PRODUCCIÓN DE LA VOZ, EMISIÓN VOCAL Y ARTICULACIÓN Emisión vocal Acto voluntario, se inicia en corteza circunvolución pre central de área motora + n. mototes del trono y médula. Acción coordinada de m. laríngea, torácicos y abdominales + articuladores y resonantes. PROCESO DEL HABLA - Fonación: generación de sonidos mediante vibración de CV. - Resonancia: vibración del resto del tracto vocal para modular el sonido glótico. - Articulación: dar forma al sonido para generar fonemas. SISTEMA VOCAL - Activador o Fuelle: genera flujo de aire necesario para vibración de CV. Pulmón, MM abdominales, diafragma. - Vibrador: corresponde a las CV. Actúan como oscilador, pueden generar gran gama de frecuencias variando sus propiedades físicas. - Resonadores o Tracto vocal (Vestíbulo laríngeo, hipofaringe, orofaringe, cavidad oral y fosas nasales). Activador o Fuelle Constituido por los pulmones, junto a sus elementos musculares, óseos y parenquimatosos. Generan flujo de aire para la vibración de las CV.
El flujo del aire es proporcional a la amplitud de vibración y ésta a la intensidad de la voz. Resonadores
a. RESONADOR NASAL: refuerza agudos b. RESONADOR BUCOFARÍNGEO: todas las frecuencias c. RESONADOR FARINGOLARÍNGEO: refuerza graves Emisión de la voz
- Se genera por la vibración de la mucosa de las CV. - Cubierta: epitelio + capa superficial lámina propia. - Cuerpo: resto de la lámina propia + MM cuerpo se aproxima a la línea media, cubierta se desliza sobre el cuerpo, Ciclo vibratorio a. b.
FASE DE INICIACIÓN CV se aproximan a la línea media Oclusión de la glotis + espiración Aumento de pr. Subglótica Flujo de aire Ondulación mucosa CICLO VIBRATORIO
FASE DE INICIACIÓN O ATAQUE GLÓTICO - Sincronizado o normal: adecuada sincronización entre el cierre de las CV y el comienzo del flujo, voz normal. - Aspirado o soplado: flujo se inicia antes del cierre de las CV, con escape o soplo. - Duro: cierre intenso de las CV, mayor pr. Para generar flujo. La continuidad de la oscilación mucosa se explica por la Teoría Mioelástica- aerodinámica.
2 mecanismos diferentes: 1. Características elásticas de las estructuras de las CV (mucosa, ligamento, MM). 2. Fenómenos aerodinámicos aportados por el flujo aéreo efector, explicados por la “Ley de conservación de la energía de Bernoulli”.
Cuando la presión de flujo de un fluido se mantiene constante, el incremento de velocidad al encontrar en su paso una estrechez genera una disminución de la presión en ese punto. - Aducción completa de las CV - Pr. Subglótica
- Velocidad de flujo - Pr. Intercordal - Oclusión completa de las CV Para un ciclo vibratorio normal se requiere: -
Adecuada aproximación de las CV Pr. Subglótica (inicio y mantención) Glotis estrecha Cuerpo muscular elástico Mucosa laxa, no adherida y deslizable F0
Frecuencia a la que vibran las CV, se expresa en HZ o ciclos por segundos, corresponde a la frecuencia más grave en el análisis de Fourier. - Hombres: 124 Hz - Mujeres: 227 Hz VARIACIONES DE F0 -
A > longitud > F0 A > resistencia > F0 A > tensión >FO A > masa < F0 Armónicos
El resto de las ondas corresponden a múltiplos de la F0, se llaman armónicos. -
F0 Vibración de paredes de resonadores Amplificación de frecuencias Generación de armónicos
Formantes Banda de frecuencias que se concentra o amplifica en un determinado sitio o resonador. F1: es de frecuencia grave, alrededor de 500 Hz. Se ubica en la cavidad faringolaríngea. F2: cavidad orofaríngea, concentra las frecuencias alrededor de los 1500 Hz.
