BAB I
PENDAHULUAN
Ganggu Gangguan an pengli penglihat hatan an adalah adalah salah salah satu keluha keluhan n utama utama yang yang menyeb menyebabk abkan an seoran seorang g pasien datang ke dokter mata. Gangguan penglihatan tersebut sebagian sangat erat e rat kaitannya dengan refraksi. Mata dapat dianggap sebagai kamera, yang terdiri dari media refrakta dengan retina sebagai filemnya. Media refrakta pada mata dari depan ke belakang terdiri atas kornea, humo humorr aque aqueus us,, lens lensaa dan dan vitr vitreu eus. s. Semu Semuaa medi mediaa refra refrakt ktaa ini ini bersi bersifa fatt jern jernih ih,, memi memili liki ki permukaannya sendiri, kurvatura dan indeks bias berlainan, serta melekat satu sama lain sehingga merupakan satu kesatuan yang jumlah kekuatan refraksi totalnya merupakan jumlah masing-masing komponennya. Indeks bias media refrakta adalah sebagai berikut. 1 Kornea Kornea (n=1,33 (n=1,33), ), merupa merupakan kan permuk permukaan aan cembun cembung g sistem sistem lensa lensa sehing sehingga ga dapat dapat mengumpulkan cahaya. Humor aquous (n=1,33) dengan indeks bias sama dengan kornea, sehingga cahaya dari kornea diteruskan begitu saja. Lensa (n=1,42) menyebabkan cahaya lebih difokuskan difokuskan lagi. Badan kaca, memiliki indeks bias lebih kecil daripada lensa sehingga sehingga cahaya kembali sedikit disebarkan. Dengan demikian, bisa dikatakan bahwa kekuatan refraksi mata dapat diwakili oleh kornea yang bersifat lensa cembung dengan kekuatan 42 dioptri. Korne Korneaa memili memiliki ki daya daya refraks refraksii yang yang paling paling besar. besar. Jadi Jadi jika jika kornea kornea rusak, rusak, hampir hampir bisa bisa dipastikan visus orang tersebut bakal turun drastis hingga buta. 1 Sifat bayangan yang terbentuk di retina bersifat nyata, terbalik, diperkecil, hitam dan dua dimensi; tetapi setelah impuls dibawa oleh nervus optikus, bayangan yang dipersepsi di pusat penglihatan di otak tetap tegak, ukurannya sama, berwarna dan tiga dimensi. 1 Kelainan refraksi adalah kelainan pembiasan sinar oleh media penglihatan yang terdiri dari kornea, cairan mata, lensa, badan kaca, atau panjang panjang bola mata, sehingga sehingga bayangan benda dibiaskan tidak tepat di daerah makula makula lutea tanpa bantuan akomodasi. akomodasi. Dikenal istilah emetropia yang berarti tidak adanya kelainan refraksi dan ametropia yang berarti adanya kelainan refraksi seperti myopia, hipermetropia, astigmatisma, dan presbiopia.
BAB II
ISI Refraksi Pada Mata
Definisi Hasil pembiasan sinar pada mata ditentukan oleh media penglihatan yang terdiri atas kornea kornea,, cairan cairan mata, mata, lensa, lensa, badan badan kaca, kaca, dan panjan panjangny gnyaa bola bola mata. mata. Pada Pada orang orang normal normal susunan pembiasan oleh media penglihatan dan panjangnya bola mata demikian seimbang sehingga bayangan benda setelah melalui media penglihatan dibiaskan tepat di daerah makula lutea. Mata yang normal disebut sebagai mata emetropia dan akan menempatkan bayangan benda tepat di retinanya pada keadaan mata yang tidak melakukan akomodasi atau istirahat melihat jauh.2 Kelain Kelainan an refraks refraksii adalah adalah keadaa keadaan n dimana dimana bayang bayangan an tegas tegas tidak tidak dibent dibentuk uk pada pada retina retina (makula lutea). Pada kelainan refraksi terjadi ketidakseimbangan sistem optik pada mata sehingga menghasilkan bayangan kabur. Analisi Analisiaa statist statistik ik distri distribus busii anomal anomalii atau atau kelain kelainan an refraks refraksii yang yang terjad terjadii di masyar masyaraka akatt dalam dalam popula populasi si peneli penelitia tian n menunj menunjukk ukkan an adany adanyaa korela korelasi si yang yang signifi signifikan kan antara antara jari-ja jari-jari ri kurvatura kurvatura kornea, kedalaman bilik mata depan, kekuatan kekuatan refraksi dari lensa, panjang panjang sumbu bola mata dengan anomali atau kelainan refraksi. Dikenal Dikenal beberapa beberapa titik di dalam bidang refraksi, seperti Punctum seperti Punctum Procsimum merupakan titik terdekat di mana seseorang masih dapat melihat dengan jelas. Punctum Remotum adalah titik terjauh di mana seseorang masih dapat melihat dengan jelas, titik ini merupakan titik dalam ruang yang berhubungan dengan retina atau foveola bila mata istirahat. 2 Kelainan refraksi adalah kelainan pembiasan sinar oleh media penglihatan yang terdiri dari kornea, cairan mata, lensa, badan kaca, atau panjang bola mata, sehingga bayangan benda dibiaskan tidak tepat di daerah makula lutea tanpa bantuan akomodasi. Media Refraksi Media refraksi pada mata dari depan ke belakang terdiri atas kornea, humor aqueus, lensa dan vitreus.1
ISI Refraksi Pada Mata
Definisi Hasil pembiasan sinar pada mata ditentukan oleh media penglihatan yang terdiri atas kornea kornea,, cairan cairan mata, mata, lensa, lensa, badan badan kaca, kaca, dan panjan panjangny gnyaa bola bola mata. mata. Pada Pada orang orang normal normal susunan pembiasan oleh media penglihatan dan panjangnya bola mata demikian seimbang sehingga bayangan benda setelah melalui media penglihatan dibiaskan tepat di daerah makula lutea. Mata yang normal disebut sebagai mata emetropia dan akan menempatkan bayangan benda tepat di retinanya pada keadaan mata yang tidak melakukan akomodasi atau istirahat melihat jauh.2 Kelain Kelainan an refraks refraksii adalah adalah keadaa keadaan n dimana dimana bayang bayangan an tegas tegas tidak tidak dibent dibentuk uk pada pada retina retina (makula lutea). Pada kelainan refraksi terjadi ketidakseimbangan sistem optik pada mata sehingga menghasilkan bayangan kabur. Analisi Analisiaa statist statistik ik distri distribus busii anomal anomalii atau atau kelain kelainan an refraks refraksii yang yang terjad terjadii di masyar masyaraka akatt dalam dalam popula populasi si peneli penelitia tian n menunj menunjukk ukkan an adany adanyaa korela korelasi si yang yang signifi signifikan kan antara antara jari-ja jari-jari ri kurvatura kurvatura kornea, kedalaman bilik mata depan, kekuatan kekuatan refraksi dari lensa, panjang panjang sumbu bola mata dengan anomali atau kelainan refraksi. Dikenal Dikenal beberapa beberapa titik di dalam bidang refraksi, seperti Punctum seperti Punctum Procsimum merupakan titik terdekat di mana seseorang masih dapat melihat dengan jelas. Punctum Remotum adalah titik terjauh di mana seseorang masih dapat melihat dengan jelas, titik ini merupakan titik dalam ruang yang berhubungan dengan retina atau foveola bila mata istirahat. 2 Kelainan refraksi adalah kelainan pembiasan sinar oleh media penglihatan yang terdiri dari kornea, cairan mata, lensa, badan kaca, atau panjang bola mata, sehingga bayangan benda dibiaskan tidak tepat di daerah makula lutea tanpa bantuan akomodasi. Media Refraksi Media refraksi pada mata dari depan ke belakang terdiri atas kornea, humor aqueus, lensa dan vitreus.1
Gambar 1: Anatomi bola mata Kornea Dinding Dinding bola mata bagian depan adalah adalah kornea yang merupakan merupakan jaringan jaringan yang jernih dan bening, bentuknya hampir sebagai lingkaran dan sedikit lebih lebar pada arah transversal (12 mm) dibanding arah vertikal. Batas kornea dan sklera disebut limbus. 1 Tebal kornea (0,6-1,0 mm) terdiri atas 5 lapisan 1 •
Epitel Epitel kornea merupakan lapis paling luar kornea dan berbentuk epitel gepeng berlapis tanpa tanduk. Bagian terbesar ujung saraf kornea berakhir pada epitel ini. Setiap gangguan epitel akan memberikan gangguan sensibilitas kornea berupa rasa sakit atau mengganjal. Daya regenerasi epitel cukup besar sehingga apabila terjadi kerusakan, akan diperbaiki dalam beberapa hari tanpa membentuk jaringan parut. 1,2
•
Membran Bowman Membran Bowman yang terletak di bawah epitel merupakan suatu membran tipis yang homogen terdiri atas susunan serat kolagen kuat yang mempertahankan bentuk kornea. Bila Bila terj terjad adii keru kerusa saka kan n pada pada memb membra ran n Bowm Bowman an maka maka akan akan bera berakh khir ir deng dengan an terbentuknya jaringan parut. 2
•
Stroma Merupakan lapisan yang paling tebal dari kornea dan terdiri atas jaringan kolagen yang tersusun dalam lamel-lamel dan berjalan sejajar dengan permukaan kornea. Diantara serat-serat kolagen ini terdapat matriks. Stroma bersifat higroskopis yang menarik air dari bilik mata depan. Kadar air di dalam stroma kurang lebih 70%. Kadar air di dalam stroma relatif tetap yang diatur oleh fungsi pompa sel endotel dan penguapan oleh epitel. Serat di dalam stroma demikian teratur sehingga memberikan gambaran kornea yang transparen atau jernih. 2
•
Membran Descemet Merupakan satu lapisan tipis yang bersifat kenyal, kuat, tidak berstruktur dan bening. Terletak di bawah stroma. Lapisan ini merupakan pelindung atau barrier infeksi dan masuknya pembuluh darah. 2
•
Endotel Terdiri atas satu lapis sel yang merupakan jaringan terpenting untuk mempertahankan kejernihan kornea. Sel endotel adalah sel yang mengatur cairan di dalam stroma kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi sehingga bila terjadi kerusakan, endotel tidak akan normal lagi.
