BAB II TEKNIK REFRAKSI SUBJEKTIF Refraksi subyektif adalah istilah yang digunakan untuk membandingkan suatu lensa terhadap lensa lainnya dengan perubahan tajam penglihatan sebagai kriterianya, untuk mencapai kombinasi kekuatan lensa yang memberikan ketajaman penglihatan yang maksimal. Karena kesimpulan ketajaman penglihatan maksimal sangat bergantung pada pernyataan dan pendapat individu yang diuji, kombinasi resultan dioptri mungkin tidak selalu mewakili status refraksi murni mata yang diperiksa. Salah satu kendala pemeriksaan refraksi subjektif yaitu hasil pemeriksaan sangat bergantung pada laporan pasien dari perbedaan ketajaman penglihatan pada setiap percobaan kekuatan refraksi.1,2,3 Pemeriksaan refraksi subjektif terdiri dari tiga tahap yang berbeda. Pertama untuk mengoreksi komponen sferis dari kelainan refraksi dan menentukan adanya komponen astigmatisme. Kedua untuk menentukan kelainan astigmat, dan ketiga adalah menyeimbangkan dan/atau memodifikasi koreksi refraksi untuk tampilan visual yang optimal serta kenyamanan pasien.2 Riwayat dan gejala pasien penting dalam memprediksi kelainan refraksi. Gejala merupakan keluhan pasien dan tanda/temuan merupakan hasil observasi pemeriksa. Berikut ini gejala pada penderita miopia yang tidak dikoreksi:2,4 1. Jarak penglihatan kabur 2. Sakit kepala yang berhubungan dengan usaha mata dalam mendapatkan penglihatan yang jelas dengan efek pinhole. 3. Penglihatan jarak dekat yang jelas. Tanda atau temuan pada miopia yang tidak dikoreksi: 2,4 1. Jarak penglihatan terbatas pada grafik huruf 2. Penglihatan jarak dekat yang baik pada uji grafik jarak dekat.
2
3
Gejala pada hipermetropia yang tidak dikoreksi: 2,4 1. Kelelahan pada mata, terutama dalam bekerja dengan jarak penglihatan yang dekat. Hal ini disebabkan oleh usaha akomodasi untuk mendapatkan penglihatan yang jelas 2. Penglihatan yang kabur pada hipermetropia sedang-tinggi dan pada usia tua. Tanda atau temuan pada hipermetropia yang tidak dikoreksi: 2,4 1. Biasanya tidak ada tanda/temuan yang ditemukan pada hipermetropia rendah – mengerutkan mata dan alis merupakan tanda hipermetropia tinggi. 2. Deviasi ke arah nasal (esotropia) dari satu mata pada hipermetropia tinggi.
Gambar 1. Skematik jatuhnya bayangan pada penderita ametropia
A. Penentuan Tajam Penglihatan Terbaik (BVS) Prosedur penentuan BVS tanpa retinoskopi2,5 1. Tutup mata kiri 2. Ukur penglihatan tanpa alat bantu 3. Jika memungkinkan, perkirakan ametropia. Hal ini bermanfaat pada kasus miopia yang tidak dikoreksi. Pada miopia, posisi titik jauh yang sebenarnya dapat digunakan untuk memperkirakan kelainan refraktif, contoh seseorang
4
dengan miopia -8.00 D melihat jelas jika terget ditempatkan pada jarak sekitar 12.5 cm dari mata. 4. Tambahkan lensa +1.00D 5. Tanyakan apakah penglihatan memburuk? 6. Tidak: tambahkan kekuatan lensa positif sampai penglihatan kabur. Dari titik kabur, turunkan dengan +0.25 DS. BVS merupakan lensa positif maksimum dimana mata dapat melakukan toleransi tanpa menyebabkan kekaburan pada grafik huruf. 7. Ya: tambahkan lensa dengan kekuatan negatif sampai grafik huruf terlihat jelas. Yakinkan bahwa setiap penambahan sebenarnya meningkatkan tajam penglihatan dan tidak hanya membuat huruf-huruf menjadi lebih kecil. 8. Jika memungkinkan, atur lensa akhir pada grafik huruf dan/atau duochrome dengan menggunakan putaran ±0.25 DS 9. Catat tajam penglihatan 10. Tutup mata kanan dan ulangi prosedur yang sama pada mata kiri. Prosedur setelah retinoskopi:2,5 1. Jika jarak kerja lensa adalah +1.50 DS, koreksi yang berlebihan mengaburkan penglihatan kembali pada 6/24 pada pasien muda. Namun demikian, pada pasien dengan pupil yang kecil, tajam penglihatan mungkin lebih baik. Penutup ditempatkan di depan mata kiri 2. Tajam penglihatan mata kanan sekarang dapat diperiksa dengan mata kiri ditutup dan jarak kerja lensa kanan masih dalam posisi awal. Pada pasien usia muda, hasilnya sekitar 6/24, jika lebih baik dari ini, hasil retinoskopi mungkin under-plussed. Pada pasien usia tua, efek koreksi yang berlebihan mungkin lebih sedikit, namun sedikit kemungkinan bahwa retinoskopi under-plussed koreksi jika mata tidak berakomodasi. 3. Jika tajam penglihatan memiliki jarak kerja lensa sekitar 6/24, hilangkan jarak kerja lensa dan perjelas BVS. Jika tajam penglihatan dengan lensa lebih baik dari 6/24, hasil retinoskopi mungkin under-plussed dan kekuatan lensa positif dapat dikurangi sedikit.