F1 y F2 son responsables del timbre vocálico. F3 y F4 son más agudos, son responsables del timbre extravocálico. Tono
Sonido que percibimos, depende de las variaciones en la F0 y de las cavidades resonanciales. Extensión tonal Conjunto de frecuencias que puede emitir una persona. Tesitura Frecuencias que emite una persona en la voz cantada, aquellas que puede emitir de manera cómoda. Regulación de la intensidad Depende directamente de la presión subglótica, la que a su vez depende del estado del fuelle y del cierre glótico. Control sensorial del habla 1. Feedback auditivo: regula la emisión del sonido, especialmente al aprender a hablar. 2. Feedback táctil vibratorio: especialmente importante en los cantantes. 3. Receptores sensoriales laríngeos, responden a presión de aire, flujo y movimiento.
La glotis es la única que articula consigo misma. Disfonía
- Altura tonal inapropiada para la edad y sexo del hablante.
-
Ausencia de flexibilidad entre altura e intensidad. Intensidad inapropiada o muy baja o demasiado alta. Timbre desagradable al oído. Severidad depende del grado de alteración del parámetro y del impacto de la función vocal. Disfonías funcionales
- Sin alteración visible producida por abuso o mal uso vocal. - Behlau & Pontes (1995) mecanismos causales: uso vocal incorrecto, inadaptaciones vocales y alteraciones psico- emocionales. - Fonastenia, hiatus, fonación de bandas, trastornos mutacionales, disfonías psicógenas. - Subtipos: hiperfuncionales e hipofuncionales. a. Disfonías por hiperfunción - Fonación tensa o hiperaducción tensa de CV. - Conducta frecuente en patologías vocales. Afecta a MM intrínseca y extrínseca. b. Disfonías por hipofunción - Fonastenia, presbifonía y atrofia de CV. - Aproximación cordal laxa, con poco tiempo de contacto cordal, voz empobrecida, sin proyección, aireada y velada. Disfonías orgánicas - Generadas por lesión en CV o en alguno de los sistemas que intervienen en la producción vocal - Parálisis recurrenciales, surcos, laringotomías parciales y totales, disfonías laríngeas. - Subtipos: congénitas o adquiridas. a. Disfonías orgánicas congénitas - Surco, diafragma laríngeo, quistes intracordales. b. Disfonías orgánicas adquiridas
- Traumáticas, inflamatorias, neoplásicas, endocrinológicas, neurológicas, iatrogénicas. Disfonías mixtas Disfonías funcionales tardíamente diagnosticadas que terminan en aparición de lesiones. - Nódulos, pólipos, edemas cordales, pseudo quistes y granulomas de contacto. Alteraciones estructurales mínimas Variaciones anatómicas mínimas o pequeñas malformaciones que se encuentra sólo a nivel de CV. - Asimetrías glóticas - Desproporciones glóticas - Alteraciones de la cubierta de la CV: sulcus, quistes submucosos, disgenesis vasculares, puentes de mucosa, micro- diafragma laríngeo. Hiatus Hiato, GAP o abertura glótica, más común en disfonías funcionales. Tipos de cierre glótico: - Cierre glótico completo. - Hiatus posterior: asociado a uso muscular inadecuado. Tipo 1 o fisiológico que predomina en mujeres, inadaptación fónica y Tipo 2 por uso muscular inadecuado, siendo fisiológico en la voz cuchicheada. - Hiatus anterior (sulcus). - Hiatus anteroposterior o reloj de arena (nódulos). - Hiatus triangular (glotis en abducción) procesos congénitos: sulcus, envejecimiento. - Abertura irregular (bordes irregulares, cicatrices o lesiones de CV) - Falsete fisiológico: hiatus triangular. HIATUS TRIANGULAR: MEDIO- POSTERIOR Y ANTEROPOSTERIOR - Contracción aumentada de la musculatura intrínseca de la laringe, hipercinesia vocal.
1. 2. 3.
Tensión músculo- esquelética. Asociada a otras contracciones: vestíbulo o bandas ventriculares. Distribución inadecuada siendo mayor en la porción anterior. Posible presencia de futuros nódulos de CV. Cambios de comportamiento del flujo aéreo. Voz soplada, ronca o áspera según los ajustes motores producidos por el paciente. Terapia: búsqueda de patrón vocal más equilibrado. Sonidos fricativos, vibración de lengua. Sonidos facilitadores de resonancia con movimientos de masticación. Ejercicios no específicos, pero que buscan mejor aducción glótica: Modulación de altura e intensidad con emisión de /i/. Ejecución de escalas musicales. Técnicas de empuje suaves.
