BAB I PENDAHULUAN
Fraktur atau patah tulang adalah terputus atau hilangnya kontinuitas dari struktur tulang “epiphtseal plate” serta “cartilage” (tulang rawan sendi). Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma tr auma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah. Akibat trauma pada tulang bergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya.
(1)
Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang, yang disebut patah tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi. Fraktur pada kedua batang tulang lengan bawah amat sering terjadi dalam kecelakaan lalu lintas. Daya pemuntir (biasanya jatuh pada tangan) menimbulkan fraktur spiral dengan kedua tulang patah pada tingkat tingkat yang berbeda. Pukulan langsung atau daya tekukan menyebabkan fraktur melintang kedua tulang pada tingkat yang sama. Deformitas rotasi tambahan dapat ditimbulkan oleh tarikan otot-otot yang melekat pada radius. Perdarahan dan pembengkakan kompartemen otot pada lengan bawah dapat d apat menyebabkan gangguan gangguan peredaran darah.
1
(2)
BAB II PEMBAHASAN
2.1
Definisi
Fraktur atau patah tulang adalah terputus atau hilangnya kontinuitas dari struktur tulang “epiphiseal plate” serta “cartilage” (tulang rawan sendi). 2.2
(1)
Anatomi
Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius dan di distal oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamen radioulnar yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membrana interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patah tersebut. Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antar tulang, yaitu m. supinator, m.pronator teres, m.pronator kuadratus yang membuat gerakan pronasi-supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi pada radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi, terutama t erutama pada radius.
(1)
Radius bagian distal bersendi dengan tulang karpus, yaitu tulang lunatum dan navikulare ke arah distal, dan dengan tulang ulna bagian distal ke arah medial. Bagian distal sendi radiokarpal diperkuat dengan simpai di sebelah volar dan dorsal, dan ligamen radiokarpal kolateral ulnar dan radial. Antara radius dan ulna selain terdapat ligamen dan simpai yang memperkuat hubungan tersebut, terdapat pula diskus artikularis, yang melekat dengan semacam meniskus yang berbentuk segitiga, yang melekat pada ligamen kolateral ulnar. Ligamen kolateral ulnar bersama dengan meniskus homolognya dan diskus artikularis bersama ligamen radioulnar dorsal dan volar. yang kesemuanya menghubungkan radius dengan ulna, disebut kompleks rawan fibroid triangularis (TFCC = triangularjibro cartilage complex). Gerakan sendi radiokarpal adalah fleksi dan ekstensi pergelangan tangan serta gerakan deviasi radial dan ulnar.
2
Gerakan fleksi dan ekstensi dapat mencapai 90º oleh karena adanya dua sendi yang bergerak yaitu sendi radiolunatum dan sendi lunatum-kapitatum dan sendi lain di korpus. Gerakan pada sendi radioulnar distal adalah gerak rotasi. 2.3
(1)
Patofisiologi dan diagnosis .
Trauma yang menyebabkan fraktur di daerah pergelangan tangan biasanya merupakan trauma langsung, yaitu jatuh pada permukaan tangan sebelah volar atau dorsal. Jatuh pada permukaan tangan sebelah volar menyebabkan dislokasi fragmen fraktur sebelah distal ke arah dorsal. Dislokasi ini menyebabkan bentuk lengan bawah dan tangan bila dilihat dari samping menyerupai garpu, seperti yang terjadi pada fraktur Colles*. Sebaliknya, jatuh pada permukaan tangan sebelah dorsal menyebabkan dislokasi fragmen distal ke arah volar seperti yang terjadi pada fraktur Smith*. Pada keduanya masih terdapat komponen gaya ke arah deviasi radial dan deviasi ulna yang dapat menyebabkan patahnya tulang karpus. Jatuh pada permukaan tangan bagian volar dengan tangan dalam posisi deviasi radial dapat menyebabkan fraktur pada tulang navikulare (os skafoid) sedangkan Jatuh dengan tangan dorsofleksi maksimal dapat menyebabkan dislokasi tulang lunatum.
(1)
Diagnosis fraktur dengan fragmen terdislokasi tidak menimbulkan kesulitan. Secara klinis, dengan mudah dapat dibuat diagnosis patah tulang Colles atau fraktur Smith. Bila fraktur terjadi tanpa dislokasi fragmen patahannya, diagnosis klinis dibuat berdasarkan tanda klinis patah tulang. Hal yang mungkin terlewat dalam diagnosis adalah adanya fraktur tulang navikulare atau adanya dislokasi tulang lunatum. Secara klinis pada fraktur navikulare didapati nyeri tekan pada tabatier anatomik. Diagnosis kedua kelainan ini ditegakkan dengan foto Rontgen. Pada foto antero-posterior biasa sering tidak terlihat adanya fraktur navikulare. Untuk ini perlu foto dengan proyeksi oblik 45° dan 135° atau foto diulang setelah satu minggu karena mungkin retak tidak kelihatan pada cedera baru.