5
Tabel 1. Tabel konversi skor ketajaman penglihatan1
6
Gambar 2. Snellen chart
Tes duochrome Untuk membuktikan lensa sferis, pemeriksaan duochrome (merah-hijau atau bichrome) dapat digunakan. Sebuah filter merah-hijau membuat latar belakang grafik secara vertikal tampak terbagi menjadi setengah merah dan setegah hijau. Karena kelainan kromatik mata, semakin pendek panjang gelombang (hijau) difokuskan di depan gelombang merah yang lebih panjang. Mata biasanya fokus dekat dengan pertengahan spekrum, antara panjang gelombang hijau dan merah. Dengan koreksi lensa sferis yang optimal, hurufhuruf pada bagian merah dan hijau akan tampak sama jelas. Filter yang digunakan dalam uji duochrome menghasilkan interval kromatik sekitar 0,50 D antara merah dan hijau. Ketika gambar tampak jelas pada cahaya putih, kekuatan mata adalah 0,25 D miopia untuk simbol hijau dan 0,25 D hyperopia untuk simbol merah.
7
Gambar 6. Duochrome chart
Setiap mata diuji secara terpisah untuk tes duochrome, yang dimulai dengan mata sedikit berkabut (0,5 D untuk tanpa akomodasi). Huruf-huruf pada sisi merah harus tampak lebih jelas, dan pemeriksa dapat menambahkan lensa sferis negatif sampai 2 sisi tampak sama. Jika respon pasien menyatakan hurufhuruf pada sisi hijau lebih tajam, pasien menggunakan lensa sferis negatif yang berlebihan dan lensa sferis positif seharusnya ditambahkan. Beberapa klinisi menggunakan RAM-GAP mnemonicred-merah tambahkan lensa negatif-hijau tambahkan lensa positif-untuk membantu mereka dengan uji duochrome. Karena tes ini berdasarkan kelainan kromatik dan bukan diskriminasi warna, tes ini juga dapat digunakan pada pasien buta warna. Mata dengan akomodasi berlebihan masih mungkin memerlukan lensa negatif untuk menyeimbangkan merah dan hijau. Cycloplegia mungkin diperlukan. Tes duochrome tidak digunakan pada pasien dengan ketajaman visual lebih buruk dari 20/30 (6/9), karena perbedaan 0.50 D antara 2 sisi terlalu kecil untuk dibedakan.1,2,3
Teknik simultan (menggunakan putaran lensa positif dan negatif Freeman) Teknik ini bergantung pada tampilan secara berurutan dari lensa positif dan negatif, yang biasanya diatur bersamaan dalam putaran dengan pegangan, meskipun lensa percobaan individu dapat digunakan. Normalnya lensa yang dipakai ±0.25 D. Namun demikian, jika tajam penglihatan mata setelah dilakukan retinoskopi kurang dari 6/9, pasien tidak mungkin dapat membedakan lensa berkekuatan rendah ini, jadi putaran ±0.50, 0.75 atau 1.00 D dapat digunakan.