HIATUS FUSIFORME: ANTERIOR, ANTEROPOSTERIOR Y POSTERIOR. 1. 2. 1. 2.
Cierre incompleto del primer tercio y completo de los otros 2/3 posteriores. Asociado a ineficiencia del MCT. Voces con frecuencias elevadas: porción vibrante reducida. Técnicas utilizadas: Modulación de altura e intensidad: elongación y acortamiento de los pliegues vocales. Uso de voz cuchicheada: cierre forzado de los pliegues vocales (técnica compensatoria). Causas más frecuentes: sulcus, atrofias por la edad y disturbios neurológicos. Técnicas para disminuir la tensión: Bostezo suspiro. Escalas musicales.
Por fatiga vocal el pronóstico es muy bueno: 1. Técnica de sonido basal (contracción efectiva TA favoreciendo cierre glótico). 2. Técnica de fonación inspiratoria (aproximación de los pliegues vocales). 3. Técnicas de escalas musicales (alargamiento y acortamiento de los pliegues vocales: hipotonías).
4. Técnica de empuje suave (manos en gancho con variaciones de intensidades /i/). HIATUS LONGITUDINAL - Compleja interacción de inadaptaciones mio- dinámicas. - Confundidas con los hiatus triangular. - Variadas características vocales. Alteraciones cinéticas del vestíbulo laríngeo CONTRACCIÓN ANTERO- POSTERIOR - Reducción del vestíbulo laríngeo. - Aproximación aritenoides y epiglotis. - Según grado de activación: discreta, moderada, severa y extrema. CONTRACCIÓN MEDIANA Y APROXIMACIÓN DE PAREDES LATERALES A LA LÍNEA MEDIA + PLIEGUES VESTIBULARES - Constante o al final de un sonido sustentado. - Discreta, moderada, severa, extrema. - Esfuerzo exagerado durante a fonación. ACCIÓN PLIEGUES VESTIBULARES MI- contracción excesiva TA y superior al CAL o por cierre glótico excesivo como acto compensatorio. ME- activada por TA, ineficiencia glótica junto a la musculatura ariepiglótica que en conjunta acción medializan pliegues vocales. TERAPIA: exclusivamente foniátrica 1. Fonación en inspiración. 2. Constricción labial y bostezo suspiro. OBJETIVO: inhibir la acción de los pliegues ventriculares y suavizar emisión. Bowing
Arqueamiento de la CV o forma glotal elíptca en fonación por falta de adecuación de la tensión anteroposterior de las CV o por falta de masa de tejido. Puede ser causado por: - Atrofia TA por denervación - Quiebre bilateral CT por lesión laríngea superior: falla de elongación anteroposterior de CV. - Lesiones iatrogénicas, idiopáticas, orgánicas y pacientes psicógenos. TRASTORNOS DE LA VOZ POR USO MUSCULAR INADECUADO (Morrison) a. TIPO 1 Trastorno isométrico laríngeo Tensión generalizada. Abertura glótica posterior (contracción del CAP); mandíbula sobresaliente (extensión del cuello y mentón) e ingurgitación venosa son frecuentes. Etiología: mala técnica vocal, sobre- exigencia del uso de la voz y factores psicológicos secundarios b. TIPO 2 Contracción lateral glótica y supra- glótica Contracción anteroposterior con reducción del espacio entre epiglotis y aritenoides en fonación. Koufman (1982) la describe como “Síndrome de Bogart - Bacall”: personas que bajan su F0, laringe y consecuente fatiga vocal. c. TIPO 3 Contracción supra- glótica anteroposterior d. TIPO 4 Afonía/disfonía de conversión CV con movimientos completos y normales en producciones vegetativas. De producir sonido es “chillón”,
alto o susurrante. e. TIPO 5 Disfonía psicógena con CV arqueadas Disfonías psicógenas sin hiperaducción con arqueamiento (atrofia senil, surco o ronquera con habituación posterior a una infección de VRA u otros desencadenantes orgánicos). f. TIPO 6 Disfonía de transición del adolescente Alteración vocal transitoria observada en el período pre- mutacional.
