Relación entre el PIB y la Salud en Colombia, a propósito del Estudio de Cuentas de Salud de Colombia 1993 - 2003
Juana Marcela Carrillo Ramos
A finales del mes de Marzo, el Ministerio de Protección Social a través del Programa de Apoyo Apoyo a la Reform Reformaa (PARS) (PARS) en asoc asociac iació iónn con el Banco Banco Intera Interame meric ricano ano de Desarrollo (BID) y el Departamento Departamento Nacional Nacional de Planeación Planeación presentó el estudio realizado por el profesor universitario Gilberto Barón Leguizamon “Cuentas de Salud de Colombia 1993 – 2003”, que arrojó los siguientes resultados: El gasto de la seguridad social en salud, total subió de 25,7 % en 1993 a 44,5 % en 2003, mientras el gasto de bolsillo bajó de 43,7 % a 7,5% en ese mismo período. En opinión del profesor Ricardo Bonilla, investigador y coordinador del Observatorio de Coyuntura Socioeconómica del Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID) de la Universidad Nacional de Colombia, el número de cotizantes del régimen contributivo se estancó en 8 millones de personas, cada una de las cuales tiene en promedio 1,2 beneficiarios lo que sumado da los 18 millones de afiliados al Régimen Contributivo”. Contributivo”. “Del total de cotizantes, cotizantes, 7 millones son asalariados y cerca de un millón no lo son porque están los independientes y los pensionados”, enfat enfatiz izó. ó. Po Porr otra otra parte parte,, agrega agrega,, el Régim Régimen en Sub Subsid sidiad iadoo ha venid venidoo creci creciend endoo progresivamente, lo que explicaría el aumento del gasto público. En opinión del ministro Palacio, este estudio –producto de 10 años de investigación permitirá hacer análisis retrospectivo y proyecciones, con el fin de evaluar y planear las políticas aplicadas y las que se adoptarían. Calificado Calificado por el Ministro como el más grande realizado en América Latina, incluso por encima de México y Chile, el documento revela que en materia de Seguridad Social el gasto en salud como proporción del Producto Interno Bruto pasó de 6,2 por ciento en 1993 a 7,7 por ciento en promedio entre el 2000 y el 2003, por encima del promedio de América Latina que es de 7,0 por ciento. Respecto a este último dato, surge la pregunta ¿Si hay mayores recursos para la salud en Colombia, se traducen estos en mejor estado de salud de la población? El presente ensayo busca realizar una revisión acerca de la relación del PIB y la salud, así como la influencia de esta en el PIB a partir de la experiencia a nivel internacional y de América Latina para posteriormente revisar lo acontecido en Colombia. Introducción
Existe una estrecha interrelación entre buena salud 1 , reducción de la pobreza y, en el largo plazo, desarrollo económico. En los países de bajo ingreso, la mala salud de un 1
Nota de las autoras: En 1947, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el término «estado de salud» como «el estado de bienestar completo, físico, mental y social, y no meramente la ausencia de enfermedad.» Con esta definición, la OMS reconoce que el estado de salud de un individuo no depende únicamente de su bienestar físico, sino también de la satisfacción de sus necesidades mentales y sociales.
pueblo, también conocida como carga de enfermedad, es una barrera que impide romper el círculo de la pobreza y progresar en el crecimiento de sus economías (Sachs, 2001). Las formas como el estado de salud influye en el aumento del ingreso per cápita son las siguientes (Gráfico 1): Primero, aumento de la expectativa de vida (reducción de los índices de mortalidad) ya que los individuos proyectan sus ingresos de forma que realizan ahorro e inversiones favoreciendo las tasas de crecimiento económico. Segundo, los países con poblaciones sanas atraen la inversión extranjera directa y tercero, una mejoría en la salud en la niñez impulsa y facilita el aprendizaje ya que esta genera un mayor desarrollo cognoscitivo e indirectamente provoca una disminución de las tasas de natalidad, pues al mejorar la expectativa de vida infantil las familias limitan el número de hijos. Gráfico 1. Vínculos entre la salud y el PIB.
