aran film' ' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan cerama. dengan ,anpa ala, an,+' c' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan cerama. dengan -a,+ ala, an,+' d' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan cerama. dengan eerapa ala, an,+' e' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an kelompok dengan cerama. ,anpa ala, an,+' f' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an kelompok dengan cerama. dengan -a,+ ala, an,+' g' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an kelompok dengan cerama. dengan eerapa ala, an,+' .' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an indiid+ dengan cerama. ,anpa ala, an,+' i' Melak-anakan dengan pen4+l+.an indiid+ dengan cerama. dengan -a,+ ala, an,+' 0' Melak-anakan dengan pen4+l+.an indiid+ dengan cerama. dengan eerapa ala, an,+' (' Melak-anakan kegia,an pameran a' Mengka0i a.an a.an +n,+k pelak-anaan pameran dan .+n,ing loka-i' ' Men4elek-i dan mem+a, ma,eri&media +n,+k kegia,an pameran' c' Melak-anakan ,+ga- -eagai pram+8icara pada pameran ,ingka, lokal'
!+pak Pera8a, Terampil
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 7 8 9 : ; <
Page (6 of 37
NO 6
UNSUR DAN SUB UNSUR -ANG DINILAI , 3' Men4elia ke-enian ,radi-ional +n,+k kegia,an pen4+l+.an ke-e.a,an' *' Memerikan pela4anan kon-eling kepada ma-4a/ raka, dgn da-ar pendidikan di a8a. SMU&SMK $' Memiming dan meman,+ ma-4araka, dalam melak+kan -+re4 ma8a- diri'
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 7 8 9 : ; <
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Mem(!at kara t!"is)kara i"mia# $i(i$ang kese#atan 1' kar4a ,+li- ilmia. .a-il peneli,ian diidang ke-e.a,an 4ang dip+lika-ikan : a' !alam en,+k +k+ 4ang di,eri,kan dan diedarkan -ecara na-ional ' !alam en,+k ma0ala. ilmia. 4ang diak+i LIPI (' Kar4a ,+li- er+pa ,in0a+an a,a+ +la-an ilmia. .a-il gaga-an -endiri diidang ke-e.a,an 4ang ,idak dip+lika-ikan ,e,api di/ dok+men,a-ikan pada perp+-,akaan dlm en,+k a' 2+k+ ' Makala. 3' Kar4a ,+li- er+pa ,in0a+an a,a+ +la-an ilmia. .a-il gaga-an -endiri diidang Pen4+l+.an ke-e.a,an 4ang dip+lika-ikan dalam en,+k : a' 2+k+ ' Makala. *' T+li-an ilmia. pop+ler di idang pen4+l+.an ke-e.a,an 4ang di-earl+a-kan melal+i media ma--a' $' Men4ampaikan pra-aran er+pa ,in0a+an< gaga-an dan a,a+ +la-an ilmia. di idang pen4+l+.an ke-e.a,an pada per,em+an ilmia.' B. Mener*ema#kan)mena$!r (!k!+(!k! $an (a#an, "ain $i (i$ang pen!"!#an kese#atan 1' Ter0ema.an&-ad+ran dalam idang pen4+l+.an ke-e.a,an 4ang dip+lika-ikan dalam en,+k : a' !alam en,+k +k+ 4ang di,eri,kan dan diedarkan -ecara na-ional ' !alam en,+k ma0ala. ilmia. 4ang 4ang diak+i LIPI (' Ter0ema.an&-ad+ran dalam idang pen4+l+.an ke-e.a,an 4ang ,dk dip+lika-ikan dalam en,+k : a' 2+k+ ' Makala. 3' Mem+a, a-,rak ,+li-an ilmia. 4ang dim+a, dalam peneri,an '. Mem(!at (!k! pe$&man)pet!n*!k pe"aksa+ sanaan)pet!n*!k teknis $i(i$ang PKM D. Mengem(angkan tekn&"&gi tepat g!na $i(i$ang PKM. JUMLAH UNSUR UTAMA II PENUNJANG KEGIATAN PKM A' Menga0ar&mela,i. dalam idang Pen4+l+.an Ke-e.a,an Ma-4araka,' 2' Mengik+,i -eminar< lokakar4a di idang pen4+l+.an ke-e.a,an' 1' Mengik+,i -eminar&lokakar4a a,a+ -impo-i+m : a' Seagai pemra-aran ' Seagai pema.a-&modera,or&nara-+mer c' Seagai pe-er,a !+pak Pera8a, Terampil
Page (7 of 37
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 7 8 9 : ; <
