BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr Bel Bela akang kang
Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus usus itu itu sendi sendiri ri,, meng mengel elili iling ngii mese mesent nter eriu ium m dari dari usus usus terse tersebu butt deng dengan an mesen mesente teriu rium m itu itu sendi sendiri ri seba sebaga gaii aksis aksis long longit itud udin inal. al. Volv Volvul ulus us terja terjadi di di berbagai tempat di saluran pencernaan. Insidensi volvulus di dunia bervariasi, dengan kejadian volvulus usus besar berkisar 1-5% dari seluruh penyebab obstruksi obstruksi letak rendah. rendah. Di dunia dunia bagian bagian arat, populasi populasi volvulus volvulus usus besar !"% adalah volvulus sigmoid, diikuti dengan volvulus sekum sebanyak 15%, kolon kolon transver transversal sal
#% dan $leksura $leksura splenik splenik %. &ondisi &ondisi ini juga serupa serupa
dengan kondisi di daerah '$rika, 'sia bagian selatan dan 'merika selatan. Di daerah (volvulus belt( di '$rika dan )imur )engah, kejadian volvulus bahkan mencapai 5"% dari penyebab obstruksi usus besar. Volvulus lainnya dapat terjadi di gaster dan midgut. 1 Volv Volvul ulus us lebih lebih serin sering g terja terjadi di pada pada anak anak yait yaitu u akib akibat at abno abnorm rmal alita itass mesenterium yang terlalu panjang, dengan basis yang sempit, usus yang tidak ter$iksasi ter$iksasi dengan dengan baik dan malrotasi malrotasi saat masa embriologi. embriologi. Volvulus Volvulus banyak banyak menyerang usia neonatus *!-+1%. In$ant dengan malrotasi, sebanyak "% bermani$estasi klinis saat minggu pertama kelahiran, 5"% pada bulan pertama, sisanya bermani$estasi lebih dari 1 bulan.1, ani$estasi klinis yang ditimbulkan oleh adanya volvulus tergantung dari letak volvulus, volvulus, namun namun secara umum gejala yang ditimbulka ditimbulkan n diantaranya diantaranya adalah gejala obstruksi saluran cerna berupa nyeri perut, muntah, distensi abdo abdome men, n, dan dan keti ketida dakm kmam ampu puan an $lat $latus us sert sertaa buan buang g air air besa besar. r. ada ada pemeriksaan $isik ditemukan adanya distensi abdomen dan terkadang teraba massa akibat penumpukan makanan. /ejala klinis tidak terlalu khas untuk mend mendia iagn gnos osis is
sehi sehing ngga ga
dipe diperl rluk ukan an
peme pemeri riks ksaa aan n
penu penunj njan ang g
beru berupa pa
laboratorium dan radiologi untuk menegakan diagnosis volvulus. 1,
1
Volvulus merupakan salah satu kega0atan pada bayi dan anak. Volvulus ini dapat menyebabkan oklusi terhadap proksimal usus dan obstruksi di dalam segmen tersebut tersebut closed loop obstruction2 obstruction 2 serta berujung kepada strangulasi dan nekrosi nekrosiss jaringa jaringan n usus usus bila bila tidak tidak tertang tertangani ani segera. segera. 3leh karena karena itu volv volvu ulus lus
meru erupak pakan
sala salah h
satu satu
keg kega0at a0atd daru arurata ratan n
abd abdomen omen
karen arenaa
meni menimb mbul ulka kan n obstr obstruk uksi si pada pada salur saluran an cerna cerna yang yang akan akan diik diikut utii deng dengan an komplikasi berupa per$orasi, peritonitis, sepsis hingga syok hipovolemia.
1,
B. Tujuan
I.
)ujuan 4mum )ujuan
umum
penulisan san
re$er $erat
ini
adalah
untuk
menambah
pemahaman klinis mengenai volvulus terutama bagi dokter umum baik dari segi de$inisi, de$inisi, etiologi, etiologi, klasi$ikasi, klasi$ikasi, pato$isiologi, pato$isiologi, mani$estasi klinis, klinis, diagnosis, penatalaksanaan, serta prognosis.
I I.
