RESUME
Black Water Water Fever Fever - Malaria Malaria Skenario D :
Seorang ibu 26 tahun hamil 3 bulan, datang ke Puskesmas dengan keluhan demam, suhu 37,5oC dan buang air kecil berwarna hitam seperti kopi. Dari anamnesis diketahui bahwa ibu tersebut tersebut bertemp bertempat at tinggal tinggal di Manokw Manokwari ari sejak sejak 10 tahun tahun yang yang lalu. lalu. Pemerik Pemeriksaa saan n fisik : keadaan umum tampak sakit sedang, konjungtiva agak pucat. Pemeriksaan laboratorium : Hb 9,3g/dl, leukosit 7000/µl, pada pemeriksaan darah tepi didapat eritrosit yang mengandung trofozoit. Uraian :
Penyakit malaria telah diketahui sejak zaman Yunani. Gejala klinis penyakit malaria khas dan mudah dikenal, karena demam yang naik turun dan teratur disertai mengigil. Saat itu, malaria diduga disebabkan oleh hukuman dewa karena pada waktu itu ada wabah di sekitar kota Roma. Penyakit ini banyak ditemukan di daerah rawa yang mengeluarkan bau busuk ke sekitarnya, sehingga disebut “malaria” (mal area = udara buruk = bad air ). ). Pada abad ke-19, Laveran Laveran menemukan menemukan gametosit berbentuk berbentuk pisang dalam darah seorang penderita penderita malaria. Kemudian Kemudian Ross (1897), (1897), menemukan menemukan bahwa malaria malaria ditularkan oleh oleh nyamuk yang banyak terdapat di sekitar rawa. Mala Malaria ria adala adalah h peny penyak akit it infek infeksi si paras parasit it yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh plasm plasmod odiu ium m yang yang menyerang sel darah merah (eritrosit) dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dala dala darah darah.. Infek Infeksi si malar malaria ia memb member erika ikan n gejal gejalaa beru berupa pa demam demam,, meng menggi gigil gil,, anem anemia, ia, dan dan splenomegali, dan dapat berlangsung akut maupun kronis. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. A.
Etiologi
Penyebab infeksi malaria adalah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga mengin menginfek feksi si binatan binatang g seperti seperti golong golongan an burung burung,, reptil, reptil, dan mammal mammalia. ia. Termasu Termasuk k genus genus plasmodium plasmodium dari famili plasmodidae. plasmodidae. Plasmodium Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan 1
seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. Secara keseluruhan ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatang (82 pada jenis burung dan reptil dan 22 pada binatang binatang primata). primata). Plasmodium malaria yang sering dijumpai ialah Plasmodium Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana (Benign Malaria) dan Plasmodium Plasmodium falciparum falciparum yang menyebabkan menyebabkan malaria tropika (Malignan Malaria). Plasmo Malaria). Plasmodium dium ovale ovale pernah dijumpai di Irian Jaya, pulau Timor, dan pulau Owi Owi (utara (utara Irian Jaya). Jaya).
B. Epidem demiologi
Infeksi parasit malaria pada manusia mulai bila nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah di mana sebagian besar dalam dalam waktu waktu 45 menit akan akan menuju menuju ke hati dan sebagian sebagian kecil sisanya sisanya akan akan mati di di darah. Di dalm sel parenkim hati mulailah perkembangan aseksual (intrahepatic ( intrahepatic schizogony atau preerythrocytes erythrocytes schizogony schizogony). ). Perkembangan ini memerlukan waktu 5,5 hari untuk Plasmodium falcipar falciparum um dan 15 hari hari untuk untuk Plasmo Plasmodium dium malariae malariae. Setelah Setelah sel parenk parenkim im hati hati terinfek terinfeksi, si, terbentuk sizont hati yang apabila pecah akan mengeluarkan banyak merozoit ke sirkulasi darah. Pada P.vivax Pada P.vivax dan P.ovale dan P.ovale,, sebagian parasit di dalam sel hati membentuk membentuk hipnozoit hipnozoit yang dapat dapat bertaha bertahan n sampai sampai bertahu bertahun-ta n-tahun hun,, dan bentuk bentuk ini yang akan akan menyeb menyebabk abkan an terjadin terjadinya ya relaps pada malaria. Setelah Setelah berada berada dalam dalam sirkula sirkulasi si darah, darah, merozo merozoit it akan menyerang menyerang eritrosi eritrositt dan masuk masuk melalui reseptor permukaan eritrosit. Eritrosit yang berparasit menjadi lebih elastik dan dinding berubah berubah lonjong, lonjong, pada P. falcifarum falcifarum dinding eritrosit membentuk tonjolan yang disebut knob yang nantinya penting dalam proses cytoaherence dan rosetting . Setelah 36 jam, invasi ke dalam eritrosit, parasit berubah berubah menjadi sizont, dan bila sizont pecah akan mengeluarkan 6-36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain. Siklus aseksual ini pada P. falcifarum, falcifarum, dan P.ovale adalah 48 jam dan pada P.mala pada P.malariae P.vivax, dan P.ovale riae adalah 72 jam. Di dalam darah, sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina, dan bila nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam tubuh nyamuk. Setelah terjadi perkawinan perkawinan akan terbentuk terbentuk zygote zygote dan menjadi lebih bergerak bergerak menjadi ookinet yang menembus dinding perut nyamuk dan akhirnya menjadi bentuk oocyst yang akan menjadi
2
matang dan mengeluarkan mengeluarkan sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk dan siap menginfeksi manusia.
