BAB I PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG Xanthe Xanthelasm lasmaa adalah adalah kumpul kumpulan an kolese kolesetro troll di bawah bawah kulit kulit dengan dengan batas batas tegas tegas berwar berwarna na kekuni kekuninga ngan n biasan biasanya ya di sekita sekitarr mata, mata, sehing sehingga ga sering sering disebu disebutt xanthe xanthelas lasma ma palpeb palpebra. ra. Kata Kata “xanth “xanthos” os” berasal berasal dari dari kata kata Yunani Yunani yang yang berarti berarti “kuning” dan “elasma” yang berarti “seperti lempengan metal”. Meskipun tidak berbahaya dan tidak menimbulkan
nyeri, munculnya xanthelasma dapat
mengganggu penampilan dan dapat dihilangkan. Bila ditemukan dalam jumlah banyak maka disebut “xanthelasmata”. Kelainan ini sering ditemukan pada ras Asia dan mereka yang tinggal di daerah Mediterania. 1 Xanthelasma atau plaque kekuningan yang sering ditemukan di dekat canthus bagian dalam kelopak mata, terutama sering ditemukan di kelopak mata atas daripada di kelopak mata bawah. Xanthelasma palpebra adalah bentuk xanthoma kutaneus yang paling sering ditemui. Xanthelasma biasanya lunak, semisolid atau calcare calcareous ous.. Sering Sering ditemu ditemuii simetr simetris, is, kadang kadang pada pada 4 kelopa kelopak k mata mata sekalig sekaligus us (kel (kelop opak ak mata mata atas atas,,
bawa bawah h
kana kanan n
dan dan
kiri kiri). ). Xant Xanthe hela lasm smaa
memp mempun unya yaii
kecenderungan untuk berkembang, bergabung dan menjadi menetap. Xanthelasma dapat timbul di tubuh mana saja, tetapi lebih sering terlihat di area kelopak mata. Xanthelasma ini berkembang dari disfungsi metabolism lipid. 2,3 Di Indonesia sendiri Xanthelasma palpebrarum cukup banyak dijumpai meskipun meskipun tidak sebanyak sebanyak kasus kelainan kelainan kulit yang lain seperti yang disebabkan disebabkan oleh bakteri atau parasit. Ini mungkin disebabkan juga banyak masyarakat di 1
indonesia mengkonsumsi bahan yang banyak mengandung lemak, selain bahan yang mengadung lemak xanthelasma ini juga dapat disebabkan oleh keturunan.
4
1.2. TUJUAN PENULISAN Referat ini disusun agar penulis dan pembaca dapat mengetahui lebih jauh tentan tentang g hal yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan Xanthe Xanthelasm lasmaa palpeb palpebraru rarum. m. Selain Selain itu, itu, refereat ini disusun untuk memenuhi syarat koasisten di stase kulit dan kelamin RSUD Gambiran Kediri.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. ANATOMI KULIT Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu :5 1. Lapisan epidermis atau kutikel 2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin) 3. Lapisan sub kutis (hipodermis)
3
Gambar 2.1 : Anatomi kulit
Lapisan epidermis tersusun atas stratum korneum, stratum lucidum, stratum granulosum, stratum spinosum, stratum basale. 5
•
Stratum korneum (lapisan tanduk) adalah lapisan kulit paling luar dan terdiri atas beberapa sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk). 5
•
Stratum lusidum terdapat langsung dibawah lapisan korneum, merupaka sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas pada telapak tangan dan kaki. 5
•
Stratum granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti diantaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Mukosa
biasanya
tidak
mempunyai
lapisan
ini.