(1)
Pemeriksaan radiologik juga diperlukan untuk mengetahui derajat remuknya fraktur kominutif dan mengetahui letak persis patahannya. Fraktur radius distal intraartikuler, dengan patahan distal radius terdislokasi ke arah volar
3
disebut fraktur Barton volar, sedangkan bila patahan distal pindah ke arah dorsal, disebut fraktur Barton dorsal. 2.4
(1)
Klasifikasi Fraktur Antebrachii
Menurut Arif Mansjoer (2000: 351) ada 4 klasifikasi fraktur antebrachii antara lain: 1. Fraktur Colles Deformitas pada fraktur ini berbentuk seperti sendok makan (dinner fork deformity). Pasien terjatuh dalam keadaan tangan terbuka dan pronasi, tubuh beserta lengan berputar ke dalam (endorotasi). Tangan terbuka terfiksasi di tanah berputar keluar (eksorotasi supinasi). 2. Fraktur Smith. Fraktur dislokasi ke arah anterior (volar), karena itu sering disebut reverse colles fracture. Fraktur ini biasa terjadi pada orang muda. Pasien jatuh dengan tangan menahan badan sedang posisi tangan dalam keadaan volar fleksi pada pergelangan tangan dan pronasi. 3. Fraktur Galeazzi. Fraktur radius distal disertai dislokasi sendi radius radius ulna distal. Saat pasien jatuh dengan tangan terbuka yang menahan badan, terjadi pula rotasi lengan bawah dalam posisi pronasi waktu menahan berat badan yang memberi gaya supinasi. 4. Fraktur Montegia. Fraktur sepertiga proksimal ulna disertai dislokasi sendi radius ulna (6)
proksimal. 2.5
Fraktur Antebrachii Secara Umum 2.5.1 Fraktur Fraktur pada kepala dan leher radius. radius. Fraktur ini terjadi karena terjatuh dalam posisi out stretched. Klasifikasi :
1. Tipe 1 : terbelah vertikal 2. Tipe 2 : terbelah miring 3. Tipe 3 : terbelah 4. Tipe 4 : remuk
4
Pengobatan 1. Tipe 1 & 2 : istirahatkan i stirahatkan sendi siku dengan mitela 2. Tipe 3 & 4 : eksisi Komplikasi : 1. Kekakuan sendi 2. Osteoarthritis 2.5.2 Fraktur prosesus koronoid
Biasanya terjadi bersama dengan dislokasi sendi siku.Pasien biasanya mempunyai riwayat jatuh dengan posisi tangan outstretched dan – anak mengalami deformitas dari elbow. Fraktur koronoid pada anak anak – sering berhubungan dengan dislokasi elbow, fraktur olecranon, fraktur epicondylus medial, atau fraktur condylus lateral. lat eral. Penanganan : 1. Bila fragmen besar difiksasi 2. Bila fragmen kecil dan tidak mengganggu pergerakan, tidak diperlukan tindakan.
5
2.5.3 Fraktur prosesus olekranon
Etiologi : Trauma langsung sendi siku Klasifikasi : Tipe 1 : keretakan olekranon tanpa adanya pemisahan pemisahan Tipe 2 : keretakan disertai pemisahan Tipe 3 : fraktur komunitif tidak stabil
Gejala klinis : bengkak, nyeri tekan pada siku Px Radiologi : untuk mengetahui tipe fraktur Pengobatan Tipe 1 : konservatif Tipe 2 : operatif dan fiksasi interna mempergunakan screw/tension
6
bandwiting Tipe 3 : eksisi fragmen dan melekatkan kembali trisep pada olekranon Komplikasi : 1. Nonunion 2. Osteoarthritis
Pemeriksaan Pada pemeriksaan fisik didapati tanda fraktur, Pemeriksa harus memperhitungkan kemungkinan adanya gangguan syaraf atau kerusakan pembuluh darah. Pada pemeriksaan radiologis yang perlu diperhatikan adalah adanya luksasl sendi radioulnar proksimal atau distal yang lebih dicurigai apabila ditemukan fraktur hanya pada salah satu tulang disertai dislokasi.
(1)
Pemeriksaan Penunjang Menurut Doegoes,dkk (1999) pemeriksaan penunjang pada kasus fraktur : 1.
Scan
tulang,
tomogram,
memperlihatkan
magnetic
fraktur,
juga
resonance dapat
imaging
(MRI)
digunakan
untuk
mengidentifikasikan mengidentifikasikan kerusakan jaringan lunak. 2.
Arteriogram, dilakukan bila dicurigai adanya kerusakan vaskuler
3.