Tingginya Tingginya side positive rate (SPR) (SPR) menentukan menentukan endemisitas endemisitas suatu daerah dan pola klinis penyakit penyakit malaria akan akan berbeda. berbeda. Secara Secara tradisi, tradisi, endemisitas endemisitas daerah daerah dibagi dibagi menjadi menjadi : •
bila parasit rate atau spleen atau spleen rate rate 0-10% Hipoendemik : bila parasit
•
bila parasit rate atau spleen atau spleen rate rate 10-50% Mesoendemik : bila parasit
•
Hiperendemik : bila parasit bila parasit rate atau spleen atau spleen rate rate 50-75%
•
Holoendemik : bila parasit bila parasit rate atau spleen atau spleen rate rate > 75%
C. Patofi Patofisiol siologi ogi dan Gej Gejala ala Klinis Klinis
Patogenesis malaria yang banyak diteliti adalah patogenesa malaria yang disebabkan oleh P.falcifarum P.falcifarum.. Patogenesis malaria falsifaru malaria falsifarum m dipengaruhi dipengaruhi oleh faktor parasit dan faktor pejamu (host ). ). Yang termasuk dalam faktor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit, dan virulensi parasit. Sedangkan yang masuk dalam faktor pejamu adalh tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetik, usia, status nutrisi, dan status imunologi. Parasit dalam eritrosit (EP) secara garis besar mengalami dua stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam I dan stadium matur pada 24 jam ke II. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA ( Ring-erythrocyte Ring-erythrocyte surgace antigen) antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. 3
Permukaan membran EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan Histidin Rich-Protein-1 Rich-Protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya, bila EP ters terseb ebut ut meng mengal alam amii
mero merog goni, ni,
akan akan dilep ilepas aska kan n
toks toksin in mala malari riaa
beru berupa pa GPI yait yaitu u
glikosi glikosilfos lfosfati fatidili dilinos nositol itol yang yang merang merangsang sang pelepas pelepasan an TNF-α TNF-α dan interleu interleukinkin-1 1 (IL-1) (IL-1) dari makrofag. Studi patologi malaria dapat dilakukan pada malaria falcifarum karena kematian biasanya disebabkan oleh P.falcifa oleh P.falcifarum rum.. Selain perubahan jaringan dalam patologi malaria yang penting ialah keadaan mikro-vaskular di mana parasit malaria berada. Beberapa organ yang terlibat antara lain : otak, jantung-paru, hati-limpa, ginjal, usus, dan sumsum tulang. Sporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel hepar tanpa menyebabkan reaksi inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan menginfeksi eritrosit yang merupakan proses patolog patologii dari penyakit penyakit malaria. malaria. Infeksi Infeksi eritrosit eritrosit ini mengakiba mengakibatkan tkan 250 250 juta kasus malaria malaria dan 2 juta kematian kematian setiap setiap tahunny tahunnyaa di seluruh seluruh dunia. dunia. Proses Proses terjadin terjadinya ya patolog patologii malaria malaria serebral serebral yang yang merupa merupakan kan salah satu dari dari malaria malaria berat berat adalah adalah terjadi terjadinya nya perdarah perdarahan an dan nekrosis sekitar venula dan kapiler. Kapiler dipenuhi leukosit dan monosit, terjadi sumbatan pembuluh pembuluh darah darah oleh oleh roset eritrosit eritrosit yang yang terinfeksi. terinfeksi. Imunitas terhadap malaria sangat kompleks, melibatkan hampir seluruh komponen sistem imun, baik spesifik maupun non-spesifik, imunitas humoral maupun seluler, yang timbul secara alami maupun didapat (acquired) akibat infeksi atau vaksinasi. Imunitas spesifik timbulnya lambat. lambat. Imunita Imunitass hanya hanya bersifat bersifat jangka jangka pendek pendek dan barangk barangkali ali tidak tidak ada imunita imunitass yang permanen permanen dan sempurn sempurna. a. Masa tunas intrinsik pada malaria adalah waktu antara sporozoit masuk dalam badan hospes sampai timbul gejala demam, biasa berlangsung 8-37 hari, tergantung pada spesies parasit (terpendek untuk P.falcifa untuk P.falcifarum rum dan terpanjang untuk P.ma untuk P.malariae lariae), ), beratnya infeksi dan pengobatan pengobatan sebelumnya sebelumnya atau derajat imunitas imunitas hospes. hospes. Di samping itu, juga tergantung tergantung pada cara infeksi, yang disebabkan oleh tusukan nyamuk atau secara induksi, misal melalui transfusi darah yang mengandung stadium aseksual. Masa tunas intrinsik berakhir dengan timbulnya serangan pertama. Masa Masa prapate prapaten n berlang berlangsung sung sejak sejak sporozo sporozoit it masuk masuk sampai sampai ditemuk ditemukan an parasit parasit malaria malaria dalam darah untuk pertama kali karena jumlah parasit telah melewati ambang mikroskopik. Masa tunas intrinsik parasit malaria yang ditularkan oleh nyamuk kepada manusia adalah 12 4
hari untuk malaria falcifarum, 13-17 hari intuk malaria vivax dan malaria ovale serta 28-30 hari untuk malaria malariae (kuartana). Perjalanan penyakit malaria berbeda antara orang yang tidak kebal (tinggal di daerah non-end non-endemi emis) s) dan orang orang yang kebal atau semi-im semi-imun un (tingg (tinggal al di daerah daerah endemi endemiss malaria) malaria).. Kesalahan atau keterlambatan diagnosis malaria pada orang non-imun, akan menyebabkan risiko terjadinya malaria berat atau malaria dengan komplikasi. Pada orang non-imun biasanya demam terjadi lebih kurang 2 minggu setelah kembali dari dari daer daerah ah ende endemi miss malari malaria. a. Demam Demam atau atau riway riwayat at dema demam m deng dengan an suhu suhu 38oC biasany biasanyaa ditemukan pada penderita malaria. Pada permulaan penyakit, biasanya demam tidak bersifat periodik periodik sehingga sehingga tidak khas dan dapat terjadi setiap hari. Demam dapat bersifat remiten atau terus menerus. Demam dapat disertai gejala lain yang tidak spesifik, seperti : menggigil, lemas, sakit kepala, nyeri otot, batuk, dan gejala gastrointestinal, seperti mual, muntah, dan diare. Setelah lebih kurang 1-2 minggu serangan demam yang disertai gejala lain akan diselingi periode bebas penyakit. penyakit. Demam kemudian bersifat periodik yang khas untuk penyakit malaria yaitu bersifat intermiten. Pada Pada malaria malaria berat berat mekanis mekanisme me patoge patogenes nesisny isnyaa berkait berkaitan an denga dengan n invasi invasi merozo merozoit it ke dalam dalam eritr eritros osit it sehin sehingg ggaa meny menyeb ebab abka kan n eritr eritrosi ositt yang yang meng mengan andu dung ng paras parasit it meng mengal alam amii perubahan perubahan struktur dan biomolekuler biomolekuler sel untuk mempertahankan mempertahankan kehidupan kehidupan parasit. Perubahan Perubahan tersebut meliputi mekanisme transpor membran sel, penurunan deformabilitas, pembentukan knob, ekspresi varian non antigen di permukaan sel, sitoadherensi sitoadherensi,, sekuestrasi dan rosetting , peranan sitokin dan NO NO (Nitrit Oksida). Oksida). Pada kelompok semi-imun atau yang tinggal di daerah endemis malaria, gejala klinis biasanya lebih ringan dibandingkan dibandingkan penderita penderita non-imun. non-imun. Di daerah ini dapat ditemukan ditemukan sejum sejumlah lah besar besar pend pender erita ita deng dengan an parasi parasite temia mia,, tetapi tetapi tanp tanpaa gejal gejalaa klini kliniss (asim (asimto toma matik tik). ). Walaupun demam bukan merupakan indikator yang tepat untuk malaria di daerah endemis, tetapi pada setiap penderita demam, malaria sebagai penyebab tetap harus dipertimbangkan. Sakit kepala, perasaan dingin, dan nyeri sendi merupakan gejala klinis yang sering ditemukan pada kelompok kelompok anak.
5
Pada infeksi malaria, periodisitas demam berhubungan dengan waktu pecahnya sejumlah skizon skizon matang matang dan keluar keluarnya nya merozo merozoit it yang masuk aliran aliran darah. darah. Timbul Timbulnya nya demam demam juga juga bergantung bergantung pada pada jumlah jumlah parasit. parasit. Serangan Serangan demam demam yang yang khas khas terdiri terdiri atas beberapa beberapa stadium stadium :
Stad Stadium ium meng menggi gigi gil, l, dimu dimula laii deng dengan an peras perasaan aan ding dingin in seka sekali, li, sehing sehingga ga meng menggi gigil gil.. Pender Penderita ita menutu menutupi pi badanny badannyaa denga dengan n baju tebal dan selimut selimut.. Nadinya Nadinya cepat, cepat, tetapi tetapi lemah, bibir dan jari tangan menjadi biru, kulitnya kering dan pucat. Kadang-kadang disertai muntah. Stadium ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam.