Fuente: Ruger, Jennifer Prah, Dean T. Jamison y David E. Bloom, 2001, “Health and the Economy”, pág. 619 en International Public Health, Michael H. Merson, Robert E. Black y Anne J. Mills, a cargo de la edición (Sudbury, Massachusetts: Jones and Barlett).
De esta forma al mejorar el estado de salud de la población, se incrementa el potencial productivo de la economía de los Estados, lo que genera su crecimiento económico. De hecho, se ha determinado que la salud inicial de una población es uno de los mayores factores de impulso del crecimiento, junto con otros factores como el nivel inicial del ingreso per cápita (una vez que los países alcanzan su nivel de ingreso en estado estable se desacelera el crecimiento), la ubicación geográfica, el entorno institucional, la política económica, el nivel inicial de educación y las inversiones en educación. En estudios realizados, Bloom, Canning y Sevilla (Universidad de Harvard) observaron que un año adicional de esperanza de vida aumenta el PIB per cápita en un Estado estable en un 4% (No todos los países se benefician de igual manera de esta relación), además concluyeron que el milagro del crecimiento de Asia oriental no fue tal, sino una prueba fidedigna de que las mejoras en la salud desempeñan un papel crucial en el contexto de políticas económicas generalmente favorables 2. 2
Nota de las autoras: Hay pruebas de que los países de Asia Oriental que presentaron altas tasas de crecimiento económico sostenido en la segunda mitad del siglo XX, obtuvieron estos resultados gracias a crecimiento de ciertos factores de producción (trabajo, capital físico y capital humano este último producto de la buena salud de la población). La esperanza de vida aumentó de 39 años en 1960 a 67 en 1990, con una disminución en la fecundidad, debido a las menores tasas de mortalidad. Entre 1960 y
Debido al efecto de la salud sobre el bienestar económico, definida estrechamente en términos de PIB per cápita, se observa que tal vez el 10 a 15% del crecimiento económico mundial en los últimos 30 ó 40 años ha resultado de mejora en la salud, situación que ha promovido por parte de los estados la inversión en tecnología actual, vacunas y medicamentos entre otros que permiten incrementar el bienestar de los menos favorecidos rápidamente y a bajo costo. En resumen las mejoras en la salud conducen al crecimiento económico, que a su vez permite mejorar aún más la salud. Si bien este círculo virtuoso puede continuar por un tiempo, llega a su fin a medida que el rendimiento de las mejoras de la salud se reduce y la población envejece. Pero también existen círculos viciosos donde el deterioro de la salud desencadena empobrecimiento y empeora la salud, por ejemplo en la antigua Unión Soviética, donde la esperanza de vida de los hombres disminuyó mucho en el período de transición después del comunismo, y en los países de África subsahariana, donde las tasas de infección del VIH son altas y el SIDA ha aumentado enormemente las tasas de mortalidad adulta3.4 Pero así como la salud influye el PIB, este también influye el estado de salud de la población. En el estudio: Tamaño del Estado (gasto público) y salud en el mundo, 1990 -2000 realizado por la Facultad de Salud pública de la Universidad de Antioquia se encuentra también una asociación entre las variables GGC (Gasto gubernamental central), PIBpc y los indicadores de salud (principalmente en los indicadores de mortalidad infantil y materna y esperanza de vida) a nivel mundial. Las capacidades económicas afectan a la salud, ya que las limitaciones conllevan a bajos ingresos restringen el acceso a la atención sanitaria y las oportunidades de promoción y prevención de la salud. Conllevando a un detrimento de la salud, 2000 la relación entre la población en edad de trabajar (15 a 64 años) y la población dependiente (0–14 y 65 años o más) aumentó de 1,3 a más de 2, lo que facilitó la incorporación de muchos más trabajadores a la producción, así como un incremento del PIB per cápita. Además se presentó una alta tasa de acumulación de capital en la región, impulsada por niveles de ahorro que a menudo superaron el 30% del ingreso, favorecido por el aumento de la longevidad que produce un mayor número de jubilaciones. Asia oriental, contaba con una gran parte de su población en edad de jubilación, sino que además fue la primera región con bajas tasas de mortalidad, que ha tenido que ahorrar para la jubilación a gran escala. 3
El efecto del VIH/SIDA sobre el PIB per cápita puede ser devastador. El desperdicio de capital humano es enorme cuando mueren trabajadores en su edad más productiva. A su vez, por la alta tasa de mortalidad, se crea una generación de huérfanos obligados a trabajar para sobrevivir y quizá privados de la educación que necesitan. La alta mortalidad reduce la inversión, primero porque la tasa de ahorro disminuye al ser menores las perspectivas de llegar a la jubilación, y segundo, porque es más improbable que las empresas extranjeras inviertan en un país con gran incidencia de VIH por la amenaza que representan para sus propios trabajadores las perspectivas de una gran rotación de personal y la posible pérdida de trabajadores calificados. 4
Nota de las autoras:
Salud, Riqueza y Bienestar. Bloom, David; Canning, David; Jamison, Dean. Finanzas & Desarrollo. Marzo de 2004.