Profil koagulasi
4.
Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, tranafusi multiple atau cairan hati.
(6)
Penanganan Pada fraktur yang tidak berubah posisinya dilakukan pemasangan gips di atas siku. Pada fraktur yang posisinya berubah harus dilakukan reposisi tertutup untuk kemudian dipasang gips di atas siku. Untuk fraktur radius ulnar proksimal, lengan bawah diimobilisasi dalam gips pada posisi supinasi. Posisi ini dimaksudkan untuk mengatasi rotasi radius dan mengendurkan
otot
supinator.
7
Fraktur
bagian
distal
umumnya
diimobilisasi dalam posisi pronasi dan patah tulang bagian tengah dalam posisi netral. Akan tetapi, pada umumnya fraktur kedua tulang radius dan ulna sulit untuk dilakukan reposisi tertutup dengan baik sehingga diperlukan operasi reposisi terbuka dan fiksasi interna. Reposisi terbuka juga lebih sering diperlukan pada patah tulang yang disertai dislokasi sendi.
(1)
Penyulit Lesi saraf jarang terjadi pada fraktur tertutup. Apabila terjadi, bisa mengenai saraf radialis, ulnaris maupun medianus atau cabangnya. Cedera saraf radialis ditemukan pada fraktur Monteggia. sedangkan cedera saraf medianus sering terjadi pada fraktur radius distal.
(1)
Karena di lengan
bawah terdapat banyak pembuluh darah kolateral, kerusakan pembuluh darah jarang berakibat berat terhadap lengan bawah. Penyulit yang segera tampak berupa sindrom kompartemen juga relatif jarang. Apabila terdapat sindrom ini, biasanya sulit didiagnosis atau terlambat karena denyut nadi sering masih teraba. Pengobatannya adalah fasiotomi yang cukup luas. Pada pembedahan memang tidak boleh dilakukan penjahitan kembali fasia.
(1)
Komplikasi Komplikasi lambat yang tersering adalah salah-taut dan apabila salahtautnya berupa angulasi disertai dengan ketidaksejajaran radius dan ulna, akan terjadi gangguan gerak pronasi dan supinasi. Komplikasi lain adalah terbentuknya sinostosis atau jembatan kalus, yaitu kalus antara radius dan ulna sehingga kemungkinan supinasi dan pronasi hilang. Sinostosis ini dapat terjadi pada fraktur dislokasi, seperti fraktur Monteggia atau fraktur Galeazzi.
(1)
Komplikasi yang tidak jarang terjadi adalah pseudartrosis karena gagal bertaut, misalnya akibat terjadinya infeksi, operasi yang terlalu merusak periost, atau terselipnya otot di antara fragmen patahan tulang. Komplikasi infeksi yang menyebabkan osteomielitis biasanya merupakan akibat dari fraktur terbuka meskipun tidak jarang terjadi setelah reposisi terbuka.
8
(1)
2.5.4
Fraktur Satu Tulang
Fraktur radius saja biasanya terjadi akibat suatu trauma langsung dan sering terjadi pada bagian proksimal radius. Fragmen fraktur akan terdislokasi ad latitudinem dan ad periferam. Untuk penantalaksanaan dapat dilakukan reposisi tertutup kemudian imobilisasi dengan lengan pronasi pada fraktur 1/3 distal, netral pada fraktur 1/3 tengan dan supinasi pada fraktur 1/3 proksimal, imobilisasi selama 4-6 minggu. . Fraktur ini sulit direposisi secara tertutup atau akan mengalami redislokasi bila reposisi berhasil. Oleh karena itu, dianjurkan reposisi terbuka dan biasanya dipasang fiksasi interna dengan plat jenis kompresi. Fraktur ulna biasanya disebabkan oleh trauma langsung, misalnya menangkis pukulan dengan dengan lengan bawah. Relatif sering terjadi fraktur yang tidak berubah posisinya. Pada gejala klinis : didapatkan adanya tanda-tanda fraktur seperti edema, deformitas. “false movement”, krepitasi dan nyeri. Radiologis : anteroposterior dan lateral, akan didapakan adanya diskontinuitas tulang. Pengobatan biasanya konservatif dengan pemasangan gips (long arm cast), jika reposisi tertutup gagal atau terjadi komplikasi nonunion, malunion, maka dapat dilakukan reposisi secara tertutup. Kadang Juga terjadi fraktur yang terdislokasi, dalam hal Ini harus diteliti apakah ada juga fraktur tulang radius atau dislokasi sendi radioulnar. Pada fraktur yang kominutif dapat terjadi penyatuan lambat atau pseudoartrosis pseudoartrosis dan ini memerlukan tindak operatif disertai cangkok tulang.
2.5.5
Fraktur Antebrachii Yang Khas
a.