UNSUR DAN SUB UNSUR NO -ANG DINILAI 6 , (' Mengik+,i&erperan -er,a dlm delega-i ilmia. : a' Seagai ke,+a ' Seagai anggo,a =' Men0adi Anggo,a Tim Penilai >aa,an ?+ng/ -ional Pen4+l+. Ke-e.a,an Ma-4araka,' !'Memperole. peng.argaan&,anda 0a-a dari pemerin,a. a,a- pre-,a-i ker0an4a' a' Na-ional & in,erna-ional ' Proin-i c' Ka+pa,en&ko,a E' Men0adi Anggo,a #rgani-a-i Profe-i di idang Pen4+l+. Ke-e.a,an Ma-4araka, 9PKM 1' Tingka, na-ional&in,erna-ional -eagai : a' Peng+r+- ak,if ' Anggo,a ak,if (' Tingka, propin-i -eagai : a' Peng+r+- ak,if ' Anggo,a ak,if ?' Memperole. gelar ke-ar0anaan lainn4a 4ang ,idak -e-+ai dalam idang ,+ga-n4a' 1' Sar0ana & !iploma I@ (' Sar0ana M+da & !iploma II & !iploma III 'Men0adi anggo,a ,im penilai kar4a kar4a 4ang er/ kai,an dengan adoka-i< penggalangan d+k+ngan / -o-ial< pemerda4aan ma-4araka,' 1' Seagai Ke,+a (' Seagai anggo,a JUMLAH UNSUR PENUNJANG TOTAL UNSUR UTAMA = UNSUR PENUNJANG/ Lampiran !s!" ) (a#an ang $ini"ai 0 6. ,. 7. 8. 9. :. ;. <. >. 6?.
3333333.1 Tangga"333333 Pe*a(at peng!s!"
'atatan Tim Peni"ai 0
3333333.1Tangga"33333.. Tim Peni"ai1 Ket!a)@aki" Ket!a)Angg&ta
333333333333333 NIP.
333333333333333 NIP. 'atatan Pe*a(at Peni"ai 0
3333333.1Tangga"33333.. Pe*a(at Peni"ai
333333333333333 NIP.
!+pak Pera8a, Terampil
Page (% of 37
Lampiran III : Kep+,+-an Men,eri Negara Penda4ag+naan Apara,+r Negara Nomor
:
Tanggal
:
SURAT PERN-ATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEN-ULUHAN KESEHATAN MAS-ARAKAT PKM TERAMPIL/ -ang (ertan$a tangan $i(aa# ini 0 Nama
:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
NIP
:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Pangka,&olongan r+ang&TMT
:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
>aa,an
:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Uni, ker0a
:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Menatakan (a#a 0 Nama
:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
NIP
:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Pangka,&olongan r+ang&TMT
:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
>aa,an
:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Uni, ker0a
:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Te"a# me"ak!kan kegiatan pen!"!#an kese#atan masarakat se(agai (erik!t 0
N&
Uraian Kegiatan Pen!"!# Kese#atan Masarakat
Tangga" )masa peni"aian
Sat!an Hasi"
J!m"a# C&"!me Kegiatan
J!m"a# AK
Keterangan) B!kti isik
6
,
7
8
9
:
;
A. Mempersiapkan kegiatan Pen!"!#an kese#atan masarakat. 1' Men4+-+n rencana $ ,a.+nan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a (' Men4+-+n rencana ,a.+nan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a 3' Men4+-+n rencana 3 +lanan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a c' Menganali-a dan mengeal+a-i da,a d' Memper-iapkan rencana *' Men4+-+n rencana +lanan : a' Meng+mp+lkan da,a ' Mengola. da,a c' Menganali-a dan mengeal+a-i da,a d' Memper-iapkan rencana $'
Mengiden,ifika-i po,en-i 8ila4a. 4ang erkai,an dengan ma-ala. ke-e.a,an : a' Meng+mp+lkan da,a primer dengan cara 8a8ancara ia-a' ' Meng+mp+lkan da,a primer dengan cara o-era-i -e-aa,' c' Meng+mp+lkan da,a primer dengan mengg+/ nakan angke, lang-+ng' d' Meng+mp+lkan da,a primer dengan mengg+/ nakan angke, ala, an,+' e' Meng+mp+lkan da,a -ek+nder dari -a,+ -+mer f' Melak+kan ,a+la-i dan pengola.an da,a
SP PKM Terampil
Page (5 of 37
dengan cara man+al' 6
7
, g' Melak+kan anali-i- .a-il ,a+la-i da,a -ecara de-krip,if' .' Men4+-+n laporan .a-il pelak-anaan dengan mengg+nakan -a,+ in-,r+men' 6'