2
Gambar 2: Lapisan kornea mata Kornea tidak mempunyai pembuluh darah, jernih dan bening. Dipersarafi oleh N.V. 2 Humor aqueus Akuos humor merupakan cairan yang mengisi COA (Camera Oculi Anterior) diproduksi oleh korpus siliaris di COP (Camera Oculi Posterior) yang selanjutnya mengisi COA dan dieksresi melalui trabekula. Sepuluh persennya dieksresi melalui iris. Fungsi humor aquos adalah menutrisi lensa dan kornea sampai epitel dan mempertahankan tekanan intra okular normal yaitu 10-20 mmHg. Lensa Merupakan badan yang bening, bikonveks dengan ketebalan sekitar 5 mm dan berdiameter 9 mm pada orang dewasa. Permukaan lensa bagian posterior lebih melengkung dibanding bagian anterior. Kedua permukaan tersebut bertemu pada tepi lensa yang dinamakan ekuator. Lensa mempunyai kapsul yang bening dan pada ekuator difiksasi oleh zonula Zinn pada badan siliar. Lensa pada orang dewasa terdiri atas bagian inti (nukleus) dan bagian tepi (korteks). Nukleus lebih keras dibanding korteks. Dengan bertambahnya umur, nukleus makin membesar sedang korteks makin menipis, sehingga akhirnya seluruh lensa mempunyai
konsistensi nukleus. Fungsi lensa adalah untuk membias cahaya, sehingga difokuskan pada retina. Peningkatan kekuatan pembiasan lensa disebut akomodasi. Badan Kaca Mengisi sebagian besar bola mata di belakang lensa, tidak berwarna, bening dan konsistensinya lunak. Bagian luar merupakan lapisan yang tipis (membran hialoid). Badan kaca di tengah-tengah ditembus oleh suatu saluran yang berjalan dari papil saraf optik ke arah kapsul belakang lensa yang disebut saluran hialoid yang dalam kehidupan fetal berisi arteri hialoid. Struktur badan kaca tidak mempunyai pembuluh darah dan menerima nutrisinya dari jaringan sekitarnya: koroid, badan siliar dan retina. Media refrakta yang sudah disebutkan diatas merupakan satu kesatuan, jadi tidak ada pemisah antara media refrakta yang satu dengan media dibelakang atau didepannya. Kekuatan refraksi terpusat di kornea sebesar 42 Dioptri. Pada mata normal, apabila kita sedang melihat benda dengan jarak tak terhingga (>6m) maka bayangan akan jatuh tepat di retina (makula lutea). Jarak antara titik tengah kornea dan makula lutea adalah 2,4 cm, jadi fokusnya 2,4 cm (Jika S0= ~ maka S1=f).1
P = 1/f = 1/0,024m = 42 D Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pada emetropia aksis mata adalah 24 mm, fokus tepat di retina, sehingga bayangan jelas saat melihat jauh. Pada miopia aksis mata panjangnya lebih dari 24 mm, fokus jatuh di depan retina sehingga cahaya yang sampai retina sudah menyebar (pascafokus), dan bayangan di retina kabut saat melihat jauh. Sedangkan pada hiperopia dimana aksis kurnag 24 mm, fokus jatuh di belakang retina (secara imajiner) dan cahaya yang sampai di retina belum terfokus ( prefokus) dan bayangan di retina kabur saat melihat jauh. 1 Visus dan Kartu Snellen
Visus adalah perbandingan jarak seseorang terhadap huruf optotip Snellen yang masih bisa ia lihat jelas dengan jarak seharusnya yang bisa dilihat mata normal. Baik buruknya visus
ditentukan oleh alat optik, sel-sel reseptor cahaya di retina, lintasan visual, dan pusat penglihatan serta pusat kesadaran. Fakta empiris menunjukkan bahwa mata kita bisa melihat sesuatu pada jarak tertentu: jari bisa dilihat jelas hingga jarak 60 m; lambaian tangan hingga 300 m; cahaya jauh tak terhingga. 1 Dahulu Prof. Herman Snellen dari Belanda menciptakan alat penguji penglihatan jauh yang sekarang dikenal dengan Optotip Snellen atau kartu Snellen. Kartu ini berupa huruf atau angka yang disusun berdasarkan daya pisah konus di retina. Dua titik yang terpisah dapat dibedakan oleh mata dengan syarat 2 konus yang diselingi 1 konus harus teransang. Lebar 1 konus = 2 mikron, berarti jaraknya adalah 4 mikron. Kalau sinar yang datang ke retina dipantulkan lagi oleh 2 konus yang diselingi 1 konus keluar bola mata, maka sinar ini akan berpotongan tepat dibelakang lensa (titik nodus, pada mata skematik titik ini adalah titik pusat kelengkungan kornea) dan membentuk sudut sekitar 1 menit. Apabila sinar yang berpotongan ini diperpanjang ke depan di depan pengamat, maka pada jarak 60 m, jarak kedua sinar tadi adalah sama dengan diameter jari telunjuk (1,8 cm). Apabila terus diperpanjang 300 m di depan mata, maka jarak kedua sinar tadi sama dengan diameter tangan (9 cm). 1 Diameter jari ini kemudian diturunkan dalam bentuk angka atau huruf dan sebagai patokan digunakan huruf “E”. Diameter jari telunjuk ini sesuai dengan lebar balok huruf Snellen yang paling besar ( paling atas ) yaitu 1,8 cm. Huruf Snellen ini semestinya diletakkan 60 m di depan pasien. Karena ruang pemeriksaan tidaklah sebesar lapangan sepakbola, supaya mudah dibuat 6 m jaraknya, dan huruf E-nya diperkecil jadi 1,8 mm. Kalau pasien bisa melihat huruf ini, dikatakan visusnya 6/6. Kalau pasien hanya bisa melihat huruf yang paling atas, visusnya dikatakan 6/60. Untuk keperluan pengukuran visus yang besarnya 6/60 sampai 6/6, maka dibuatlah urutan huruf Snellen. Walaupun demikian, dari perhitungan terbaru ternyata ditemukan bahwa ukuran konus kurang dari 2 µm dari basilus hanya 1 µm, sehingga daya pisah terbaik bukan 1 menit, namun bisa sampai 0,5 menit. Dengan demikian visus terbaik yang bisa dicapai mata adalah 6/3. Namun patokan visus terbaik 6/6 masih tetap dipakai. 1 Kalau huruf paling atas tidak dapat dibaca, maka pasien diminta untuk menghitung jari pada jarak 5m, 4m, 3m, 2m, 1m, dan visusnya msing-masing dikatakan 5/60, 4/60, 3/60, 2/60, dan 1/60. Apabila pasien tidak dpaar melihat jari pada jarak 1m, maka digunakan lambaian tangan pada jarak 1m. Apabila pasien bisa melihat arah gerak tangan dikatakan visusnya 1/300. Kalau masih tidak bisa juga, digunakan ransang cahaya senter pada jarak 1m. Kalau
bisa melihat dikatakan visusnya 1/8, tapi kalau tidak bisa melihat apa-apa, maka visusnya nol atau buta. Untuk pasien yang tidak bisa membaca, digunakan optotip Snellen bertuliskan hurf E ( E-chart) dengan berbagai posisi arah kaki huruf E (atas, bawah, kanan, kiri). Pasien diminta menunjukkan arah kaki huruf E dengan jari tangannya, visus 1/60 disebut juga FC=1 atau CF1; visus 1/300 disebut juga HM=1; visus 1/8 disebut juga LP; dan visus 0 disebut juga NLP ( FC: finger counting; CF: counting finger; HM: hand movement atau hand motion; LP: light perception; dan NLP: no light perception). 1
Gambar 3: Snellen Chart Ametropia
Ametropia disebut juga anomali refraksi atau kelainan refraksi.