Fraktur Monteggia
(1)
Definisi
Monteggia mempublikasikan fraktur ini sebagai fraktur sepertiga proksimal ulna disertai dislokasi ke anterior dari kapitulum radius
(1,2)
. Ternyata
kemudian terbukti bahwa dislokasi ini dapat terjadi ke lateral dan juga ke posterior. Penyebabnya biasanya trauma langsung terhadap ulna, misalnya sewaktu melindungi kepala pada pukulan, sehingga disebut patah t ulang tangkis.
9
(1)
Gambaran klinik
Pada umumnya menyerupai fraktur pada lengan bawah dan apabila terdapat dislokasi ke anterior, kapitulum radius akan dapat diraba pada fosa kubitus.
(1).
Pergelangan tangan dan tangan harus diperiksa untuk mencari ada
tidaknya tanda-tanda cedera pada saraf radialis.
(2) .
Terdapat 2 tipe yaitu tipe
ekstensi (lebih sering) dan tipe fleksi. Pada tipe ekstensi gaya yang terjadi mendorong ulna kearah hiperekstensi dan pronasi. Sedangkan pada tipe fleksi, gaya mendorong dari depan kearah fleksi yang menyebabkan fragmen ulna mengadakan angulasi ke posterior.
(3)
Gambaran radiologis
Gambaran radiologis jelas memperlihatkan adanya fraktur ulna yang disertai dislokasi sendi radio-humeral.
(1)
Pada kasus biasa kaput radius
berdislokasi kedepan, dan terdapat fraktur pada sepertiga bagian atas ulna dengan pelengkungan kedepan. Kadang-kadang dislokasi radius disertai dengan fraktur olekranon. Kadang-kadang kapur radius berdislokasi keposterior dan fraktur ulna melengkung kebelakang ( Monteggia kebelakang). Pada fraktur ulna yang terisolasi, selalu diperlukan pemeriksaan sinar X pada siku.
(2)
Pengobatan
Dengan cara konservatif biasanya berhasil pada anak, tetapi metode operatif sering menjadi pilihan pada fraktur Monteggia pada orang dewasa.
(1) .
Petunjuk untuk keberhasilan terapi adalah memulihkan panjangnya ulna yang mengalami fraktur, hanya setelah itu sendi yang berdislokasi dapat sepenuhnya direduksi. Pada anak-anak kadang-kadang dapat dilakukan manipulasi, tetapi pada orang dewasa lebih baik dilakukan reduksi terbuka dan pemasangan flat. Kalau kaput radius dapat direduksi secara tertutup, begitu lebih baik dan bila tidak harus diterapi dengan operasi. Lengan diimobilisasi dalam gips dengan siku yang difleksikan selama 6 minggu. Setelah itu dianjurkan gerakan aktif. b.
(2)
Fraktur Galeazzi
Definisi
Fraktur ini merupakan fraktur distal radius disertai dislokasi atau subluksasi sendi radioulnar distal. Terjadinya fraktur ini biasanya akibat trauma
10
langsung sisi lateral ketika jatuh. Saat pasien jatuh dengan tangan terbuka yang menahan badan, terjadi pula rotasi lengan bawah dalam posisi pronasi waktu menahan berat badan yang memberi gaya supinasi.
(1,3)
Gambar 2.1. Fraktur Galeazzi
Gambaran klinis
Fraktur Galeazzi jauh lebih sering terjadi daripada fraktur Monteggia. Ujung bagian bawah ulna yang menonjol merupakan tanda yang mencolok. Perlu dilakukan pemeriksaan untuk lesi saraf ulnaris yang sering terjadi.
(2).
Gambaran
klinisnya bergantung pada derajat dislokasi fragmen fraktur. Bila ringan. nyeri dan tegang hanya dirasakan pada daerah fraktur; bila berat, biasanya terjadi pemendekan lengan bawah. Tampak tangan bagian distal dalam posisi angulasi ke dorsal. Pada pergelangan tangan dapat diraba tonjolan ujung distal ulna.
(1)
Gambaran radiologis
Fraktur melintang atau oblique yang pendek ditemukan pada sepertiga bagian bawah radius, dengan angulasi atau tumpang-tindih. Sendi radioulnar inferior bersubluksasi atau berdislokasi.
(2)
11
Gambar 2.2 Radiologi fraktur Galeazzi
Pengobatan
Dilakukan reposisi dan imobilisasi dengan gips di atas siku, posisi netral untuk dislokasi radius ulna distal, deviasi ulnar, dan fleksi. Secara konservatif mungkin kurang memuaskan dan bila demikian. terapi bedah menjadi pilihan. c.
