COMENTARIOS MIR 31 Enero 04
Se deben conocer las causas de opacificaci\u00f3n del hem derrame pleural, atelectasia, neumonectomia. La atelectasia y la neumonectomia desplazan el mediastino ipsila Dificultad baja; se puede contestar habiendo repasado las preguntas teralmente; el derrame pleural masivo contralateralmente. Si existe de neumologia del a\u00f1o 2002. evidencia de un mediastino centrado se requiere que existan simultaneamente atelectasia y derrame pleural: la unica enfermeda La respuesta 1 es falsa; las sibilancias son fundamentalmente espique produce este hallazgo es el carcinoma broncog\u00e9nico. ratorias mientras que el estridor es inspiratorio. Bibliograf\u00eda: Manual CTO 4\u00aa Edici\u00f3n. Neumolog\u00 La respuesta 2 es falsa; la cianosis en partes acras es caracter\u00edsticapag 41. mente perif\u00e9rica. La respuesta 3 es falsa; la percusi\u00f3n mate es t\u00edpica de derrame 225 R:2 pleural. En el neumotorax es t\u00edpica la percusi\u00f3n Pregunta timp\u00e1nica. La respuesta 4 es correcta; la respiraci\u00f3n bronquial se produce al Pregunta sencilla sobre asma bronquial si se sabe que el acetamin pasar el aire por el bronquio. Si hay obstruccion endobronquial no es lo mismo que el paracetamol. puede haber respiraci\u00f3n bronquial. La respuesta 5 es falsa; los estertores crepitantes se deben a la presencia de enfermedad en el intersticio, no en el alveolo. El paracetamol es el analg\u00e9sico de elecci\u00f3n en casos d bronquial. La aspirina Bibliograf\u00eda: Farreras-Rozman, Medicina Interna, 14\u00aa Edici\u00f3n, pag y AINEs, al igual que los betabloqueantes, se han descrito como inductores de ataques agudos de asma. 813-814. Pregunta 221
R: 4
Pregunta 222
R: 2
Bibliograf\u00eda: Manual CTO 4\u00aa Edici\u00f3n. Neumolog\u00 pag 19.
Pregunta 226 Pregunta sencilla sobre indicaciones de transplante pulmonar.
R:4
Dificultad Basta con conocer las indicaciones de transplante pulmonar para media-alta. responder correctamente a esta pregunta. El tratamiento del tumor de Pancoast es radioterapia y cirug\u00 En cualquier caso al explicar el carcinoma broncog\u00e9nico, el dissiempre que el estad\u00edo sea T3 y no exista afectaci\u00f3n gan tress respiratorio, la embolia, o la hemoptisis masiva, no se explica NUNCA el transplante como opci\u00f3n terape\u00fatica.diast\u00ednica o met\u00e1stasis a distancia.
Bibliograf\u00eda: Manual Tor\u00e1cica, CTO 4\u00aa Edici\u00f3n. Neumolog\u00 Bibliograf\u00eda: Manual CTO 4\u00aa Edici\u00f3n. Neumolog\u00eda y Cirug\u00eda pag 48. pag 55.
Pregunta 223
R:4
Pregunta 227
R:3
Pregunta sencilla sobre las caracter\u00edsticas del derrame pleu rio a insuficiencia cardiaca congestiva. La respuesta correcta es la 4; el Dimero D por ELISA descarta TEP Ensensibitodo paciente con derrame pleural se deber\u00e1 realizar un en pacientes con probabilidad cl\u00ednica baja (debido a su alta toracocentesis diagn\u00f3stica excepto en los casos de ICC t\u00e lidad y por tanto, valor predictivo negativo). estos casos se realizar\u00e1 toracocentesis si: \u0095 Es unilateral, sobre todo izquierdo, o asim\u00e9trico. \u0095 El paciente presenta fiebre. \u0095 Hay dolor tor\u00e1cico pleur\u00edtico. \u0095 No se resuelve tras 72 horas de tratamiento diur\u00e9ti
Dificultad media-baja.
Factores de riesgo: Bibliograf\u00eda: Manual CTO 4\u00aa Edici\u00f3n. Neumolog\u00 -Encamamiento prolongado pag 40. -Fractura MMII -Cirug\u00eda mayor (ortop\u00e9dica/ p\u00e9lvica) Pregunta 228 R:5 -Obesidad -Enfermedad maligna
Caso sencillo sobre la Fibrosis Pulmonar Idiop\u00e1tica.