)ujuan &h &husus )ujuan )ujuan khusus khusus penuli penulisan san re$erat re$erat ini adalah adalah sebagai salah satu syarat kelulusa kelulusan n dalam dalam menyeles menyelesaika aikan n Kepanite Kepaniteraan raan Klinik Klinik Ilmu Ilmu Bedah Bedah di Rumah Sakit Otorita Batam.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi
Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri,
mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan
mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran cerna.
B. Tinjauan Anatomi
Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu tabung sederhana dengan beberapa benjolan. akal lambung, pada saat ini, berupa suatu pelebaran kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai dengan pelebaran yang asimetris. ada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat menimbulkan cacat ba0aan pada bayi dikemudian hari. Intestinal $etal mengalami perkembangan yang pesat saat kehamilan umur -! minggu. 'rteri mesenterika superior yang ber$ungsi memperdarahi usus halus dan kolon proksimal berperan sebagai aksis rotasi. 4sus tumbuh dengan cepat, memperluas diri dan berada dalam tali pusat umbilical coelom2 serta membentuk umbilical loop. asih dalam perkembangan a0al, umbilical loop diposisikan dengan arah sagital /ambar .12. ada perkem
bangan berikutnya, dapat terbentuk suatu duktus om$alomesenterik yang
jika
tidak
terkonstriksi
akan
menjadi
kelainan
Divertikulum
eckels.,#, 6e0aktu memanjang dan bergerak di umbilical ceolom, umbilical loop berotasi sebanyak 7"8 searah jarum jam, sehingga umbilical loop berada di posisi hori9ontal. &ira-kira minggu ke-5 dan *, Umbilical loop terus memanjang hingga mencapai panjang maksimum /ambar .2. &elainan kongenital yang dapat terbentuk adalah om$alokel atau hernia umbilikalis.
#
#
/ambar .1
:ase embriologi # ; 12 bakal lambung, 2 mesenterium, #2 peritoneum parietal, 2 intestinal om$alomesenterika, *2 sekum.
loop,
52
duktus
&emudian, se0aktu usus menarik diri masuk kembali ke rongga perut yang didahului intestinal loop, duodenum, dan sekum berputar di dorsal arteri dan vena mesenterika superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya, sehingga kemudian sekum terletak di $osa iliaka kanan, dan dikelilingi oleh kolon yang membentang hori9ontal dan kolon desenden. utaran atau rotasi dengan arah berla0anan jarum jam yang terbentuk sudah melebihi 1!"8.
/ambar .
#,
:ase embriologi# < Umbilical loop terus memanjang; 12 lambung, 2 mesenterium, #2 peritoneum parietal, 2 intestinal loop, 52 duktus om$alomesenterika, *2 sekum.
6etelah Intestinal loop kembali ke rongga perut, rotasi terus berlanjut, melebihi +"8, kira-kira minggu ke-7 hingga 11, sehingga mesenterium juga berotasi dan akan berpindah kebagian in$erior duodenum dan usus halus /ambar .#2.#
/angguan
perkembangan
selama
minggu
ke-1"
atau
11
akan
mengakibatkan kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak terbentangnya mesenterium pada dinding belakang, atau sekum tidak berada di kanan ba0ah perut melainkan lebih jauh ke kranial atau sekum ada di tempat normal, tetapi tidak stabil dan tidak terpancang disebut dengan sekum mobile atau mudah digerakan2. =al ini disebabkan oleh malrotasi atau non rotasi dari pertumbuhan dan perkembangan intestinal loop.#,,5
/ambar .#
:ase embriologi# < Intestinal Loop telah masuk ke rongga perut, terus memanjang dan berkembang serta berotasi hingga putaran lengkap +"8; 12 lambung, 2 mesenterium, #2 peritoneum parietal, 2 intestinal loop, 52 duktus om$alomesenterika, *2 sekum.