Stadium puncak demam, dimulai pada saat rasa dingin sekali berubah menjadi panas sekali. Muka menjadi merah, kulit kering dan terasa panas seperti terbakar, sakit kepala makin hebat, biasanya ada mual dan muntah, nadi penuh dan berdenyut keras. Perasaan haus sekali pada saat suhu naik menjadi 41 oC atau lebih. Stadium ini berlangsung selama 2-6 jam.
Stadium Stadium berker berkeringa ingat, t, dimulai dimulai dengan dengan pender penderita ita berkeri berkeringa ngatt banyak banyak sehingg sehinggaa tempat tempat tidurny tidurnyaa basah. basah. Suhu Suhu turun turun dengan dengan cepat, cepat, kadang kadang-kad -kadang ang sampai sampai di bawah bawah ambang ambang normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak dan waktu bangun, merasa lemah tetapi lebih sehat. Stadium ini berlangsung 2-4 jam. Serangan demam yang khas sering mulai pada siang hari dan berlangsung 8-12 jam.
Setelah itu terjadi stadium apireksia. Serangan demam makin lama makin berkurang beratnya karena tubuh menyesuaikan diri dengan adanya parasit dalam badan dan karena respons imun hospes. Gejal Gejalaa infek infeksi si yang yang timb timbul ul kemb kembal alii setel setelah ah serang serangan an perta pertama ma biasa biasany nyaa diseb disebut ut rekrudesensi, yang timbul karena parasit dalam eritrosit jumlahnya meningkat kembali. Hal ini biasanya terjadi karena dosis obat yang inadekuat inadekuat atau karena parasit resisten terhadap obat yang diberikan. Demam dapat timbul kembali sewaktu-waktu dalam 4-6 minggu. Di daerah endemis endemis hal ini sulit dibedakan dibedakan dengan terjadinya infeksi baru. Relaps disebabkan disebabkan oleh parasit daur eksoeritrosit dari hati masuk ke eritrosit dan menjadi banyak. Relaps dapat terjadi 4 minggu atau lebih setelah pemberian klorokuin.
D. Diagnosis
6
Diagnosa malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita penderita apakah dari daerah endemik malaria, riwayat berpergian ke daerah malaria, riwayat pengobatan pengobatan kuratip maupun maupun preventip. preventip. Adapun Adapun diagnosa diagnosa malaria dapat ditegakkan ditegakkan melalui suatu pemeriksaan yang sangat penting yaitu pemeriksaan tetes darah untuk malaria. Adapun pemeriksaan pemeriksaan darah darah tepi dapat dapat dilakukan dilakukan melalui melalui : 1. Tetes Tetesan an Darah Darah Teba Teball Merupak Merupakan an cara terbaik terbaik untuk untuk menemu menemukan kan parasit parasit malaria malaria karena karena tetesan tetesan darah darah cukup cukup banyak diband dibandingkan ingkan preparat preparat darah darah tipis. Sediaan Sediaan mudah mudah untuk dibuat dibuat dan ketebalan ketebalan dalam dalam membua membuatt sediaan sediaan perlu perlu untuk untuk memuda memudahka hkan n identif identifikas ikasii parasit. parasit. Pemerik Pemeriksaan saan parasit parasit dilakukan selama 5 menit. Preparat dinyatakan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan pandangan dengan pembesaran pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dapat dilakuk dilakukan an pada pada tetes tetes tebal tebal dengan dengan menghi menghitun tung g jumlah jumlah parasit/2 parasit/200 00 leukos leukosit. it. Bila Bila leukosit 10000/µl maka hitung parasitnya adalah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit/µl darah. 2. Tetes Tetesan an Darah Darah Tipis Tipis Digunak Digunakan an untuk untuk identifi identifikas kasii jenis jenis plasmod plasmodium ium,, bila bila dengan dengan prepara preparatt darah darah tebal tebal sulit sulit dite ditentu ntuka kan. n. Kepad Kepadata atan n paras parasit it diny dinyata ataka kan n sebag sebagai ai hitun hitung g paras parasit, it, dapa dapatt dilak dilakuk ukan an berdasarkan berdasarkan jumlah jumlah eritrosit yang mengandung mengandung parasit/1000 parasit/1000 eritrosit. Bila jumlah parasit >100000/µl darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa prognosa penderita penderita malaria, walaupun komplikasi komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang yang minima minimal. l. Pewarna Pewarnaan an dilakuk dilakukan an dengan dengan pewarn pewarnaan aan Giemsa Giemsa atau Leishm Leishman’s an’s atau Field’s Field’s,, dan juga juga Romano Romanowsk wsky. y. Pewarna Pewarnaan an Giemsa Giemsa yang umum dipakai dipakai pada pada beberap beberapaa laboratorium dan merupakan pewarnaan yang mudah dengan hasil yang cukup baik. 3.
Tes Antigen : P-F : P-F Test Test Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum P.falciparum.. Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, dan tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivax sudah beredar dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) (pLDH) dengan dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Tes ini dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/µl darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum P.falciparum atau P.vivax atau P.vivax.. Sensitivitas sampai 95% dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal 7
sebagai tes cepat ( Rapid Rapid Test ). ). Tes ini tersedia dalam berbagai nama tergantung pabrik pembuatnya. pembuatnya. 4. Tes Se Serolo rolog gi Tes serolog serologii mulai mulai diperk diperkenal enalkan kan sejak sejak tahun tahun 1962 1962 denga dengan n memakai memakai teknik teknik indirect fluorescent fluorescent antibody antibody test . Tes ini berguna mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan di mana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebaga sebagaii alat diagnos diagnostik tik sebab sebab antibod antibodii baru terjadi terjadi setelah setelah bebera beberapa pa hari hari parasite parasitemia. mia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat ujisaring donor darah. Metode-metode tes serologi antara lain : indirect hemaglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay. radio-immunoassay . 5.
Pemeriksaan PCR ( Polymerase Polymerase Chain Chain Reaction Reaction)) Pemerik Pemeriksaan saan ini diangg dianggap ap sangat sangat peka peka dengan dengan teknol teknologi ogi amplifi amplifikasi kasi DNA, DNA, waktu waktu yang yang dipaka dipakaii cukup cukup cepat cepat dan sensitiv sensitivitas itas maupun maupun spesifita spesifitasny snyaa tinggi. tinggi. Keungg Keunggulan ulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil yang positif.