La presencia de patr\u00f3n intersticial descarta la opci\u00f3n (hiperinsuflacion o torax sucio), y la opci\u00f3n 3 (patr\u00f3n alv opci\u00f3n 2 suele manifestarse con patr\u00f3n alveolar, y en rar nes, patr\u00f3n intersticial. La alveolitis alergica extrinseca(o correctamente llamada neumo nitis por hipersensibilidad), puede cursar con patr\u00f3n interstic formas cr\u00f3nicas, pero afectando a l\u00f3bulos superiores. Es fumadores y el paciente no presenta acropaquias. Todos los datos son caracter\u00edsticos de la FPI (curso progre acropaquias, estertores basales, patr\u00f3n intersticial, disminuc vol\u00famenes pulmonares).
Sospecha de TEP: Disnea + dolor pleur\u00edtico brusco.
Bibliograf\u00eda: Manual CTO 4\u00aa Edici\u00f3n. Neumolog\u00 pag 25.
\u00a9 C O T
Pregunta 229
R:3
Dificultad media. Requiere conocer los m\u00e9todos de estadific c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. Pregunta 223. Factores de riesgo para el desarrollo de TEP.
En un c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, la presencia de adenopatias cas en el TAC requiere confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica; la t\u00 ci\u00f3n dey valoraci\u00f3n quir\u00fargica de mediastino es la m Bibliograf\u00eda: Manual CTO 4\u00aa Edici\u00f3n. Neumolog\u00eda Cirug\u00eda Tor\u00e1cica, En el caso de adenopatias de ventana aortopulmonar, o tumores de pag 39. Figura 42. LSI se debe realizar mediastinotomia. Pregunta 224
R:2
Bibliograf\u00eda: Manual CTO 4\u00aa Edici\u00f3n. Neumolog\u00 pag 47. Dificultad moderada; pregunta de integraci\u00f3n de hallazgos radiol\u00f3gi-
cos.
P\u00e1g. 1
COMENTARIOS MIR 31 Enero 04
La malignizaci\u00f3n de un p\u00f3lipo viene determinada cuan c\u00e9lulas cancerosas llegan a la l\u00e1mina propia. La mucosa Dificultad baja, del tema de hipoxemia. por epitelio, l\u00e1mina propia y muscular de la mucosa (desde la l hacia fuera). El paciente tiene una paO2 de 59 mmHg (Insuficiencia RespiratoPor tanto la m\u00e1s correcta de las respuestas ser\u00eda la ria) y tras administrar ox\u00edgeno no corrige la hipoxemia.mucosa. Esto es indicaBibliograf\u00eda: Manual CTO 4\u00aa Ed. Cap\u00edtulo Digestiv tivo de defecto shunt, que lo provocan las respuestas 2,3,4 y 5. La FPI p\u00e1g. 45; Tema 27 produce hipoxemia por alteraci\u00f3n de V/Q y trastornos de la difusi\u00f3n. Pregunta 230
R:1
Bibliograf\u00eda: Manual CTO 4\u00aa Edici\u00f3n. Neumolog\u00eda y Cirug\u00eda Tor\u00e1cica, pag 13. Pregunta 237
Pregunta 231
R:2
R: 1
Pregunta muy te\u00f3rica sacada literalmente del Harrison.
Pregunta f\u00e1cil.
La mutaci\u00f3n o p\u00e9rdida del gen p53 es la mutaci\u0 m\u00e1s frecuentemente se encuentra en el c\u00e1ncer huma En otras situaciones cl\u00ednicas tambi\u00e9n puede haberBibliograf\u00eda: adenopat\u00edas calHarrison 13\u00aa edici\u00f3n, cap 63 cificadas en c\u00e1scara de huevo: tuberculosis, sarcoidosis. Aunque en la beriliosis pueden existir, es menos probable. En la asbestosis no las hay. Pregunta 238 R: 3
Bibliograf\u00eda: Manual CTO 4\u00aa Edici\u00f3n. Neumolog\u00eda y Cirug\u00eda Tor\u00e1cica, pag 28. Caso cl\u00ednico t\u00edpico, f\u00e1cil, que aporta los datos clav