3
Mata ideal adalah
mata emetropia, artinya dalam ukuran yang benar. Pada mata emetropia sinar dari jauh yang datang ke mata akan difokuskan di retina tanpa akomodasi. Seseorang dengan mata yang benar-benar emetrop sempurna sangat jarang. Individu yang tidak berkacamata bisa jadi hiperopia laten yang bisa dikompensasi dengan akomodasi. Ametropia adalah lawan emetropia. Ametropia bisa disebabkan oleh hal berikut: 1
1. Aksis anteroposterior, pada bayi biasanya hipermetropia karena bola matanya masih kecil. Visus akan normal pada umur sekitar 5 tahun. 2. Kurvatura kornea 3. Indeks bias media refrakta, misalnya pada penderita DM, kadar gula di vitreus bisa berubah-ubah, jadi indeks biasnya juga berubah-ubah, akibatnya visus bisa naik turun. 4. Posisi lensa, terlalu ke depan atau ke belakang, mempengaruhi aksis anteroposterior.1
Menentukan Ukuran Kelainan Refraksi Cara pertama disebut trial and error . Cara ini mudah dilakukan pada pasien yang hanya menderita miopia atau hiperopia saja tanpa astigmatisma. Berikutnya adalah dengan menggunakan celah stenopik dan jam astigmat, untuk astigmatisma simpleks. Cara ini bisa ditambah metode fogging (pengabutan), untuk astigmatisma kompositus atau miktus. 1 Penentuan juga bisa dilakukan dengan retinoskopi; untuk pasien non-kooperatif, buta huruf, atau anak kecil dengan syarat media refrakta harus jernih. Berikutnya dengan refraktometer. Cara ini dilakukan otomatis dengan alat elektronik. Hasil refraktometer biasanya sedikit berbeda dengan koreksi sesungguhnya. Jadi, setelah refraktometri, penglihatan pasien harus diuji dengan kacamata uji coba. Selain itu, ultrasonografi dengan biometri dilakukan bila media refrakta keruh. Dengan biometri dapat diketahui panjang aksis bola mata, kelengkungan kornea, dan kekuatan lensa. Cara ini penting untuk penentuan kekuatan lensa yang akan ditanam setelah operasi katarak. 1 Akomodasi
Adalah kesanggupan mata untuk memperbesar daya pembiasannya dengan cara menambah kecembungan lensa pada saat melihat lebih dekat. Mekanisme akomodasi ada 2 teori yaitu teori Helmholtz dan teori Tschering.
1
Teori Helmholtz Mengatakan bahwa jika muskulus siliaris berkontraksi, maka iris dan korpus siliaris digerakkan ke depan bawah, sehingga zomula Zinnii menjadi kendor dan lensa menjadi lebih cembung karena elastisitasnya sendiri. Banyak yang mengikuti teori ini.
1,2
Teori Tschering Sebaliknya Tschering mengatakan bahwa apabila muskulus siliaris berkontraksi, maka iris dan korpus siliaris digerakkan ke belakang atas, sehingga zonula Zinnii menjadi tegang, bagian perifer lensa juga menjadi tegang sedang bagian tengahnya didorong ke sentral dan menjadi cembung. 1,2 Berkaitan dengan akomodasi, penting untuk memahami apa yang dimaksud dengan punctum remotum dan punctum proksimum. Punctum remotum (PR) adalah titik yang terjauh yang dapat dilihat dengan nyata tanpa akomodasi. Pada emetropia letaknya di titik tak terhingga. Punctum proksimum (PP) adalah titik terdekat yang dapat dilihat dengan nyata tanpa akomodasi maksimal. Punctum proksimum tergantung pada status refraksi dan daya akomodasi. Daerah akomodasi adalah jarak antara PR-PP. 1 Panjang bola mata seseorang berbeda-beda. Bila terdapat kelainan pembiasan sinar oleh kornea (mendatar atau mencembung) atau adanya perubahan panjang (lebih panjang atau lebih pendek) bola mata maka sinar normal tidak akan terfokus pada makula. Keadaan ini disebut ametropia (anomali refraksi) yang dapat berupa miopia, hipermetropia, atau astigmatisme.2 Hipermetropia
Hipermetropi disebut juga hiperpropia. 3 Hipermetropia atau rabun dekat merupakan keadaan gangguan kekuatan pembiasan mata dimana sinar sejajar jauh tidak cukup dibiaskan sehingga titik fokusnya terletak dibelakang retina. Keadaan ini merupakan kelainan refraksi dimana dalam keadaan mata tidak berakomodasi, semua sinar sejajar yang datang dari benda benda pada jarak tak terhingga dibiaskan dibelakang retina dan sinar divergen yang datang dari benda-benda pada jarak dekat difokuskan ( secara imajiner) lebih jauh lagi dibelakang retina. 1 Hipermetropia axial disebabkan aksis mata yang terlalu pendek, dan ini merupakan penyebab utama hipermetropia. Contoh penyebab kongenital adalah mikroftalmus. Pada hipermetropia dapatan jarak lensa ke retina terlalu pendek seperti pada retinitis sentralis (ada edema makula) dan ablasio retina. Hipermetropia kurvatura memiliki aksis normal, tetapi daya bias berkurang. Sebabnya terletak pada lengkung kornea yang kurang dari normal, aplanatio corneae (kornea plana), dan lensa tidak secembung semula karena sklerosis (>40 tahun), atau tidak mempunyai lensa/afakia. 1
Hipermetropia indeks bias timbul pada penderita DM, mungkin dengan pengobatan yang berlebihan sehingga humor aqueus mengandung kadar gula yang rendah menyebabkan daya biasnya berkurang. Hipermetropia posisi terjadi bila posisi lensa ke belakang menyebabkan fokus juga ke belakang. 1 Pada hipermetropia, untuk dapat melihat benda yang terletak pada jarak tak terhingga (> 6m) dengan baik, penderita harus berakomodasi supaya bayangan dari benda tersebut yang difokuskan di belakang retina dapat dipindahkan tepat di depan retina. Untuk melihat benda yang lebih dekat dengan jelas, akomodasi lebih banyak dibutuhkan karena bayangannya terletak lebih jauh lagi di belakang retina. Akibatnya mata jadi cepat lelah (astenopia). 1
Gambar 4: Hipermetropia Macam hipermetropia Ada 3 macam hipermetropia yaitu: 1 1. Hipermetropia manifes Hipermetropia manifes ditentukan dengan lensa sferis (+) terbesar yang memberikan visus sebaik-baiknya. Pemeriksaan ini dilakukan tanpa siklopegi (obat yang melumpuhkan sementara otot siliaris). Kekuatannya sesuai dengan banyaknya akomodasi dihilangkan, bila lensa sferis (+) diletakkan di depan mata. Hipermetropia ini dibedakan atas hipermetropia manifes absolut dan fakultatif. Hipermetropia manifes fakultatif merupakan hipermetropia
yang masih dapat diatasi dengan
akomodasi. Hipermetropia manifes absolut tidak dapat diatasi dengan akomodasi. 2. Hipermetropia total
1,2,3
Hipermetropia total merupakan seluruh derajat hipermetrop, yang didapatkan setelah akomodasi dilumpuhkan atau pada relaksasi dari mm. Siliaris, misalnya setelah pemberian sikloplegia. Jadi pemeriksaan dilakukan setelah pemberian sikloplegia. Hasilnya lebih besar daripada hipermetropia manifes. 1,2 3. Hipermetropia laten. Hipermetropia laten merupakan selisih antara hipermetropia total dan manifes, menunjukkan kekuatan tonus mm siliaris. Secara klinis tidak manifes. Bisa terjadi individu yang tidak berkacamata sebenarnya hipermetropia laten, namun karena masih muda tonus mm. Siliaris-nya masih kuat untuk akomodasi yang dibutuhkan 1,2 Koreksi Hipermetropia Sebagai contoh pasien dengan visus 5/10. Dengan koreksi S+0,50 D visus menjadi 5/7,5. Dengan S+1,00 D visus menjadi 5/5. Saat ini pasien baru dikoreksi hipermetropia manifes absolut. Visus dapat menjadi 5/5 karena ada akomodasi. Apabila koreksi dinaikkan menjadi S+1,25 D visus pasien tetap 5/5, dan dengan S+1,50 D visus juga tetap 5/5. Terakhir dengan memperbesar koreksi hingga S+1,75 D, visus turun kembali menjadi 5/7,5. Dengan demikian yang diambil sebagai koreksi adalah S+1,50 D, yaitu lensa sferis positif terbesar yang memberi visus terbaik. Koreksi S+1,00 D merupakan koreksi hipermetropia fakultatif , sedangkan koreksi S+1,50 D merupakan koreksi hipermetropia fakultatif dan absolut yang kedua ini disebut juga hipermetropia manifes. 1 Bila kemudian akomodasi dilumpuhkan dengan sikloplegia, tonus mm siliaris lenyap dan dibutuhkan lensa sferis positif yang lebih besar untuk mendapatkan visus 5/5. Inilah besarnya hipermetropia total. Selisih antara hipermetropia total dan manifes adalah derajat hipermetropia laten, yang merupakan kekuatan tonus mm siliaris. Hipermetropia laten ini tidak perlu dikoreksi.