Pengemangan rancangan -,ra,egi pen4+l+.an ke-e.a,an ma-4araka,' a' Men4+-+n rancangan -,ra,egi pen4+l+. ,ingka, kecama,an +n,+k -a,+ 0eni- program' ' Men4+-+n rancangan -,ra,egi pen4+l+. ,ingka, ka+pa,en +n,+k -a,+ 0eni- program' c' Men4+-+n rancangan -,ra,egi pen4+l+. ,ingka, propin-i +n,+k -a,+ 0eni- program' d' Melak-anakan +0icoa rancangan -,ra,egi pen4+l+.an ,ingka, ka+pa,en' e' Men4+-+n rencana ker0a +n,+k +-+lan kegia,an ,ingka, kecama,an' f' Men4+-+n rencana ker0a&+-+lan kegia,an ,ingka, ka+pa,en'
7'
Pengemangan media pen4+l+.an : a' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k radio dalam en,+k drama -eri' ' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k radio dalam en,+k fragmen&orolan' c' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media l+ar r+angan dalam en,+k +m+l/+m+l' d' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media l+ar r+angan dalam en,+k iloard' e' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media l+ar r+angan dalam en,+k -pand+k' f' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ,a,ap m+ka dalam en,+k di-k+-i kelompok' g' Men4+-+n media pen4+l+.an +n,+k media ,a,ap m+ka dalam en,+k cerama.' .' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k po-,er' i' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k +kle,' 0' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k ,ran-paran,' k' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k komik' l' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k lemar alik' m' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k fla-.card' n' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media ce,ak dalam en,+k po-,er' o' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an dalam en,+k ala, peraga pen4+l+.an' p' Men4+-+n ma,eri pen4+l+.an +n,+k media pameran'
SP PKM Terampil
Page 3) of 37
8
9
:
;
6
, %'
7
Mem+a, rancangan 9de-ign media pen4+l+.an ke-e.a,an ma-4araka, : a' Mem+a, rancangan media pen4+l+.an +n,+k media ce,ak' ' Mem+a, rancangan media pen4+l+.an +n,+k media elek,ronik' c' Mem+a, rancangan media pen4+l+.an media l+ar r+ang' d' Mem+a, rancangan media pen4+l+.an +n,+k pameran'
5'
Melak+kan +0icoa media pen4+l+.an' a' Melak-anakan per-iapan +0icoa dengan mem+a, kerangka ac+an +n,+k -a,+ 8ila4a.' ' Melak-anakan per-iapan +0icoa dengan mem+a, in-,r+men +0icoa -ecara ,er+ka' c' Melak-anakan per-iapan +0icoa dengan mem+a, per-iapan +0icoa -ecara ,er,+,+p' d' Melak-anakan per-iapan +0icoa media a+dio i-+al dengan d+ra-i k+rang dari 1 meni,' e' Melak-anakan +0icoa media ce,ak dengan 0+mla. .alaman k+rang dari 1'
1)' Melak-anakan eal+a-i media pen4+l+.an ke-e.a/ ,an ma-4araka,' a' Melak+kan per-iapan eal+a-i media dengan mem+a, kerangka ac+an +n,+k -a,+ 8ila4a.' ' Melak+kan per-iapan eal+a-i media dengan mem+a, in-,r+men ,er+ka dengan ariael k+rang dari 1)' c' Melak+kan per-iapan eal+a-i media dengan mem+a, in-,r+men ,er+ka dengan ariael lei. dari 1)' d' Melak-anakan ,a+la-i dan pengola.an da,a eal+a-i media pen4+l+.an dengan cara man+al dengan ariael k+rang dari 1)' e' Melak-anakan ,a+la-i dan pengola.an da,a eal+a-i media pen4+l+.an dengan memakai komp+,er dengan -a,+ ariael' 11' Memprakondi-ikan kegia,an pen4+l+.an ke-e.a/ ,an ma-4araka, di lapangan : a' Melak+kan pendeka,an indiid+&kelompok ,er/ .adap ma-4araka, +m+m' ' Melak+kan pendeka,an indiid+&kelompok ,er/ .adap ,oko. ma-4araka,' c' Melak+kan pendeka,an indiid+&kelompok ,er/ .adap pimpinan in-,i,+-i' d' Melak+kan per,em+an lin,a- program & lin,a-ek,or di ,ingka, kecama,an' B. Me"ak!kan a$%&kasi kese#atan 1'
