Resume Bimbingan Koass Radiologi 27 Oktober 2007 Oleh Santi Indriyani A, S. Ked Dosen Pembimbing Dr. Arlavinda, Sp.Rad (K)Onk
Tulang Lima Kelainan/Penyakit Kelainan/Penyakit utama pada manusia : 1. 2. 3. 4. 5.
Infeksi Trauma Tumor Kongen genital Degeneratif
Posisi-posisi pada pemeriksaan Röntgen : Pemeriksaan Thoraks: 1. Standa ndar : PA 2. AP 3. Later ateral al kir kiri : dapat dilihat retrosternal space dan retrocardial space, massa di anterior mediastinum, cairan pleura, atau konsolidasi posterior basal paru. 4. Left Lateral Lateral dekubit dekubitus us (untuk (untuk melihat melihat cairan cairan pleura) pleura) 5. Top lordot lordotic ic (api (apical cal lordot lordotic) ic) : Arah sinar dari AP tapi bersudut 50-60o dari arah bawah untuk melihat sarang-sarang di apeks yang pada foto PA tersembunyi di bawah clavicula dan costa I. Dilakukan untuk memeriksa TB, biasanya jenis minimal lesion. 6. Posi Posisi si berb berbar arin ing g: Untuk melihat letak dan sifat cairan dalam kavitas, rongga pleura atau sela pleura interlobaris. Sinar diarahkan dari samping (seperti foto lateral tetapi pasien dalam posisi tidur) 7. Posi Posisi si obli obliqu quee : Dapat menunjukkan area retrocardia, sudut posterior ruang costophrenica, dan dinding dada. 8. Foto Foto eks ekspi pira rasi si maks maksim imal al Untuk Untuk menunj menunjukk ukkan an air atau atau fluid fluid trappi trapping ng pada emfise emfisema ma obstru obstrukti ktiff serta serta untuk untuk melihat pergerakan diafragma, misalnya pada paralysis n. phrenicus. Pemeriksaan Gastrointestinal : 1. Posisi Posisi supine supine/re /recum cumbent bent,, AP 2. Posisi Posisi erect erect (ata (atau u semi semi erek), erek), AP 3. Foto Foto lef leftt late latera rall decubi decubitu tuss Pemeriksaan Tulang : a. Skel Skelet eton on axi axial al (Ve (Vert rteb ebra ra)) 1. Proyeksi AP 2. Proy Proyek eksi si Late Latera rall
3. Proyeksi oblique : untuk mengamati for. Intervertebralis, proc. Articularis superior dan inferior, articulation sacroiliaca (posisi supine oblique 25o) b. Skeleton apendikularis : coxae, ektremitas Coxae : 1. Proyeksi AP (supine) 2. Proyeksi lateral (untuk menunjukkan gambaran os sacrum) Ekstremitas : Proyeksi AP, lateral Pemeriksaan Kepala : Proyeksi standar (1-5): 1. PA (Occipito-Frontal) : Untuk melihat detail tulang frontal, struktur cranium di sebelah depan, dan piramidos petrossus. 2. Lateral : Untuk melihat detail tulang kepala (calvaria cranii), dasar kepala (basis cranii), dan struktur tulang muka (viscerocranium) 3. Foto AP (Caldwell’s Projection) Untuk melihat detail cavum orbital, gambaran alae major dan alae minor os sphenoidale 4. Posisi Towne’s/Occipital/Grashey’s position : Untuk melihat detail tulang occipital dan foramen magnum, dorsum sellae, os petrossus, kanalis auditorius internus, eminensia arkuata, antrum mastoideum, Proc. Mastoideum, dan mastoid cellulae. 5. Submento-vertical (basal) Untuk melihat detail dari basis cranii, akan terlihat canalis auditorius eksternus, tuba eustachii, telinga tengah (termasuk incus dan caput malleus), sel-sel udara mastoid, proc.styloideus, canalis auditorius intrnus dan apeks os petrosa, for. Occipitalomagnum, for. Ovale, for. Spinosum, for. Jugulare dan for. Lacerum pada basis kranii. 6. Water’s Projection Untuk melihat gambaran sinus paranasal. Sinus paranasal juga dapat diamati dengan a. proyeksi AP (Caldwell’s) b. lateral c. Posisi submentoverteks (baik untuk melihat sinus frontalis dan dinding posterior sinus maksilaris) d. Rhese/oblique (dapat mengevaluasi bag.posterior sinus ethmoidales, kanalis opticus, dan lantai dasar orbita sisi lainnya) e. Foto basis cranii dengan sudut optimal f. Proyeksi Towne Posisi untuk pemeriksaan mastoid : 1. Posisi Schuller Menggambarkan penampakan lateral dari mastoid, memberikan informasi tentang besarnya kanalis auditorius eksterna dan hubungannya dengan sinus lateralis. 2. Posisi Owen
Juga menggambarkan penampakan auditorius eksternus, epitimpanikum, mastoid 3. Posisi Chausse III Penampakana frontal dari mastoid radiologik konvensional yang paling untuk otitis kronik dan kolesteatom.