. Etiologi !an Klasifikasi
Volvulus merupakan puntiran usus dengan mesenterium sebagai aksis putarannya dan dapat terjadi di berbagai tempat di saluran pencernaan. Volvulus diklasi$ikasikan berdasarkan tempat terjadinya. &asus volvulus sebagian besar terjadi akibat abnormalitas saluran cerna saat proses embriologi dan kasus banyak ditemukan pada anak. >amun kasus volvulus juga dapat ditemukan pada orang de0asa dengan etiologi dan $aktor resiko yang berbeda. ." #ol$ulus %aster
Volvulus gaster merupakan kasus yang jarang terjadi, namun merupakan salah satu kasus kega0atan karena menyebabkan inkarserata dan strangulasi. Volvulus gaster oleh 6ingleton diklasi$ikasikan berdasarkan aksis putaran
5
volvulus tersebut yaitu ;
*
1. 3rganoaksial /aster
berotasi
mengelilingi
aksis
yang
menghubungkan
gastroesofageal junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah yang berbeda dengan rotasi bagian $undus. Volvulus gaster jenis ini lebih sering didapatkan dibandingkan kasus jenis mesenterikoaksial, yaitu 57% dari seluruh kasus volvulus gaster. Volvulus gaster tipe organoaksial berhubungan dengan de$ek dia$ragmatika. &omplikasi berupa inkarserasi dan strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe ini. *,+,!
. esenterikoaksial ada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus berotasi kearah anterior dan superior sehingga permukaan posterior gaster berada di anterior. Volvulus
gaster
tipe
ini
tidak
berhubungan
dengan
de$ek
dia$ragmatika dan jarang menimbulkan komplikasi strangulasi, sehingga lebih sering bersi$at kronis. *,+,! #. &ombinasi )ipe kombinasi antara organoaksial dan mesenterikoaksial jarang ditemukan.*
/ambar . Volvulus gaster tipe organoaksial gambar kiri2 dan tipe mesenterikoaksial gambar kanan2 +
?tiologi dari volvulus gaster diklasi$ikasikan berdasarkan penyebabnya, yaitu idiopatik tipe 12 dan kongenital tipe 2. )ipe 1 atau tipe idiopatik lebih sering terjadi dibandingkan tipe , yaitu sebanyak dari # kasus dan lebih
*
sering terjadi pada orang de0asa. )ipe ini terjadi oleh karena abnormalitas kelenturan dari ligamen gastrosplenik, gastroduodenal, gastro$renik dan gastrohepatik. 'bnormalitas ini menyebabkan bagian cardia dan pilorus gaster menjadi dekat ketika gaster penuh dengan makanan, sehingga mempermudah terjadinya volvulus. * )ipe atau tipe kongenital atau tipe didapat disebabkan oleh de$ek kongenital berupa de$ek pada dia$ragma #%, ligamen lambung #%, perlekatan abnormal 7%, asplenisme 5%, mal$ormasi usus kecil dan usus besar %, stenosis pilorus %, distensi kolon 1% dan atresia rektal 1%. De$ek ini menyebabkan mobilitas yang abnormal dari lambung. enyebab kelainan neuromuskular seperti poliomielitis juga beresiko terhadap terjadinya volvulus gaster.* .& #ol$ulus 'i!gut
idgut merupakan
bagian embriologis
yang kemudian menjadi
duodenum, jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian $leksura hepatik dan kolon transversal pada manusia pasca lahir. Volvulus midgut merupakan keadaan yang disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi intestinal loop saat masa embriologi dan merupakan kasus kega0atan di bidang pediatrika karena menyebabkan adanya obstruksi dan iskemia jaringan usus. &asus volvulus midgut banyak ditemukan pada satu tahun pertama kehidupan. eberapa kasus volvulus midgut bahkan ditemukan saat manusia masih menjadi janin dan mungkin juga tanpa disertai malrotasi. ?tiologi yang mungkin menyebabkan volvulus midgut, selain akibat kegagalan rotasi adalah akibat tidak adanya otot dari saluran cerna dan de$ek mesenterika.
7
.( #ol$ulus Sekum
Volvulus sekum terjadi akibat kelainan ba0aan kolon kanan yang tidak terletak retroperitoneal dan tidak ter$iksasi dengan baik serta tergantung pada perpenjangan mesenterium usus halus. Volvulus sekum melibatkan distal ileum dan colon ascending, dimana keduanya saling terpuntir. 1 ada studi otopsi oleh 'nson, sebanyak 1"% kolon ascending mempunyai mesokolon yang mobile, sehingga memudahkan terjadinya
+
volvulus. 6elain mesenterium yang panjang, 'nomali dimana terdapat undescended right colon, sekum yang mudah bergerak mobile2 serta adanya space occupying lession pada pelvis seperti tumor ovarium merupakan $aktor resiko terjadinya volvulus pada sekum.