disminución de la capacidad productiva, disminución de los ingresos, contribuyendo a la pobreza. Esta relación de causalidad recíproca entre salud y desarrollo también ha sido resaltada por la Comisión sobre Macroeconomía y Salud, que ha resaltado el papel que la salud desempeña dentro del crecimiento económico y su importancia dentro de un modelo multidimensional de desarrollo humano sostenible. Tabla 1. Comportamiento de Indicadores de Salud frente al PIBpc y GGC 5
Tomado del estudio Tamaño del Estado (gasto público) y salud en el mundo, 1990 –2000.
En la actualidad, las experiencias de países desarrollados permiten tener una clara relación de PIB con adecuados estándares de salud en la población, en un enfoque hacia la promoción y prevención, debido a los cambios positivos que generan en las economías de los países. En la Declaración de Yakarta, sobre la Promoción de la Salud del siglo XXI y en la Iniciativa de Verona se determinó como la Inversión en Salud se encuentra dentro de las prioridades a nivel mundial, ya que esta favorece el desarrollo del ser humano, su salud y su calidad de vida. Existiendo una sinergia entre lo económico, social y sanitario. Situación Internacional
A nivel mundial, el gasto sanitario ha crecido de forma importante durante los últimos 25 años, generado principalmente por los rápidos cambios experimentados en la tecnología, en la financiación y en la complejidad de la prestación servicios de salud . Sin embargo, en los países más pobres del mundo, el crecimiento del gasto sanitario ha sido lento, si no nulo, por lo que se aprecian grandes desigualdades en el gasto sanitario mundial. Los países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico representaban menos del 20% de la población mundial en el año 2000, pero concentraban casi el 90% del gasto sanitario mundial, a diferencia de África que tiene aproximadamente un 25% de la carga mundial de morbilidad, pero sólo concentraba el 2% del gasto sanitario mundial. En los países de ingresos altos, con rentas per cápita superiores a US$ 8000, los recursos para la salud son relativamente abundantes pero no siempre están distribuidos 5
Esta tabla corresponde a la información de los 90 países que fueron tenidos en cuenta en el estudio.