La migra\u00f1a com\u00fan tiene una duraci\u00f3n de horas-d incorrecta), mientras que la migra\u00f1a basilar tiene adem\u00 focales del tronco del enc\u00e9falo (opci\u00f3n 5 err\u00f3nea). Dificultad media. trig\u00e9mino tiene preferencia por la rama inferior, no superior, \u0093gatillo\u0094 que desencadenan el dolor (opci\u00f La primera opci\u00f3n, al utilizar la palabra todos, nozonas es verdadera. No es necesario de entrada medir en todos CPT y VR. Una cefalea que despierta al paciente puede hacer sospechar un Si como en la opci\u00f3n 2 se sospecha restricci\u00f3n por s\u00edndrome espirometr\u00eda de hipertensi\u00f3n intracraneal, pero la presenc se mide CPT, que estar\u00e1 disminuida, y VR que, en restricci\u00f3n zaci\u00f3n extrapaocular y la recurrencia no hacen pensar en este diagn\u renquimatosa con limitaci\u00f3n inspiratoria y espiratoria ser\u00e1 (se descarta alto, lay4). bajo en el resto de las restrictivas. Por tanto la sospecha es de cefalea en racimos, tambi\u00e9n llam Bibliograf\u00eda: Manual CTO 4\u00aa Edici\u00f3n. Neumolog\u00eda y Cirug\u00eda Tor\u00e1cica, en ac\u00famulos o de Horton, (opci\u00f3n 3 correcta), ya que se n pag 6. ta un caso prototipo: sexo masculino, edad media, car\u00e1cter pa tico, topograf\u00eda periocular, de entre 30 y 120 minutos de dur Para representar el cuadro completo s\u00f3lo le falta al caso la pres Pregunta 233 R: 1 de lagrimeo, rinorrea e inyecci\u00f3n conjuntival. Vale la pena rec Dificultad media. que en un 25% de los casos existe un s\u00edndrome de Horner. El tr miento agudo es ox\u00edgeno a alto flujo, mientras que la profilaxi El t\u00e9rmino \u00abdiferenciado\u00bb describe hasta quecon punto las c\u00e9lulas hace verapamil (aunque los per\u00edodos libres de s\u00ednto cancerosas son similares a las c\u00e9lulas saludables del mismo de ataquetipo y ataque pueden ser de hasta 2 a\u00f1os.). tejido en apariencia y funci\u00f3n. El grado de diferenciaci\u00f3n generalmente se relaciona con el comportamiento cl\u00ednico de un Bibliograf\u00eda: tumor en Manual CTO de Neuroog\u00eda y Neurocirug\u0 particular. neurolog\u00eda, p\u00e1gina 55. Pregunta 232
R:2
Bibliograf\u00eda: Medline Plus. Informaci\u00f3n M\u00e9dica en Espa\u00f1ol. National Cancer Institute. Grado Histol\u00f3gico del tumor. Pregunta 239
Pregunta 234
R: 3
Dificultad media.
R: 1
Pregunta complicada, al tratar sobre un tema menor, muy concre en forma de cuesti\u00f3n te\u00f3rica directa (sin caso cl\u00edn
El s\u00edndrome de las piernas inquietas es un trastorno del mo La \u00fanica respuesta de los expuestas que corresponde to,a consistente un proen disestesias que aparecen cuando el individuo est\ ceso linfoproliferativo maligno de linfocitos T es la micosis fungoide. en reposo (con lo que la opci\u00f3n 5 es falsa) y que le inducen a mov Se trata de una forma cl\u00ednica frecuente de linfoma cut\u00e1neo las piernasprimario, incesantemente, con alivio transitorio de las molestias. S siendo una variante de curso lento y baja agresividad pudiendo patogenia evoes incierta, y aunque se ha relacionado con alteraciones lucionar durante d\u00e9cadas. Clinicamente cursa con tresde fases fibras bien sensitivas de nervio perif\u00e9rico, actualmente se consi diferenciadas y una histolog\u00eda caracter\u00edstica en papel la quede destaca neurotransmisores un a nivel central (dopamina, serotonina) epidermotropismo linfocitario con formaci\u00f3n de microabcesos en la g\u00e9nesis de del trastorno. La forma m\u00e1s frecuente es la Pautrier en la epidermis. Los tratamientos dependen de la fase destacando cl\u00ednica entre las