1,
6ebagai contoh, sebuah kasus
volvulus juga ditemukan pada kehamilan, 0alaupun kasus ini tergolong jarang.11
/ambar .5
Volvulus idgut, 6ekum dan 6igmoid
1"
.) #ol$ulus Kolon Trans$ersal
Volvulus pada kolon transversal merupakan kasus yang jarang terjadi, yaitu sebanyak % dari seluruh kasus volvulus serta banyak menyerang perempuan. :aktor predisposisi meliputi adanya mesokolon yang panjang serta jarak yang dekat antara kolon bagian $leksura hepatik dan bagian $leksura splenik atau interposisi hepatodia$ragmatika kolon 6indrom @hilaiditi2. 3bstruksi kolon bagian
distal juga dapat memperpanjang dan
memperluas kolon transversal sehingga beresiko terjadi volvulus. 1 .* #ol$ulus Sigmoi!
Volvulus sigmoid merupakan volvulus dengan kejadian terbanyak dibandingkan volvulus ditempat lain. Volvulus sigmoid terjadi akibat perpanjangan sigmoid sehingga panjang sigmoid berlebihan disertai dengan basis mesenterium yang sempit.
!
6tudi di beberapa penelitian menyatakan bah0a volvulus sigmoid berhubungan dengan konstipasi kronik, ditemukan pada pengguna obat laksati$ dan enema, berhubungan dengan diet tinggi serat, dan adanya massa di cavum pelvis serta enyakit @hagas dan =irsprung. 'rah terjadinya puntiran sigmoid adalah searah dengan jarum jam. &onstipasi kronis dan diet tinggi serat menghasilkan sigmoid yang penuh dengan $eses dan beratnya menghasilkan momentum yang menginisiasi volvulus. assa didalam usus berupa cacing juga dapat menyebabkan momentum sehingga beresiko terjadi volvulus. 1
D. Patofisiologi
ada masa embriologi, minggu ke- hingga ke-!, terjadi perkembangan intestinal $etal yang pesat, dimana terjadi pemanjangan dan perkembangan tube serta rotasi hingga +"8. Aika loop duodenum tetap berada pada sisi kanan abdomen dan loop sekokolik berada pada bagian kiri dari arteri mesenterika superior terjadilah nonrotasi dari intestinal loop. alrotasi terjadi jika terdapat gangguan rotasi duodenal, yang seharusnya lengkap +"8 menjadi hanya 1!"8 dan loop sekokolik kehilangan rotasi 1!"8 dari rotasi normalnya, menyebabkan sekum terletak diatas mid abdomen2 atau letak tinggi. #,,5 alrotasi menyebabkan sekum terletak diatas, di mid abdomen beserta dengan tangkai peritoneal yang disebut Ladd’s Bands. Ladd’s Bands merupakan jaringan $ibrosis dari peritoneal yang melekatkan sekum di dinding abdomen dan menimbulkan obstruksi pada duodenum serta khas terdapat pada malrotasi intestinal. alrotasi dari intestinal loop dapat bersi$at asimptomatik, namun beresiko terhadap adanya volvulus dikemudian hari.
#,,5
Bumen usus yang tersumbat secara progresi$ akan teregang oleh cairan dan gas +"% dari gas yang ditelan2 akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. eregangan usus yang terus menerus penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. engaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan hipovolemi,
7
pengurangan curah jantung, penurunan per$usi jaringan dan asidosis metabolik. ?$ek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri
ke dalam
rongga peritoneum
dan sirkulasi
sistemik
untuk
menyebabkan bakteriemia. akteriemia dan hipovolemi ini kemudian menyebabkan proses sistemik menyebabkan 6IC6 systemic inflamatory response syndrome2.