8
Komplik Komplikasi asi malaria malaria umumny umumnyaa disebab disebabkan kan karena karena P.falciparum P.falciparum dan sering sering disebut disebut pernicious pernicious manifestasions manifestasions.. Sering terjadi mendadak tanpa gejala-gejala sebeumnya, sebeumnya, dan sering terjad terjadii pada pada pende penderit ritaa yang yang tidak tidak imun imun sepert sepertii pada pada oran orang g pend pendat atang ang dan dan keham kehamila ilan. n. Komplikasi terjadi 5-10 % pada seluruh penderita yang dirawat di RS dan 20 % diantaranya merupakan kasus yang fatal. Penderita malaria dengan kompikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P.falciparum P.falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut : 1. Malar Malaria ia sereb serebral ral (coma (coma)) yang yang tidak diseba disebabk bkan an oleh oleh peny penyak akit it lain lain atau atau lebih lebih dari 30 menit setelah serangan kejang ; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan penilaian berdasar berdasar GCS (Glasgow Coma Coma Scale) ialah dibawah dibawah 7 atau equal dengan keadaan keadaan klinis soporous. 2. Acidemi Acidemia/ac a/acido idosis sis ; PH darah darah <>respira <>respiratory tory distre distress. ss. 3. Anem Anemia ia berat berat (Hb (Hb <> 10.0 10.000 00/ul /ul;; bila bila anemia anemianya nya hipokr hipokrom omik ik atau atau mikt miktos ositi itik k haru haruss dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainnya. 4. Gagal ginjal ginjal akut (urine (urine kurang kurang dari dari 400 ml/24 ml/24 jam pada pada orang dewasa dewasa atau 12 ml/kg BB pada anak-anak anak-anak)) setelah dilakuka dilakukan n rehidrasi, rehidrasi, disertai disertai kreatinin > 3 mg/dl. mg/dl. 5. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (adult respiratory distress syndrome). 6. Hipoglikemi : gula darah < 40 mg/dl. 7. Gagal sirkulasi atau syok : tekanan sistolik <70 mmHg, disertai keringat dingin atau
perbedaan perbedaan temperatur temperatur kulit-muko kulit-mukosa sa >10oC. 8. Perd Perdara arahan han sponta spontan n dari dari hidu hidung ng atau atau gusi, gusi, salura saluran n cerna cerna,, dan dan diser disertai tai kela kelaina inan n
laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler. 9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam. 10. Makroskopik hemoglobinuria oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti
malaria/kelainan eritrosit (kekurangan G-6-PD). 11. Diagnosa post-m Diagnosa post-mortem ortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler
pada jaringan jaringan otak. otak.
Sesuai Sesuai dengan dengan hal yang yang dialami dialami oleh seorang seorang ibu dalam dalam skenario skenario,, maka maka dia dapat dapat dinyatakan dinyatakan mengalami mengalami komplikasi komplikasi malaria berupa Malaria Haemoglobinuria Haemoglobinuria (Black Water Fever). Black Water Fever adalah suatu sindrom dengan gejala karakteristik serangan akut, menggigil, menggigil, demam, demam, hemolisis hemolisis intravaskular, intravaskular, hemoglobinem hemoglobinemi, i, hemoglobinur hemoglobinuri, i, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi P.falcifarum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat. Akan tetapi, adanya hemolisis karena kina ataupun antibodi terhadap kina belum pernah dibuktikan. Black Water Fever dapat terjadi pada penderita tanpa kekurangan enzim G-6-PD dan biasanya parasit falsiparum positif, ataup ataupun un pada pada pend pender erita ita deng dengan an keku kekuran ranga gan n G-6-P G-6-PD D yang yang biasa biasany nyaa diseb disebab abka kan n karen karenaa pemberian pemberian primakuin. primakuin. Gejalanya Gejalanya adalah warna urin kehitam-hitama kehitam-hitaman n karena hemolisis hemolisis intrava intravasku skular lar yang masih disertai disertai demam. demam. Biasany Biasanyaa terjadi terjadi pada pada pender penderita ita non-imu non-imun n yang pernah tinggal tinggal di daerah endemik endemik untuk beberapa beberapa lama. Penderita Penderita diberi obat malaria yang sesuai sesuai bila bila ditemuk ditemukan an parasite parasitemia. mia. Bila perlu perlu diberik diberikan an transfus transfusii darah darah segar. segar. Bila Bila terjadi terjadi oliguria, peningkatan ureum dan kreatinin darah dapat dilakukan dialisis.
E. Pena Penata tala laks ksan anaa aan n
Selalu lakukan pemeriksaan secara legaartis, yang terdiri dari: 1.
Anamnesis secara lengkap (allo dan/auto-anamnesis bila memungkinkan)
Pada anamnesis sangat penting diperhatikan : a. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal. b. Riwayat Riwayat berkunjung berkunjung dan bermalam bermalam 1-4 minggu minggu yang lalu ke daerah endemik endemik malaria. c. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria. d. Riwayat sakit malaria. e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. f. Riwayat mendapat transfusi darah.
Selain hal diatas pada penderita tersangka malaria berat, dapat ditemukan keadaan berupa gangguan kesadaran dalam berbagai derajat, keadaan umum yang lemah, kejang-kejang, panas sangat tinggi, mata atau tubuh kuning, perdarahan hidung, gusi, atau saluran pencernaan. Pada penderita penderita malaria berat sering ditemukan ditemukan nafas cepat dan atau sesak nafas, muntah muntah terusmenerus dan tidak dapat makan minum, warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman, jumlah air seni kurang (oliguria) sampai tidak ada (anuria). 2.
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat dilakukan pemeriksaan pada : a. Demam (T ≥ 37,5°C). b. Konjuncti Konjunctiva va atau telapak tangan tangan pucat. pucat. c. Pembesaran limpa (splenomegali). d. Pembesaran hati (hepatomegali). Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut: a. Temperatur rektal ≥ 40°C. b. Nadi Nadi cepat dan dan lemah/ kecil. c. Tekanan darah sistolik <70mmhg d. Frekuensi nafas >35 kali per manit pada orang dewasa atau >40 kali per menit pada balita, anak anak dibawah dibawah 1 tahun >50 kali kali per menit. menit. e. Penurunan derajat kesadaran dengan GCS <11. f. Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom. g. Tanda dehidrasi : mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kerins, produksi produksi air seni seni berkurang. berkurang. h. Tanda-tanda anemia berat: konjunktiva pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat. i. Terlihat mata kuning atau ikterik. j. Adanya Adanya ronkhi ronkhi pada kedua paru. paru.
k. Pembesaran limpa dan atau hepar. l. Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria. m. Gejala neurologik: kaku kuduk, reflek patologis. parasitolog logi, i, darah darah tepi tepi lengkap lengkap,, uji fungsi fungsi hati, hati, uji 3. Pemeriksa Pemeriksaan an laborator laboratorium ium: parasito fung fungsi si ginja ginjal, l, dan dan lain-l lain-lain ain untu untuk k mend menduk ukun ung g atau atau meny menying ingki kirka rkan n diag diagnos nosis is / komplikasi lain, misalnya: punksi lumbal, foto thoraks, dan lain-lain. Penatalaksanaan Penatalaksanaan malaria malaria berat secara garis besar mempunya mempunyaii tiga komponen komponen penting yaitu: 1. Terapi spesifik dengan dengan kemoterapi kemoterapi anti malaria malaria 2. Terapi supportif supportif (termasuk perawatan perawatan umum umum dan pengobatan pengobatan simptomatik) simptomatik) 3. Pengobatan Pengobatan terhadap terhadap komplikasi komplikasi Pada setiap penderita malaria berat, maka tindakan yang dilakukan di puskesmas sebelum dirujuk adalah: 1. Tindakan Tindakan umum umum (di (di tingkat tingkat puskesmas): puskesmas): Persiapan penderita malaria berat untuk dirujuk ke rumah sakit/fasilitas pelayanan yang lebih tinggi, dengan cara: a.