Stratum
granulosum juga tampak jelas pada telapak kaki dan tangan. 5 4
•
Stratum spinosum ( stratum malphigi) atau disebut juga prickle cell layer (lapisan akanta) terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonalyang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasma jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak ditengah-tengah. Sel ini makin dekat kepermukaan makin gepeng bentuknya. Diantara sel-sel lapisan stratum spinosum terdapat jembatan-jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus bizzozero. Diantara sel-sel spinosum terdapat pula sel langerhans. Sel-sel stratum spinosum banyak mengandung glikogen. 5
•
Stratum basale terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupaka lapisan epidermis paling awah.5
Lapisan dermis adalah lapisan dibawah epidermis yang jauh lebih tebal dari epidermis terdiri atas pars papilare dan parsretikulare. 5
•
Pars papilare yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah
•
5
Pars retikulare yaitu bagian dibawahnya yang menonjol kearah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. 5 5
Lapisan subkutis adalah kelanjutan dari dermis, terdiri dari atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak didalamnya. 5
Gambar 2.2 Lapisan epidermis dan dermis 2.2 DEFINISI Xanthelasma adalah salah satu bentuk xantoma planum, merupakan jenis yang paling sering dijumpai dari beberapa tipe klinik xantoma yang dikenal. Selain itu Xanthelasma diartikan pula sebagai kumpulan kolesetrol di bawah kulit dengan batas tegas berwarna kekuningan biasanya di sekitar mata, sehingga sering disebut xanthelasma palpebra. 1,4
6
2.3. EPIDEMIOLOGI Xanthelasma bermanifestasi pada usia 15-73 tahun, dengan puncaknya pada dekade keempat dan kelima. 6 Pada penelitian didapatkan xanthelasma predominan pada wanita dengan perbandingan 32% dan 17,4%.
6
Kondisi ini
dapat terlihat pada individu berkulit cerah maupun gelap. Riwayat dengan xanthelasma sebesar 27,5 %. 6 2.4. ETIOLOGI Xanthelasma telah dihubungkan dengan keadaan hiperlipoproteinemia. Semua tipe hiperliproteinemia termasuk bentuk sekunder telah dihubungkan dengan xanthelasma, tetapi tipe II dan III, berkisar 30%-40% pada pasien xanthelasma. 7 Setengah pasien xanthelasma mempunyai kelainan lipid. Erupsi Xanthomas dapat ditemui pada hiperlipidemia primer dan sekunder. Kelainan genetik primer termasuk dislipoproteinemia, hipertrigliseridimia dan defisiensi lipase lipoprotein yang diturunkan. Diabetes yang tidak terkontrol juga menyebabkan hiperlipidemia sekunder. Xanthelasma juga bisa terjadi pada pasien dengan lipid normal dalam darah yang mempunyai HDL kolesterol rendah atau kelainan lain lipoprotein.
2
2.5. PATOFISIOLOGI Hepar mensekresi lipoprotein, partikel yang terbuat dari kombinasi cholesterol dan trigycerides. Partikel ini bersifat larut air untuk memfasilitasi
7
transport pada jaringan perifer. Oleh polar phospolipids dan 12 protein spesifik yang berbeda yang dinamakan apolipoproteins. Apolipoproteins berfungsi sebagai kofaktor untuk enzime plasma dan berinteraksi dengan reseptor permukaan sel. Lipoprotein dibagi menjadi lima komponen, yaitu chylomicrons, VLDL, intermediate-density lipoproteins (IDL), LDL, dan HDL. Dyslipoproteinemia dikategorikan sebagai primer atau sekunder. Kondisi primer ditentukan secara genetik dan dikelompokkan oleh Fredrickson menjadi lima atau enam komponen berdasarkan peningkatan lipoprotein spesifik. Hiperprotein sekunder muncul akibat penyakit lain yang dapat memunculkan gejala, perubahan lipoprotein, dan xanthomas yang dapat menyerupai sindrome primer. 