/ambar .*
6ekum letak tinggi akibat malrotasi saat masa embriologi< disertai Badds ands yang menyebabkan obstruksi duodenum 1"
E. 'anifestasi Klinis E."
Anamnesis
Volvulus secara garis besar bermani$estasi obstruksi saluran cerna. Volvulus gaster yang akut bermani$estasi adanya nyeri pada epigastrium yang si$atnya akut, nyeri dada yang si$atnya tajam, distensi abdomen dan biasanya juga disertai hematemesis akibat iskemia mukosa. )rias orchardt khas menunjukan adanya obstruksi saluran cerna bagian atas, yaitu adanya nyeri, muntah tanpa pengeluaran isi lambung isi lambung naik ke eso$agus namun tidak memasuki $aring sehingga tidak terjadi pengeluaran isi lambung2 dan pipa nasogastrik yang tidak dapat masuk hingga ke lambung. *,+,! 6edangkan volvulus gaster yang kronis bermani$estasi nyeri epigastrium yang intermitten dan cepat merasa kenyang saat makan. asien juga mengeluhkan adanya sulit napas, nyeri dada dan dis$agia. &arena gejala ini
1"
tidak khas maka pasien seringkali didiagnosis dengan ulkus peptikum dan kolelithiasis.* Volvulus gaster pada anak kurang dari 5 tahun menyebabkan mani$estasi klinis berupa muntah yang tidak ber0arna kehijauan nonbilious emesis2, distensi pada bagian epigastrium dan nyeri perut, sedangkan pada bayi kurang dari 1 tahun juga disertai penurunan na$su makan dan kegagalan tumbuh kembang. erbeda dengan volvulus pada gaster, mani$estasi klinis yang khas dari volvulus sekum adalah tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai distensi abdomen dan timpani abdomen. Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 5"% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik co$$e bean atau tear drop bascule2 appearances.1 asien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal
dan
sekum
menunjukan gejala yang hampir sama. ani$estasi klinis utama yang sering dikeluhkan adalah nyeri perut, distensi perut disertai tidak bisa $latus dan buang air besar konstipasi kronis2. ada volvulus sigmoid, episode gejala yang pertama dapat hilang atau sembuh sendiri. >amun gejala tersebut dapat timbul kembali. 6etiap episode volvulus, basis mesokolon akan semakin menyempit sehingga pada episode berikutnya volvulus lebih mungkin terjadi kembali dan sulit untuk kembali. 1 &asus volvulus pada bayi, mani$estasi klinis yang sering terjadi dan merupakan gejala khas serta ditemukan di ++-1""% kasus meliputi adanya penurunan na$su makan dan muntah ber0arna kehijauan bilious vomiting2. ertimbangkan diagnosis yang diarahkan ke volvulus akibat malrotasi midgut hingga terbukti adanya penyebab lain. ada anak yang lebih besar, gejala si$atnya tidak jelas meliputi muntah kronis dengan kram perut. /ejala lain yang muncul diantaranya adanya gangguan tumbuh kembang, konstipasi kronis, diare lendir darah dan muntah darah. 'nak dengan gejala tersebut seringkali terdiagnosis dengan iritable bo0el syndrome, ulkus peptikum, batu ginjal atau psikogenik. E.&
Pemeriksaan +isik
11
ada pemeriksaan klinis, pasien dapat tampak baik-baik saja, dengan pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 5"% pasien, biasanya karena obstruksi usus si$atnya sangat proksimal. 6isanya didapatkan tanda distensi abdomen. ada palpasi abdomen yang dalam, mungkin didapatkan suatu massa akibat statis makanan di usus dan massa puntiran usus. ada kasus yang sudah berulang dan tidak ditangani, kejadian iskemia jaringan usus dan distensi abdomen masi$ akibat produksi gas berlebihan seringkali ditemukan, juga disertai dengan sepsis, bahkan syok hipovolemi akibat peritonitis. ada pemeriksaan $isik dengan curiga volvulus hendaknya mempertimbangkan kemungkinan terjadinya komplikasi berupa peritonitis, sepsis dan syok hipovolemia. ada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersi$at masi$, besar dan mengganggu. ada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani karena penimbunan gas yang berlebihan. ada inspeksi dan palpasi abdomen, biasanya kontur sigmoid dapat tampak atau teraba di dinding abdomen seperti ban mobil. Aika didapatkan tanda-tanda peritonitis maka curiga adanya ruptur pada usus. Aika per$orasi sudah berlanjut menjadi peritonitis maka juga mungkin didapatkan tanda toksisitas sistemik atau 6IC6. 1 'danya komplikasi dicurigai jika ditemukan adanya takikardi, pireksia, rebound tenderness, defense muscular dan gangguan bising usus. onitoring terhadap tanda vital sangat penting untuk memantau terjadinya komplikasi.