Jaga jalan nafas dan mulut untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila diperlukan beri oksigen (O2)
b. Perbaiki Perbaiki keadaan keadaan umum umum penderita penderita (beri (beri cairan dan dan perawatan perawatan umum) umum) c. Monito Monitoring ring tanda-tan tanda-tanda da vital vital antara antara lain: lain: keadaan keadaan umum, umum, kesada kesadaran, ran, pernafasan pernafasan,, teka tekanan nan darah darah,, suhu suhu dan dan nadi nadi setia setiap p 30 menit menit (selal (selalu u dicata dicatatt untu untuk k meng mengeta etahui hui perkembanga perkembangannya) nnya) d. Untuk konfirmasi konfirmasi diagnosis, diagnosis, lakukan lakukan pemeriksaan pemeriksaan SD tebal. Penilaian Penilaian sesuai kriteria diagnostik mikroskopik e. Bila Bila hipoten hipotensi, si, tidurkan tidurkan dalam dalam posisi posisi Trende Trendenlen nlenbur burg g dan diawasi diawasi terus terus tensi, tensi, warna warna kulit dan suhu, laporkan ke dokter segera
f. Kasus dirujuk dirujuk ke rumah sakit bila bila kondisi kondisi membur memburuk uk g. Buat/isi Buat/isi status penderita penderita yang yang berisi berisi catatan catatan mengenai: mengenai: identitas identitas pender penderita, ita, riwayat riwayat perjalanan perjalanan penyakit, penyakit, riwayat riwayat penyakit penyakit dahulu, dahulu, pemeriksaan pemeriksaan fisik, pemeriksaan pemeriksaan labora laborato toriu rium m (bila (bila tersed tersedia) ia),, diagn diagnos osis is kerja kerja,, diag diagno nosis sis band banding ing,, tinda tindaka kan n & pengobatan pengobatan yang telah diberikan, diberikan, rencana tindakan/peng tindakan/pengobatan, obatan, dan lain-lain yang dianggap perlu (misal: bila keluarga penderita menolak untuk dirujuk maka harus menand menandatan atangan ganii surat surat pernyat pernyataan aan yang yang disediak disediakan an untuk untuk itu). Catatan Catatan vital vital sign disatukan ke dalam status penderita. 2.
Pengobatan Simptomatik : a. Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia: parasetamol 15 mg/KgBB/x, beri setiap 4 jam dan lakukan juga kompres hangat. b. Bila kejang, kejang, beri antikonvulsan: antikonvulsan: dewasa: dewasa: Diazepam 5-10 mg IV (secara perlahan perlahan jangan lebih dari 5 mg/menit) mg/menit) ulang 15 menit kemudian, kemudian, bila masih kejang. kejang. Jangan diberikan lebih dari 100 mg/24 jam. Bila tidak tersedia Diazepam, sebagai alternatif dapat dipakai Phenobarbital 100 mg IM/x (dewasa) diberikan 2X sehari. Pemberian Obat anti Malaria spesifik: kina intra vena (injeksi) masih merupakan obat
pilihan (drug (drug of choice) choice) untuk malaria berat. Kemasan garam kina HCL 25 % injeksi, 1 ampul berisi 500 mg / 2 ml. Pemberian Pemberian anti malaria pra-rujukan pra-rujukan (di puskesmas): puskesmas): apabila tidak memungkinkan pemberian kina maka dapat diberikan dosis Kinin antipirin 10 mg/KgBB IM (dosis tunggal).
F.
Prognosis
Penderita Penderita malaria falciparum berat prognosisnya prognosisnya buruk, sedangkan sedangkan penderita penderita malaria falcipar falciparum um tanpa tanpa komplik komplikasi asi progno prognosisn sisnya ya cukup cukup baik bila dilaku dilakukan kan pengob pengobatan atan dengan dengan segera dan dilakukan observasi hasil pengobatan. Pasien yang ada di skenario adalah seorang wanita yang sedang hamil 3 bulan, namun sedang menderita malaria. Malaria lebih sering dijumpai pada kehamilan trimester I dan II dibandingkan pada wanita yang tidak hamil. Malaria berat juga lebih sering pada wanita hamil dan masa puerperium di daerah mesoendemik dan hipoendemik. Hal ini disebabkan karena
penurunan penurunan imunitas selama kehamilan. kehamilan. Beberapa Beberapa faktor yang menyebabkan menyebabkan turunnya turunnya respon imun imun pada pada keha kehamil milan an,, sepe seperti rti : penin peningk gkata atan n dari dari horm hormon on stero steroid id dan dan gonod gonodot otro ropin pin,, α fotoprotein, fotoprotein, dan penurunan penurunan dari limfosit yang menyebabkan menyebabkan kemudahan kemudahan terjadinya infeksi malaria. Wanita hamil memiliki risiko terserang malaria falciparum lebih sering dan lebih berat diban dibandi ding ngka kan n wanit wanitaa tidak tidak hami hamil. l. Konse Konsent ntras rasii eritr eritrosi ositt yang yang terin terinfek feksi si paras parasit it bany banyak ak ditemuk ditemukan an di plasent plasentaa sehingg sehinggaa diduga diduga respon respon imun imun terhada terhadap p parasit parasit di bagian bagian tersebu tersebutt mengal mengalami ami supresi. supresi. Hal tersebu tersebutt berhub berhubung ungan an dengan dengan supresi supresi sistim sistim imun imun baik baik humora humorall maupun seluler selama kehamilan sehubungan dengan keberadaan fetus sebagai "benda asing" di dalam tubuh ibu. Supre Supresi si sistim sistim imun imun selam selamaa keham kehamila ilan n berhu berhubu bung ngan an deng dengan an keada keadaan an horm hormon onal. al. Konsen Konsentras trasii hormon hormon progest progesteron eron yang yang meningk meningkat at selama selama kehami kehamilan lan berefek berefek mengha menghamba mbatt aktifasi aktifasi limfosi limfositt T terhada terhadap p stimula stimulasi si antige antigen. n. Selain Selain itu efek imunos imunosupr upresi esi kortiso kortisoll juga juga berperan berperan dalam mengha menghambat mbat respon respon imun. imun. Infek Infeksi si malar malaria ia pada pada keham kehamila ilan n sanga sangatt meru merugi gika kan n baik baik bagi bagi ibu ibu dan dan janin janin yang yang dikandungnya, karena dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin. Pada ibu menyebabkan anemi, malaria serebral, edema paru, gagal ginjal bahkan dapat menyebabkan kematian. Pada janin menyebabkan abortus, persalinan prematur, berat badan lahir rendah, dan kemat kematian ian janin. janin. Infek Infeksi si malar malaria ia pada pada wanit wanitaa hami hamill sanga sangatt muda mudah h terja terjadi di kare karena na adany adanyaa perubahan perubahan sistim imunitas imunitas ibu selama kehamilan, kehamilan, baik imunitas imunitas seluler maupun maupun imunitas humoral, serta diduga juga akibat peningkatan horman kortisol pada wanita selama kehamilan. Malaria pada kehamilan dipastikan dengan ditemukannya parasit malaria di dalam : - Darah maternal - Darah plasenta / melalui melalui biopsi. Gambaran Gambaran klinik malaria pada wanita non-imun (di daerah non-endemik) non-endemik) bervariasi dari malaria malaria ringan ringan tanpa tanpa kompl komplikas ikasii (uncomplicated (uncomplicated malaria malaria)) deng dengan an dema demam m tingg tinggi, i, sampa sampaii malar malaria ia berat berat (complicated complicated malaria) malaria) deng dengan an risi risiko ko ting tinggi gi pada pada ibu ibu dan dan jani janin n ( maternal mortality rate 20-50 % dan sering fatal bagi janin). Sedangkan gambaran klinik malaria pada wanita di daerah endemik sering tidak jelas, mereka biasanya memiliki kekebalan yang semiimun, sehingga tidak menimbulkan gejala, misal : demam dan tidak dapat didiagnosis klinik. Adapun pengaruh malaria terhadap ibu antara lain :