Mal uso vocal Conductas de la función vocal que contribuyen a desarrollar patologías laríngeas. Conductas de abuso vocal y uso de los componentes de forma inapropiada (frecuencia, intensidad, estrategias respiratorias, hábitos fonatorios y rango del habla). Abuso vocal Los pliegues vocales son forzados en el cierre de forma vigorosa causando una hiperfunción del mecanismo laríngeo. Una hiperfunción continua puede producir cambios en el tejido de la mucosa, tensión, conductas mal adaptadas de la musculatura. Sobre- esfuerzo + hiperfunción: gritos y hablar fuerte El abuso vocal ocurre cuando gritamos y en ruidos vocálicos. - Más común: carraspear o aclarar la garganta. - Movimiento aperiódico y vigoroso de los pliegues vocales. Mara Behlau & Paulo Pontes DISFONÍAS FUNCIONALES - Disfonías del comportamiento - Disfonías fisiológicas - Causas: uso incorrecto de la voz, inadaptaciones vocales y alteraciones psico- emocional. a. b. -
Diafonías funcionales primarias También llamada comportamental. Más funcional de todas. Uso vocal incorrecto y modelo vocal deficiente. Disfonías secundarias Ocasionada por inadaptaciones anatómicas y funcionales. Inadaptaciones anatómicas relacionadas a alteraciones estructurales mínimas.
- Inadaptaciones funcionales relacionadas con inadaptaciones vocales (alteraciones miodinámicas laríngeas, respiratorias y resonanciales). c. Disfonías funcionales de origen psicogénico - Conflictos generados o del propio uso vocal. - Aparición súbita, generalmente asociado a un factor desencadenante. Alteraciones más encontradas: 1. NIVEL RESPIRATORIO: inspiración insuficiente para la fonación o inicio fonatorio después de la espiración. 2. NIVEL GLÓTICO: uso hipertónico y uso hipotónico. 3. NIVEL RESONANCIAL: no aprovechamiento de cajas resonanciales (voz pobre en armónicos), alteración de la estética. Alteraciones psicoemocionales: 1. 2. 3. 4. 5.
Afonía de conversión (habla articulada y voz susurrada) Uso divergente de registros Falsete de conversión Sonoridad intermitente Espasmo de abducción intermitente
DISFONÍAS ORGÁNICO- FUNCIONALES Generalmente disfonías funcionales diagnosticadas tardíamente. Ejemplos: nódulos de CV, pólipos, edema y laringitis crónica. DISFONÍAS ORGÁNICAS Luego de tratamientos médicos pueden quedar alteraciones estructurales en el tracto vocal como también funciones musculares. Objetivos:
1. 2. 3. 4.
Maximizar el uso de la voz Desarrollar compensaciones Desactivar conductas de adaptación Activar la nueva voz Lesiones orgánicas
-
Malformaciones laríngeas congénitas Lesiones laríngeas benignas adquiridas Inflamaciones e infecciones laríngeas Lesiones precancerosas y cancerosas Traumatismos Iatrogénia Afecciones neurológicas afecciones endocrinas Audiológicas Formas de inicio y evolución de la disfonía
- FORMA DE PRESENTARSE: indicador diagnóstico. ABRUPTAS: cuadros virales, traumas, parálisis y cuadros psicógenos. INSIDIOSAS: presentan variaciones. Cuadros funcionales. - EVOLUCIÓN CRÓNICAS: larga data, dudas sobre el momento de inicio. AGUDAS: recientes. Clasificación de los desórdenes vocales - DIMENSIÓN 1: relacionada con el problema vocal - DIMENSIÓN 2: relacionada al problema vocal y al problema médico general. El problema vocal se origina por el problema médico. - DIMENSIÓN 3: problema vocal y problema médico en términos de severidad.