+.
Diagnosis Ban!ing
/ejala berupa nyeri abdomen menyerupai dengan nyeri abdomen pada obstruksi usus ileus obstruksi, intusepsi2, gastroenteritis, kolesistitis, in$eksi saluran kemih, batu saluran kemih dan ulkus peptikum. Distensi abdomen juga terdapat pada obstruksi usus. ada bayi dan anak, diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan adalah intusepsi, megakolon kongenital, divertikulum meckel dan penyakit =irschprung. 4ntuk menyingkirkan diagnosis banding perlu dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi.
1
%. Diagnosis
Diagnosis volvulus didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan $isik dan pemeriksaan penunjang. 6ecara garis besar pada anamnesis dan pemeriksaan $isik didapatkan gejala dan tanda obstruksi saluran pencernaan. %. " Pemeriksaan La,oratorium
emeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin untuk mendapatkan jumlah leukosit dan hemoglobin, pemeriksaan kadar elektrolit darah dan gula darah. emeriksaan penunjang laboratorium tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun berguna untuk persiapan operasi. emeriksaan penunjang laboratorium juga dapat mengkon$irmasi adanya komplikasi dari volvulus. ada tahap a0al, ditemukan hasil laboratorium yang normal. 6elanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. eningkatan serum amilase sering didapatkan pada obstruksi saluran cerna. Beukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi. =ematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. 6elain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. 'nalisa gas darah menunjukan abnormalitas pada pasien dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda syok dan dehidrasi. %.& Pemeriksaan -a!iologis
4ntuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau radiologis diperlukan. 6ecara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah ; 1. :oto 'bdomen :oto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan adanya obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi lambung dan duodenum, dengan atau tanpa gas usus serta batas antara udara dengan cairan air-fluid level 2. :oto dengan kontras dapat menunjukan adanya obstruksi, baik bagian proksimal maupun distal. alrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai bila duodenojejunal junction berada di lokasi yang tidak normal atau
1#
ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada. :oto dengan kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian ba0ah, dilakukan juga pada pasien dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai adanya penyakit =irschsprung, meconium plug syndrome dan atresia. . 4ltrasonogra$i emeriksaan ultrasonogra$i tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun pada pemeriksaan ini dapat didapatkan cairan intraluminal dan edema di abdomen. &emudian, adanya perubahan anatomikal arteri dan vena mesenterika superior dapat terlihat, hal ini menunjukan adanya malrotasi, 0alaupun tidak selalu. #. @) scanning @) scanning mempunyai sensitivitas spesi$isitas yang baik untuk mendiagnosis
adanya
obstruksi
usus,
termasuk
volvulus.
engambilan titik transisi di beberapa lokasi dengan @) scan signi$ikan untuk mendiagnosis volvulus. enelitian 6handu, ""+, menyatakan bah0a titik transisi yang berhubungan dengan volvulus cenderung terlokasi lebih dari + cm anterior spinal. The hirl !ignE merupakan gambaran khas pada @) scan yang menunjukan adanya volvulus. 'rah putaran volvulus juga dapat dilihat pada @) scan.
Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan $oto thoraF, dimana terdapat gambaran air $luid level di retrocardiaka. Dengan kontras, gambaran obstruksi lambung di tempat volvulus terjadi dapat mengkon$irmasi adanya volvulus. !
1
/ambar .+ Volvulus /aster< gambar menunjukan distensi gaster mengisi hemitoraks bagian kiri dan mendesak mediastinum gambar kiri2 ! /ambar menunjukan gaster berada di dada bagian ba0ah pada hernia hiatal yang besar. /aster berotasi dengan putaran organoaksial. Inkarserata tidak terjadi secara komplit +
/ambar .! @) 6can menunjukan gambaran khas The hirl !ignE panah2< Volvulus intestinal kanan2 1! dan Volvulus idgut kiri2 Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 5"% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffee bean atau tear drop bascule2 appearances. :oto dengan kontras barium beresiko terjadi per$orasi karena agar kontras barium mencapai kolon bagian kanan, insu$lasi yang ekstensi$ diperlukan. >amun jika diagnosis belum dapat dipastikan dari $oto, kontras 0ater soluble dapat dimasukan melalui kolonoskopi. Baparotomi juga dapat dilakukan dalam rangka diagnosis volvulus. 1
/ambar .7 "offee bean appearance< gambaran di tengah ba0ah abdomen terlihat dilatasi usus< khas pada volvulus sekum dan sigmoid.