lateral mastoid, untuk memperlihatkan canalis bagian-bagian tulang pendengaran dan sel udara
dan ruang telinga tengah. Merupakan posisi baik untuk pemeriksaan telinga tengah terutama
Jenis-jenis tulang : 1. Tulang panjang 2. Tulang pipih 3. Tulang silinder (vertebra) Ada pula yang membagi menjadi : tulang panjang, tulang pipih, dan irreguler
Pembentukan tulang: 1. Enchondral ossification : Pada long bone. berasal dari tulang rawan, dari epifisis plate, tulang menjadi bertambah panjang. 2. Intramembranous Ossification : Pada flat bone Melalui mineralisasi langsung pada matriks yang disekresi osteoblas Tulang juga menebal >>> pertumbuhan dari dalam ke luar >>> osteoid > osteoblast > osteocyt
Matrik tulang : -
Organik : kolagen tipe I, proteoglikan Nonorganik : kalsium, fosfor, sitrat, magnesium, kalium, natrium
Lapisan-lapisan tulang 1. Periosteum - Merupakan selapis epitel, tebal hanya 1 mm - Normalnya tidak terlihat pada gambaran roentgen, tetapi jika di bawah periosteum ada sesuatu (cairan, darah) maka periosteum akan terangkat - Merupakan lapisan pertahanan pertama terhadap reaksi dari luar tulang >> terjadi reaksi periosteal. Reaksi periosteal >> periosteum membentuk lapisan-lapisan a. Pada infeksi, reaksi periosteal >>> rapi tidak hancur b. Pada keganasan >>> tidak rapi, hancur Bentuk-bentuk reaksi periosteal : - Onion skin : Pada sarcoma Ewing karena asalnya dari sist.hemopoetic yang memiliki umur hidup tertentu >> tumor aktif > diam > aktif : sehingga bentuk periosteal menjadi berlapis-lapis - Codmann triangle - Sun burst - Sun rays 2. Korteks - Tebalnya 2-3 mm, anak-anak bisa sampai 1 mm - Normal : tepi reguler, tidak ada diskontinuitas - abnormal : bergerigi, menebal atau menipis
3. -
Medulla Terdapat matriks, kanalis Havers Bentuk spongiosa Terlihat trabekulasi tulang, semakin ke diafisis trabekulasi semakin banyak Normalnya : Gambaran homogen
FRAKTUR Membaca foto fraktur 1. Sebutkan tulang apa 2. Bagian yang mana (1/3 proksimal, medial, distal) 3. garis fraktur, komplit/inkomplit, jenis fraktur (distracted, contracted,impacted) 4. Komplikasi +/Jenis-jenis fraktur : 1. Fraktur transversal 2. Fraktur spiral atau obliq 3. Fraktur komunitif 4. Fraktur avulse 5. Fraktur greenstick 6. Fraktur kompresi 7. Fraktur impresi 8. Hair line fracture (sering pada tentara karena trauma ringan berulang-ulang>>>hatihati jadi keganasan) Komplikasi fraktur: 1. Osteomielitis 2. Osteonecrosis : yang paling berbahaya, sering terjadi pada fraktur pelvis karena banyak pembuluh darah. 3. Non-union 4. Mal-union 5. Delayed-union 6. Atropi Sudeck (disuse osteoporosis yang berat pada tulang distal) Tanda Fraktur - Adanya soft tissue swelling >> peradangan - Diskontinuitas korteks - Proses penyembuhan : Adanya reaksi periosteal >> pembentukan calus primer (sudah mulai tebal) > calus sekunder (sudah seputih tulang). Pada proses penyembuhan tidak ada proses korosis >> tidak ada proses osteolitik. Tulang dapat menjadi lebih opaks >> osteosklerotik