8 Meskipun telah diteliti mengenai hubungan antara xanthelasma dan hyperlipoproteinemia, hanya sekitar setengah pasien yang memperlihatkan adanya peningkatan lipid serum. Pada penelitian Gangopadhya didapatkan hanya 52,5% pasien xanthelasma yang mempunyai profil lipid abnormal. 8 Pada xanthelasma terjadinya akumulasi kolesterol yang berawal dari darah, dimana jumlah kolesterol yang paling banyak berasal dari LDL yang masuk melalui dinding vaskular. Dikatakan bahwa trauma dan inflamasi itu dapat merubah permeabilitas vaskuler sehingga lipoprotein dapat masuk ke dalam kulit dan kemudian difagositosis oleh sel dermal. Normalnya LDL mempunyai nilai kebocoran kapiler yang lambat. 8 Panas lokal meningkatkan nilai kebocoran. Dapat dilihat secara eksperimen bahwa nilai kebocoran kapiler dari LDL itu dua kali lebih besar pada daerah yang lebih sering terekspose oleh gerakan fisik atau gesekan, dibandingkan daerah pada kulit yang immobilisasi. Kelopak mata lebih sering mengalami pergerakan yang 8
konstan dan gesekan, dan hal ini mungkin alasan mengapa xanthelasma berkembang pada daerah ini.8 2.6. MORTALITAS DAN MORBIDITAS Lesi ini tidak berpotensial menjadi ganas. 2
2.7. GEJALA KLINIS Timbul plak irregular di kulit, warna kekuningan sering kali disekitar mata Ukuran xanthelasma bervariasi berkisar antara 2 – 30 mm., adakalanya simetris dan cenderung bersifat permanen. Pasien tidak mengeluh gatal, biasanya mengeluh untuk alasan estetika. Xanthelasma atau xanthelasma palpebra biasanya terdapat di sisi medial kelopak mata atas. Lesi berwarna kekuningan dan lembut berupa plaque berisi deposit lemak dengan batas tegas. Lesi akan bertambah besar dan bertambah jumlahnya. Biasanya lesi-lesi ini tidak mempengaruhi fungsi kelopak mata, tetapi ptosis harus diperiksa bila ditemukan. 2, 9
9
Gambar 2.3. (Gambar xanthelasma palpebra pada stadium awal berupa lesi kuning keputihan) 9
Gambar 2.4 (Gambar xanthelasma terdapat lesi berwarna kekuningan dengan batas tegas di kelopak mata bagian dalam) 9
10
Gambar 2.5. (Gambaran Xanthelasma palpebra simetris di kedua kelopak mata)9
Gambar 2.6. (Gambar xanthelasma palpebra berupa benjolan warna kuning keputihan)9
Gambar 2. 7.(Gambar xanthelasma palpebra menunjukkan gambaran plaque kekuningan di kelopak mata bagian tengah) 9
11
2.8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Karena 50% pasien dengan xanthelasma mempunyai gangguan lipid, maka disarankan untuk pemeriksaan plasma lipid juga HDL dan LDL. Xanthelasma biasanya dapat didiagnosa dengan jelas secara klinis dan jarang kelainan lain memberi gambaran klinis sama. Jika ada keraguan, eksisi bedah dan analisis patologi sebaiknya dilakukan. 2
2.9. PEMERIKSAAN HISTOLOGI Xanthelasma tersusun atas sel-sel xanthoma. Sel-sel ini merupakan histiosit dengan deposit lemak intraseluler terutama dalam retikuler dermis atas. Lipid utama yang disimpan pada hiperlipidemia dan xanthelasma normolipid adalah kolesterol. Kebanyakan kolesterol ini adalah yang teresterifikasi. 2
Gambar 2.6 : Histologi dari xanthelasma 2
12
2.10. DIAGNOSA BANDING Penyakit lain yang perlu diperhatikan pada pasien dengan xanthelasma: 2
•
Familial hypercholesterolemia types IIa and IIb
•
Familial dysbetalipoproteinemia type III
•
Familial hypertriglyceridemia type IV
Kelainan selain gangguan lipid: 2