1. Anemia
Infeksi Infeksi malaria malaria akan akan menyeb menyebabk abkan an lisis sel darah darah merah merah yang mengand mengandung ung parasit sehingga akan menyebabkan anemi. Jenis anemi yang ditemukan adalah hemolitik normokrom. Pada Pada infeksi infeksi P. falciparum falciparum dapat dapat terjadi terjadi anemi anemi berat berat karena karena semua semua umur umur eritrosi eritrositt dapat dapat diserang. Eritrosit berparasit maupun tidak berparasit mengalami hemolisis karena fragilitas osmotik meningkat. Selain itu juga dapat disebabkan peningkatan autohemolisis baik pada eritrosit berparasit maupun tidak berparasit sehingga masa hidup eritrosit menjadi lebih singkat dan anemi lebih cepat terjadi. Pada infeksi P. vivax tidak terjadi destruksi darah yang berat karena hanya retikulosit yang diserang. Anemi berat pada infeksi P. infeksi P. vivax kronik menunjukkan adanya penyebab immunopatolo immunopatologik. gik. Malaria pada kehamilan dapat menyebabkan menyebabkan anemi berat terutama di daerah endemis dan merupakan penyebab morta-litas penting. Anemi hemolitik dan megaloblastik pada kehamilan mungkin akibat sebab nutrisional atau parasit terutama sekali pada wanita wanita primipara. primipara.
2. Sistim sirkulasi
Bila terjadi blokade kapiler oleh eritrosit berparasit maka akan terjadi anoksi jaringan terutama di otak. Kerusakan endotel kapiler sering terjadi pada malaria falciparum yang berat karena terjadi peningkatan permeabilitas cairan, protein dan diapedesis eritrosit. Kegagalan lebih lebih lanjut lanjut aliran aliran darah darah ke jaringa jaringan n dan organ disebab disebabkan kan vasoko vasokonstr nstriksi iksi arteri arteri kecil kecil dan dilatasi kapiler, hal ini akan memperberat keadaan anoksi. Pada infeksi P. falciparum falciparum sering dijumpai hipotensi ortostatik.
3. Edema pulmonum
Pada infeksi P. infeksi P. falciparum falciparum,, pneumonia merupakan komplikasi yang sering dan umumnya akibat aspirasi atau bakteremia yang menyebar dari tempat infeksi lain. Gangguan perfusi organ akan meningkatan meningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi edema interstitial. Hal ini akan menyeb menyebabk abkan an disfung disfungsi si mikrosi mikrosirku rkulasi lasi paru. paru. Gambara Gambaran n makrosk makroskopi opik k paru paru berupa berupa reaksi reaksi edematik, berwarna merah tua dan konsistensi keras dengan bercak perdarahan. Gambaran mikroskopik tergantung derajat parasitemi pada saat meninggal. Terdapat gambaran hemozoin dalam dalam makrofa makrofag g pada pada septa septa alveoli. alveoli. Alveol Alveolii menunj menunjukk ukkan an gambara gambaran n hemorag hemoragik ik disertai disertai penebalan penebalan septa alveoli dan dan penekanan penekanan dinding dinding alveoli serta infiltrasi sel radang. radang. Edema paru dapat dapat terjadi karena beberapa beberapa sebab yaitu peningkatan permeabilitas vaskuler sekunder terhadap emboli dan DIC, disfungsi
berat mikrosirkulasi, mikrosirkulasi, fenomena fenomena alergi, terapi cairan yang berlebihan berlebihan bersamaan bersamaan dengan dengan gangguan fungsi kapiler alveoli, kehamilan, malaria serebral, tingkat parasitemi yang tinggi, hipotensi, asidosis dan uremia.
4. Hipoglikemi
Pada Pada wanit wanitaa hamil hamil umum umumny nyaa terjad terjadii peru peruba baha han n metab metabol olism ismee karbo karbohid hidrat rat yang yang menyebabkan kecenderungan hipoglikemi terutama saat trimester terakhir. Selain itu, sel darah merah yang terinfeksi memerlukan glukosa 75 kali lebih banyak daripada sel darah normal. Di samping faktor tersebut, hipoglikemi dapat juga terjadi pada penderita malaria yang diberi kina secara intravena. Hipoglikemi Hipoglikemi karena kebutuhan kebutuhan metabolik parasit yang meningkat meningkat menyeb menyebabk abkan an habisny habisnyaa cadanga cadangan n glikoge glikogen n hati. hati. Pada Pada orang orang dewasa dewasa hipogli hipoglikem kemii sering sering berhubungan berhubungan dengan pengobatan pengobatan kina, sedangkan sedangkan pada anak-anak sering disebabkan penyakit itu sendiri. Hipoglikemi sering terjadi pada wanita hamil khususnya pada primipara. Gejala hipoglikemi hipoglikemi juga dapat terjadi karena sekresi adrenalin yang berlebihan berlebihan dan disfungsi disfungsi susunan susunan saraf pusat. Mortalitas hipoglikemi pada malaria berat di Minahasa adalah 45%, lebih baik daripada Irian Jaya sebesar 75%.
5. Infeksi plasenta
Pada penelitian terhadap plasenta wanita hamil yang terinfeksi berat oleh falciparum falciparum ditemukan banyak timbunan eritrosit yang terinfeksi parasit dan monosit yang berisi pigmen di daerah intervilli. Juga ditemukan nekrosis sinsisial dan proliferasi proliferasi sel-sel sitotrofoblas. sitotrofoblas. Adanya Adanya kelainan plasenta dengan penimbunan pigmen tetapi tidak ditemukan parasit menunjukkan adanya infeksi yang sudah sembuh atau inaktif.
6. Gangguan elektrolit
Rasio natrium/kalium di eritrosit dan otot meningkat dan pada beberapa kasus terjadi peningkatan peningkatan kalium kalium plasma plasma pada pada saat lisis lisis berat. Rasio Rasio natrium/kaliu natrium/kalium m urin sering terbalik. terbalik. Hiponatremi sering ditemukan pada penderita sakit berat dan karena ginjal terlibat dapat terjadi peningkatan peningkatan serum serum kreatinin kreatinin dan dan BUN. BUN.
