LAPORAN KASUS RESUME
I.
Pengkajian A. Iden Identi tita tass
Nama : Tn. E Umur : 75 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Tanggal Tanggal pengkajian: 01-10-2015 iagn!sa : T" #aru
B. Riwa Riwaya yatt keseh kesehat atan an Tn. E $engan keluhan pasien penurunan kesa$aran 1 hari %&'%( pa$a saa) $i kaji )anggal
01-10-2015 klien mengeluh lemah *a$an $an sesak( sesak *er)am*ah *era) sejak )a$i pagi. klien klien menga)a menga)akan kan na+su na+su makan makan menuru menurun( n( $emam $emam ka$ang ka$ang-ka$ -ka$ang ang(( kering keringa) a) malam malam ,. /eluhan /eluhan mual , $an mun)ah ,-( )i$ak mau makan. %e*elumn %e*elumnaa klien mempunai mempunai riaa) riaa) T" paru peng!*a)an *ulan ke 2 $an memiliki riaa) penaki) jan)ung ser)a $arah )ingi. /emu$ian pasien $ilakukan +!)! r!ng)en )!raks.
Tgl 01-10-2015 $ilakukan pengkajian( hasil pengkajian primer !leh peraa) $i$apa)kan: •
Aira: jalan )erhalang karna )erpasang NT
•
"rea)hing: pasien menga)akan sesak( pengem*angan paru asime)ris( '': 25 34mn)( suara suara na+as na+as esikul esikuler er pa$a pa$a paru paru kiri( kiri( paru paru kanan kanan re$up re$up pa$a pa$a *agian *agian $is)al( $is)al()ak) )ak)il il +remi)us paru kanan 6 paru kiri( !)!) *an)u perna+asan p!si)i+( na+as pen$ek(!ksigen )erpasang 2-lpm ,nasal 8anul.
•
9ir8u 9ir8ula la)i! )i!n: n: T: T: 104 104;0 ;0 mm9 >9(( 9'T 9'T 6 2$)k 2$)k(( akral akral hanga).)erpasang in+use Asering 20)pm.
C. Data Data !k" !k"ss 1. /ea$ /ea$aa aan n Umum mum /esa$aran : 9!mp!smen)is 9% : 15 ,E? & @5 TT@ T : 10 4 ;0 mm
1
' % 2. "" . T" ?. 'am*u) Inspeksi 5. &a)a Inspeksi . Telinga Inspeksi
: 25 34meni) : 7(5!9 : 50 /g : 155 9m
: 'am*u) )ipis $an *eru*an( kea$aan kurang *ersih
: ke$ua ma)a )ampak sime)ris( )i$ak )er$apa) k!njug)ii)is
: /e$ua )elinga )ampak sime)ris( kea$aan ke*ersihan )i$ak
)erkaji 7. &ulu)(gigi $an *i*ir Inspeksi : "i*ir kering( mual , &un)ah ,-( klien su$ah )i$ak a$a gigi
,!mp!ng ;. a$a Inspeksi #alpasi Auskul)asi =. #aru-paru Inspeksi Auskul)asi 10. Jan)ung Auskul)asi 11. A*$!men #alpasi Auskul)asi #erkusi 12. /uli) Inspeksi
: "en)uk sime)ris( pengem*angan $a$a sime)ris : Ti$ak a$a neri )ekan pa$a $aerah $a$a : "J I-II murni reguler( mur-mur ,-( gall!p ,-( h4rh -4-
: Terpasang !ksigen( nasal kanul 2- lpm :@esikuler( r!n8hi- ( heeing (
: *uni jan)ung I4II n!rmal reguler( murmur ,-( gall!p ,-
: NT ,-( $a)ar( lem*u) : "U , 10 34meni) : Ter$engar suara )impani
: %a! ma)ang( kering $an su$ah *erkeripu)
1. Eks)remi)as a)as Inspeksi : Tangan kiri )erpasan in+us( ek)ermi)as kanan neri )i$a *isa $i
gerakan $an , $e+!rmi)as - #alpasi : Neri saa) $i )ekan ,( krepi)asi ,- 'B& : ? 1 5 1
1?. Eks)remi)as *aah Inspeksi : Ti$ak )ampak a$ana a)r!+i4 k!n)rak)ur #alpasi : Ti$ak )er$apa) u$ema /eluhan : /lien mengeluh 8epa) pegal $an ek)ermi)as *aah se*elah
kanan lemah
2
II.
Diagn!sa Ke#e$awatan 1. angguan m!*ilisasi +isik sehu*ungan $engan penurunan +ungsi neur!m!)!rik
aki*a) kema)ian jaringan $i !)ak ,gangguan suplai $arah !)ak mene*a*kan kema)ian jaringan 2. /erusakan m!*ili)as +isik *$ neri4 ke)i$aknamanan
•
Terapi : %erpak 231 gr I@( #umpi8el 13?0 mg( sanm!l in+ 231 ,"#( BAT 31 ,#B( 9#" 1375 ml( B3igen 2-lpm.
%asi& #e'e$iksaan #en"njang tangga& ()*)+*,)- dida#atkan/ •
'!ng)en T!raks
•
arah #eri+er Lengkap : <* C 10 g4$LD <) C .2D E C ?(51 3 104FLD L C 1?.=000FLD TrC 5?=.000 FL D % C 1 g4$l( UreumC1?2 mgr( 9rea)ininC5.2= mgr( %BTC? U4L( %#TC11 U4L
Be$dasa$kan #engkajian #$i'e$0tindakan gawat da$"$at "nt"k 'asa&ah di atas ada&ah/ •
&em!ni)!r TT@D )eru)ama perna+asan ,jumlah( ke$alaman $an kuali)as $an /U pasien.
•
&elakukan pem*erian !ksigen ang a$ekua): nasal kanul ? lpm.
•
&em*erikan p!sisi +!ler.
•
&elakukan pemeriksaan penunjang: '!n)gen Th!ra3
•
&em*erikan !*a)-!*a)an: %erpak 231 gr I@( #umpi8el 13?0 mg( sanm!l in+ 231 ,"#( BAT 31 ,#B( 9#" 1375 ml
Diagn!sa ke#e$awatan yang dida#at da$i #engkajian di atas ada&ah/
1.
#!la na+as )i$ak e+ek)i+ *4$ penurunan ekspansi paru
%: pasien menga)akan sesak. B: 1.
'' 25 34meni).
2.
#enggunaan !)!) *an)u na+as ,.
.
#engem*angan paru asime)ris
?.
Tak)il +remi)us paru kanan 6 paru kiri.
5.
Terpasang !3igen 2-lpm
2. Neri *4$ pemasangan ala) inasie: selang NT %: pasien menga)akan saki) pa$a area pemasangan NT( skala neri 7 B: ekspresi ajah meringis( T: 104;0 mm
Tindakan ke#e$awatan "nt"k diagn!sa di atas ada&ah/ 1.
&eng!*serasi )an$a-)an$a i)al klien: na$i( pernapasan( T( suhu
2.
&engauskul)asi suara napas
.
&enganjurkan klien un)uk )i$ur $engan p!sisi +!ler.
?.
/!la*!rasi $alam pem*erian)erapi !*a) : %erpak 231 gr I@ #umpi8el 13?0 mg %anm!l in+ 231 ,"# BAT 31 ,#B 9#" 1375 ml
E1a&"asi #asien •
#asien menga)akan sesak *erkurang
•
TT@ s)a*il ?
T: 1104;0 mm9 ': 2034meni)
5