1
Bila tidak menimbulkan keluhan, hipermetropia ini pada anak-anak tidak perlu dikoreksi. Pada anak yang penglihatan jauhnya baik dan nyaman, hanya mempunyai keluhan penglihatan dekat, maka kacamata diberikan dan hanya dipakai pada penglihatan dekat sahaja. Dalam hal ini koreksia hipermetropia manifes sudah cukup. Pada keadaan strabismus konvergens atau astenopia yang hebat, koreksi hipermetropia total harus diberikan dan kacamata dipakai terus menerus.1
Gambar 5: Koreksi hipermetropia dengan lensa sferis (+) Miopia
Miopia merupakan kelainan refraksi mata, dimana sinar sejajar yang datang dari jarak tak terhingga difokuskan di depan retina oleh mata dalam keadaan tanpa akomodasi, sehingga pada retina didapatkan lingkaran difus dan bayangan kabur. Cahaya yang datang dari jarak yang lebih dekat, mungkin difokuskan tepat di retina, tanpa akomodasi. Menurut sebabnya, miopia dibedakan menjadi dua kelompok berikut. 1,3 Miopia aksial Disebabkan oleh karena jarak antero-posterior terlalu panjang. Hal ini dapat terjadi kongenital pada makroftalmus. Miopia aksial dapatan bisa terjadi bila anak membaca terlalu dekat, sehingga ia harus berkonvegensi berlebihan. M. rektus medial berkontraksi berlebihan sehingga bola mata terjepit oleh otot-otot ekstraokuler. Ini menyebabkan polus posterior mata, tempat yang paling lemah dari bola mata, memanjang. Wajah yang lebar juga menyebabkan konvergensi
yang berlebihan bila
hendak mengerjakan
pekerjaan
dekat
sehingga
menimbulkan hal yang sama seperti diatas. Bendungan, peradangan atau kelemahan dari lapisan yang mengelilingi bola mata, disertai tekanan yang tinggi karena penuhnya vena dari kepala, akibat membungkuk dapat pula menyebabkan tekanan pada bola mata sehingga polus posterior mata menjadi memanjang.1 Miopia kurvatura Terjadi bilamana ada kelainan kornea, baik kongenital (keratokonus, keratoglobus) maupun akuisita (keratektasia) dan lensa, misalnya lensa terlepas dari zonula zinnii (pada
luksasi atau subluksasi lensa, sehingga oleh karena kekenyalannya sendiri lensa menjadi cembung) bisa menyebabkan miopia kurvatura. Pada katarak imatur lensa menjadi cembung akibat masuknya humor aqueus. 1 Miopia indeks bias Terjadi pada penderit DM yang tidak diobati, kadar gula dalam humor aqueus meninggi menyebabkan daya biasnya meninggi pula. 1 Miopia posisi Akan muncul bila posisi lensa yang terlalu kedepan menyebabkan fokus lebih maju. 1
Gambar 6: fokus cahaya pada Miopia
Pada miopia tidak ada kompensasi akomodasi karena akomodasi dibutuhkan untuk melihat dekat, sedangkan mata miopia ringan-sedang (<6D) bisa melihat dekat tanpa akomodasi. Hal ini disebabkan karena mata hanyalah dapat mengumpulkan sinar (konvergensi) dan tidak bisa menyebarkan sinar (divergensi). Pada miopia tinggi (>6D) harus membaca pada jarak yang dekat sekali (PR= 100/6 = 15 cm dan punctum proximum lebih dekat lagi tergantung amplitudo akomodasi). Jika tidak dikoreksi ia harus mengadakan konvergensi yang berlebihan. Akibatnya polus posterior mata lebih memanjang dan miopianya bertambah. Jadi didapatkan suatu lingkaran setan antara miopia yang tinggi dengan konvergensi. Makin lama miopianya makin progresif. 1
Pada miopia tinggi kadang-kadang mata kiri dan mata kanan tidak bisa konvergensi bersamaan sehingga pasien menggunakan matanya secara bergantian. Di lain pihak kalau dikoreksi penuh maka saat melihat akan terjadi akomodasi berlebihan dan sangat melelahkan. Pada miopia tinggi, lensa kontak merupakan pilihan lain yang mungkin. 1 Tanda-tanda anatomis mata miopia tinggi adalah bola mata miopik mungkin lebih menonjol dengan kamera okuli anterior lebih dalam. Pupil relatif lebih lebar dengan iris tremulans yang menyertai badan kaca. Badan kaca sendiri bisa tampak keruh (obscurasio corpori vitrei). Kekeruhan juga mungkin ditemukan pada polus posterior lensa. Terdapat stafiloma posterior, fundus tigroid di polus posterior retina (pigmen tidak terbagi rata, tetapi berkelompok-kelompok seperti bulu harimau). Bisa ditemukan atrofi koroid berbentuk sabit miopik (miopic crescent) atau plak anular (annular patch) disekitar papil, berwarna putih dengan pigmentasi di pinggirnya. Perdarahan mungkin terjadi terutama di daerah makula, yang mungkin masuk ke dalam badan kaca. Proliferasi sel epitel pigmen di daerah makula (bintik hitam Forster Fuchs) bisa ditemukan. Miopia tinggi merupakan faktor predisposisi untuk ablatio retina. 1 Miopia bisa dikoreksi dengan lensa sferis negatif terkecil yang memberikan visus 6/6. Variasi koreksi yang bisa diberikan adalah sebagai berikut. 1,2,3 •
Untuk miopia ringan-sedang, diberikan koreksi penuh yang harus dipakai terusmenerus baik untuk penglihatan jauh maupun dekat.
•
Untuk orang dewasa, dimana kekuatan miopianya kira-kira sama dengan derajat presbiopianya, mungkin dapat membaca dengan menanggalkan kacamatanya.
Pada miopia tinggi, mungkin untuk penglihatan jauh diberikan pengurangan sedikit dari koreksi penuh (2/3 dari koreksi penuh) untuk mengurangi efek prisma dari lensa tebal. Untuk penderita > 40 tahun, harus difikirkan derajat presbiopianya, sehingga diberikan kacamata dengan koreksi penuh untuk jauh, untuk dekatnya dikurangi dengan derajat presbiopianya. 1,2,3 Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah: 2 •
Untuk orang muda, untuk menjaga supaya miopianya tidak bertambah, maka harus dijaga kesehatan umum dan matanya.
•
Diusahakan cukup tidur, pekerjaan dekat dikurangi, banyak bekerja diluar.
•
Jangan membaca terus menerus.
•
Kacamata harus selalu dipakai; penerangan lampu yang baik, dari atas dan belakang. Membaca dalam posisi kepala tegak dan jangan membungkuk.