OSTEOMIELITIS -
Infeksi tulang dan sumsum tulang Semua tanda-tanda osteomielitis bias ditemukan pada saat penyembuhan Adanya soft tissue swelling : dilihat dari Fat line (garis radiolusen di bawah kulit) >> jika tidak rata (berbenjol-benjol) >>> swelling
-
Korteks irregular Adanya lesi Osteolitik
Foto : Cruris Dextra AP/Lat Deskripsi : Tampak diskontuinitas korteks tulang tibia Dextra 1/3 medial dengan garis fraktur longitudinal, komplit, jenis fraktur, kondisi fraktur, tanpa komplikasi. Foto : Cruris Sin AP/Lat Tampak komplit union fraktur pada 1/3 prox. Tibia Sin Tida terdapat tanda-tanda komplikasi. Foto Cruris Sin AP/Lat Tampak fraktur komunitif 1/3 prox. tibia
BONE TUMOR Tumor Jinak : - Kondroma - Osteokrondroma - Kondroblastoma - Kondromiksoid fibroma - Osteoma - Simple Bone Cyst - Aneurysmal Bone Cyst - Fibrous cortical defect - Giant cell tumor Tumor ganas : - Osteosarkoma - Sarkoma Ewing - Chondrosarcoma Tanda-tanda jinak /ganas: Tumor jinak : berbatas tegas, korteks menipis, tidak ada reaksi periosteal Tumor ganas : batas tidak tegas, korteks destruksi, reaksi periosteal Lesi Osteolitik Sarkoma Ewing Multiple myeloma Enkondroma Kondroblastoma Giant cell tumor Kondromiksoid fibroma Fibrous cortical defect Simple bone cyst Aneurysmal bone cysts
Lesi Osteoblastik Osteoma Osteosarcoma Fibrosarcoma
Gambaran Tumor Tulang Nama
Asal
Lokasi
Gambaran Radiologis
Kondroma
Tulang rawan (condrosit)
Tulang tangan dan kaki
-
Radiolusen, batas tegas didaerah medulla Kadang : pelebaran tulang, penipisan korteks, kalsifikasi
Osteokondroma
Osteosit dan condrosit
Metafisis ke diafisis Terutama di genu
-
Kondroblastoma
Condroblast
Epifisis
- Radiolusen, bundar, batas tegas - Kadang : tepi sklerotik, kalsifikasi
Kondromiksoid fobroma
Condrosit dan fibrosit
Metafisis, eksentris terutama : lutut
-
Radiolusen, eksentris, batas tegas, korteks tipis Reaksi periosteal (-) Kadang : Soap bubble appearance
Simple bone cyst
Etx : tdk diketahui
Metafisis, >> femur, humerus, tibia
-
Selalu soliter Radiolusen, batas tegas, tepi sklerotik Korteks tipis, kadang menggembung keluar Unilokuler atau multilokuler
Aneurysma Bone Cyst
Diduga kelainan vaskuler
Metafisis
- Radiolusen - Lesi ekspansif, korteks sangat tipis - Batas tegas, tepi sklerotik
Giant Cell Tumor (>>> usia 30-40)
Osteoclast
Ujung tulang (subartikuler), Terutama : genu
-
Soliter, jika multiple = diaphyseal aclasia Penonjolan tulang dengan korteks dan spongiosa yang normal - Cauli flowers appearance >>> osteosit sebagai batang, kondrosit = bunga, opaks pada tangkai, lusen pada bunga.