8
Dengan menggunakan teknik ini, lensa positif harus dilakukan pertama kali setidaknya selama 1 detik untuk merelaksasi akomodasi. Lensa negatif tidak boleh digunakan lebih dari 1 detik, karena waktu reaksi dan waktu respon untuk terjadi akomodasi. Jika waktu ini berlebihan, pasien akan berakomodasi. Pasien harus ditanyakan, ‘Apakah huruf tampak jelas dengan lensa pertama atau lensa kedua atau keduanya sama?’ Perbandingan awal harusnya diantara lensa positif dan negatif. Pilihan ketiga harus dilakukan jika pasien tidak dapat membedakan diantaranya. Jika lensa pertama lebih jelas atau sama , +0.25 DS ditambahkan pada frame. Penambahan lensa +0.25 DS ditambahkan sampai tajam penglihatan pertama buram. Terakhir adalah dengan menggunakan lensa yang paling positif atau lensa yang paling negatif yang tidak memngaburkan penglihatan. Jika lensa kedua lebih jelas, -0.25 DS ditambahkan. Jika penglihatan membaik, tambahkan lagi lensa negatif sebesar 0.25 D sampai penglihatan tampak jelas. Tanyakan, ‘Aapakah huruf tampak jelas atau hanya tampak lebih kecil atau besar?’ jika huruf tampak lebih kecil dan lebih hitam namun tidak jelas, jangan tambahkan lensa -0.25 DS.2 Kegunaan pinhole disc Dimensi objek yang buram bergantung pada derajat ametropia, diameter pupil individu, dan jarak sumber cahaya ke mata. Pinhole berperan untuk mengecilkan diameter dari disc yang buram ini sehingga jelas terlihat. Disc pinhole merupakan disc opak dengan lubang berdiameter kurang dari 1 mm yang dapat menyebabkan efek difraksi dan juga penurunan iluminasi retina. Hal ini dapat terjadi dalam ruangan redup, gambar yang tidak fokus. Lubang dengan diameter lebih besar dari 2 mm mendekati ukuran pupil manusia sehingga secara bermakna tidak dapat menurunkan lingkaran buram yang dihasilkan oleh kelainan refraktif yang tidak dikoreksi. Jika pinhole diletakkan pada mata ametropik yang tidak dikoreksi, tajam penglihatan akan meningkat. Normalnya, koreksi kelainan refraksi dapat meningkatkan tajam penglihatan minimal sebanyak yang dihasilkan oleh pinhole. Disc pinhole oleh karena itu dapat digunakan untuk memprediksi tajam
9
penglihatan maksimal yang mata dapat peroleh jika kelainan refraktif dikoreksi. Jika ketajaman penglihatan tidak ada perbaikan dengan pinhole, tidak mungkin bahwa penurunan tajam penglihatan disebabkan oleh kelainan refraksi yang tidak dikoreksi dan diduga ada patologi, contoh tajam penglihatan pada ambliopia, penyakit makular, dan kepadatan media sentral tidak meningkat dengan menggunakan disc pinhole; bahkan disc pinhole dapat menurunkan ketajaman penglihatan pada beberapa kasus. Namun demikian, jika pasien memiliki kornea yang ireguler atau kepadatan media perifer, pinhole dapat memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan yang dapat diperoleh dengan refraksi. Jika pinhole tidak dapat memperbaiki tajam penglihatan, alasan penurunan tajam penglihatan tidak mungkin merupakan kelaianan refraksi. Prakteknya, uji dapat disc pinhole dapat membuktikan kelainan refraksi, terutama jika teknik subjektif tidak berhasil dan tajam penglihatan tidak mengalami perbaikan dengan penambahan lensa.1,2,6 Teknik Astigmatic Dial Astigmatic dial merupakan pemeriksaan grafik dengan garis-garis yang tersusun secara radial yang dapat digunakan untuk menentukan aksis astigmatisme. Seberkas cahaya dari titik sumber digambarkan oleh mata astigmat sebagai Sturm konoid. Jari-jari astigmat yang sejajar dengan meridian mata astigmat akan digambarkan sebagai garis tajam sesuai dengan garis-garis fokus Sturm konoid.1,2,3,7
Gambar 4. Astigmatic dial
10
Gambar 3. Distribusi cahaya dalam interval Sturm terhadap gambar dari sumber titik yang dibentuk oleh with-the-rule okular silindris: garis horizontal pada fokus meridian vertikal yang lebih miopik (A); circle of least confusion (C), dan garis vertikal pada fokus meridian horizontal yang lebih hyperopic (E). Distribusi cahaya berbentuk oval antara circle of least confusion dan setiap garis fokus astigmatik, pada titik-titik berkas D. Orientasi dari panjang setiap oval sesuai dengan orientasi meridional dari gambar garis terdekat. Perhatikan bahwa gambar garis sejajar dengan sumbu silinder dan tegak lurus terhadap meridian utama silinder. Titik kontras terbesar dicapai bila fokus meridian yang paling hyperopik dari berkas astigmatik terletak pada outer limiting membrane retina.2