Men4+-+n pernecanaan adoka-i : a' Men4+-+n perencanaan +n,+k pelak-anaan
SP PKM Terampil
Page 31 of 37
8
9
:
;
adoka-i di ,ingka, kecama,an di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Men4+-+n perencanaan +n,+k pelak-anaan adoka-i di ,ingka, kecama,an di ,ingka, ka+pa,en'
6
7
, (' Melak-anakan adoka-i a' Melak-anakan adoka-i di ,ingka, kecama,an & de-a ' Melak-anakan adoka-i di ,ingka, ka+pa,en & ko,a' 3'
Melak+kan eal+a-i a,a- .a-il adoka-i a' Melak+kan eal+a-i .a-il adoka-i di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Melak+kan eal+a-i .a-il adoka-i di ,ingka, ka+pa,en & ko,a'
'. Me"aksanakan pengga"angan $!k!ngan s&sia" 1'
Melak+kan iden,ifika-i dalam rangka menggalang d+k+ngan -o-ial a' Melak+kan iden,ifika-i -a-aran -ek+nder' ' Melak+kan iden,ifika-i pel+ang +n,+k men0amin kemi,raan'
('
Men4+-+n perencanaan +n,+k melak-anakan penggalangan d+k+ngan -o-ial a' Merancang cara +n,+k mendapa,kan d+k+ngan -o-ial di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Merancang cara +n,+k mendapa,kan d+k+ngan -o-ial di ,ingka, ka+pa,en & ko,a'
3'
Melak-anakan penggalangan d+k+ngan -o-ial a' Melak-anakan kegia,an penggalangan d+k+/ ngan -o-ial di ,ingka, kecama,an & de-a' ' Melak-anakan kegia,an penggalangan d+k+/ ngan -o-ial di ,ingka, ka+pa,en & ko,a'
*'
Melak+kan pengemangan +n,+k penggalangan d+k+ngan -o-ial di ma-4araka, melal+i kon-+l,a-i
!' Melak-anakan pen4+l+.an +n,+k pemerda4aan ma-4araka,' 1'
Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an lang-+ng a' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan pem+,aran film' ' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan cerama. dengan ,anpa ala, an,+' c' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan cerama. dengan -a,+ ala, an,+' d' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an ma--al dengan cerama. dengan eerapa ala, an,+' e' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an kelompok dengan cerama. ,anpa ala, an,+' f' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an kelompok dengan cerama. dengan -a,+ ala, an,+' g' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an kelompok dengan cerama. dengan eerapa ala, an,+'
SP PKM Terampil
Page 3( of 37
8
9
:
;
.' Melak-anakan kegia,an pen4+l+.an indiid+ dengan cerama. ,anpa ala, an,+' i' Melak-anakan dengan pen4+l+.an indiid+ dengan cerama. dengan -a,+ ala, an,+' 0' Melak-anakan dengan pen4+l+.an indiid+ dengan cerama. dengan eerapa ala, an,+'
6
,
7
8
9
:
;
(' Melak-anakan kegia,an pameran a' Mengka0i a.an a.an +n,+k pelak-anaan pameran dan .+n,ing loka-i' ' Men4elek-i dan mem+a, ma,eri&media +n,+k kegia,an pameran' c' Melak-anakan ,+ga- -eagai pram+8icara pada pameran ,ingka, lokal' 3'
Men4elia ke-enian ,radi-ional +n,+k kegia,an pen4+l+.an ke-e.a,an'
*'
Memerikan pela4anan kon-eling kepada ma-4a/ raka, dgn da-ar pendidikan d i a8a. SMU&SMK
$'
Memiming dan meman,+ ma-4araka, dalam melak+kan -+re4 ma8a- diri'
Demikian"a# pernataan ini $i(!at !nt!k $apat $iperg!nakan se(agaimana mestina BBBBBBBBB''
CCCCCCCCCCCCCC Pangka, : N I P :
SP PKM Terampil
Page 33 of 37
SEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PKM TERAMPIL UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN DAERAH KAB. JENEPONTO
PERTIMBANGAN TIM PENILAI MASA PENILAIAN 0 BBBBBBBBBBB' s)$ BBBBBBBBBBBB
KETERANGAN PERORANGAN
I
6. N a m a
0 DE@I SARTIKA
,. NIP. ) Karpeg
0 68? 768 :;< ) L. 6,;;?