de forma equitativa. En estos el 8% de la renta nacional se dedica a la salud, lo que equivale de US$ 1000 a US$ 4000 per cápita anual, sus mayores preocupaciones están relacionadas con la eficacia del gasto, la contención de los costos y la equidad. En los países de ingresos medios, con una renta per cápita situada entre US$ 1000 y US$ 8000, los recursos son más limitados y el acceso a los servicios de salud es menor. Los países de esta categoría invierten entre el 3% y el 7% de la renta nacional en salud, lo que representa un gasto anual de entre US$ 75 y US$ 550 per cápita, generando un gran obstáculo para lograr que las intervenciones sanitarias sean accesibles para toda la población, que con frecuencia está dividida entre: los que poseen un empleo en la administración o el sector formal, las personas que se benefician de unos sistemas de seguro médico, y las personas que dependen de servicios dirigidos por el Estado, escasamente financiados o que se ven obligadas a pagar de su bolsillo la atención privada. Muchos de estos países, sobre todo de Asia, movilizan muy poco dinero a través del sector público. En los países de ingresos bajos, con una renta anual per cápita de menos de US$ 1000, los debates sobre la financiación sanitaria están dominados por la limitación fundamental que constituye la escasez de recursos. En la mayoría de esos países, sólo un 1%-3% del producto nacional bruto se dedica a la salud y, al ser tan baja la renta per cápita, eso se traduce en un gasto sanitario por habitante de entre US$ 2 y US$ 50. Aunque estos países invirtieran el 10% de su renta en servicios de salud, esa inversión, repartida equitativamente en toda la población, sólo permitiría ofrecer una atención sanitaria muy precaria. Tabla 2. Niveles y composición del gasto en salud por región y categorías de ingreso según la clasificación del Banco Mundial, promedios ponderados en función de la población, 2003
Tomado de Hablemos en serio del financiamiento de la salud. Schieber, George;Fleisher Lisa; Gottret Pablo A pesar de los esfuerzos realizados y las nuevas políticas que resaltan la importancia de la inversión en salud, èsta a nivel mundial se encuentra en malas condiciones. Desde 1985, la expectativa de vida en algunos países africanos ha disminuido entre 10 y 20 años, en gran medida debido a la pandemia del VIH/SIDA, que ha matado a 25 millones de personas desde que fue reconocida en 1981. Cada día, en el mundo, 5.000 personas
mueren de tuberculosis, una enfermedad curable y prevenible. Además de su trágico costo humano, estas enfermedades tienen un fuerte costo económico. 6 Situación en América Latina
Aunque el GNS con relación al PIB alcanzó un promedio en la región de 7.3% y el per cápita US$ 240, existen grandes diferencias entre los diversos países. En el caso de Haití estas cifras se comportan en 3.5% y $ 9 usd, mientras que en Argentina la relación GNS-PIB es del 9.8% y el gasto per cápita en salud asciende a US$ 795. En América Latina el gasto social por habitante en toda la región aumentó desde la adopción de las políticas del Consenso de Washington: entre 1990 y 2003 creció 50% (a precios constantes) y como proporción del PIB pasó de 9,5% a 12,2%. A pesar de esto el gasto social en la región está por debajo de los patrones mundiales para los países en desarrollo, como porcentaje del PIB. Los gastos sociales en la región están 1,7 puntos por debajo del patrón internacional. La brecha es significativa al 1%, y ha sido calculada después de controlar por el nivel de ingreso per cápita .7 Gráfico 2. El PIB en salud y Educación de 13 países de América Latina.
Tomado de Gasto público en servicios sociales básicos en América Latina y el Caribe. Análisis desde la perspectiva de la Iniciativa 20/20
Dos de los países con mejores indicadores de salud en América Latina, aunque con diferencias importantes en la disponibilidad ingresos para salud son Cuba y Costa Rica, cuya experiencia se describe a continuación: En la introducción de este ensayo se comentó como a mayor PIB destinado a salud se encuentran unos mejores indicadores de salud. Contradiciendo esta premisa se encuentra la experiencia cubana, que presentó un producto interno bruto (PIB) de 1981 a 1990 de 39,5 % (24 de 32 países de América Latina y el Caribe tuvieron un menor desempeño que Cuba en el mismo período), entre 1991 y 1995 un PIB de –30,6 %, la mayor en sentido negativo de Latinoamérica y el Caribe. No obstante tan difícil cuadro 6
Hablemos en serio del financiamiento de la salud. Schieber, George;Fleisher Lisa; Gottret Pablo. Finanzas & Desarrollo. Diciembre del 2006. 7
La vulnerabilidad fiscal del Gasto Social. ¿Es diferente América Latina?. Lora, Eduardo. Banco Interamericano de Desarrollo. Enero 2007.
económico, la situación de salud no se deterioró. Mientras de 1989 a 1993 el PIB decrecía en 34,8 %, simultáneamente la mortalidad infantil descendía en 15,3 %, la mortalidad del menor de cinco años en 10,3 % y la mortalidad materna en 7,9 %.