(1)
Fraktur Colles
Definisi
Cedera yang diuraikan oleh Abraham Colles pada tahun 1814 adalah fraktur melintang pada radius tepat diatas pergelangan tangan dengan pergeseran dorsal fragmen distal. Ini adalah fraktur yang paling sering ditemukan pada manula, insidennya yang tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis pasca menopause. Karena itu pasien biasanya wanita yang memiliki riwayat jatuh pada tangan yang terentang.
(5)
12
Gambar 2.3 Fraktur Colles
Klasifikasi
Ada banyak sistem klasifikasi yang digunakan pada fraktur ekstensi dari radius distal. Namun yang paling sering digunakan adalah sistem klasifikasi oleh Frykman. Berdasarkan sistem ini maka fraktur Colles dibedakan menjadi 4 tipe berikut :
(4)
Tipe IA : Fraktur radius ekstra ekstra artikuler
Tipe IB IB : Fraktur Fraktur radius dan ulna ekstra artikuler
Tipe IIA : Fraktur radius distal yang yang mengenai mengenai sendi radiokarpal radiokarpal
Tipe IIB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai mengenai sendi radiokarpal radiokarpal
Tipe IIIA : Fraktur radius distal yang mengenai mengenai sendi radioulnar
Tipe IIIB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai mengenai sendi radioulnar
Tipe IVA : Fraktur radius distal yang mengenai mengenai sendi radiokarpal dan sendi radioulnar
Tipe IVB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radiokarpal dan sendi radioulnar
13
Gambar 2.4 Klasifikasi Fraktur Colles
Trauma / Kelainan yang Berhubungan
Fraktur ekstensi radius distal sering terjadi bersamaan dengan trauma atau luka yang berhubungan, antara lain :
(4)
1. Fraktur prosesus styloideus (60 %) 2. Fraktur collum ulna 3. Fraktur carpal 4. Subluksasi radioulnar distal 5. Ruptur tendon fleksor 6. Ruptur nervus medianus dan ulnaris Manifestasi Klinis
Kita dapat mengenali fraktur ini (seperti halnya Colles jauh sebelum radiografi diciptakan) dengan sebutan deformitas garpu makan malam, dengan penonjolan punggung pergelangan tangan dan depresi di depan. Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanya terdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bila
14
pergelangan tangan digerakkan.
(2)
Selain itu juga didapatkan kekakuan, gerakan
yang bebas terbatas, dan pembengkakan di daerah yang terkena.
(4)
Gambar 2.5. Dinner fork deformity
Diagnosis
Diagnosis fraktur dengan fragmen terdislokasi tidak menimbulkan kesulitan. Secara klinis dengan mudah dapat dibuat diagnosis patah tulang Colles. Bila fraktur terjadi tanpa dislokasi fragmen patahannya, diagnosis klinis dibuat berdasarkan berdasarkan tanda klinis patah tulang.
(1,3)
Pemeriksaan radiologik juga diperlukan untuk mengetahui derajat remuknya fraktur kominutif dan mengetahui letak persis patahannya.
(1)
Pada
gambaran radiologis dapat diklasifikasikan stabil dan instabil. Stabil bila hanya terjadi satu garis patahan, sedangkan instabil bila patahnya kominutif. Pada keadaan tipe tersebut periosteum bagian dorsal dari radius 1/3 distal tetap utuh.
(4).
Terdapat fraktur radius melintang pada sambungan kortikokanselosa, kortikokanselosa, dan prosesus stiloideus ulnar sering putus. Fragmen radius : 1. Bergeser dan miring ke belakang 2. Bergeser dan miring ke radial 3. Terimpaksi. Kadang-kadang fragmen distal mengalami peremukan dan kominutif yang hebat.
(4)
15
Gambar 2.6 (a) Deformitas garpu makan malam, (b) Fraktur tidak masuk dalam sendi pergelangan tangan (c) Pergeseran ke belakang belakang dan ke radial
Penatalaksanaan
-
(2)
Fraktur tak bergeser (atau hanya sedikit sekali bergeser), fraktur dibebat dalam slab gips yang dibalutkan sekitar dorsum lengan bawah dan pergelangan tangan dan dibalut kuat dalam posisinya.
-
Fraktur kominutif berat dan tak stabil tidak mungkin dipertahankan dengan gips; untuk keadaan ini sebaiknya dilakukan fiksasi luar, dengan pen proksimal yang mentransfiksi radius dan pen distal, sebaiknya mentransfiksi dasar-dasar metakarpal kedua dan sepertiga.
-
(2)
Fraktur yang bergeser harus direduksi di bawah anestesi. Tangan dipegang dengan erat dan traksi diterapkan di sepanjang tulang itu (kadang-kadang dengan ekstensi pergelangan tangan untuk melepaskan fragmen; fragmen distal kemudian didorong ke tempatnya dengan menekan kuat-kuat pada dorsum sambil memanipulasi pergelangan tangan ke dalam fleksi, deviasi ulnar dan pronasi. Posisi kemudian diperiksa dengan sinar X. Kalau posisi memuaskan, dipasang slab gips dorsal, membentang dari tepat di bawah siku sampai leher metakarpal dan 2/3 keliling dari pergelangan tangan itu. Slab ini dipertahankan pada posisinya dengan pembalut kain krep. Posisi deviasi ulnar yang ekstrim harus dihindari; cukup 20 derajat saja pada tiap arah.