- DIMENSIÓN 4: impacto en calidad de vida del paciente desde su punto de vista. - DIMENSIÓN 5: impacto del problema médico y vocal desde un punto de vista general del paciente. Sobre- esfuerzo vocal -
Alteración de la actitud general, pérdida de la verticalidad y crispaciones. Acometida en golpe glotis. Aparición de sensaciones subjetivas especiales. Alteraciones laríngeas y perilaríngeas. Disminución de la manejabilidad de la voz y del aparato fonatorio. Alteración vocal. GRANULOMAS
Lesión benigna de la apófisis vocal de los aritenoides, como consecuencia de abuso vocal. Asociado a estrés, problemas intestinales Granuloma por reflujo El ácido gástrico representa un irritante constante en la laringe posterior, en mucosas sanas o previamente traumatizadas, por lo que el reflujo se ha considerado como una etiología independiente y asociada a la aparición de estas lesiones. Sintomatología -
Grados variables de disfonía Tos seca Carraspeo Sensación de cuerpo extraño en la garganta
Tratamiento - Médico inicialmente - Reposo vocal relativo - Terapia vocal
- Protocolo de tratamiento para el RGE Inicio con escases de síntomas - Paciente se queja de dolor laríngeo uni o bilateral, fatiga vocal y dolor en el área lateral del cuello u oído, especialmente al tragar. Características vocales variables - Tensa, ligeramente ronca, grave y soplada, ronquera matinal, mal aliento, lengua sucia y con sed. Granuloma por intubación Suelen ser bilaterales y se producen por el trauma del tubo oro- traqueal sobre las mucosas. Aumenta la irritación mecánica sobre los tejidos. Granuloma por teflón La inyección de pasta de teflón para el tratamiento de la incompetencia glótica ha dejado de utilizarse en la actualidad debido al desarrollo de granulomas como reacción al material utilizado. QUISTES - Lesión unilateral de superficie lisa - Centro de la porción vibrátil de la cuerda - Se ve en adultos, tanto en hombres como mujeres Quistes por retención de mucosa - Obstrucción del drenaje de algunas glándulas mucosas de las CV después de una inflamación aguda. - Se ubican en cualquier parte de las CV aunque con mayor frecuencia en el borde inferior Quistes epidermoides -
Se sitúan en el espacio de Reinke Cavidad rellena de material celular de descamación En el 75% de los casos es único y unilateral Síntoma: disfonía y fatiga vocal
- Mala respuesta a tratamiento fonoaudiológico Tratamiento - Quirúrgico - Foniatría después para recuperar patrones vocales Sulcus vocalis -
Quiste epidermoide abierto Similar a un bolsillo Longitud 2 a 4 mm. Suelen ser bilaterales y simétricos
- TIPO 1: sulcus fisiológico - TIPO 2: sulcus en estría - TIPO 3: sulcus verdadero, se fija en el ligamento vocal, tiene forma de bolsillo, quiste epidérmico abierto por arriba.
Clínica - Disfonía con ronquera y voz soplada aparentemente causada por el cierre incompleto de las CV y la alteración de la conducta vibratoria. - Sonoridad reducida y timbre apagado - Desafinación en cantantes - Mala proyección de la voz - Fatiga vocal - Perturbaciones de la frecuencia y amplitud fuera de rangos normales, magnitud variable. Signos fisiológicos Laringoscopía - El sulcus se observa como una depresión o línea sobre la porción superior medial de la CV. - La depresión puede extenderse a toda la longitud de ésta. - Puede ser superficial o profunda. Estroboscopía - Disminución de la amplitud del movimiento de la CV con una pequeña continuidad de la onda mucosa a través del sulcus. - La onda mucosa puede ser usualmente vista sobre la cara superior de la CV no involucrada. Se puede abordar, con resultados parciales: 1. Tensión laríngea 2. Respiración controlada: tipo y CFR 3. Tonicidad cervical CÁNCER DE LARINGE - Odinofagia frecuente como síntoma inicial. - Sensación de cuerpo extraño en la garganta que dificulta la deglución. - Ronquera en lesiones muy extensas.
