REFLEKSI KASUS TUMOR COLON I. Rangkuman kasus Pasien wanita, usia 72 tahun datang ke RS rujukan dari RS lain, dengan keluhan utama OS diare dan perut sakit. Pasien mengeluh mual tetapi tidak sampai muntah. Sejak sekitar satu bulan bulan yang lalu pasien sering tidak nafsu nafsu makan dan hanya makan sedikitsedikit. Satu minggu SMRS pasien mulai mengeluh sering diare . RPD: riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal, DM (-), HT (-) RPK: riwayat keluarga dengan penyakit yang sama (+)
ANATOMI DAN EMBRIOLOGI
Colon (dari caecum sampai dengan anus) memiliki panjang ± 1,5 m (±1/5 panjang seluruh GIT) dan bagian terlebar dari colon ada di daerah caecum dan daerah tersempit ada di daerah sigmoid .
Secara embriologik kolon kanan berasal dari usus tengah dan kolon kiri sampai dengan rektum berasal dari usus belakang. Taenia colon berasal dari lapisan otot longitudinal yang membentuk 3 buah pita. Taenia tersebut menyebabkan colon menjadi lebih pendek dan berlipat-lipat dan berbentuk seperti saculus yang disebut dengan haustrae. Menurut letaknya, colon dibagi menjadi 2 : 1. ekstra peritoneal (colon ascenden dan colon descenden) 2. intra peritoneal (caecum, sigmoid, colon transversum). VASKULARISASI
Pendarahan dari colon diatur oleh : 1. Arteri Mesenterika Superior
– > yang mempendarahi colon ascenden, sebagian colon transversum, dan caecum. 1. Arteri Mesenterika Inferior
– > yang mempendarahi colon descenden, sigmoid, dan proksimal rectum. Antara ke-2 sistem pendarahan colon tersebut dihubungkan dengan Arteri Marginalis. Aliran vena dan limfe colon mengikuti aliran darah arteri yang disalurkan ke dalam V.Mesenterika Superior dan V. Mesenterika Inferior FUNGSI KOLON
Fungsi dari kolon adalah sebagai berikut : 1. menyerap air, vitamin, dan elektrolit 2. ekskresi mukus 3. menyimpan feces kemudian mendorongnya keluar. Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh colon, hanya 150-200 dikeluarkan sebagai feces tiap harinya.
ml yang
Udara ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah. O 2 dan CO2 di dalamnya diserap di usus, sedangkan Nitrogen bersama gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas dalam usus mencapai 500 ml/hari. Pada infeksi usus, produksi gas meningkat dan bila mendapat obstruksi usus, gas tertimbun di saluran cerna yang menimbulkan flatus. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
Beberapa etiologi dan faktor predisposisi yang dapat meningkatkan insiden karsinoma kolon adalah :
1. pola makan yang kurang serat 2. polip kolon 3. radang kronik kolon ( kolitis ulserosa atau kolitis amuba kronik ) 4. faktor genetik KLASIFIKASI
Secara maksroskopik terdapat 3 tipe tumor kolon dan rektum, yaitu : 1. Tipe Polipoid atau vegetatif
– > tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk bunga kol dan ditemukan terutama di caecum dan kolon ascendens. 1. Tipe skirus
– > biasanya mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di kolon descendens, sigmoid, dan rektum. 1. Tipe ulceratif
– > terjadi karena nekrosis di bagian sentral dan terletak di daerah rektum. Pada tahap lanjut, sebagian besar tumor kolon akan mengalami ulcerasi menjadi tukak yang maligna. GAMBARAN KLINIK
Faktor yang menentukan gejala dan tanda :
Tipe tumorDiameter Isi viskus
Kolon kanan
Kolon kiri
Rektum
PolipoidLebar
Skirus, ulceratifSempit
UlseratifLebar
Setengah cair
Setengah padat
Absorpsi
Fungsi utama
Padat Defekasi
Penyimpanan
Gambaran klinik karsinoma kolon akan ditampilkan pada tabel berikut :
ObstruksiFeses Defekasi Darah
pada
Kolon kanan
Kolon kiri
Rektum
JarangNormal atau diare
Hampir selaluNormal
Diare atau berkala
Konstipasi progresif
Tidak jarangPerubahan bentuk
diare
Tenesmus
feses
Occult blood
Nyeri
Ulu hati dan di atas umbilikus
Anemia
Hampir selalu
Occult atau makroskopik Perut bawah Lambat
Makroskopik Perut bawah, Panggul dalam, dasar panggul, daerah anus Lambat
Obstruksi
Tumor kolon yang terletak pada daerah caecum dan colon ascendens akan jarang memberikan gejala, karena feces yang melewati daerah tersebut masih berada dalam bentuk cair. Selain itu, luas daerah caecum adalah yang terluas dibandingkan dengan daerah pada colon kiri (sigmoid), hal ini menyebabkan tumor dapat tumbuh terus sampai besar dan tidak memberikan tanda dan gejala apapun, juga tidak ada perubahan pada pola buang air besar serta pada penampilan fisik dari feces. Tumor colon yang berada di sebelah kiri biasanya akan cepat menimbulkan keluhan karena desakan tumor dan juga daerah colon kiri yang relatif sempit dibandingkan dengan colon kanan, gejala yang muncul adalah adanya kram abdomen, sumbatan, dan bahkan perforasi Anemia Pada tumor colon yang terletak pada daerah kanan (caecum) ini akan disertai kehilangan darah secara kronik dan sedikit-sedikit, darah tidak akan terlihat dengan mata biasa tetapi dapat dapat dilihat dengan percobaan tertentu seperti Benzidin test, hal demikian dinamakan occult blood loss. Gejala yang mungkin dapat dilihat pada pasien ini adalah kelelahan, palpitasi dan bahkan dapat terdapat angina pectoris. Pada pemeriksaan darah tepi didapatkan eritrosit yang hipokrom mikrositik karena kekurangan zat besi (Fe). Nyeri Tempat yang dirasakan sakit berbeda karena asal embriogenik yang berlainan, yaitu dari usus tengah dan belakang. Kolon yang berasal dari usus tengah akan menimbulkan nyeri di daerah ulu hati dan daerah kranial umbilikus. Kolon yang bersal dari usus belakang akan menimbulkan keluhan bermula di bawah umbilikus. STAGING
