LAPORAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Ny. L
Umur
:
60 Tahun
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Suku/Bangsa
:
Indonesia
Agama
:
Kristen
No. Register
:
260413
Alamat
:
Jl. Perintis kemerdekaan
Tanggal Pemeriksaan
:
02 Mei 2013
Rumah Sakit
:
DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar
ANAMNESIS
Keluhan utama
: Bintik kekuningan pada kedua kelopak mata bagian atas
Anamnesis terpimpin
:
Dialamisejak ± 3 tahun sebelum masuk rumah sakit, awalnya hanya berupa garis kekuningan yang semakin lama semakin meninggi hingga sampai saat ini. Mata merah (-), air mata berlebih (-), kotoran mata berlebih (), gatal (+) kadang-kadang, nyeri (-), rasa mengganjal (-), merasa silau (-). Riwayat menggunakan kaca mata tidak ada. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat operasi mata (-) Riwayat DM (-), riwayat HT (-)
1
Foto Pasien
III.
:
PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
A. Inspeksi OD 1. Palpebra
OS
Edema (-) Plak
kekuningan
Edema (-) pada
Plak kekuningan pada
palpebra superior
palpebra superior
Lakrimasi (-)
Lakrimasi (-)
3. Silia
Sekret (-)
Sekret (-)
4. Konjungtiva
Hiperemis (-)
Hiperemis(-)
5. Bola Mata
Normal
Normal
7. Kornea
Jernih
Jernih
8.Bilik Mata
Normal
Normal
2. Apparatus lakrimalis
6. Mekanisme Muskular - OD - OS
2
Depan 9. Iris
Coklat,kripte (+)
Coklat,kripte (+)
10. Pupil
Bulat,sentral, RC(+)
Bulat,sentral, RC(+)
11. Lensa
Jernih
Jernih
B. Palpasi Pemeriksaan
OD
OS
Tensi okuler
Tn
Tn
Nyeri tekan
(-)
(-)
Massa tumor
(-)
(-)
Glandular preaurikuler
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
C. Keadaan Umum:Sakit sedang, gizi cukup, komposmentis.
D. Tanda vital
IMT
:
TD
= 110/70 mmHg
N
= 76 x/menit
P
= 22 x/menit
S
= 36,6ºC
: (BB= 60 kg ; TB= 150 cm) IMT = 26,7 kg/m 2.
E. Visus
:
VOD :6/6 VOS
:6/6
F. Penyinaran Oblik Pemeriksaan
OD
OS
Konjungtiva
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Kornea
Jernih
Jernih
BMD
Normal
Normal
3
Iris
Coklat, kirpte (+)
Coklat, kripte (+)
Pupil
Bulat, sentral, RC (+)
Bulat, sentral, RC (+)
Lensa
Jernih
Jernih
G. Slit Lamp SLOD
: Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, bilik mata depan kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC(+), lensa jernih.
SLOS
: Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, bilik mata depan kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC(+), lensa jernih.
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (02/05/2013): Darah Rutin WBC
6.99 × 103/mm3
RBC
5.22 × 10 /mm
HGB
13.9 g/dL
HCT
43.0 %
MCV
82,4
MCH
26.6
MCHC
32.3
PLT
298 × 10 /mm
Laboratorium (02/05/2013): Kimia Darah dan Faktor Pembekuan GDS
133 mg/dL
4
V.
Ureum
15 mg/dL
Kreatinin
0.6 mg/dL
GOT
31 U/L
GPT
21 U/L
PT
9,9
APTT
23,4
Kol. Total
270 mg/dL
HDL
33 mg/dL
LDL
130 mg/dL
Trigliserida
610 mg/dL
RESUME
Seorang perempuan umur 60 tahun masuk RS. DR. Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan utama plak kekuningan pada palpebra superior. Keluhan ini dialami sejak ± 3 tahun sebelum masuk rumah sakit berupa garis kekuningan yang makin lama makin meninggi hingga seperti saat ini.Ada keluhan gatal yang dirasakan kadang-kadang. Tidak ada riwayat menggunakan kaca mata, tidak ada riwayat berobat sebelumnya dengan keluhan yang sama. Pada pemeriksaan fisis, dari inspeksi didapatkan pada oculi dextra dan sinistra terdapat plak kekuningan pada palpebra superior. Sedangkan dari palpasi didapatkan kesan normal. Pada pemeriksaan visus didapatkan hasil VOD : 6/6, VOS : 6/6. Pemeriksaan slit lamp didapatkan SLODS tidak ditemukan kelainan.
5
VI.
DIAGNOSIS
ODS Xantelasma
VII.
RENCANA TINDAKAN
Ekstirpasi tumor
VIII.
IX.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Bonam
Quo ad visam
: Bonam
Quo adsanam
: Bonam
Quo ad comesticam
: Dubia et bonam
DISKUSI
Xanthelasma adalah kumpulan kolesetrol di bawah kulit dengan batas tegas berwarna kekuningan biasanya di sekitar ma ta, sehingga sering disebut xanthelasma palpebra. Kata “xanthos” berasal dari kata Yunani yang berarti “kuning” dan “elasma” yang berarti “seperti lempengan metal”. Meskipun tidak berbahaya dan tidak menimbulkan nyeri, munculnya xanthelasma dapat mengganggu penampilan dan dapat dihilangkan.
6