15
erdasarkan penelitian, volvulus sigmoid paling sering terjadi diantara volvulus lainnya. Volvulus sigmoid ditegakan melalui gambaran radiologi $oto polos abdomen dimana menggambarkan karakteristik (omega( atau (inverted loop(. ada kasus yang meragukan, $oto dengan kontras dapat menunjukan adanya gambaran (beaked apperances( yaitu gambaran seperti paruh burung di bagian kolon sigmoid. 1
/ambar .1" Bird’s Bea# appearance< $oto kontras khas pada volvulus sigmoid dan sekum. H. Komlikasi
6trangulasi menjadi penyebab dari kebanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus. Volvulus sendiri merupakan obstruksi usus yang cepat menyebabkan inkarserasi dan strangulasi. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik, yang jika terjadi per$orasi makan akan menyebabkan peritonitis. >amun tanpa terjadi per$orasi, bakteri secara permeabel dapat menuju pembuluh darah dan menyebabkan in$eksi yang berlanjut menjadi sepsis.
I.
Tatalaksana I. " -esusitasi
rioritas utama penyelamatan pasien adalah dengan mendiagnosis adanya volvulus, letak volvulus dan kemudian mencegah adanya nekrosis jaringan dan syok hipovolemik akibat muntah dan kehilangan cairan di abdomen.
1*
6IC6 juga dapat menyertai komplikasi dari volvulus, sehingga perlu untuk dilakukan tatalaksana resusitasi yang cepat jika ada tanda-tanda komplikasi. 1 rinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan mencegah terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Bakukan resusitasi cairan segera, sementara menunggu untuk dilakukan tindakan operati$. ipa nasogastrik direkomendasikan untuk mengurangi muntah serta pipa rektal untuk dekompresi volvulus usus besar serta untuk mengurangi obstruksi akibat $eses dan gas. I. & #ol$ulus %aster
engobatan volvulus gaster akut adalah dengan pembedahan, yaitu dengan laparotomi, koreksi volvulus dan penilaian terhadap viabilitas gaster. =ernia dia$ragmatika dikoreksi melalui abdomen, yaitu dengan memasukan pipa melalui de$ek dia$ragma, menyedot tekanan dalam torak dan pipa nasogastrik dapat dimanipulasi kedalam gaster yang terdistensi untuk mengurangi ukuran gaster. Aika tidak berhasil, gastrotomy diperlukan sebelum memasukan gaster ke dalam abdomen. *,! 6etelah hernia diatasi, kantung hernia dieksisi dan de$ek dia$ragmatika dijahit dengan jahitan interuptus. De$ek yang besar dapat diberikan prostesis 0alaupun hal ini tidak dianjurkan. 6elanjutnya adalah mencegah terjadinya volvulus kembali. eberapa peneliti menyarankan gastropeksi dengan pipa gastrostomi dan menjahit gaster ke dinding abdomen. Aika ditemukan bagian yang nekrosis dan terbentuk gangren, maka bagian tersebut harus dihilangkan dengan gastrektomi total atau parsial.! ipa gastrostomi dimasukan untuk mendekompresi gaster paska operasi. *
I. ( #ol$ulus 'i!gut
Volvulus midgut disebabkan oleh adanya malrotasi akibat kelainan saat masa embriologis. enanganan volvulus midgut adalah dengan prosedur Badds. 6etelah melakukan pembukaan abdomen, usus halus terlihat dan menutupi kolon diba0ahnya. assa intestinal dirotasi untuk mereduksi volvulus, kemudian intestinal di reposisi ke abdomen. iasanya apendektomi
1+
juga dilakukan pada prosedur ini karena ikatan peritoneal dianggap dapat merusak pembuluh darah appendiks. G
I. ) #ol$ulus Kolon Trans$ersal
enatalaksanaan volvulus kolon transversal meliputi laparotomi dan reseksi. Detorsi sendiri, pada +5% kasus, diikuti dengan kejadian volvulus kambuhan. Ceseksi segmental dari kolon transversal atau hemicolektomi bagian yang meluas lebih disarankan.1 I. * #ol$ulus Sigmoi!