•
HDL rendah yang dibandingkan dengan LDL yang rendah
•
Diabetes
yang
tidak
terkontrol
hypertriglyceridemia
•
Necrobiotic xanthogranuloma
•
Tuberous xanthomata
•
Diffuse planar xanthoma
•
Orbital lipogranulomata
•
Juvenile xanthogranulomata
•
Erdheim-Chester disease
•
Wegener granulomatosis
•
Lipoid proteinosis
13
yang
dihubungkan
dengan
•
•
Primary systemic amyloidosis
Necrobiosis lipoidica
•
Sarcoid
•
Atypical lymphoid infiltrate
2.11. TERAPI Tujuan utama terapi adalah untuk mengontrol kelainan yang mendasari untuk mengurangi perkembangan xanthelasma dan xanthoma. Xanthelasma dapat dibedah apabila mengganggu, tetapi mungkin bisa kambuh. 4 Xanthelasma dapat dihilangkan dengan pengelupas trichloroacetic, bedah, laser atau cryoterapi. Penghilangan xanthelasma dapat menyebabkan timbulnya scar dan perubahan pigmen, tetapi tidak jika menggunakan trichloroacetic. Komponen herediter yang diturunkan menyebabkan timbulnya xanthelasma ini bisa mengindikasikan tingginya kolesterol dalam darah atau bisa juga tidak. Apabila tidak ada riwayat keluarga yang menderita xanthelasmata maka biasanya mengindikasikan jumlah kolesterol yang tinggi dalam darah dan mungkin berhubungan dengan resiko timbulnya penyakit atheromatous (timbunan kolesterol di arteri).
OBAT-OBATAN
14
1
Diet ketat dan obat-obatan yang menurunkan serum lipid, meskipun penting pada pasien dengan lipid abnormal tetapi hanya memberikan respon sedikit pada terapi xanthelasma. 2
TERAPI BEDAH Banyak pilihan untuk menghilangkan xanthelasma palpebra, termasuk bedah eksisi, argon dan pengangkatan dengan laser karbondioksida, kauterisasi kimia, elektrodesikasi dan cryoterapi. 2
EKSISI BEDAH Untuk lesi kecil yang linier eksisi direkomendasikan dimana scar akan tercampur dalam jaringan kelopak. Lesi yang membengkak lebih kecil dapat dihilangkan dan jaringan akan menyatu kembali. DOI merekomendasikan menggunakan teknik bedah mikroskop, menggali antara tumor dan okuli orbita dengan blade nomer 11, mengangkat atap dan dengan hati-hati mengambil tumor sepotong demi sepotong dengan gunting mikro dari sisi kebalikan dan menyatukan atap dengan benang nylon 7 – 0.
2
Pada eksisi lebih tebal, kelopak mata bawah cenderung mudah terjadi scar karena jaringan yang diambil juga lebih tebal. Eksisi sederhana pada lesi yang lebih luas beresiko terjadi retraksi kelopak mata, ektropion sehingga membutuhkan cara rekonstruksi lain. Pengangkatan xanthelasma sudah menjadi bagian dari bedah kosmetik.
2
15
Pengangkatan dengan laser karbondioksida dan
argon : menambah
hemostasis, memberi gambaran lebih baik, penutupan yang kurang dan lebih cepat dalam menggunakan tehnik ini; scar dan perubahan pigmen dapat terjadi. 2 Kauterisasi kimia: penggunaan chloracetic acid efektif untuk menghilangkan xanthelasma. Agen ini mengendapkan dan mengkoagulasikan protein dan lipid larut. Monochloroacetic acid, dichloroacetic acid, dan trichloroacetic acid dilaporkan memberi hasil yang baik. Haygood menggunakan kurang dari 0.01 ml dari 100% dichloracetic acid dengan hasil yang sempurna dan scar minimal.
2
superficial
Elektrodesikasi dan cryoterapi dapat menghancurkan xanthelasma tetapi
membutuhkan
terapi
menyebabkan scar dan hipopigmentasi.
berulang.10
Cryoterapi
dapat
10
EDUKASI Edukasi yang diberikan adalah untuk melakukan control terhadap kolesterol juga trigliserid dan bagaimana cara untuk menurunkan kolesterol juga membiasakan gaya hidup sehat untuk mengatur kolesterol.