•
Karena ada predisposisi ablatio retina, harus hati-hati dalam berolahraga berat, terutama untuk miopia tinggi. 2
Gambar 7: Koreksi miopia dengan lensa sferis (-) Astigmatisma
Astigmatisma merupakan kelainan refraksi mata, yang ditandai adanya berbagai derajat refraksi pada berbagai median, sehingga sinar sejajar yang datang pada mata itu akan difokuskan pada macam-macam fokus pula. Pada astigma berkas sinar tidak difokuskan pada satu titik dengan tajam pada retina akan tetapi pada 2 garis titik api yang saling tegak lurus yang terjadi akibat kelainan kelengkungan kornea. Astigmatisma dibagi menjadi dua yaitu astigmatisma regular dan irreguler 1,2,3 Astigmatisma Regular Pada astigmatisma regular, setiap meridian mata mempunyai titik fokus tersendiri yang letaknya teratur. Meskipun setiap meridian punya daya bias tersendiri, tetapi perbedaan itu teratur, dari meridian dengan daya bias terlemah sedikit-sedikit membesar sampai meridian dengan daya bias terkuat. Meridian dengan daya bias terlemah ini tegak lurus terhadap meridian dengan daya bias terkuat. Kemudian disusul dengan meridian-meridian yang sedikit-sedikit daya biasnya menjadi lemah dengan teratur sampai meridian dengan daya bias terlemah dan seterusnya, daya bias bertambah kuat lagi sampai meridian dengan daya
bias terkuat. Jadi ada dua meridian utama yaitu meridian dengan kekuatan refraksi tertinggi dan terendah. 1,3 Astigmatisma Irreguler Pada astigmatisma irreguler terdapat perbedaan refraksi yang tidak teratur pada setiap meridian dan bahkan mungkin terdapat perbedaan refraksi pada meridian yang sama, umpamanya terdapat pada kerateksia. 1,3 Penyebab astigmatisma adalah poligenatik atau polifaktorial. •
Kelainan kornea (90%)
•
Perubahan lengkung kornea dengan atau tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anteroposterior.
•
Kelainan lensa
•
Kekeruhan lensa biasanya katarak
insipien atau imatur bisa menyebabkan
astigmatisma Gejala-gejala individu dengan astigmatisma adalah: •
Merasa kabur penglihatannya jika melihat jauh maupun dekat.
•
Objek yang dilihat mungkin tampak membayang, yang merupakan manisfestasi dari diplopia monokuler.
•
Mungkin cepat merasa lelah matanya (astenopia) 1
Prinsip koreksi mata astigmastisma adalah menyatukan kedua fokus utama (dengan koreksi lensa silindris). Kedua fokus yang sudah bersatu tersebut harus terletak tepat di retina (dengan koreksi lensa sferis). Perlu diingat bahwa lensa negatif untuk memundurkan fokus dan lensa positif untuk memajukan fokus. Kekuatan lensa berbanding lurus dengan jarak fokus yang ingin dimaju-mundurkan. 1 Penentuan aksis lensa silindris pada astigmatisma adalah sebagai berikut. •
Meridian kornea dinyatakan dengan derajat dan dihitung berlawan arah perputaran jarum jam; 0° pada arah pukul 3, 90° pada arah pukul 12, 180° pada pukul 9. 1
Pemeriksaan astigmatisma dengan teknik fogging dimana setelah pemberian lensa fogging penderita disuruh melihat gambaran kipas dan ditanya manakah garis yang paling jelas terlihat. Garis ini sesuai dengan meridian yang paling ametrop, yang harus dikoreksi dengan lensa silinder dengan aksis tegak lurus pada derajat bidang meridian tersebut. Umpamanya garis yang paling jelas terlihat adalah 10°, jadi harus dikoreksi dengan lensa silinder dengan aksis 10°+90°=100°.1 Dikenal ada 5 macam astigmatisma regular yang dijelaskan berikut ini. 1,3 Astigmatisma Miopik Simpleks Apabila meredian utama yang satu emetropik dan yang lainnya miopik, sehingga fokusnya 1 tepat di retina dan yang lainnya di depan retina. Koreksinya dengan pemberian lensa silindris negatif untuk memundurkan fokus yang didepan retina agar bisa menjadi satu dengan fokus yang di retina. 1,3 Astigmatisma Miopik Kompositus Adalah apabila kedua meridian utama adalah miopik tetapi dengan derajat yang berbeda sehingga kedua fokus berada di depan retina tetapi jaraknya berbeda dari retina. Koreksinya dengan gabungan lensa sferis negatif dan silindris negatif. Lensa silindris negatif untuk memundurkan fokus yang lebih jauh dari retina agar menjadi satu dengan fokus yang lebih dekat dengan retina, kemudian kedua fokus yang sudah menyatu dimundurkan ke retina dengan sferis negatif. 1,3 Koreksi juga bisa dilakukan dengan gabungan sferis negatif dan silindris positif dengan catatan kekuatan lensa sferis lebih besar dari silinder ( fokus yang lebih dekat ke retina dimajukan dulu bersatu dengan fokus lain di depannya dengan silindris positif, kemudian dengan lensa sferis negatif kedua fokus dimundurkan ke retina). 1,3 Astigmatisma Hipermetropik Simpleks Adalah apabila meridian utama yang satu emetropik dan yang lainnya hiperopik sehingga fokusnya satu di retina dan yang lainnya di belakang retina. Koreksinya dengan lensa silindris positif untuk memajukan fokus yang dibelakang retina ke depan sehingga jatuh tepat di retina. 1,3 Astigmatisma Hipermetropik Kompositus
Adalah apabila kedua meridian utama adalah hiperopik tetapi dengan derajat berbeda sehingga kedua fokus berada di belakang retina tapi jaraknya berbeda. Koreksinya adalah dengan gabungan lensa sferis positif dan silindris positif. Bisa juga dengan gabungan lensa sferis positif dan silindris negatif dengan catatan kekuatan lensa sferis lebih besar daripada silindris. 1,3 Astigmatisma miktus Adalah apabila meridian utama yang satu miopik dan yang lainnya hiperopik sehingga fokusnya satu di depan retina dan satu di belakang retina. Koreksinya dengan gabungn lensa sferis negatif dan lensa silindris positif dengan catatan kekuatan lensa silinder lebih besar dari sferis. Atau dengan gabungan lensa sferis positif dan lensa silindris negatis dengan kekuatan lensa silinder lebih besar daripada sferis. 1,3 Sebagai rangkuman, status refraksi dengan demikian dapat dibagi menjadi delapan yaitu: 1. Emetropia 2. Hiperopia atau hipermetropia 3. Miopia 4. Astigmatisma hipermetropik simpleks 5. Astigmatisma hipermetropik kompositus 6. Astigmatisma miopik simpleks 7. Astigmatisma miopik kompositus 8. Astigmatisma miktus Presbiopia
Presbiopia merupakan keadaan refraksi mata, dimana punctum proksimum telah begitu jauh, sehingga pekerjaan dekat yang halus seperti membaca, dan menjahit sukar dilakukan. Proses ini merupakan keadaan fisiologis, terjadi pada setiap mata, dan tidak dianggap sebagai suatu penyakit. Sepanjang hidup terjadi pengerasan sedikit demi sedikit pada lensa, dimulai dari nukleus. Ini menyebabkan lensa mendapat kesukaran dalam mengubah bentuknya pada penglihatan dekat untuk menambah daya biasnya karena lensa tak
kenyal lagi. Dengan demikian daya akomodasinya berkurang akibat proses sklerosis ini. Ditambah lagi dengan daya kontraksi dari otot siliar yang berkurang sehingga pengendoran dari zonula zinnii menjadi tidak sempurna. 1 Di indonesia, presbiopia biasanya mulai terjadi pada umur 40 tahun. Kekuatan akomodasi pada berbagai umur menurut Duane adalah sebagai berikut: 1 •
Anak umur 10 tahun 13,4 D
•
Anak umur 15 tahun 12,3 D
•
Anak umur 20 tahun 11,2 D
•
Dewasa umur 25 tahun 10 D
•
Dewasa umur 30 tahun 8,7 D
•
Dewasa umur 35 tahun 7,3 D
•
Dewasa umur 40 tahun 5,7 D
•
Dewasa umur 45 tahun 3,9 D
•
Orang tua umur 50 tahun 2,1 D
•
Orang tua umur 55 tahun 1,4 D
•
Orang tua umur 60 tahun 1,2 D
Gejala dan tanda presbiopia berupa keluhan yang timbul pada penglihatan dekat. Kalau dibiarkan tidak dikoreksi, akan menimbulkan tanda astenopia, mata sakit, lekas lelah, lakrimasi, selain sukar melihat dekat. Pada orang miopia, terutama pada miop -3D, karena pungtum remotum -3D ada pada jarak baca yaitu 33 cm, justru merasa enak membaca dengan jarak tersebut karena tanpa akomodasi bisa melihat dekat dengan jelas. Pada miop tinggi misalnya -6D, PR=15cm, malah dia harus memakai kacamata minusnya saat membaca sejarak 33 cm, yaitu memakai kacamata S-3.00 D. 1 Pada dasarnya saat kita membaca buku dengan jarak 33 cm kita membuat mata kita miopik 3 dioptri. Untuk individu muda usaha ini dapat dipenuhi dengan akomodasi. Individu