secundarias las polineuropat\u00edas (ur\u00 yendo desde los corticoides t\u00f3picos en fases iniciales a la b\u00e9tica, quimiotera-amiloide), d\u00e9ficits metab\u00f3licos o carenciale pia cuando existe dafectaci\u00f3n sist\u00e9mica. nica). Tambi\u00e9n es bien conocida su asociaci\u00f3n a otros tra extrapiramidales, Bibliograf\u00eda: Manual CTO, 4\u00aa Ed. Dermatolog\u00eda. pag 25 y 48 como la enfermedad de Parkinson. Con mucha frecuencia se asocian movimientos peri\u00f3dicos de las piernas d el sue\u00f1o, aunque su presencia no es indispensable para el diag Pregunta 235 R: 3 co (opci\u00f3n 4 incorrecta). En ning\u00fan caso se trata de un tra Dificultad media. psic\u00f3geno (descartamos la segunda opci\u00f3n). Por tanto nos quedan 2 opciones que por su ambig\u00fcedad o su Pregunta f\u00e1cil aunque hay que reconocer que cuando car\u00e1cter nos haabierto parecen cre\u00edbles: si bien es cierto que e blan de proliferaci\u00f3n fibrosa endoentimal arterial esclerosante aparece seen polineuropat\u00edas con afectaci\u00f3n sensitiva de est\u00e1n refiriendo al arterioesclerosis. El rechazo cr\u00f3nico \u00f1a aparece (comoa\u00f1os la diab\u00e9tica), no est\u00e1 claro por ahora que despu\u00e9s del del transplante y aparece bajo la forma de arterioesclerosis ci\u00f3n directa de la misma (opci\u00f3n 3), mientras que es bien acelerada o arteritis obliterante en el \u00f3rgano injertado lola que frecuente hace (sin que se delimite en la opci\u00f3n cu\u00e1n frecue que, por lo general, el envejecimieento de los \u00f3rganos transplantados ci\u00f3n a anemia ferrop\u00e9nica (opci\u00f3n 1). tenga lugar de una forma 7 veces m\u00e1s r\u00e1pida que el que se desencaBibliograf\u00eda: Harrison Vol II, p\u00e1g 2688 dena de forma natural. Bibliograf\u00eda: Manual CTO 4\u00aa Ed. Inmunolog\u00eda,Pregunta p\u00e1g240 16.
Pregunta 236
Es una pregunta directa y dificil.
P\u00e1g. 2
R: 5
R: 2
Pregunta directa sobre el tratamiento de la esclerosis m\u00falti El tratamiento de mantenimiento con IFN en la EM est\u00e1
COMENTARIOS MIR 31 Enero 04
en las formas de curso remitente-recidivante con el fin de disminuir Bibliograf\u00eda: Manual CTO de Neurolog\u00eda y Neurocirug\u el n\u00famero y la intensidad de las mismas., aunque, desafortunada- p\u00e1gina 31. mente, no modifica las secuelas ni la discapacidad previa. En efecto, en la actualidad se dispone de interferon beta 1a yPregunta 1b, 245 R: 4 siendo este segundo m\u00e1s inmunog\u00e9nico (generaci\u00f3n de anticuerpos neutralizantes) y peor tolerado a nivel de efectos secundarios cut\u00e1Pregunta m\u00e1s dif\u00edcil de lo que parece a simple vista. neos. Los Ac antirreceptor pueden Bibliograf\u00eda: Manual CTO de Neurolog\u00eda y Neurocirug\u00eda, cap\u00edtulo 6.1. aparecer en miastenias inducidas (por ejemplo farmac\u00f3genas como la relacionada con la d-penic neurolog\u00eda, p\u00e1gina 32, fig 35. mina), pero su hallazgo es el dato m\u00e1s espec\u00edfico de mia ya que la alteraci\u00f3n caracter\u00edstica en la patogenia autoin Pregunta 241 R: 5 inmune de esta entidad es la presencia de dichos autoanticuerpos 4 correcta). El estudio el\u00e9ctrico de fibra aislada, Pregunta directa sobre hematomas cerebrales dentro de un (opci\u00f3n caso cl\u00ednico. es m\u00e1s sensible pero menos espec\u00edfico (alterado en otra de la uni\u00f3n neuro-muscular) por lo que la 3 es falsa. La