11
2.12.PROGNOSIS Kekambuhan sering terjadi. Pasien harus mengetahui bahwa dari penelitian yang dilakukan pada eksisi bedah dapat terjadi kekambuhan pada 40% pasien. Persentase ini lebih tinggi dengan eksisi sekunder. Kegagalan ini, terjadi pada tahun pertama dengan persentase 26% dan lebih sering terjadi pada pasien dengan sindrom hiperlipidemia dan bila terjadi pada 4 kelopak mata sekaligus. 16
2
17
BAB III RINGKASAN
Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu lapisan epidermis atau kutikel, lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin), lapisan sub kutis (hipodermis) Xanthelasma adalah kumpulan kolesterol di bawah kulit dengan batas tegas berwarna kekuningan biasanya di sekitar mata. Meskipun tidak berbahaya dan tidak menimbulkan nyeri, munculnya xanthelasma dapat mengganggu penampilan dan dapat dihilangkan. Setengah pasien xanthelasma mempunyai kelainan lipid. Terjadinya akumulasi kolesterol yang berawal dari darah, dimana jumlah kolesterol yang paling banyak berasal dari LDL yang masuk melalui dinding vaskular. Dikatakan bahwa trauma dan inflamasi itu dapat merubah permeabilitas vaskuler sehingga lipoprotein dapat masuk ke dalam kulit dan kemudian difagositosis oleh sel dermal Gejala klinis yang muncul adalah Timbul plak irregular di kulit, warna kekuningan sering kali disekitar mata Ukuran xanthelasma bervariasi berkisar
18
antara 2 – 30 mm., adakalanya simetris dan cenderung bersifat permanen. Xanthelasma tersusun atas sel-sel xanthoma. Sel-sel ini merupakan histiosit dengan deposit lemak intraseluler terutama dalam retikuler dermis atas. Penggunaan chloracetic acid efektif untuk menghilangkan xanthelasma. Agen ini mengendapkan dan mengkoagulasikan protein dan lipid larut. Monochloroacetic acid, dichloroacetic acid, dan trichloroacetic acid dilaporkan memberi hasil yang baik dengan hasil yang sempurna dan scar minimal. DAFTAR PUSTAKA
1.
Anonym. Xanthelasma. 2009. http://en.wikipedia.org/wiki/Xanthelasma
2. Roy, Xanthelasma. 2008. http://emedicine.medscape.com/article/1213423overview# 3.Anonym.Xanthelasma.2009.http://www.palpebra.com/english/clinical_pictu res/pic_2007014.html 4. R.S.Siregar, Sp.KK (K), Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC 2003 Hal 202-203. 5. Syarif M. Wasitaatmadja, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, FKUI Jakarta, 2008 Hal 3-6. 6. Gangopadhyay DN et al. Serum lipid profile in Xanthelasma palpebrarum. Indian journal of dermatology 1998; 43(2);53-57
19
7. Shields CL et al, Disappearence of eyelid xanthelasma following oral simvastatin (Zocor), Br J Opthamol 2005; 89:639-40 (diakses dari http;//www.missionforvisionusa.org/anatomy/2006/07/what-is xanthelasma_25.html). 8. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Xanthoma and Abnormalities of Lipid Metabolism Storage. In: Rook’s Textbook of Dermatology. Hongkong;Blackwell Publishing. 2004. p.57.64-68. 9.Anonym.XanthelasmaPalpebrarum.2008.http://www.skinsight.com/adult/xa nthelasmaPalpebrarum.htm 10. Roy H. 2008, Xanthelasma, (diakses dari http://www.emedicine.com) 11.Drayer,J.Xanthelasma. 2003. http://health.allrefer.com/health/xanthelasmaand-xanthoma-prevention.html
20