7. Pangkat ) G&". R!ang
0 Pengat!r + II)2
8. Tempat tg". La#ir
0 @atamp&ne1 6, Maret 6>;8
9. Jenis ke"amin
0 Peremp!an
:. Pen$i$ikan tertinggi
0 D+III Keperaatan
;. Ja(atan ) G&". ) TMT
0
<. Tempat Ker*a
0
II
PENILAIAN ANGKA KREDIT MENURUT
NO
6
INSTANSI
UNSUR -ANG DINILAI
PENGUSUL
UNSUR UTAMA a Pendidikan
b Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat c Pengembangan Profesi
,
UNSUR PENUNJANG Penunjang Tugas PKM
JUMLAH KESELURUHAN
PERTIMBANGAN
TIM PENILAI
TIM PENILAI
6)')))
6)')))
Set!*! ) T$k Set!*!
6'$5)
6'$5)
Set!*! ) T$k Set!*!
/
/
Set!*! ) T$k Set!*!
/
/
Set!*! ) T$k Set!*!
66'$5)
66'$5)
KETERANGAN
Set!*! ) T$k Set!*!
>enepon,o< BBBBBBBB'()B' Tim Peni"ai Ket!a ) @aki" Ket!a ) Angg&ta
KETERANGAN
+ P.A.K. Terak#ir/ N&. 33 + Us!" Penetapan Angka Kre$it Bar!/ JUMLAH
D D
=ore, 4ang ,idak perl+
BBBBBBBBBBB NIP.
JENJANG JABATAN1 GOLONGAN1 RUANG DAN ANGKA KREDIT NO.
UNSUR
PKM PELAKSANA
PERSEN+ TASE
PKM PELAKSANA LANJUTAN
PKM PEN-ELIA
II)(
II)2
II)$
III)a
III)(
III)2
III)$
6
UNSUR UTAMA A'Pendidikan 2'Pen4+l+.-n Ke-' Ma-4araka, ='Pengemangan Profe-i
7,
8<
:8
6,?
6:?
,8?
,
UNSUR PENUNJANG Kegia,an Pen+n0ang T+ga- PKM'
F ,?
<
6,
6:
,?
7?
8?
:?
6??
8?
:?
6??
69?
,??
7??
JUMLAH
PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN >l' Perin,i- Kemerdekaan KM 11 Tamalanrea Telp $%6*$* ?a' 9)*11 $%6*$1
MAKASSAR 90245
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROPINSI SULAWESI SELATAN NOMOR : TENTANG PENETAPAN ANGKA KREDIT J ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : . . . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . . .
I
KETERANGAN
1' N a m a
:
(' N I P
:
3' Nomor Seri KARPE'
:
*' Tempa, & Tgl' La.ir
:
$' Pangka, & ol' R+ang
:
6' >eni- kelamin
:
7' Pendidikan
:
%' >aa,an
:
T M T II
PERORANGAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
: L A M A
1 PAK SK Inpassing Menkes N&. 3333333.. Tangga" 33333.. ( UNSUR UTAMA a' Pendidikan 1' ?ormal (' Pendidikan dan La,i.an dan Men/ dapa, S+ra, TandaTama, Pendidi/ kan dan La,i.an 9STTPL ' Pela4anan Kepera8a,an
BARU
JUMLAH
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
c' Pengadian Ma-4araka, d' Pengemangan Profe-i
/
/
/
3 UNSUR PENUNJANG Pen+n0ang T+ga- Pera8a,
/
/
/
JUMLAH
/
/
!
>+mla. Un-+r U,ama dan Pen+n0ang
!
/
/
III
>UMLA; ANKA KRE!IT BELUM MEMEHUNI % MEMENUHI S"ARAT UNTUK !APAT !IANKAT !ALA M PANKAT & >A2ATAN PERAHAT ' ' ' ' ' ' ' ' ' SE2AAI : GGGGGGGGGGGG ! GGGGGGGGGGG.& !AN !ISESUAIKAN !ENAN MASA KER>A MINIMAL PANKAT TERAK;IRF'
Kepada ",.' S"# . $$$$$$$$$$$
pada GGGGGGGGGGG di BBBBBBBBBB'
Ditetapkan $i 0 Pa$a Tangga" 0 a.n. GUBERNUR SULA@ESI SELATAN Kepa"a Dinas Kese#atan
Dr. 555555555555
NIP' 1*) BB Tem(!san $isampaikan kepa$a 0 1' Kepala 2adan Kepega8aian !aera. Prop'S+l-el di Maka--ar (' !irek,+r BBB'' 3' Ke,+a TIM Penilai AK >aa,an ?+ng-ional Pera8a, !inke- Prop'S+l-el *' "ang er-angk+,an