-
Radiolusen, batas tidak tegas, terdapat septa-septa Gambaran multinucleated giant cell = Foam Like Appearance Reaksi Periosteal (-) Lesi eksentrik, ekspansif >>> korteks tipis Ada zona transisi antara tulang normal dan patologis Sering terjadi fraktur patologis
-
Osteoma
Osteosit
Sinus paranasal, calvaria
-
Radioopaks, bulat atau lonjong Batas tegas Jarang > 2,5 cm
Osteosarkoma >>> (usia 10-25)
Osteosit
Metafisis : >> lutut
-
Tipe osteolitik : detruksi korteks, batas tidak tegas Tipe osteoblastik : Osteosklerotik, batas irregular,
kalsifikasi jaringan lunak - Reaksi Periosteal : Sunrays appearance, Sun burst appearance, Codman triangle - Soft tissue swelling - Kalsifikasi soft tissue Kondrosarkoma (>> usia 40-70)
Nama
kondrosit
Asal
Pelvis, prox. Femur, Prox. Humerus (metafisis), scapula
-
Tumor besar, meluas keluar korteks sampai ke jaringan lunak - Perkabutan irregular, dengan translusen ringan, bintik-bintik kalsifikasi - Penebalan korteks - Reaksi periosteal (+), Codman triangle
Lokasi
Gambaran Radiologis
Sarcoma Ewing
RES (myelum)
Diafisis
- Radiolusen - Reaksi Periosteal : Onion Skin Appearance
Multipel Myeloma
RES (myelum)
>> vertebra, pelvis, sternum, costa, calvaria
-
Fibrosarkoma (>> dekade pertengahan)
Fibrosit (jaringan ikat > kolagen)
Metafisis ke epifisis
-
Lesi osteolitik, porotik (Radiolusen batas tegas) Penipisan korteks Fraktur patologis >>.
Bentuk lobulasi dan trabekulasi irregular = Melting Away - Reaksi Periosteal (+) - Biasanya di daerah sumsum
Foto antebrachii sinistra AP Tampak massa jaringan lunak 1/3 distal antebrachii Sin. Bentuk noduler, batas tegas, tepi regular, disertai kalsifikasi disekitarnya Tampak reaksi periosteal pada 1/3 distal tulang radius Sinistra, disertai penebalan korteks irregular, disertai lesi osteosklerotik (osteoblastik) Kesan : Fibrosarkoma DD : Osteosarcoma Foto Manus Sin. Lat Tampak soft tissue swelling. Tidak tampak reaksi periosteal Tampak lesi osteolitik pada tulang phalank prox I DD : Chondroma Giant Cell tumor Foto femur Dekstra Lateral Tampak soft tissue swelling Diskontinuitas korteks tulang femur 1/3 distal, komplit, impacted, dengan komplikasi osteomielitis (ada lesi osteolitik) Tampak pula lesi osteolitik pada patella dan proximal tibia
Hati-hati : Fraktur, osteolitik, pada dewasa muda >>> Keganasan dengan komplikasi fraktur patologis atau Fraktur dengan komplikasi osteomielitis Jika proses keganasan terjadi di korteks jarang menyebabkan fraktur. Jika di medulla >>> fraktur patologis Oleh sebab itu lihat juga tulang-tulang yang lain >> bone survey Kesimpulan : Suspect multiple Myeloma dengan komplikasi fraktur 1/3 distal femur