16
Gambar 2.7 2.7 Reduksi : (a) Pelepasan Pelepasan impaksi (b) Pronasi dan pergeseran ke depan, (c) Deviasiulnar
Pembebatan :
a. penggunaan penggunaan sarung s arung tangan b. slab gips yang basah c. slab yang dibalutkan dan reduksi dipertahankan hingga gips mengeras. Lengan tetap ditinggikan selama satu atau dua hari lagi; latihan bahu dan jari segera dimulai setelah pasien sadar. Kalau jari-jari membengkak, membengkak, mengalami sianosis atau nyeri, harus tidak ada keragu-raguan untuk membuka pembalut. Setelah 7-10 hari dilakukan pengambilan sinar X yang baru; pergeseran ulang sering terjadi dan biasanya diterapi dengan reduksi ulang; sayangnya, sekalipun manipulasi
berhasil,
pergeseran
ulang
sering
terjadi
lagi.
Fraktur menyatu dalam 6 minggu dan, sekalipun tak ada bukti penyatuan secara radiologi, slab dapat dilepas dengan aman dan diganti dengan pembalut kain krep sementara. Fraktur Colles, meskipun telah dirawat dengan baik, seringnya tetap menyebabkan komplikasi jangka panjang. Karena itulah hanya fraktur Colles tipe IA atau IB dan tipe IIA yang boleh ditangani oleh dokter IGD. Selebihnya harus
17
dirujuk sebagai kasus darurat dan diserahkan pada ahli orthopedik. Dalam perawatannya, perawatannya, ada 3 hal prinsip yang perlu diketahui, sebagai berikut : •
Tangan bagian ekstensor memiliki tendensi untuk menyebabkan tarikan dorsal sehingga mengakibatkan terjadinya pergeseran fragmen
•
Angulasi normal sendi radiokarpal bervariasi mulai dari 1 sampai 23 derajat di sebelah palmar, sedangkan angulasi dorsal tidak.
•
Angulasi normal sendi radioulnar adalah 15 sampai 30 derajat. Sudut ini dapat dengan mudah dicapai, tapi sulit dipertahankan untuk waktu yang lama sampai terjadi proses penyembuhan kecuali difiksasi.
Bila kondisi ini tidak dapat segera dihadapkan pada ahli orthopedik, maka beberapa hal berikut dapat dilakukan : 1.
Lakukan tindakan di bawah anestesi regional r egional
2.
Reduksi dengan traksi manipulasi. Jari-jari ditempatkan pada Chinese finger traps dan siku
dielevasi sebanyak 90 derajat dalam keadaan
fleksi. Beban seberat 8-10 pon digantungkan pada siku selama 5-10 menit atau sampai fragmen disimpaksi. Kemudian lakukan penekanan fragmen distal pada sisi volar dengan menggunakan ibu jari, dan sisi dorsal tekanan pada segmen proksimal menggunakan jari-jari lainnya. Bila posisi yang benar telah didapatkan, maka beban dapat diturunkan. 3.
Lengan bawah sebaiknya diimobilisasi dalam posisi supinasi atau midposisi terhadap pergelangan tangan sebanyak 15 derajat fleksi dan 20 derajat deviasi ulna. Lengan bawah sebaiknya dibalut dengan selapis Webril diikuti dengan pemasangan anteroposterior long arms splint.
Lakukan
pemeriksaan
radiologik
pasca
reduksi
untuk
memastikan bahwa telah tercapai posisi yang benar, dan juga pemeriksaan pada saraf medianusnya medianusnya 4.
Setelah reduksi, tangan harus tetap dalam keadaan terangkat selama 72 jam untuk mengurangi bengkak. Latihan gerak pada jari-jari dan bahu sebaiknya dilakukan sedini mungkin dan pemeriksaan radiologik pada hari ketiga dan dua minggu pasca trauma.
18
5.
Immobilisasi fraktur yang tak bergeser selama 4-6 minggu, sedangkan untuk fraktur yang bergeser membutuhkan waktu 6-12 minggu.
Gambar 2.8 Reduksi pada fraktur Colles
Komplikasi
(4)
Dini
Sirkulasi darah pada jari harus diperiksa; pembalut yang menahan slab
perlu dibuka atau dilonggarkan.