estimula La causa m\u00e1s frecuente de hematomas cerebrales lobares esponrepetitiva inferior a la EMG de fibra \u00fanica (opci\u00f3n 2), m t\u00e1neos en el anciano no hipertenso (y \u00e9se, junto a la edad y laes locaella test de edrofonio es un prueba farmacol\u00f3gica que no da infor lizaci\u00f3n del hematoma es el dato clave de la pregunta), es angiopaci\u00f3n sobre la etiolog\u00eda, s\u00f3lo indica que hay una alte t\u00eda amiloide (opci\u00f3n 5 correcta). Con frecuencia se presentan como uni\u00f3n de acetilcolina a sus receptores en la placa motora (opci\ hematomas lobares de repetici\u00f3n. La TC tor\u00e1cica se solicita para descartar patolog\u00eda t\u0 Los hematomas hipertensivos, en cambio, son de localizaci\u00f3n profunda (putamen, t\u00e1lamo, protuberancia y cerebelo,constituye por este or-ni mucho menos una exploraci\u00f3n espec\u00edfic den de frecuencia), mientras que otras opciones se obvian f\u00e1cilmenBibliograf\u00eda: Manual CTO de Neurolog\u00eda y Neuriocirug\u te (ausencia de traumatismo previo, edad avanzada lo que descarta 12.1, p\u00e1gina 48. la implicaci\u00f3n de un aneurisma). Bibliograf\u00eda: Manual CTO de Neurolog\u00eda y Neurocirug\u00eda, cap\u00edtulo 4.4 Pregunta 246 neurolog\u00eda, p\u00e1gina 20
Uno de los aspectos m\u00e1s importantes en el estudio de los tumo craneales es conocer cu\u00e1l es el m\u00e1s frecuente en funci\u Pregunta tipo caso cl\u00ednico sobre trastorno del movimiento. edad y la patolog\u00eda acompa\u00f1ante. Pregunta 242
R: 4
El cuadro que se nos presenta refleja una historia de car\u00e1cter familiar, con temblor de tipo postural, y en la que es llamativa la El \u00e1ngulo ponto-cerebeloso el tumor m\u00e1s frecuente es mejor\u00eda con consumo en peque\u00f1a cantidad de vino.ma Todo delello ac\u00fastico orienta (80-89%) seguido por el meningioma (5-10%) y claramente a un temblor esencial (opci\u00f3n 4), que constituye colesteatoma la forma (5%). Recuerda que en el ni\u00f1o, el tumor m\u00e1 m\u00e1s frecuente de temblor postural hereditario. T\u00edpicamente de fosa posterior mejoraes el astrocitoma piloc\u00edtico, mientras que en con el alcohol. Ning\u00fan otro dato del enunciado es sugestivo, to ser\u00eda por otra el hemangioblastoma. parte de cuaklquiera de las otras etiolog\u00edas. Respecto al neurinoma del ac\u00fastico es importante recordar Vale la pena recordar que la presencia de otros signos neurol\u00f3girealmente es un schwanoma vestibular. Anatomopatol\u00f3gicam cos excluye el diagn\u00f3stico (salvo el signo de la rueda dentada, es importante carac- conocer los 2 subtipos: Antoni A (c\u00e9lulas alarga ter\u00edstico de la enfermedad de Parkinson pero posible tambi\u00e9n Antoni B (tejido enlaxo estareticular). Sintomatol\u00f3gicamente es impo entidad). A su vez, la enfermedad de Parkinson puede asociarrecordar frela hipoacusia con ac\u00fafenos y el v\u00e9rtigo, seguido cuentemente un temblor postural (hasta un 60%). tesia y debilidad facial. El m\u00e9todo diagn\u00f3stico de elecci\u RM de cara a conocer el tama\u00f1o del tumor y afectaci\u00f3n de Bibliograf\u00eda: Manual CTO de Neurolog\u00eda y Neurocirug\u00eda, cap\u00edtulo 5.1 ras adyacentes y planificar la cirug\u00eda (tratamiento de elecc neurolog\u00eda, p\u00e1gina 24, tabla 13. Pregunta 243
R: 5
Bibliograf\u00eda: Manual CTO de Neurolog\u00eda y Neuriocirug\u 17.8, p\u00e1gina 63.