- Presencia de masa cervical. - Pérdida de peso, alitosis, disfacia y aspiración son síntomas tardíos. CÁNCER GLÓTICO - Ronquera desde estadios iniciales. - Dolor o sensación de sequedad en garganta y obstrucción de la vía aérea en estadios avanzados. - Disfagia post- tratamiento médico. CÁNCER SUBGLÓTICO - Disminución del pasaje de aire. - Asfixia. - Disfagia en relación a tratamiento médico. DISFONÍA ESPASMÓDICA Trastornos de movimientos tipos aductor y abductor. Distonía focal laríngea. Hiperaducciones inapropiadas y/o hiperabducciones. DE. ADUCTORA -
Vibración brusca y constante al momento del cierre laríngeo en la fonación. La aparición del espasmo es durante los sonidos laríngeos. Espasmos en fonación, voz estrangulada y tensa. Laringe aparece normal en reposo, en fonación aparece hiperaducción. Movimientos involuntarios de los pliegues vocales en reposo. DE. ABDUCTORA
- Los pliegues vocales se abducen episódicamente en posición laterla. - Los espasmos aparecen al momento de la abducción laríngea, por lo tanto ante la emisión de fonemas áfonos dentro de las palabras /s/. - Espasmos en abducción, escapes bruscos de aire. - Distonía local
Abordaje diagnóstico: 1. 2. 3. 4.
Examen ORL Examen fonoaudiológico Electromiografía laríngea Inyección de botox con o sin medialización PARÁLISIS DE CV
Imposibilidad de movimiento cordal uni o bilateral a nivel de musculatura intrínseca laríngea. Etiología CENTRALES: las CV reciben inervación bilateral de la corteza cerebral. Las lesiones unilaterales o del tracto piramidal no implican parálisis cordal. La lesión bilateral es incompatible con la vida. BULBARES: nivel en que se afecta toda la musculatura intrínseca laríngea. PERIFÉRICAS: cerca del 90% LESIONES CONGÉNITAS: alrededor del 10% se asocia con hipoxia, alteraciones perinatales. En el neonato es característico el estridor laríngeo. PARÁLISIS ADQUIRIDAS: por lesión del nervio vago en rama laríngeo superior o recurrente. Principales causas: -
Trauma quirúrgico Idiopática Trauma no quirúrgico Inflamatorias (neuritis tóxica, TBC) Neurológicas (ECV, PK) Intubación endotraqueal Tumores que comprimen
Tratamiento general
- Corregir tanto la disfunción vocal como la aspiración, disnea y la ineficacia tusígena. - Otorgar técnicas de respiración y CFR. Tipos de parálisis de CV - Parálisis Uni o Bilateral - Posición: mediana, paramediana - Paresia Síntomas -
Disfonía aspirada Esfuerzo para hablar Voz con evidente escape de aire Aspiración de alimentos Tos muy débil e ineficiente Sensación de ahogo o asfixia constante Incapacidad para levantar objetos pesados o realizar esfuerzos físicos
Tratamiento - Médico quirúrgico: medialización, inyección de gel. - Foniátrico. PAPILOMATOSIS LARÍNGEA - Infección virus papiloma. - Lesiones únicas o múltiples en el epitelio respiratorio. - Síntoma principal disfonía, si es masiva disnea. Síntomas - Tos - Disfonía tipo ronquera - Obstrucción respiratoria de grado variable
Tratamiento - Quirúrgico - Foniatría post- cirugía HEMATOMA DE LA CV - Lesiones agudas uni o bilaterales secundarias a un sangrado de vasos subepiteliales. - Abuso intenso de la voz, alteraciones de la coagulación, traumatismos externos e internos por intubación. - Dolor intenso, disfonía. Tratamiento - Reposo vocal absoluto, higiene vocal. - Solo en algunos casos se realiza cirugía para el drenaje de pliegues. LATIGAZO LARÍNGEO - Rotura de vasos sanguíneos de la submucosa o de TA debido a un sobre esfuerzo vocal, violento y breve. Síntomas -
Inflamación de la zona concreta Dolor muy intenso Afonía súbita Aparición de un gran hematoma y hemorragia
Tratamiento - Reposo absoluto de 3 a 4 semanas o más con controles periódicos. - Foniatría post recuperación. CICATRIZ