Tumor : T
Tumor Primer
Tx
Tumor Primer tidak dapat ditaksir
T0
Tidak terdapat bukti adanya tumor primer
Tis
Karsinoma in situ
T1,2,3
Dari T1-T3 tumor primer makin besar dan makin jauh infiltrasi di
jaringan dan alat yang berdampingan Nodus: N
Kelenjar Limfe Regional
Nx
Kelenjar limfe tidak dapat ditaksir atau diperiksa
N0
Tidak ada bukti penyebaran ke kelenjar limfe regional
N1,2,3,4
Menunjukan banyaknya kelenjar regional yang dihinggapi, dan ada/
tidaknya infiltrasi di alat dan struktur yang berdampingan Metastase: M
Anak Sebar Jauh (Distant Metastasis)
Mx
Tidak dapat diperkirakan adanya anak sebar
M0
Tidak ada bukti metastasis jauh
M1
Ada metastasis jauh
Berdasarkan klasifikasi UICC, P : Union Internationale Contre le Cancer = Perserikatan International melawan kanke DIAGNOSIS
Diagnosa dari tumor kolon dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang baik. 1. Anamnesa – > dapat ditanyakan tentang perubahan pola defekasi, frekuensi dari defekasi, dan konsistensi dari tinja. Nyeri perut yang hilang timbul (kolik) atau menetap juga perlu ditanyakan. Hal-hal tentang tinja juga perlu ditanyakan seperti warna tinja, ada tidaknya lendir, ada darah atau tidak, bagaimana darah yang ada apakah hitam atau merah segar. Nafsu makan pasien, apakah menurun atau tidak, dan apakah berat badan menurun serta rasa lelah. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada tumor kolon adalah adanya hematoskezia, anemia, benjolan, obstruksi, feces yang kecil-kecil seperti feces kambing, mual, muntah, penurunan berat badan, rasa sakit pada daerah tumor di colon yang terus menerus. 2. Pemeriksaan Fisik – > Ditemukan massa di daerah abdomen, gejala – gejala anemia 3. Pemeriksaan colok dubur – > Pada pemeriksaan ini akan teraba massa tumor. 4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, feses ( benzi dine test ), LFT
Pemeriksaan radiologik o
o
o
o
Ba enema protoskopi (melihat kelainan pada anus, kanalis analis, dan bagian distal rektum) rektosigmoidoskopi (untuk melihat rektum dan sigmoid) colonoskopi (untuk melihat anus sampai dengan ileum terminalis dan dapat juga untuk membiopsi jaringan, evaluasi, dan tindakan terapi).
5. Biopsi TERAPI
1.
Terapi primer
Operasi
1. Hemikolektomi kanan – > Untuk tumor colon ascenden. Yang dibuang adalah ileum terminale sepanjang 10-12 cm dan setengah colon transversum (colon kanan sampai dengan pangkalnya di mesocolon). Ileum yang sisa di sambung dengan colon transversum, tindakan ini disebut ileotransversotomy. 2. Hemikolektomi kiri – > Untuk tumor kolon descenden. Yang dibuang adalah setengah kolon transversum sampai kolon ascenden. 3. Sigmoidektomi – > Untuk tumor sigmoid 4. Reseksi anterior – > Cara ini dipakai untuk tumor rektum 1/3 proksimal dan 1/3 tengah. Bagian colon yang dibuang adalah ½ colon descenden, sigmoid, dan sebagian rectum. Setengah colon descenden bagian atas disambung dengan rectum bagian tengah atau bawah. 5. Reseksi abdomino perineal (cara Miles) – > Cara ini dipakai untuk tumor rektum 1/3 distal. Rectum dan sigmoid dengan messosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe para rectal dan retroperitoneal sampai kelenjar limfe peritoneal. Kemudian melalui incisi perineal anus di eksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rectum melalui abdomen
2.
Adjuvan : radioterapi, kemoterapi, imunoterapi Terapi paliatif
Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi atau menghentikan pendarahan supaya kualitas hidup penderita lebih baik. Jika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. Pada metastasis di hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3 nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian sitostatik melalui arteri hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang lagi disertai terapi embolisasi, dapat berhasil menghambat pertumbuhan sel ganas. KOMPLIKASI
Anemia
Anemia pada tumor colon terutama disebabkan akibat adanya perdarahan. Anemia yang terjadi adalah anemia hipokrom mikrositik.
Perforasi
Perforasi terjadi karena adanya sumbatan oleh tumor yang akan mengganggu pasase dari feses.
Ileus obstruksi
Metastasis
Terutama ke hepar, paru, tulang, dan otak.
PROGNOSIS
Prognosis tergantung dari ada atau tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor. Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka kelangsungan hidup 5 tahun adalah 80%, yang menembus dinding tanpa penyebaran 75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh 1%. Bila disertai dengan diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk.