Berikut ini langkah-langkah yang digunakan dalam pemeriksaan refraksi dengan dial astigmat:3 1. Ketajaman visual terbaik hanya dengan lensa sferis. 2. Buramkan penglihatan sekitar 20/50 dengan menambahkan lensa positif. 3. Perhatikan baris paling hitam dan tajam dari dial astigmat. 4. Tambahkan silinder negatif dengan aksis tegak lurus terhadap garis yang paling hitam dan tajam sampai semua garis terlihat sama. 5. Kurangi sferis positif (atau tambah dengan lensa negatif) sampai diperoleh ketajaman visual yang terbaik. Teknik cross-cylinder Teknik yang digunakan saat ini untuk menentukan sumbu dan kekuatan komponen silinder dari kelainan refraksi adalah Jackson Cross-Cylinder (JCC), juga disebut teknik flip-cross. teknik ini tidak mengharuskan mata dalam keadaan
11
berkabut untuk tampilan yang tepat. Bahkan teknik ini baik dilakukan jika circle of least confusions dipertahankan pada membran yang membatasi bagian luar retina.1,7 Lensa JCC adalah lensa yang memiliki lensa spherocylindrical yang memiliki komponen kekuatan sferis dan komponen kekuatan silinder dengan kekuatan dua kali lebih besar dari kekuaan lensa sferis, dan tanda yang berlawanan, seperti +0,50 OS dengan -1.00 DC. Hal ini menghasilkan daya bias meridian bersih 0,50 DC dalam satu meridian utama dan -0.50 DC pada meridian lainnya (hingga 50 DC). Crossed cylinder +0.25 OS dengan -0.50 DC (hingga 25 DC) atau +0.37 OS dengan -0.75 DC (hingga 37 DC), dan lain-lain, juga ada. Dengan demikian, dua sumbu utama dari lensa crossed cylinder menunjukkan kekuatan silinder yang sama dari tanda yang berlawanan. Meridian utama terdapat pada tepi lensa sehingga dapat terlihat oleh pemeriksa.1 Langkah pertama dalam pemeriksaan refraksi cross-silinder adalah dengan mengatur lensa sferis untuk menghasilkan ketajaman visual terbaik tanpa akomodasi. Buramkan penglihatan yang akan diperiksa dengan lensa sferis positif saat pasien melihat grafik; kemudian kurangi kekaburan sampai ketajaman visual terbaik diperoleh. Jika terdapat astigmat, pengurangan keburaman menempatkan lingkaran yang tidak tampak jelas tepat pada retina. Hal tersebut dinamakan astigmat campuran. Kemudian, tampilkan 1-2 garis diatas dari ketajaman visual yang terbaik. Kemudian gunakan cross-silinder, pertama untuk perbaikan aksis silinder dan kemudian untuk perbaikan kekuatan lensa silinder.3
12
Gambar 5. Sumbu lensa JCC dapat diubah tanpa dibalik dengan rotasi lensa JCC searah atau berlawanan dengan arah jarum jam. Pegangan JCCdirotasi 45 deraja searah jarum jam dari gambar A. Pada kondisi with-the rule atau against-the-rule okular astigmat, orientasi meridional lensa JCC pada gambar A dapat digunakan untuk menilai sumbu silinder, dan orientasi pada gambar B dapat digunakan untuk menilai kekuatan silinder. Garis vertikal dibawah AXC menunjukkan sumbu dari lensa silinder yang dikoreksi.1
Berikut ini langkah-langkah pemeriksaan refraksi cross-silinder:3 1. Atur lensa sferis dengan lensa sferis positif dengan kekuatan terbesar atau lensa sferis negatif dengan kekuatan terkecil sehingga diperoleh ketajaman penglihatan yang terbaik. 2. Gunakan pemeriksaan dengan grafik huruf/angka 1 atau 2 baris diatas ketajaman visual terbaik pasien. 3. Jika belum ada koreksi silinder, cari astigmat dengan cross-silinder pada aksis 90° dan 180°. Jika tidak ada, lakukan pada aksis 45° dan 135°. 4. Perbaiki aksis silinder. Posisikan cross-silinder dengan aksis 45° dari meridian utama silinder yang sudah dikoreksi. Tentukan pilihan yang terbaik dengan membalikan cross-silinder, dan rotasikan aksis silinder terhadap aksis cross-cylinder. Ulangi sampai 2 pilihan tampak sama.