Cedera saraf jarang terjadi dan yang mengherankan tekanan saraf
medianus pada saluran karpal pun jarang terjadi. Kalau hal ini terjadi, ligamen karpal yang melintang harus dibelah sehingga tekanan saluran dalam karpal berkurang.
Distrofi refleks simpatetik mungkin amat sering ditemukan, tetapi
untungnya ini jarang berkembang lengkap menjadi keadaan atrofi sudeck. Mungkin terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada sendi-sendi jari, waspadalah jangan sampai melalaikan latihan setiap hari. Pada sekitar 5 %
19
kasus, pada saat gips dilepas tangan akan kaku dan nyeri serta terdapat tanda-tanda
ketidakstabilan
vasomotor.
Sinar
X
memperlihatkan
osteoporosis dan terdapat peningkatan aktivitas pada scan tulang. Lanjut
Malunion sering ditemukan, baik karena reduksi tidak lengkap atau karena
pergeseran
dalam
gips
yang
terlewatkan.
Penampilannya
buruk,
kelemahan dan hilangnya rotasi dapat bersifat menetap.
Penyatuan lambat dan non-union pada radius
tidak terjadi, tetapi
processus stiloideus ulnra sering hanya diikat dengan jaringan fibrosa saja dan tetap mengalaminyeri dan nyeri tekan selama beberapa bulan.
Kekakuan pada bahu, karena kelalaian adalah komplikasi yang sering
ditemukan. Kekakuan pergelangan tangan dapat terjadi akibat pembebatan yang lama.
Atrofi Sudeck , kalau tidak diatasi dapat mengakibatkan kekakuan dan
pengecilan tangan dengan perubahan trofik yang berat.
Ruptur tendon biasanya terjadi beberapa minggu setelah fraktur radius
bawah yang tampaknya sepele dan tidak bergeser. d.
(2)
Fraktur Smith
Definisi
Fraktur smith merupakan fraktur dislokasi ke arah anterior (volar), karena itu sering disebut reverse Colles fracture. Fraktur ini biasa terjadi pada orang muda. Pasien jatuh dengan tangan menahan badan sedang posisi tangan dalam keadaan volar fleksi pada pergelangan tangan dan pronasi. Garis patahan biasanya transversal, kadang-kadang intraartikular. Penggeseran bagian distal radius bukan ke dorsal, melainkan ke arah palmar. Patah tulang ini lebih jarang terjadi.
(1)
Manifestasi klinik
Penonjolan dorsal fragmen proksimal, fragmen distal di sisi volar (1) pergelangan, pergelangan, dan deviasi tangan ke radial r adial ( garden spade devormity).
20
Gambaran radiologis
Terdapat fraktur pada metafisis radius distal; foto lateral menunjukkan bahwa fragmen distal bergeser dan miring ke anterior-sangat berlawanan dengan fraktur colles. Penatalaksanaan
Pengobatannya Pengobatannya merupakan kebalikan dari pengobatan patah tulang Colles dan pascareduksi, posisi dipertahankan dalam posisi dorsofleksi ringan, deviasi ulnar, dan supinasi maksimal. Lalu diimobilisasi dengan gips di atas siku selama 4-6 minggu. e.
(3)
Fraktur Barton volar
Fraktur Barton volar sebetulnya masih bagian dari fraktur Smith. Reduksi biasanya cukup dengan tarikan dan supinasi, tetapi karena garis patah tulang miring reposisi yang dicapai biasanya tetap tidak stabil sehingga kadang pembedahan akan lebih baik hasilnya. Epalsiolisis harus diusahakan untuk reposisi secara anatomis mungkin agar tidak terjadi gangguan pertumbuhan. Hal ini dapat dilakukan secara tertutup, kadang secara terbuka. Dengan atau tanpa reposisi operatif dapat dipakai kawat K yang kecil yang cukup kuat untuk fiksasi intern sehingga fiksasi dapat dicapai tanpa merusak cakram epiflsis. f.
(1)
Fraktur atau dislokasi tulang karpus
Patah tulang os navikulare yang agak jarang, sering terlewat diagnosisnya, baik karena tidak terperhatikan maupun karena tidak dibuat foto Rontgen oblik khusus. Seperti halnya tulang yang lain, vaskularisasi tulang skafoid sebagian besar melalui simpal sendi dan karena sebagian besar permukaan tulang ini merupakan bagian tulang rawan sendi, vaskularisasi yang masuk relatif sedikit. Oleh karena itu, komplikasi nekrosis avaskuler dan kegagalan pertautan cukup sering.
(1)
Gambaran Klinis
Gambaran klinis sering kurang jelas. Biasanya ada keluhan nyeri di pergelangan tangan. Pada pemeriksaan didapatkan empat tanda yang jelas, ialah nyeri tekan di tabatiere* pada posisi deviasi ulna yang menyebabkan penonjolan tulang skafoid di tabatiere, nyeri tekan pada penonjolan navikulare di sebelah
21
volar pada deviasi radier, nyeri sumbu pada pukulan martil perkusi pada kaput metakarpale pada tangan sikap tinju dan nyeri di dalam pergelangan tangan pada fleksi maupun ekstensi ekstrem.