hiperopik akan mengadakan akomodasi lebih besar lagi dari 3 dioptri. Individu emetropik akan berakomodasi 3 dioptri. Individu dengan miopia kecil berakomodasi kurang dari 3D. Individu dengan miopia 3 dioptri tidak memerlukan akomodasi dan yang dengan miopia kecil berakomodasi kurang dari 3 dioptri. Individu dengan miopia lebih dari 3 dioptri tidak perlu akomodasi bahkan perlu penampahan lensa sferis negatif dengan menidakan miopia 3 dioptri. 1
Individu presbiopia memerlukan penambahan kacamata baca tergantung umur dan ukuran status refraksinya. Apabila individu tersebut miopia 3 dioptri tidak perlu penambahan kacamata baca. Bahkan individu presbiopik dengan miopia lebi dari 3 dioptri malah menggunakan kacamata negatif dengan menyisakan 3 dioptri untuk membaca. 1 Penanganan Presbiopia Untuk memperbaikinya diperlukan kacamata sferis positif yang besarnya tergantung dari umurnya. Orang umur 40 tahun butuh adisi S+1D, 45 tahun butuh adisi S+1,5D, 50 tahun butuh adisi S+2D, 55 tahun butuh adisi S+2,5D dan umur 60 tahun butuh adisi S+3D. Maksimal diberikan S+3, supaya orang masih dapat mengerjakan pekerjaan dekat pada jarak yang enak tanpa melakukan konvergensi yang berlebihan. Kalau umpamanya diberikan S+4, maka jarak membaca menjadi 25cm, sedang jarak baca yang baik adalah 33 cm, jadi orang ini harus melakukan konvergensi berlebihan. 1 Resep kacamata Penderita presbiopia harus dikoreksi dahulu penglihatan jauhnya, sampai sebaik baiknya, baru kemudian diberikan kacamata presbiopianya yang sesuai dengan umurnya, untuk kedua mata dengan kekuatan yang sama. 1 Contoh Mata kanan dengan koreksi S-1D visus 6/6, mata kiri dengan S-0.5D visus 6/6. Umurnya 45 tahun. Jadi, pada kedua matanya harus ditambahkan S+1,5D untuk penglihatan dekatnya. Jadi resep kacamata ditulis demikian. 1 •
Kacamata jauh: OD S-1,00D
OS S-0,5D adisi S+1,5D ODS atau
•
Kacamata jauh: OD S-1,00D
OS S-0,5D
Kacamata dekat:OD S+0,50D
OS S+1,00D
Ambliopia
Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya. Pada ambliopia terdapat penurunan tajam penglihatan unilateral atau bilateral disebabkan karena kehilangan pengenalan bentuk, interaksi binokular abnormal atau keduanya dimana tidak ditemukan kausa organik pada permeriksaan fisik mata dan pada kasus yang keadaan baik, dapat dikembalikan fungsinya dengan pengobatan. Ambliopia ini dapat tanpa kelainan organik atau dengan kelainan organik yang tidak sebanding dengan visus yang ada. 3
Gambar 8. Penglihatan pada Penderita Ambliopia Biasanya ambiopia disebabkan oleh kurangnya rangsangan untuk meningkatkan perkembangan penglihatan seperti kausa ekstraneural yang menyebabkan menurunnya tajam penglihatan (katarak, astigmat, strabismus, kelainan refraksi unilateral atau bilateral yang tidak dikoreksi) merupakan pemicu suatu kekurangan fungsi visual pada orang yang sensitif. Beratnya ambliopia tergantung lamanya kekurangn rangsanagan untuk perkembangan penglihatan makula. 3 Diduga terdapat 2 faktor penyebab yaitu supresi dan nirpakai (non use). Ambliopia nirpakai terjadi akibat tidak mempergunakan elemen visual retino kortikol pada saat kritis perkembangannya terutama sebelum usia 9 tahun. Oleh itu ambliopia yang ditemukan pada usia sebelum 6 tahun maka masih dapat dilakukan latihan untuk memperbaiki penglihatan. Penyebab supresi pula merupakan proses kortikal yang mengakibatkan skotoma absolut pada penglihatan binokuar (untuk cegah diplopia pada mata juling) atau sebagai hambatan
binokular (monokular kortikal inhibisi) pada bayangan retina ynag kabur. Supresi sama sekali tidak terkait dengan perkembangan penglihatan. 3 Tanda mata dengan ambliopia: 3 •
Berkurangnya penglihatan satu mata; menutup 1 mata ketika membaca,
•
Menurunnya tajam penglihatan terutama pada fenomena crowding; memincingkan mata, melihat objek terlalu dekat,
•
Mata mudah mengalami fiksasi eksentrik; memanfaatkan telunjuk saat membaca
•
Anisokoria
•
Tidak mempengaruhi penglihatan warna
•
ERG dan EEG selalu normal; tiada kelainan organik pada retina dan korteks serebri.
•
Peka terhadap cahaya, sering mengeluh sakit kepala. 3
Pemeriksaan ambliopia Pemeriksaan serta mengetahui perkembangan tajam penglihatan sejak bayi sehingga sampai usia 9 tahun adalah perlu untuk mencegah kelambatan memberikan perawatan. Pemeriksaan kedudukan mata dan adanya reaksi pupil selain pmeriksaan fundus. 3 Pemeriksaan
Hasil pemeriksaan
Crowding phenomena (untuk ambliopia)
Penurunan tajam pengihatan dari huruf isolasi ke huruf dalam baris (fenomena crowding)
Densiti filter netral (untuk ambliopia): Filter densitas netral (Kodak No.96, ND 2.00
-tajam penglihatan berkurang 1 baris/tidak berkurang/membaik (ambliopia fungsional)
dan 0,50) : menurunkan tajam penglihatan
-tajam penglihatan sangat menurun
mata normal dari 20/20 (6/6) menjadi 20/40
(ambliopia organik)
(6/12) Worth’s four dot (fusi & penglihatan
-OD dominan; 2 merah, OS dominan ;3 hijau
stereosis):
(supresi)
OD Filter merah, OS filter biru; melihat 4
-5 titik; 3 merah, 2 hijau: bersilangan
titik (1 merah, 2 hijau, 1 putih)
(eksotropia): tidak bersilangan (esotropia)
Visuskop (letak fiksasi):
-Pada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser
oftalmoskop ; memproyeksikan target fiksasi ke fundus. Mata yang tidak diuji ditutup.
sehingga asterisk bergerak ke daerah ekstrafoveal dari fiksasi retina
Proyeksi target fiksasi ke dekat makula, dan
-normal (fiksasi sentral), tanda asterisk di
pasien mengarahkan pandangannya ke tanda
fovea
bintik hitam (asterisk).
Penanganan Ambliopia merupakan kelianan yang reversibel dan akibatnya tergantung pada saat mulai dan lamanya. Saat yang sangat rentan adalah bayi yang berumur 6 bulan pertama dan ambliopia tidak akan terjadi sesudah usia lebih dari 5 tahun. Perbaikan dapat dilkaukan bila penglihatan masih dalam perkembangannya, bila ambliopia ditemkan pada usia dibawah umur 6 tahun makan dapat dilakukan latihan untuk perbaikan penglihatan. Pengobatan dapat dengan: 3 1. Pada pasien muda, pengobatan antisupresi aktif menyingkirkan faktor ambliopiagenik 2. Oklusi mata yang sehat 3. Penalisasi dekat: dibiasakan melihat dekat dengan memberikan lensa +2,5D sedang mata yang baik diberikan atropin. 4. Latihan ortoptik bila juling 5. Pencegahan: pada anak berusia kurang dari 5 tahun, pemeriksaan tajam penglihatan bila memperlihatkan tanda-tanda juling. 3
Anisometrop ia
Anisometropia adalah suatu keadaan dimana mata mempunyai kelainan refraksi yang tidak sama pada mata kanan dan mata mata kiri. Dapat saja satu mata
myopia sedang mata yang lainnya hypermetropia. Perbedaan kelainan ini paling sedikit 1.0 Dioptri. Jika terdapat anisometropia 2.5 - 3.0 Dioptri maka akan dirasakan terjadi perbedaan besar bayangan 5%, yang mengakibatkan akan terganggunya fusi. Pada keadaan ini dapat terjadi supresi penglihatan pada satu mata. Fusi merupakan proses mental yang menggabungkankan bayangan yang dibuat oleh 2 mata untuk membentuk lapangan dimensi penglihatan binokuler. Pada kelainan refraksi atau satu mata lemah maka penglihatan binokuler menjadi lemah. Akibat dari keadaan ini otak akan mencari yang mudah sehingga memakai kacamata yang tidak memberikan kesukaran untuk melihat. Sebab anisometropia adalah kelainan konginetal atau akibat trauma bedah yang menimbulkan jaringan parut sehingga timbul astigmatisme. Anisometropia akan mengakibatkan perbedaan tajam penglihatan aniseikonia dan aniseiforia.3
Anisometropia pada hypermetropia lebih buruk dibanding pada myopia. Pada anak ia kan melihat terutama dengan mata yang jelas dan membiarkan penglihatan yang kabur atau lemah tidak melihat biasanya yang lebih hypermetropia sehingga mata tersebut menjadi ambliopia.3
Pada anisometropia :3 •
Kurang dari 1.5 D masih terdapat fusi dan penglihatan stereoskopik.