Pregunta sobre datos b\u00e1sicos de la cl\u00ednica de la enfermedad de Parkinson. Pregunta 247
La bradicinesia generalizada y la p\u00e9rdida de braceo durante la marcha (es decir, lo referido en la opci\u00f3n 5) son datos t\u00edpicos de la en el MIR de displasia craneocervical con ele Primera pregunta enfermedad de Parkinson, junto con el temblor de reposo (sindificultad, olviy que, por tanto, no consideramos discriminativa. dar que este dato tan caracter\u00edstico puede estar ausente al inicio de la enfermedad en parte de los casos) y la rigidez. Los otros s\u00edntomas La clave para la respuesta de esta pregunta es conocer las fases (demencia al inicio, mioclon\u00edas) no son frecuentes o incluso incom- de la g\u00e9nesis del cr\u00e1neo y saber que la may embrionarias patibles con el diagn\u00f3stico. cr\u00e1neo se osifica directamente desde el tejido mesenquimal, p Bibliograf\u00eda: Manual CTO de Neurolog\u00eda y Neurocirug\u00eda, cap\u00edtulo 5.6, que el hueso occipital y el esfenoides que forman la base del cr\u00e figura 32: p\u00e1gina 27. Ttabla 16, p\u00e1gina lo 28.hacen pasando previamente por una fase de cart\u00edlago. La di craneocervical es una malformaci\u00f3n compleja que abarca alte Pregunta 244 R: 4 nes \u00f3seas como displasia occipital y suboccipital, as\u00ed com neurales Pregunta en forma de caso cl\u00ednico, bastante sencilla, nes en cuanto al como diag- la deformidad de Chiari y la siringomielia, las cuales se manifiestan combinadas aunque de forma variable en cada n\u00f3stico de esclerosis m\u00faltiple. paciente. Se puede manifestar en forma de platibasia, fusi\u00f3n c Paciente joven con diferentes episodios de diferente focalidad neu- Feil), malformaciones vertebrales, etc, provocando cuadro (Klippel rol\u00f3gica (sensitiva, visual, afectaci\u00f3n piramidal) a lo largo del tiempo por compresi\u00f3n cerebelosa y del tronco medular. El tratamien nos hace pensar como primera posibilidad en una esclerosis m\u00faltiple. elecci\u00f3n es la craniectom\u00eda descompresiva suboccipital La prueba complementaria m\u00e1s sensible para el diagn\u00f3stico de la EM nectom\u00eda es la Resonancia Magn\u00e9tica, a la que cada vez se otorga m\u00e1s peso en hasta C3. los criterios diagn\u00f3sticos de esta entidad y que supera ampliamente al Bibliograf\u00eda: Gray's Anatomy 36th edition, p\u00e1g 141. TC en este terreno (opci\u00f3n 1 incorrecta), por lo que la opci\u00f3n correcta es la 4. Un estudio rutinario de LCR, por su parte, no aporta suficiente Pregunta 248 R: 4 informaci\u00f3n (opci\u00f3n 2 falsa), mientras que los potenciales evocados constituyen tan s\u00f3lo una oprueba de apoyo en el diagn\u00f3stico (opci\u00f3n Pregunta que se responde con conceptos de primera vuelta y en la 5). El papel de una infecci\u00f3n v\u00edrica en la g\u00e9nesis esta entidad esta node hay que liarseno por lo aprendido en la segunda y tercera vuelta. esclarecido, y la detreminaci\u00f3n de serolog\u00edas v\u00edricas no tiene ni muchon menos valor diagn\u00f3stico en la esclerosis m\u00faltiple, Aunque hay opciones que se presten a dudas, si uno no recuerd ciertos detalles ( l\u00edmites precisos de edad en crisis febriles
P\u00e1g. 3
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correcta- y su relación con la aparición de esclerosis mesial -opción El genotipo apo-E (opción 4 falsa) es un factor de riesgo que 1-, midriasis en fase tónica de crisis tónico-clónicas generalizadas utiliza- para el screening de casos de demencia familiar. Manual CTO de Neurología y Neurocirugía, capítulo 3.2 opción 2 cierta-), esta pregunta se debe responder por el hecho Bibliografía: de que las ausencias típicas son crisis generalizadas y sin lesión anatómi- tabla 6, páginas 13 y 14. ca focal (la 4 es la falsa). No hay que olvidar la importancia de la patología vascularPregunta cere- 251 R: 3 bral como causa de crisis en ancianos (opción 5). Dificultad media, ya que se pueden descartar 3 de las opcione facilmente. Pregunta 248. Clasificación de las crisis epilépticas.
Crisis parciales
1. Simples (con síntomas motores, sensitivos, autónomos o psiquicos). 2. Complejas. 3. Con generalización secundaria. Crisis generalizadas