7. Malaria serebral
Malaria Malaria serebral serebral merupak merupakan an ensefal ensefalopat opatii simetrik simetrik pada pada infeksi infeksi P. falciparum falciparum dan memiliki mortalitas 20-50%. Serangan sangat mendadak walaupun biasanya didahului oleh
episode demam malaria. Kematian dapat terjadi dalam beberapa jam. Akan tetapi banyak dari mereka yang selamat mengalami penyembuhan sempurna dalam beberapa hari. Pada anak-anak sekitar 10% terjadi sekuele neurologik. Sejumlah mekanisme patofisiologi ditemukan antara lain lain obst obstru ruks ksii
meka mekani niss
pemb pembul ulu uh
dara darah h
sere serebr bral al akib akibat at berk berkur uran angn gnya ya kema kemamp mpua uan n
deformabilitas eritrosit berparasit atau akibat adhesi eritrosit berparasit pada endotel vaskuler yang akan melepaskan melepaskan faktor-faktor toksik dan akhirnya menyebabkan menyebabkan permeabilitas permeabilitas vaskuler meningkat, sawar darah otak rusak, edema serebral dan menginduksi respon radang pada dan di sekitar pembuluh darah serebral. Seiring dengan upaya untuk mengurangi kasus malaria pada semua golongan, termasuk ibu hamil, maka Badan Kesehatan Dunia (WHO) melalui perusahaan farmasi mengeluarkan beberapa beberapa golongan golongan obat obat anti-malaria, anti-malaria, antara antara lain sebagai berikut : 1. Klorokuin Farmakologi
Baga Bagaima imana na mekan mekanism ismee timbu timbuln lnya ya efek efek plasm plasmod odisi isida dall dari dari klorokuin klorokuin masih belum dimengerti dimengerti sepenuhnya. sepenuhnya. Namun diduga obat obat ini beraksi beraksi dengan dengan menghamb menghambat at enzim enzim tertent tertentu u yang yang bisa menganggu transkripsi dan pemisahan untai DNA protozoa. Obat ini juga meningkatka meningkatkan n pH eritrosit dan menurunkan menurunkan metabolisme fosfolipid protozoa. Pemberian klorokuin oral diserap cepat dan lengka lengkap p oleh oleh saluran saluran cerna, cerna, hanya hanya sejumlah sejumlah kecil dosis dosis yang yang ditem ditemuk ukan an pada pada feses. feses. Seki Sekitar tar 55% 55% klor klorok okuin uin dalam dalam plasm plasmaa terikat dengan konstituen nondiffusible. nondiffusible. Eskresi klorokuin cukup lambat lambat,, tapi tapi mening meningkat kat dengan dengan pengas pengasama aman n urin. urin. Klorok Klorokuin uin mengalami degradasi yang lumayan besar dalam tubuh. Metabolit utamanya utamanya adalah desethylchloroquine, desethylchloroquine , sekit sekitar ar sepe seperem rempat pat dari dari total material yang dijumpai di urin serta bisdesethylchloroquine bisdesethylchloroquine,, suatu derivat carboxylic acid .
Indikasi
Untu Untuk k meng mengob obati ati seran seranga gan n akut akut malari malariaa karen karenaa P. vivax, P.malariae, P.malariae, P. ovale, ovale, dan galur P. galur P. falciparum falciparum yang rentan. rentan. Obat ini juga diindikasikan untuk pengobatan extraintestinal amebiasis. amebiasis. Klorokuin tidak bisa mencegah kekambuhan pada pasien dengan malaria vivax atau malariae. malariae. Pasal Pasalny nya, a, obat obat ini ini tidak tidak efekt efektif if mengatasi bentuk exoerythrocytic bentuk exoerythrocytic dari parasit.
Dosis & Cara Pemberian
dosis dewasa dewasa: 500 Terapi supresi/profilaksis, supresi/profilaksis, dosis 500 mg klor klorok okui uin n posfat setara dengan 300 mg klorokuin klorokuin basa pada hari yang sama tiap minggu. minggu. Dosis anak : 5 mg klorokuin basa per kg BB. Jika memu memung ngki kink nkan an,, terap terapii harus harus dimu dimulai lai dua dua ming minggu gu sebel sebelum um paparan. paparan. Tapi jika gagal, pemberian dua dua kali dosis (loading ( loading dose) dose) 1 g klorokuin fosfat setara 600 mg klorokuin basa atau 10 mg klorok klorokuin uin basa/kg basa/kg BB pada pada anak, anak, bisa dilaku dilakukan kan dalam dalam dosis dosis terbagi dua dengan jarak pemberian 6 jam. Terapi supresi harus
diteruskan hingga 8 minggu setelah meninggalkan area endemik. Pada serangan akut, untuk dewasa diberikan dosis awal 1 g (=600 mg basa). Dan setelah 6-8 jam diberikan dosis tambahan 500 mg (= 300 mg basa) dan dosis tunggal dua hari berturut-turut. Jadi, rejimen ini memenuhi total dosis dalam tiga hari, 2,5 g klorokuin klorokuin posfat atau 1,5 g klorokuin klorokuin basa. Dosis untuk dewasa dengan dengan bobot bobot badan rendah, bayi, dan anak-anak diberikan dalam empat tahap dosis. Dosis pertama: 10 mg basa/kg BB (tidak lebih dari 600 mg basa). Dosis kedua: (6 jam setelah dosis pertama) 5 mg basa/kgBB basa/kgBB (tidak lebih dari dosis tunggal tunggal 300 mg basa). Dosis ketiga: (24 jam setelah dosis pertama) 5 mg basa/kg BB. Dosis keempat (36 jam setelah dosis pertama) 5 mg basa/kg BB. Untuk radical malaria ria viva vivax x and and malar malariae iae,, jika jika perlu perlu radical cure mala diberikan terapi secara bersamaan dengan obat yang mengandung senyawa 8-aminoquinoline. Kontraindikasi
Peruba Perubahan han retina retina dan gangg gangguan uan lapang lapang pandan pandang, g, hipersen hipersensitif sitif,, gangguan gastrointestinal, gangguan saraf, dan kelainan darah.
Interaksi
Antasid dan kaolin bisa mengurangi absorpsi klorokuin. Simetidin menghambat menghambat metabolisme klorokuin klorokuin hingga hingga bisa meningkatkan meningkatkan kada kadarr klor klorok okui uin n dala dalam m plasm plasma. a. Kloro Kloroku kuin in secara secara signif signifik ikan an mengurangi ampisilin.
Efek Samping
Sakit kepala, gangguan GI, erupsi kulit, depigmentasi, kehilangan rambut, kornea berwarna putih, gangguan penglihatan, kerusakan retina, dan jarang depresi sumsum tulang.
Awal Penggunaan
1945
Resistensi
Kasu Kasuss resi resist sten ensi si pert pertam amaa dila dilapo pork rkan an pada pada 1957 1957.. Seka Sekara rang ng resistensi yang luas telah terjadi terhadap Plasmo terhadap Plasmodium dium falciparu falciparum m. Resiste Resistensi nsi terhada terhadap p Plasmodium Plasmodium vivax juga sudah mulai dilaporkan atau ditemukan.