•
Antara 1.5 - 3.0 D, jika terjadi kelelahan maka mata yang tidak dominan akan mengalami supresi.
•
Dengan anisometropia sumbu, dapat dikoreksi dengan kacamata. Apalagi dengan mengingat hukum Knapp. 3
Keluhan pada anisometropia :3 •
pasien dengan anisometropia akan memberikan keluhan :
•
sakit kepala
•
astenopia ( keadaan lelah, panas pada mata, berair, mata sakit, rasa tertekan)
•
silau atau fotofobia
•
sukar membaca
•
gelisah
•
vertigo
•
pusing
•
lesu
•
gangguan melihat ruang (dimensi)
Pengobatan terutama ditujukan pada pencegahan timbulnya ambliopia dan astenopia dengan memakai lensa kontak dan jika terjadi phoria dipakailah lensa prisma. Perbedaan visus yang tidak begitu jauh yaitu antara 1-2D dan ada penglihatan binokular, dapat diberikan koreksi penuh. Pada perbedaan refraksi besar, koreksi sebagian dari mata yang paling ametrop karena koreksi penuh dapat memberikan perasaan tidak nyaman pada pasien. Pada anak-anak, mungkin didapat perbaikan visus dari mata yang buruk penglihatannya. Dengan menutup mata yang baik beberapa jam sehari untuk memaksa mata yang buruk dengan koreksi yang cukup untuk bekerja. Pemakaian lensa kontak bagus untuk koreksi penglihatan, tetapi mata mudah menjadi terkena infeksi karena nutrisi kornea tidak lancar akbat terganggunya pembaharuan air mata (korneanya tertutup lensa kontak). Sebagai akibatnya adalah terbentuknya endotel raksasa sebagai kompensasi, karena selain itu dari air mata, kornea juga dapat nutrisi dari endotel.3 Aniseikonia
Aniseikonia merupakan keadaan yang ditandai adanya bayangan di kedua retina tidak sama besar atau tidak sama bentuknya sehingga menimbulkan kesukaran dalam usaha otak untuk menyatukan dua bayangan yang tidak sama itu. Hal ini dapat menimbulkan keluhan astenopia yang tidak dapat disembuhkan dengan pemberian kacamata bagaimanapun baiknya koreksi dilakukan. Anisometropia yang hebat dapat menimbulkan aniseikonia. Keluhan yang biasanya ada pada pasien adalah sakit kepala dan pusing, fotofobia, kesukaran membaca, mual, muntah, diplopia, masalah persepsi kedalaman. Mareka yang berisiko menderita aniseikonia adalah pasein dengan afakia, strabismus, astigmatisma, anisometropia, low streopsis dan ambliopia.2
Gambar 9. Penglihatan Penderita Aniseikonia
Tabel 1:Pemeriksaan pada aniseikonia Pemeriksaan
Hasil pemeriksaan
direct comparison eikonometer/ standard
Arah arrow yang lainnya tidak selari/allign
eikonometer
dengan yang lain (pasien memakai lensa polaroid supaya image hanya dilihat oleh 1 mata)
Dengan lensa aniseikonik yaitu lensa yang ditambah tebalnya dan kelengkungannya atau terdiri dari lensa double yang dilengketkan satu sama lain dan diantaranya ada celah udara. Lensa ini dimaksudkan untuk menyamarkan besar dan bentuk bayangan di retina pada kedua mata. 1 Afakia
Afakia adalah ketiadaan lensa, biasanya karena diambil (misal pada operasi katarak). Bisa juga berkaitan dengan suatu sindrom kongenital. Pada orang yang tadinya emtropik, maka akan timbul hiperopia kira-kira 10D setelah operasi. Kekuatan lensa mata asli (lensa kristalina) kira-kira 20D tetapi koreksinya dengan kacamata afakia besarnya hanya separuh yaitu 10D. Hal ini disebabkan jarak antar kacamata afakia ke retina adalah dua kali jarak lensa asli ke retina (penambahan jarak verteks, jarak lensa-retina).1,3
Pada afakia dua mata (binokular), dapat dikoreksi dengan kacamata afakia yang ukurannya disesuaikan dengna status refraksinya saat sebelum operasi, pada orang yang sebelumnya miopik, maka ukuran kacamatanya lebih kecil, sedangkan pada orang yang matanya tadi hiperopikukuran kacamtanya lebih besar. Pada orang afakia yang tadinya emetropi, maka diberikan kacamata untuk melihat jauh dengan S+10D dan untuk melihat dekat ditambahkan S+3D, sehingga total penglihatan dekat dengan S+13D. Penambhan ini disebabkan tidak adanya akomodasi pada afakia umur berapapun. 1,3 Kacamata afakia ini berupa lensa cembung dengan ukuran besar. Kekurangan dari kacamata ini antara lain adalah seperti berikut:1 1. lensa tebal, berat dan secara kosmetik kurang bagus 2. Memperbesar bayangan sampai 30% sehingga kacamata ini tidak diberikan kepada afakia monokular karena dapat menyebabkan aniseikonia yang besar 3. Benda yang dilirik akan bergerak berlawanan arah dengan lirikan mata sehingga pasien harus menggerakkan kepala untuk menoleh ke objek 4. Terdapat skotoma cincin yang pada daerah mid-perifer (sering terasa kabur secara melingkar) Pada afakia monokular dapat diberikan lensa kontak pada mata yang afakia. Lensa kontak hanya memperbesar bayangan kira-kira 5% sehingga aniseikonianya kecil dan dapat diterima oleh pasien. Pada afakia binokular juga lebih baik diberikan lensa kontak karena ada keuntungannya. Lensa kontak kekuatannya lebih besar daripada lensa afakia tetapi lebih kecil daripada lensa aslinya karena menempel di kornea (terletak antara kacamata dan lensa asli). Sekarang saat operasi katarak, lensa kristalina diganti dengan lensa intraocular (intraocular lens/IOL) jadi pasien tidak perlu memakai kacamata afakia lagi. 1 Lensa kontak
Salah satu penanganan penderitan gangguan refraksi adalah dengan pemakaian lensa kontak. Saat ini ada 2 macam lensa kontak yaitu lensa kontak lunak (soft lens) dan lensa kontak keras (hard lens). Pengelompokan ini adalah berdasarkan bahan penyusunnya. Lensa kontak lunak disusun dari hydrogels, HEMA (hydroxymethylmetacrylate) dan vinyl copolymer sedangkan lensa kontak keras disusun dari PMMA (polymethyl metacrylate).
1
Pemakaian lensa kontak dewasa ini semakin meningkat; bukan saja untuk indikasi optik akan tetapi telah muncul berbagai indikasi lain seperti kosmetik. Keuntungan lensa kontak lunak adalah nyaman, singkat masa adaptasi pemakaiannya, mudah memakainya, dislokasi lensa yang minimal dan dapat dipakai untuk sementara waktu. Namun kerugiannya adalah memberikan ketajaman penglihatan yang tidak maksimal, risiko terjadinya komplikasi, tidak mampu mengoreksi astigmatisme, kurang awet serta perawatan pemakaian yang sulit.
1
Keuntungan lensa kontak keras adalah memberikan koreksi visus yang baik, bisa dipaki dalam jangka waktu yang lama (awet) serta mampu mengoreksi astigmatisme kurang dari 2D. Namun kerugiannya adalah memerlukan fitting yang lama serta memberikan rasa yang kurang nyaman. Pemakaian ensa kontak harus sangat berhati-hati karena bisa menyebabkan komlikasi terhadap kornea tetapi komlikasi ini dapat dikurangi dengan pemilihan bahan yang mampu dilewati gas O 2. Hal ini disebut Dk (gas diffusion coefficient); semakin tinggi Dk, semakin besar bisa melalukan O 2 sehingga semakin baik bahan tersebut.