1. Ausencias. 2. Tónico-clónicas. 3. Tónicas. 4. Atónicas. 5. Mioclónicas. Crisis no clasificadas
1. Convulsiones neonatales. 2. Espasmos infantiles.
Se descartan como respuestas falsas: La 1. La existencia de más de una lesión no es contraindicación quirúrgica, se pueden resecar varias metástasis, siempre que la res ción completa de todas ellas sea viable. El número máximo de lesiones que se pueden resecar está en continua revisión. La 2. Siempre debe existir un margen sano de 1cm. La 4. La crioterapia se considera un tratamiento alternativo en pacientes no candidatos a la resección quirúrgica. En la actualidad no hay ningun estudio que compare ambos tratamientos, por lo que no se puede decir que consiga resultados mejores. La determinación de mutaciones genéticas no modifica la actitud frente al tratamiento quirúrgico, aunque si puede predecir la respuesta al tratamiento quimioterápico La respuesta correcta es la 3, obteniéndose una supervivencia la reseccion de alrededor del 30 al 50% en la mayoría de las ser
Bibliografía: Manual CTO 4ª Ed. Capítulo Digestivo y Cirugía genera pág. 50; Terma 28
Pregunta 252 R: 4 Bibliografía: Manual CTO de Neurología y Neurocirugía, capítulo 7.1, Pregunta de dificultad media del tema de insuficiencia cardiaca. página 34
Se trata de un paciente con múltiples factores de riesgo cardiovas cular (tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad, hipertensión arteri insuficiencia Pregunta fácil, directa, que se contesta por semiología o por territorios renal crónica, dislipemia) que consulta por clínica de insuficiencia cardiaca de reciente aparición (disnea de esfuerzo que vasculares. también podría interpretarse como equivalente anginoso). La pregunta hace referencia a los síndromes lacunares típicos La radiografía ya de tórax no muestra cardiomegalia por lo que hala localización anatómica de las lesiones. Sabiendo la anatomía, bría que pensar en disfunción diastólica (hipetrofia ventricular izpuede responderse sin necesidad de reconocer la etiología. En quierda) esta o bien seguir pensando en equivalente anginoso. Por ello, l pregunta la "trampa" está en relacionar ataxia con cerebelo (opción actitud 3 correcta es ingresar al paciente para estabilizar la situación incorrecta). clínica del paciente e instaurar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (diuréticos y vasodilatadores) y descartar que no tenga isquemia miocárdica. El enunciado 5 es incorrecto ya que si no tiene deterioro de la FEVI no se descarta insuficiencia cardiaca congestiva porque pued ser disfunción diastólica. El enunciado 4 también es falso ya que el que no exista onda no descarta cardiopatía isquémica. Pregunta 249
R: 3
Bibliografia: Página 10 de la separata de Cardiología Manual 4ª edic CTO. Harrison 13ª edición, página 1242.
Pregunta 253
R: 3
Pregunta fácil ya que se ha repetido en varios exámenes MIR.
Lo primero que debemos hacer es el diagnóstico de la patología que presenta. El caso clínico es el típico de un síndrome de túnel carpiano. Mujer de mediana edad con parestesias en el territorio de mediano (tres primeros dedos y mitad radial del cuarto) que le despierta por la noche. Descartamos por tanto una estenosis de la arteri radial o una esclerosis múltiple (respuesta 2 y 5 incorrectas). Más dudas pueden aparecer sobre si el paciente presenta una radiculopatía por hernia discal C5-6, en este caso la raíz afecta sería C6 y la paciente presentaría parestesias en borde radial de antebrazo y priPregunta 249. Semiología de los ictus. mer y segundo dedo, con disminución de reflejo estiloradial y déficit motor en la fexión del codo y extensión de la muñeca (respuesta 1 Bibliografía: Manual CTO de Neueología y Neurocirugía, capítulo 1.8, incorrecta). Para confirmar el diagnóstico de síndrome de túnel carpiano la página 9. prueba más indicada es la electromiografía que nos informará del aumento de la latencia y la velocidad de conducción sensitivas y Pregunta 250 R: 4 motoras del nervio mediano (respuesta 3 correcta). Mediante la radiología se puede comprobar si hay algún conflicPregunta directa sobre las pruebas complementarias en el diagnóstico to de espacio de origen óseo que cause el túnel carpiano, pero no de la demencia. sospechamos una fractura (respuesta 5 incorrecta). Bibliografía: Manual CTO 4ª Ed, Traumatología 4.3. Pag. 28-29 En la rutina diagnóstica de un paciente con demencia hay que centrarse en descartar las posibles causas tratables (lúes, hipotiroidis- Introducción a la Traumatología y Cirugía Ortopédica. 1ª Ed. Luis Munuera. Pag 215. mo, alteraciones hidroelectrolíticas, tumores, hidrocefalia...), lo que viene reflejado en las opciones 1 a 3 y 5 de la pregunta.
Pág. 4
COMENTARIOS MIR 31 Enero 04
Pregunta 254
R: 3
Pregunta 259
R: 2
Dificultad media-alta.
Pregunta fácil; el nistagmo vestibular periférico tiene unos rasgo típicos que lo definen. En el deficit aislado de IgA, los valores de dicha inmunoglobulina son inferiores a 5 mg/dl, siendo la producción, los valores y la funcioUna de las características del nistagmo periférico es que disminuy nalidad del resto de inmunoglobulinas normales. o desaparece con la fijación ocular (se inhibe). Otras características: Es destacable en esta enfermedad que aproximadamente en el Siempre se asocia a vértigo 30% de los pacientes existen en el suero anticuerpos contra la Bate IgA, siempre en las misma dirección habiéndose descrito reaccones graves mediadas por estos anticuerTiene dos fases: fase rápida, que define la dirección del nistagmo pos durante las transfusiones sanguineas y la administración dey gamfase lenta maglobulinas que puedan contener IgA. Su intensidad aumenta si se mira en la dirección de la fase rápid Bibliografía: Manual CTO 4ª Ed. Inmunología. Pág. 20. Aumenta con gafas de Frenzel (anulan la fijación de la mirada) Es horizonto-rotatorio (nunca vertical) Habitualmente es destructivo Pregunta 255 R: 3
Se trata de una pregunta de dificultad baja.