Nama dagang
Avloclor, Maralex, Mexaquin, Nivaquine, Resochin
2. Sulphadoxine-pyrimethamine Sulphadoxine-pyrimethamine Farmakologi
Keduanya biasa digabung dalam satu tablet yang berisi 500 mg sulf sulfad adox oxin inee dan dan 25 mg pyri pyrime meth tham amin ine. e.Ak Akti tivi vita tass ked keduany uanyaa sama sama-s -sam amaa seba sebag gai anta antag gonis nis asa asam fola folat. t. Sulfa Sulfado doxin xinee meng mengham hamba batt dihyd dihydro ropte ptero roate ate syntha synthase se,, sedangkan pyrimethamine pyrimethamine menghambat dihydrofolate reductase. reductase. Setelah pemberian 1 tablet, kadar puncak plasma untuk untuk pyrime pyrimetham thamine ine (sekitar (sekitar 0,2 mg/L) mg/L) dan sulfado sulfadoxine xine (sekitar 60 mg/L) dicapai setelah 4 jam. Keduanya terikat deng dengan an prot protein ein plasm plasmaa sekit sekitar ar 90% 90% dan dan bisa bisa melin melinta tasi si barrier plasenta serta masuk ke dalam air susu. Pyrimethamine Pyrimethamine dan sulfadoxine sulfadoxine memi memilik likii wakt waktu u paru paruh h
elimi elimina nasi si yang yang panja panjang ng,, 100 100 jam dan 200 200 jam masin masinggmasingnya. Hal inilah yang menjadi ciri khas keduanya. Indikasi
Meng Mengob obat atii sera serang ngan an akut akut mala malari ria, a, uncom uncomplic plicate ated d P. falciparum falciparum malaria malaria untuk pasien yang diduga telah resisten dengan klorokuin, dan sebagai profilaksis jika bepergian ke daerah endemik.
Dosis Dosis & Cara Cara Pember Pemberian ian Terap Terapii kur kurat atif if diberikan dosis tunggal: dewasa 2-3 tablet, anak 10-14 tahun 2 tablet, 7-9 tahun 2 tablet, 4-8 tahun 1 tablet, dan usia < 4tahun ½ tablet. Profilaksis semi imun setiap 4 minggu: dewasa 2-3 tablet, anak 9-14 tahun 2 tablet, 4-8 tahun 1 tablet, < 4 tahun ½ tablet. Profilaksis non imun setiap 2 minggu, dewasa 2 tablet, anak 9-14 tahun 1 ½ tablet, 4-8 tahun 1 tablet, dan usia 4 tahun ½ tablet. Dosis pertama diberik diberikan an 1-2 hari hari sebelu sebelum m keberan keberangka gkatan tan dan diterusk diteruskan an selama selama di daerah daerah tersebu tersebutt dan 4 mingg minggu u pertama pertama setelah setelah kembali. Kontraindikasi
Hipe Hiperse rsensi nsitif tif terha terhada dap p salah salah satu satu obat, obat, bayi bayi baru baru lahir, lahir, prematur, prematur, wanita hamil, profilaktik profilaktik pada gagal hati atau ginjal serta diskrasia darah.
Interaksi
Meningkatkan aktivitas antikoagulan, antidiabetik oral, dan fenitoin.
Efek Samping
Kemerahan pada kulit dan pruritus, gangguan gastrointestinal (mual dan kembung), Steven-Johnson dan Syndroma Lyell, diskrasia darah, dan krusakan sel hati.
Peringatan
Hind Hindari ari papa papara ran n deng dengan an mataha matahari ri kare karena na mung mungkin kin saja saja menimbulkan reaksi pada kulit.
Awal Penggunaan
1967
Resistensi
Pada1967 Pada1967 telah muncul muncul laporan resistensi sulfadoxine sulfadoxine dan pyrimethamine pyrimethamine.. Baik secara in vitro dan in vivo terbukti bahwa kepekaan kepekaan galur P. P. falciparum terhadap kedua obat ini berkurang. berkurang. Resistensi Resistensi secara klinis terhadap malaria P. falciparum falciparum seri sering ng dila dilapo pork rkan an bebe bebera rapa pa neg negara ara di Asia Asia Teng Tengga gara ra,, Ameri merika ka Sela Selata tan, n, Afri Afrika ka.. Oleh Oleh kare karena na itu itu penggunaan penggunaan obat ini harus dilakukan dilakukan secara hati-hati di daerah daerah tersebu tersebutt. Sulfad Sulfadoxin oxinee dan pyrimethamine pyrimethamine bisa bisa jadi jadi kurang kurang efektif efektif mengob mengobati ati recrudescent recrudescent malaria malaria. Artiny Artinya, a, pasien yang pernah menerima menerima terapi sulfadoxine sulfadoxine dan pyrimethamine pyrimethamine,, baik baik kuratif kuratif atau profilak profilaksis, sis, kemung kemungkin kinan an tidak lagi efektif.
Nama dagang
Fansidar, Suldox
3. Ekstrak Artemisia Artemisia sp folium Farmakologi
Ektrak Artemisia Artemisia sp mengandung lima senyawa yang aktif sebagai antimalaria. Senyawa induknya adalah artemisinin. Bahkan tiga
derivat derivatnya nya lebih lebih aktif aktif dari artemisin artemisinin. in. Satu Satu diantar diantarany anyaa larut larut dalam air (artesunat) dan dua lainnya larut lemak (artemeter dan arteeter). Semua senyawa tersebut langsung dimetabolisme secara biologis biologis menjadi menjadi metabolit metabolit aktif, dihidroartemisin dihidroartemisinin. in. Artemisinin Artemisinin sensitif bahkan pada konsentrasi nanomolar. Indikasi
Antimalaria
Dosis & Cara Pemberian
Dewasa 1 tablet 250 mg, anak 11-15 tahun ¾ tablet, 7-10 tahun ½ tablet, 3-6 tahun 1/3 tablet, dan usia < 3 tahun ¼ tablet. Seluruh dosis dosis dibe diberik rikan an 2 kali kali sehar sehari. i. Pada Pada hari hari perta pertama ma dosis dosis harus harus dilipatgandakan.
Awal Penggunaan
2000
Resistensi
-
Nama dagang
Maltron
Daftar Pustaka : 1.
Harijanto, P.N. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Dalam. Ed.4. Jilid III. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006 : 1732-41
2. Balai Balai Pene Penerbi rbitt FKUI FKUI.. Buku Buku Ajar Ajar Paras Parasito itolo logi gi Kedo Kedokt ktera eran. n. Ed.4 Ed.4.. Jakart Jakartaa : Pener Penerbit bitan an Departemen Parasitologi FKUI. FKUI. 2008 2008 : 189-220 3.
Modul Blok 12 : INFEKSI dan IMUNITAS
4.
library.usu.ac.id/download/fk/pd-umar5.pdf
5.
http://www.majalah-farmacia.com
6.
www.wartamedika.com/2006/09/pencegahan -malaria.html
pier.acponline. online.org/ph org/physicians/p ysicians/public/d ublic/d1001 1001//diagnosis/d1001-s3.html 7. pier.acp 8.
http://www.klikdokter.com/userfiles/malaria2.JPG
9.
http://medicafarma.com/2008/05/malaria.html
10.
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/146_07MalariapadaKehamilan.pdf