1
Saat ini lensa kontak lunak dibuat dengan kadar air yang sangat tinggi; hampir 85% sehingga memudahkan pertukaran gas O2. Keadaan demikian akan memungkinkan lensa kontak untuk dipakai dalam jangka waktu lama tanpa dilepas. Sedangkan lensa kontak keras dibuat daripada bahan yang mempunyai Dk yang tinggi. 1 Lensa kontak (secara klinis) Lensa kontak memberikan lapang pandang yang terkoreksi yang lebih luas daripada kacamata karena letak lensa kontak yang dekat sekali dengan pupil serta tidak memerlukan bingkai (frame). Lensa kontak hanya menimbulkan sedikit distorsi pada bagian perifer yang lebih besar jika dibandingkan dengan pemakaian kacamata tebal. Jika dibandingkan dengan pemakai kacamata, dengan koreksi lensa kontak, penderita myopia memiliki bayangan yang lebih besar diretina sedangkan penderita hipermetropia bayangan menjadi lebih kecil. Lensa kontak juga meningkatkan kebutuhan akomodasi pada penderita myopia dan menurunkan akomodasi pada penderita hipermetropia sesuai dengan derajat anomali refraksinya.
1
Tabel 2:Perbandingan indikasi pemakaian lensa kontak lunak dan keras 1
Lensa kontak lunak (soft lens)
Lensa kontak keras (hard lens)
-Pemakai lensa kontak pertama kali
-Gagal dengan lensa kontak lunak
-Pemakai sementara
-Iregularitas pada kornea
-Bayi dan anak-anak
-Alergi dengan bahan lensa kontak lunak
-Orang tua
-Dry eye
-Terapi terhadap kelainan kornea (sebagai
-Astigmatisme
bandage)
-Keratoconus -Pasien dengan overwearing problem
Pada pemakaian lensa kontak baik lunak maupun keras, diperlukan proses fitting yaitu mengukur lensa kontak yang pas untuk pemakai. Pada tahap ini perimeter yang perlu diperhatikan adalah diameter lensa kontak, kelengkungan bagian dalam lensa kontak dan power lensa kontak. Proses fitting pada pemakai lensa kontak lunak lebih singkat karena bahannya yang lunak sehingga bisa menyesuaikan bentuk kelengkungan kornea sedangkan pada pemakai lensa kontak keras memerlukan proses fitting agak lama dan adaptasi. 1 Namun terdapat komplikasi yang perlu diperhatikan yaitu komplikasi okular dan komplikasi pada lensa kontak. Komplisi okular terjadi akibat multifaktorial yaitu karena hipoksia, alergi terhadap bahan penyusun lensa kontak dan trauma mekanik yang dapat mengakibatkan gangguan pada mata. Keadaan yang sering terjadi adalah konjungtivitis papiler raksasa, dry eyes, keratitis pungtata superfisialis, keratokonjungtivitis limbus superior, edem kornea sampai ke ulkus kornea. Komplikasi lensa kontak adalah timbulnya deposit pada lensa kontak karena berbagai macam material seperti besi, kalsium, musin, lipid, protein, bakteri maupun jamur. 1 Pemakaian lensa kontak untuk tujuan terapetik dilakukan pada penderita kelainan kornea. Salah satunya adalah penderita ulkus kornea. Epithelium kornea merupakan barrier sesungguhnya antara kornea dengan dunia luar tetapi pada penderita ulkus kornea terdapat kerusakan epithelium. Untuk itu, lensa kontak bebat diberikan dengan maksud sebagai agen protektif terhadap abrasi yang disebabkan oleh kedipan kelopak mata, sebagai agen pelindung untuk epitel beregenerasi dan sebagai agen penahan terhadap iritasi yang terjadi pada akhiran syaraf di kornea. Beberapa kondisi yang dapat diterapi dengan lensa kontak bebat adalah keratopati bullosa, keratistis exposure, ulkus kornea, keratitis neurotropik, erosi kornea, perforasi kornea, trchiasis, dry eyes dan pada beberapa keadaan post operasi. 1
Bedah refraktif
Kelainan refraksi dapat ditangani dengan pemakaian alat bantuan koreksi refraksi berupa kacamata atau lensa kontak. Profesor Jose Ignacio Barraquer adalah orang yang mengembangkan teknik pembedahan kornea refraktif lamellar yang dikenal sebagai keratomileusis. Keratomileusis sendiri berasal dari perkataan Yunani : kerato berarti menyerupai tanduk (dalam hal ini kornea) dan mileusis berarti memahat.
4
PRK (Photo Refractive Keratectomy) Tabel 3: Keuntungan dan penyulit PRK 4,5
Keuntungan
Penyulit
Dapat dilakukan pada kornea tipis (<490m)
Luluh (melting) kornea
Calon Penerbang, Penerbang Tempur, Taruna Angkutan
Kabut (haze)
Udara, Kepolisian derajat ringan-sedang miopia,
Sakit pasca operasi
hipermetropia, astigmatisme
LASIK (Laser-assisted In Situ Keratomileusis) Tabel 4: Keuntungan dan peyulit LASIK 4,5
Keuntungan
Penyulit
Zona optis lebih luas
Flap : terlepas, inkomplit, terlalu nipis, buttonholes, pemotongan tidak rata, lipatan & kerutan, hilang
Tidak menimbulkan rasa sakit
Epitel: defek, pertumbuhan ke arah dalam,infeksi
Pemulihan fungsi penglihatan cepat
Kornea: perdarahan, perforasi,
Dapat atasi miopia >S-10,00D,
Ablasi tidak terpusat
hipermetropia >S+4,00D,
Central islands
astigmatisme >C-6,00
Mata kering Sindrom Sahara Keratektasia Komplikasi retina
Tabel 5: Perbedaan dan persamaan PRK & LASIK 5
LASIK
PRK
Laser-Assisted In Situ
Photo Refractive Keratectomy
Nama Panjang :
Keratomileusis Fungsi :
Koreksi kelainan refraksi miopia,
Koreksi kelainan refraksi miopia,
hipermetropia, astigmatisma dan
hipermetropia, astigmatisma dan
presbiopia.
presbiopia.
ODC, terapi laser kurang dari 1
ODC, terapi laser kurang dari 1
menit/mata; total prosedur
menit/mata; total prosedur
memerlukan masa sekitar 15
memerlukan masa sekitar 15
menit/mata
menit/mata
Menggunakan pisau
Menggunakan sikat steril untuk
mikrokeratome dan laser excimer.
menyikat sel-sel epitelial (flap pada
Epitelium dan stroma dipotong
LASIK), kemudian lase excimer
dengan ketebalan sekitar 100-180
menablasi dan membentuk kembali
m, kemudian laser menablasi
jaringan kornea. Anestesi tetes
jaringan kornea di bawah
digunakan utuk mengurangkan nyeri.
Lama waktu :
Procedural Notes:
epitelial/jaringan flap kornea Pemulihan :
2 hari – 1 minggu; bisa memandu
2 hari-1 minggu, bisa memandu kira-
1-3 hari selepas operasi
kira 1 minggu selepas operasi. Visus membaik dalam 6-8 minggu.
Keuntungan:
Sesuai untuk jaringan kornea
Sesuai untuk jaringan kornea tipis,
tebal, hampir tiada nyeri, visus
haze lebih jarang, tiada komplikasi
20/20 atau lebih baik, haze jarang,
pada flap kornea, kurang risiko dry
visus terang serta-merta.
eye, efektif pada pupil yang besar (sukar pada LASIK), nyeri sangat ringan, visus 20/20 atau lebih baik.
Kekurangan :
Flap mungkin tergeser jika
Lebih tidak nyaman pada 24 jam
terkena trauma, flap yang tidak
pertama, masa penymbuhan lebih
merata mungkin menyebabkan
lama, komplikasi jika trauma, HOA
astigmatism, parut pada flap,
meningkat, boleh astigmatisme.
HOA meningkat** Higher order
BAB III DAFTAR PUSTAKA
1. Hartono, Yudono, Utomo, Hernowo. Refraksi. Ilmu Kesehatan Mata : 2006. Bagian Mata FK UGM, Yogyakarta; 182-188 2. Ilyas, Sidarta. Refraksi. Ilmu Penyakit Mata : 2009. FK UI, Jakarta; 64-83 3. Saptoyo, Margrette. Refraksi. Ilmu Penyakit Mata : 2011. FK UKRIDA, Jakarta; 21-36 4. Suhardjo, Gunawan, Arliani. Bedah Refraktif. Ilmu Kesehatan Mata : 2007. Bagian Mata FK UGM, Yogyakarta; 189-195