El nistagmo central puede no variar o aumentar con la fijación puede ser de dirección cambiante. Manual CTO 4ª Ed. Capítulo 1.2 pág. 9 El riñón del mieloma está caracterizado por la precipitación Bibliografía: de proteínas de Bence-Jones (cadenas ligeras Kappa o Lambda) en los Pregunta 260 R: 1 túbulos distales y colectores, obstruyéndolos y causando fracaso renal agudo. La clasificación anatomopatológica de las hepatopatías crónicas es La infiltración renal por mieloma sería una metástasis (respuesta 2 aspecto importante y sencillo que nos permitirá conocer el manejo y incorrecta). evolución de las hepatitis. La hipercalcemia que acompaña con freceuncia al mieloma contribuye a la alteración de la función renal, provocando fundamentalmente toxicidad a nivel tubular, como puede ser una diabetesAunque la hepatitis se considere crónica a partir de los 6 meses insípida de inflamación, el diagnóstico de certeza es anatomopatológico. Bibliografia: : Manual CTO 4ª Ed. Capítulo Nefrología pág. 29. Suelen describirse 3 fases en la progresión de la hepatitis aguda a la crónica, siendo la primera la hepatitis crónica persistente o de la interfase, en la que observamos infiltrado mononuclear portal, perPregunta 256 R: 4 maneciendo intacto el lobulillo y la membrana limitante del espacio Dificultad baja. porta; datos histopatológicos que caracterizan a la hepatitis crónica lobulillar y la activa, respectivamente, que implican peor pronóstico Bibliografía: Manual CTO 4ª Ed. Capítulo Digestivo y Cirugía genera El antecedente de paciente no fumador con una saturación artepág. 62; Tema 34.1; Figura 58, pag. 62. rial de oxígeno correcta nos descarta las respuestas 1 y 5. Si fuese una policitemia vera la eritropoyetina nunca estaría aumentada. El hecho de que la masa eritrocitaria esté realmente elevada junto con el hematocrito elimina la posibilidad de una policitemia espúrea o relativa que se produce en la hipertensión arterial cuando hay una deshidratación por los diuréticos. La opción que queda es el carcinoma renal en el que se produce un aumento primario de la secreción de eritropoyetina. Bibliografía: Manual CTO 4º Ed; Capítulo Hematología página 15;
Pregunta 257
R: 4
Esta pregunta es fácil. Se contesta con la definición. Según los criterios de inclusión, se dividen los ensayos clínicos en dos tipos: EC Pragmáticos, en los que los criterios de inclusión son laxos y por tanto la muestra seleccionada se va a parecer mucho a la población de la que se ha extraido. Será una muestra heterogénea. EC Explicativos, en los que los criterios de inclusión son extrictos y por tanto los pacientes incluidos no se parecerán tanto a los de la población de referencia. Será una muestra homogénea. Esta división sólo se refiere a los criterios de inclusión,no a las intervenciones ni al análisis de resultados ni al enmascaramiento (respuestas 1, 3 y 5 incorrectas). La respuesta 2 se refiere a un EC explicativo. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 4.
Bibliografía: Manual CTO 4ª Ed. Capítulo Estadística y Epidemiología pág. 10;
Pregunta 258
R.4
Dificultad baja. La respuesta 4 es la que más se acerca a la realidad. Nos hablan de una meningitis purulenta (es decir, bacteriana aguda) en un sujeto anciano por lo que hay que cubrir neumococo pero también Listeria. Para cubrir al neumococo hay que utilizar cefalosporinas de tercera y para la Listeria de elección es la ampicilina de modo que la respuesta más correcta es la 4. En España por la alta prevalencia de neumococo resistente se recomienda añadir empíricamente vancomicina, de modo que se podría dudar entre las respuestas 3 y 4 pero en este caso debe prevalecer el criterio de tratar siempre L.Monocitogenes en un anciano. Bibliografía: Manual CTO 4ª Ed. Capítulo Infecciosas 9.1 pag.24
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