13
5. Perbaiki kekuatan silinder. Sejajarkan sumbu cross-silinder dengan meridian utama dari silinder yang sudah dikoreksi. Tentukan pilihan yang terbaik dengan membalikkan cross-silinder dan tambahkan atau kurangi kekuatan sesuai dengan posisi yang lebih disenangi dari cross-silinder. Imbangi perubahan posisi dari lingkaran yang tidak tampak jelas dengan menambahkan setengah dari lensa sferis pada arah yang berlawanan setiap kekuatan silinder diganti 6. Perbaiki lensa sferis, aksis silinder, dan kekuatan silinder sampai tidak ada perubahan yang dibutuhkan. Tabel 2. Perkiraan penglihatan pada penderita astigmat yang tidak dikoreksi1 Tajam penglihatan terbaik 6/5 6/6 6/9 6/12 6/18 6/24 6/36
Kelainan astigmat dengan lensa sferis terbaik 0.25 DC 0.50-0.75 DC 1.00-1.25 DC 1.50-1.75 DC 2.00-2.25 DC 2.50-3.00 DC 3.25-4.00 DC
Tabel 3. Perkiraan rotasi koreksi silinder dengan JCC1 Kekuatan silinder ≤0.25 DC 0.50 DC 0.75 DC 1.00-1.75 DC 2.00-2.75 DC 3.00-4.75 DC ≥5.00 DC
Perkiraan rotasi 300 150 100 50 30 20 10
14
Keseimbangan binokular Langkah terakhir refraksi subjektif yaitu memastikan bahwa terjadi relaksasi akomodasi pada kedua mata. Beberapa metode keseimbangan binokular umum digunakan. 1. Fogging Ketika refraksi akhir diburamkan dengan menggunakan lensa sferis +2,00 sebelum setiap mata, ketajaman penglihatan harus dikurangi menjadi 20/20020/100 ( 6/60-6/30 ). Tempatkan lensa sferis -0,25 D sebelum gambar tampak jelas pada 20/100 (6 /30) atau 20/70 (6/20). Jika mata tidak seimbang, lensa harus ditambahkan atau dikurangkan setiap 0,25 sampai keseimbangan tercapai. Selain uji keseimbangan binokular, metode fogging juga memberikan informasi mengenai kekuatan lensa yang sesuai. Jika salah satu mata dengan lensa negatif yang terbesar atau positif yang terkecil, pasien membaca dengan menjauhi grafik, sejauh 20/70 (6/20), 20/50 (15/6), atau bahkan 20/40 (6/12) dengan lensa +2.00. Dalam hal ini, titik akhir refraksi harus dipertimbangkan kembali.1,2,3,7
2. Disosiasi prisma Tes yang paling sensitif dari keseimbangan binokular adalah disosiasi prisma. Untuk tes ini, refraksi akhir diburamkan dengan lensa +1.00, dan prisma vertikal dari 4 atau 5 dioptri prisma (M ditempatkan sebelum satu mata. Hal ini menyebabkan pasien melihat dua grafik, satu di atas yang lain. Garis tunggal, biasanya 20/40 (6/12), diisolasi pada grafik, dengan pasien melihat dua garis terpisah secara simultan, satu untuk setiap mata. Perbedaan antara gambar buram dari dua mata sekecil lensa 0,25 D dapat segera ditentukan. Pada prakteknya, lensa +0.25 D ditempatkan sebelum satu mata dan kemudian sebelum yang lain. Dalam setiap contoh, jika mata seimbang, pasien akan melaporkan bahwa gambar sesuai dengan mata dengan penambahan lensa +0.25 D lebih buram. Setelah keseimbangan terbentuk pada kedua mata, lepas prisma dan kurangi keburaman binokular sampai ketajaman visual maksimum diperoleh.3