Algunas de las explicaciones del mejoramiento en sus indicadores en salud relacionan el interés del Estado, la no intervención del mercado, y el apoyo de la población organizada por preservar los logros obtenidos, tanto en el nivel del estado de salud, como en los determinantes que posibilitan alcanzar esos niveles. Demostrándose de esta manera que un país con escasos recursos económicos puede promover un sistema de salud que responda a las necesidades de la población, puede ser eficaz, eficiente y equitativo en el logro de la salud de la población. 8 9 La segunda experiencia exitosa en América Latina a la que se hace referencia en este ensayo es el caso de Costa Rica, considerado como el país con menos desigualdad de Centroamérica. El informe Situación de Salud de las Américas, Indicadores Básicos 2001 (OPS/OMS), evidencia que este país muestra los valores más bajos en Centroamérica en las tasas de mortalidad materna e infantil y los más altos en esperanza de vida. De acuerdo con López y Herrera, si se compara la esperanza de vida, el nivel de empleo y desempleo y el nivel de gasto público en salud, basado en datos del Informe de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) 2000, se obtiene que una mayor relación de gasto social da lugar a una mayor esperanza de vida. El gasto de Seguridad Social en Costa Rica según OIT es el 13% del PIB, en el cual se incluye el seguro social, y asignaciones familiares y otros gastos que se cargan a esos programas. Colombia
Realizando una mirada retrospectiva a la asignación de recursos en salud se observa que en el Sistema Nacional de Salud, la participación relativa del presupuesto total de salud en el Producto Interno Bruto pasó del 0,5 % en 1966 a 1,0 % en promedio a partir de 1976, llegando a alcanzar el 1,5 % en 1984. La participación en salud dentro del presupuesto nacional creció entre 1966 y 1977, al pasar de 5, % en el primer año, a 10 % en el último. Pero, a partir de ese máximo, su participación comenzó a decrecer continuamente hasta llegar a 7,4 % en 1984. Como resultado de lo anterior, el gasto total per cápita, tiene un comportamiento similar, llegando entre 1966 y 1977, a $ 138,3 y disminuyendo $ 27,4 en 1983. Con la implementación de la Ley 100 en el país, se estimó en 1996, el total del gasto en Salud en 6 billones 964 620 millones de pesos, lo que corresponde al 10,1 % del PIB estimado para dicho año; de estos el gasto público fue del 4,1 % y el gasto privado de 5,9 %. En 1993 el gasto en salud, alcanzó el 6 % del PIB equivalente a 4 617 millones de dólares, alcanzando la inversión en 1999 al 10 % del PIB o 9 658 millones de dólares.10 8
Tomado: de la Torre E, López C, Márquez M, Gutiérrez JA, Rojas F. La salud para todos sí es posible. La Habana: Sociedad Cubana de Salud Pública; 2005. 9 Economia y Salud. Conceptos, Retos y Estrategias. Organización Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. Habana, Cuba. 1999.
Gráfica 3. Gasto total en Salud como proporción del PIB. (Porcentajes)
Tomado del Estudio “Cuentas de Salud de Colombia 1993 – 2003” Este incremento en el porcentaje de los recursos destinados a la salud van acompañados de un aumento de coberturas de un 20% (1993) hasta un 66% a finales del 2004 (Yepes et al. 2006; Ramírez y Melo, 2005), el incremento de la esperanza de vida. Sin embargo a pesar de los avances se logra apreciar altos niveles de morbi-mortalidad prevenible y deterioro de los programas de salud publica, generándose interrogantes sobre la efectividad y calidad del sistema de salud colombiano. Entre algunos ejemplos que se deben citar se encuentra el incremento de hospitalizaciones por EDA, neumonía, otitis media supurativa entre otras. Así como el incremento de la mortalidad materna y el agravante que el 95% de estos son atendidos médico, Institucionalmente (Yepes, et al en proceso de edición), la disminución en las coberturas de vacunación descendieron entre 1996 y 1999, al 2005 sólo el 58% de los niños menores de dos años y el 62% de los menores de un año habían recibido su esquema de salud completo para su edad. 11 Gráfica 4. Evolución de la cobertura de vacunación infantil 1993-2003 (% población con vacunas del Programa Ampliado de Inmunización)
Tomado de:
10
Programa MIPAISOF 2003. Ministerio de Protección Social 2004.