Acumulación de colágeno que puede formarse en cualquier zona o capa de la CV, provocada por un trauma, intubación quirúrgica, inflamación, quemadura o cirugía de CV mal realizada. Tratamiento -
Inyección de esteroides Elevación de un “microflap”
Disección de bandas fibrosas Microcirugía laríngea con iyección de colágeno o grasa Patologías orgánicas de base funcional COMPLEJO CUERPO- COBERTURA
COBERTURA: membrana superficial de la lámina propia o espacio de Reinke. Contiene sustancia amorfa gelatinosa, fibras colágenas y elásticas. Acompaña a la vibración del epitelio. TRANSICIÓN: plano intermedio y profundo de la lámina propia compuesta por fibras elásticas. Juntos forman el ligamento vocal. CUERPO: músculo TA o vocal. Nódulos de pliegues vocales - Se ubican en el borde libre de la unión entre el tercio medio y anterior de las CV, sitio de mayor contacto. - Producidos por abuso vocal en niños y mal uso vocal en adultos. - Lesiones blanquecinas, pequeñas, simétricas y bilaterales. - Mayor incidencia en mujeres, prevalente en los profesionales de la voz. - Etiología traumática fonatoria, abuso vocal. - Síntoma: disfonía. Signos Laringoscopía
- Se observan nódulos en el borde libre del repliegue vocal en adultos, mientras que en los niños se ubican frecuentemente entre la unión del primer cuarto anterior de las CV con el segundo. Clínica -
Síntoma principal disfonía. Pacientes refieren que no pueden cantar y pierden agudos. Ronquera con escape de aire, tendencia a tonos graves. Fatiga vocal durante el día.
Tratamiento - Terapia vocal, 90% de los nódulos desaparece con el tratamiento - OBJETIVO: modificar hábitos vocales favoreciendo adecuado contacto de los pliegues vocales. FALSETE MUTACIONAL -
Voz aguda hasta 2 octavas de la F0 esperada, empobrecimiento de armónicos. Bitonal o soprosidad. Puede aparecer voz grave en gritos o al levantar pesos por acomodación del músculo laríngeo. Rápida fatiga vocal.
Al examen laringoscópico -
Laringe normal. Reducción volumen vestíbulo laríngeo por aumento de tensión y uso aumentado CT. Pliegues de tamaño normal con disminuida vibración de la región anterior. Hiatus anterior. Musculatura faríngea relajada. Condiciones de los sistemas relacionados con patologías vocales
1. Trauma anterior del cuello 2. Trauma posterior del cuello
3. 4. 5. 6. 7. 8.
Trauma de cabeza Enfermedades del tracto vocal supraglótico Alteraciones de EESS Alteraciones del pecho y abdomen Alteraciones de espalda Alteraciones de EEII
Efectos de la falta de sueño en la voz -
82% disminución del soporte respiratorio 36% disminución de la resistencia con aumento del agotamiento vocal 18% voz ronca con aspereza 8% requieren de mayor tiempo para despertar 86% baja concentración 37% aumento de la frustración e irritabilidad.
MIXEDEMA: voz ronca, con timbre empobrecido a veces nasalizado, articulación enlentecida y dificultosa. ENFERMEDAD DE ADDISON: pérdida de intensidad de la voz, empobrecimiento del timbre, fatiga vocal debiendo aumentar las pausas. ACROMEGALIA: agravamiento vocal, dificultades articulatorias por prognatismo y macroglosia. EUNUCOIDISMO: hombres con alteraciones de los órganos sexuales, sin muda vocal por lo tanto ausencia del desarrollo laríngeo, voces no masculinas. Parálisis laríngea 1. -
Parálisis N.L. Superior CT: aumento de la tensión y adelgazamiento de los pliegues vocales. Incapacidad de tonos agudos. Intervención quirúrgica Ronquera, fatiga vocal, disminución del pitch, disminución de la intensidad, soprosidad, disminución de la extensión vocal, pérdida de la proyección vocal.
2. -
Parálisis N.L. Recurrente Aduccción y abducción laríngea. Mantienen los pliegues vocales fijos de lateral a medial con dificultades según la posición. Posición lateral y medial.