(1)
Biasanya patah tulang os navikulare tidak t idak terdislokasi sehingga tidak perlu direposisi. Posisi dalam gips yang meliputi lengan bawah bagian distal sampai batas sendi metakaipofalangeal, termasuk metakarpus I, dipertahankan tiga bulan untuk menghindari pseudoartrosis. Bila lambat bertaut atau gagal-bertaut, perlu dilakukan operasi cangkok tulang.Pada patali leher tulang bagian proksimal os skafoid terancam nekrosis avaskuler karena sebagian besar per mukaannya ditutup oleh tulang rawan sendi sehingga darah dari bagian proksimal tidak mungkin sampai.
(1)
Dislokasi lunatum agak jarang ditemukan, tetapi sering juga terlewat diagnosisnya. diagnosisnya. Dislokasi yang terjadi adalah akibat trauma t rauma jatuh pada tangan dalam posisi dorsifleksi maksimal. Pada pemeriksaan klinis didapati pembengkakan pada pergelangan tangan dan pasien sangat kesakitan bila jari secara pasif diekstensikan. diekstensikan. Bisa ditemukan adanya lesi saraf medianus oleh adanya penekanan saraf di dalam kanalis karpal. Pada foto Rontgen akan terlihat adanya dislokasi lunatum ataupun perilunatum. Akan tetapi, ternyata dislokasi ini sering terlewat karena kurangnya pengalaman pemeriksa foto. Penanganannya adalah reposisi, yang pada dislokasi baru biasanya akan berhasll. diikuti dengan imobilisasi. Komplikasi lambat yang bisa terjadi adalah nekrosis avaskuler dan artritis degeneratif.
(1)
2.6 Dislokasi sendi siku
Dislokasi
sendi
siku
merupakan
dislokasi
sendi
humeroulnar
dan humeroradial. Biasanya terjadi dislokasi fragmen distal ke posterior dan lateral terhadap fragmen proksimal. Paling sering terjadi pada anak – anak – anak anak karena proses ossifikasinya belum sempurna. Penyebabnya karena terjadi trauma tidak langsung, langsung, benturan pada tangan dan lengan bawah dengan siku dalam posisi ekstensi disertai sedikit fleksi dan lengan atas terdorong kearah volar dan medial. Pada pemeriksaan klinis terdapat bengkak, nyeri spontan, nyeri sumbu, dan gerakan
22
abnormal sangat terbatas pada posisi kurang dari 30°. Pada pemeriksaan dari dorsal siku, didapatkan perubahan pada segitiga sama kaki yang dibentuk oleh olekranon, epikondilus lateral, dan epikondilus medial. Segitiga yang normalnya sama kaki, berubah
menjadi
segitiga
yang
tidak
sama
kaki.
Dislokasi
siku
ini
dapat menyebabkan robeknya ligamentum yang mempertahankan stabilitas sendi siku dan ini mempengaruhi cara pengobatannya. pengobatannya. Bila tidak terjadi instabilitas, setelah reposisi dapat dimulai dengan imobilisasi selama tiga minggu dalam gips sebelum mobilisasi. Luksasi caput radius yang disebut “siku tertarik” dapat terjadi karena siku ditarik sehiingga caput ditarik lepas dari lingkaran ligamentum. Hal ini terjadi pada anak yang jatuh ketika tangannya ditarik secara abnormal.
Gejalanya berupa
nyeri
dan
gangguan ekstensi, fleksi
dan
pronasi, dan
supinasi.diagnosismenjadi jelas dari anamnesa dan pemeriksaan fisik. Terapi dengan reposisi pada siku fleksi dengan tekanan di arah sumbu supinasi dan reposisi caput ke arah ulnar
23
DAFTAR PUSTAKA
1. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. 2005. Jakarta: EGC 2. Apley A, Graham & Solomon, Louis. BukuAjar Ortopedi & Fraktur Sistem Apley Edisi VII. 1995. Jakarta: Widya Wi dya Medika.
3. Mansjoer, Arief, ed. Kapita Selekta Kedokteran. 2000. Jakarta: Media Aesculapius 4. http://medlinux blogspot.com, blogspot.com, diakases tanggal 18 Juni 2011 5. http://www.nlm.nih.gov/med http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/image lineplus/ency/imagepages/9205.h pages/9205.htm, tm, diakses tanggal 18 Juni 2011 6. http://www.trinoval.web.id/2010/04/fraktur-antebrachii.html, diakses tanggal 19 Juni 2011
24