Equidad y reforma de la salud en Colombia. Málaga, Hernán; Latorre, Maria C; Cárdenas, Jaime. www.boletinaps.org. 11 La Reforma a la Seguridad Social en Salud en Colombia. ¿Avances Reales? Cardona, José Fernando; Hernández, Amparo; Yepes, Francisco. Revista Gerencia y Políticas en Salud. Pontificia Universidad Javeriana. 2005. pp 81-99
Persiste, como problema endémico, la violencia, lesiones y muertes por causas externas (tasa de mortalidad por causa externa 108,8 por 100 mil hab., y por homicidio 69 por 100 mil hab.), las cuales aportan el mayor peso en la carga de la enfermedad. La tasa de mortalidad infantil por 1.000 nacidos vivos es de 25,6, la subnutrición infantil está constituyendo otro de los problemas más relevantes (7,3 % de niños con bajo peso al nacer; 13,7% de niños con desnutrición global). También se recrudece la mortalidad materna (la razón de mortalidad materna en Colombia es de 104,9 por 100 mil nacidos vivos) y las afecciones del período perinatal (19,6 por 100 mil hab.). Hoy en Colombia aumentan las enfermedades infecciosas, las enfermedades transmisibles (29,7 por 100 mil hab.), las emergentes y re-emergentes (malaria, dengue, fiebre amarilla), el VIH/SIDA (1.713 muertes por 100 mil hab. En 1999), tuberculosis (tasa de 28 por 100 mil hab. en 1995), entre otras. Conclusiones
Resolviendo la pregunta inicial ¿Si hay mayores recursos para la salud en Colombia, se traducen estos en mejor estado de salud de la población? Lamentablemente no se aprecian estos recursos en toda su dimensión y esto debido a diversos factores: 1. El enfoque del Sistema General de Seguridad Social en Salud es primordialmente asistencial y muy poco preventivo, lo que genera intervenciones tardías que generan altos costos en las atenciones, descuida patologías básicas como EDA, IRA, enfermedades de transmisión sexual y saneamiento básico que con educación pueden ser manejadas fácilmente a bajos costos y con un alto impacto en la salud de la población. 2. Las actividades de salud pública fueron delegadas a los municipios sin que ellos conozcan el manejo, seguimiento e importancia de este tema en términos de bienestar de la población y en términos económicos. 3. En la presentación del Estudio de Cuentas Nacionales, el Ministro y su equipo hicieron hincapié en que Colombia se encuentra un 0.7% por encima de lo dispuesto para salud en términos del PIB en América Latina, sin embargo aunque es importante, no es fundamental pues con un sistema ineficiente, corrupto, con gastos de administración del 17% (lo permitidoes un 15%) por más que se realice un incremento del PIB no se verán reflejados en los indicadores de salud. 4. La vigilancia y control por parte de los organismos es débil, la fusión de Ministerios de Salud y Trabajo, dejó por fuera funciones importantes y fusionó cargos lo que generó y creó muchos otros nuevos, por lo que debilitó la estructura y no presentó reducción de los cargos burocráticos. 5. Los aseguradores colocan barreras de acceso, la atención de la población se da en estados avanzados de la enfermedad, lo cual incrementa los costos en salud. 6. Los resultados de este estudio, para que hubiera sido más completo debieron relacionar los resultados financieros con los indicadores de salud de esta forma se estaría evaluando en realidad en donde se está invirtiendo en el sistema. 7. No se puede pretender que el Estado asuma las coberturas de la población, estrategia que es punto clave del actual gobierno, basándonos en la definición de
salud de la OMS, se debe fomentar el empleo formal para que de esta forma los ciudadanos aporten al sistema y hagan sostenible. Ya que con la disminución de aportes y los elevados números de tutelas es difícil la situación. Observando el ciclo PIB y salud, en Colombia se deben considerar los recursos en salud más inversiones que gastos, ya que una población sana es una población productiva y en las sociedades en las que se busca una disminución la desigualdad en el ingreso y mejorar el nivel de vida de toda la población, se generan políticas más equitativas que con frecuencia produce un rápido crecimiento económico y un mejore nivel de salud. La desigualdad no produce ningún beneficio económico, sino que por el contrario reduce la competitividad de toda la sociedad. Bibliografía
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