Posición lateral: -
Cierre glótico incompleto Riesgos de aspiración Voz soprosa y aperiódicas Asperezas o ronquido Parálisis bilateral
Posición medial - Bilateralmente mayor restricción respiratoria requiriendo traqueostomía - Cualidad vocal buena o algo soprosa - Intervención quirúrgica: aritenoidectomía total o parcial, cordectomía transversa posterior, temetomía aductores TA y AA, reinervación por anastomosis. Principios fundamentales de la terapia vocal
-
Técnicas facilitadoras Sonidos nasales Masticación Aducción forzada Fonación soplada Sobre- articulación Bostezo Suspiros Desplazamiento lingual sonidos fricativos
-
Sonidos oclusivos orales Cambios de postura Sonidos vibrantes sonidos guturales Cambios de frecuencia Cambios de intensidad Falsete: hiperagudos Frito: sonidos basales Fonación inspiratoria
-
Vocalización Glissando Portamento Silbido Praxias orofaciales Manipulación digital Masaje en cintura escapular
-
Salmodia Lectura vocálica Lectura consonántica Adiestramiento vocal con control auditivo Despistaje vocal Búsqueda consciente del vibrato
Objetivos del tratamiento vocal - Maximizar la voz del paciente para que pueda producir a pesar de su alteración orgánica. - Desarrollar compensaciones con el uso de las estructuras remanecientes. - Orientar a la aceptacipon de la nueva voz. Tipo respiratorio Región del tronco que efectúa el mayor grado de movimiento durante el ciclo respiratorio. - Respiración costal alta o clavicular - Respiración abdominal - Respiración costo- diafragmática Modo respiratorio Vía por la cual ingresa el aire hacia los pulmones - Nasal - Oral - Mixto CFR Sincronización que existe entre la musculatura implicada en la fonación y la respiración, es decir, es la coordinación que debe existir entre el acto de producir voz y respirar.
Entrenamiento respiratorio Desarrollar capacidades para controlar el mecanismo respiratorio para la fonación, con el fin de manejar una provisión suficiente de aire para lograr una comunicación eficaz. Tratamiento postural Lograr el alineamiento de las partes del cuerpo para lograr un adecuado rendimiento vocal sin tensión muscular ni esfuerzo vocal. Postura ideal -
Cabeza erguida pero no rígida Mentón en posición relajada Hombros no deben subir al respirar Región abdominal relajada Espalda recta pero sin rigidez Mantener rodillas flexibles y relajadas Pies alineados con los hombros Disfonía músculo- tensional
Síndrome clínico que se presenta en pacientes jóvenes o de mediana edad que utilizan su voz de manera importante en condiciones de estrés. Se observa tensión visible alrededor de la laringe (palpación de los músculos suprahioídeos). - En fonación, piso de la boca tenso. - Tensión aumentada cuando se canta o se gradúa el tono, observándose ascenso laríngeo. Masoterapia Manipulación manual de los tejidos blandos para aliviar síntomas específicos de dolor y disfunción. Previene rigidez y contracturas dolorosas cuando es realizado después del ejercicio físico. 3 componentes esenciales: 1. Dirección del movimiento
2. Intensidad de presión 3. Velocidad del movimiento Terapia manual laríngea - Relajar la tensión muscular que inhibe la función fonatoria normal. - MM esternocleidomastoideo - Área supralaríngea Terapia manual circumlaríngea - Intervención activa se lleva a cabo utilizando las 2 manos o una - Se le pide la paciente vocalizar durante o después de la terapia manual - Pacientes auto tasan molestias a nivel del tracto vocal antes de la intervención. - Se palpa con las yemas de los dedos índice, segundo y tercer dedo. - Se comienza con apófisis mastoide. - Mano dominante en área supralaríngea y la otra mano en porción occipital. Se realiza en pacientes con DMT y en pacientes con lesiones orgánicas que han desarrollado tensiones musculares excesivas por compensación. Disfonía conversiva Pérdida total o parcial de la capacidad fonatoria, debido a una psiconeurosis conocida como reacción de conversión. Las reacciones de conversión son ejemplos de conflictos psicológicos expresados con el lenguaje del cuerpo. Síntomas - Funciones vocales vegetativas no están impedidas - Inicio de la disfonía se identifica y atribuye a un acontecimiento emocional o crisis. Grado - 80% de los pacientes son mujeres