engobatan volvulus sigmoid telah dilakukan semenjak beberapa dekade yang lalu, dari pembedahan segera untuk mengkoreksi volvulus dengan mortalitas yang tinggi hingga tindakan sigmoidoskopi dan pembedahan elekti$ dengan mortalitas yang lebih rendah. ahkan sejak jaman =ipokrates, penurunan mortalitas akibat volvulus telah terlihat, dengan menggunakan suppositoria sepanjang 1" digit melalui rektum. etode ini kembali digunakan oleh /ay, 1!57, namun tidak banyak diikuti hingga pertengahan abad berikutnya. Di abad ke ", de$lasi perkutaneus menggunakan trochar diperkenalkan oleh @rips, dengan menggunakan cadaver sebagai alat coba. Baparotomi dengan $iksasi dan reseksi sigmoid diperkenalkan oleh 'therton, 1!!#, 0alaupun angka mortalitasnya tinggi, mencapai 5"%. egitupula dengan sigmoidopeFy, angka mortalitasnya juga tinggi. etode lain berupa de$lasi transanal dengan sigmoidoskopi diperkenalkan ruusgard, 17+, yang mempunyai angka mortalitas lebih rendah sehingga lebih banyak diterima. 1 Disisi lain, penelitian yang diba0akan oleh ak, menyatakan bah0a mortalitas akibat operasi tidaklah besar, yaitu sekitar *%. 'rnold et al, juga menambahkan bah0a mortalitas yang tinggi terjadi pada populasi tua. &emudian disimpulkanlah bah0a operasi setelah episode pertama gejala dapat dilakukan pada umur diba0ah +" tahun, sedangkan untuk umur diatas +" operasi dilakukan setelah episode ulangan. 1 enelitian ini juga diinterpretasikan dengan makna lain. 'ngka kejadian ulangan pada pasien diatas umur +" tahun kemungkinan karena pasien meninggal akibat keadaan lain atau karena tua. 6edangkan yang diba0ah +" tahun dapat mengalami kejadian ulangan karena masa hidup yang masih
1!
lama. =al lain yang dipertimbangkan adalah keadaan umum, status kardiorespirasi dan metabolik pasien. 'khir-akhir ini, penatalaksanaan volvulus
dengan
operati$,
sigmoidoskopi,
dan
perkutaneus
de$lasi
diperbaharui dan angka mortalitas turun drastis. 1 )erapi non-operati$ yang dapat dilakukan adalah pertama dengan memasukan pipa melalui anus, ukuran #"-#* panjang 5" cm, menuju tempat obstruksi. arium dimasukan ke dalam pipa dan tekanan hidrostatik untuk memasukan barium akan membuka puntiran volvulus. :oto dengan kontras barium melalui anus yang dilakukan oleh radiologis ternyata dapat mendetorsi volvulus. &eberhasilan akan dikon$irmasi dengan dekompresi atau keluarnya $eses dan gas. @ara lainnya adalah dengan menggunakan rektoskopi atau dengan kolonoskopi yang dimasukan melalui anus menuju tempat obstruksi. eberapa pendapat menyatakan bah0a setelah dilakukan dekompresi volvulus sigmoid
pasien
sebaiknya
dilakukan sigmoidektomy
untuk
mencegah kekambuhan. 6etengah dari pasien volvulus sigmoid setelah dekompresi akan mengalami satu kali episode kekambuhan dan biasanya ahli bedah melakukan reseksi setelah timbul episode kekambuhan. asien dengan strangulasi dan nekrosis disarankan untuk dilakukan pembedahan. )erapi operati$ untuk volvulus sigmoid adalah
dengan
laparotomi yaitu dengan melakukan dekompresi dan koreksi terhadap puntiran volvulus dan memasukan pipa rektal ke segmen yang terdilatasi. 6aat ini, pada pasien yang dilakukan operasi emergensi untuk volvulus sigmoid, ususnya tidak lagi viabel. 3leh karena itu, prosedur pilihannya adalah reseksi sigmoid, baik dengan anastomosis kolorektal atau dengan prosedur =artmann. embedahan laparotomi dengan reseksi dilakukan atas dasar anatomis, dimana proksimal rektum dekat dengan distal kolon, akibat basis mesokolon yang menyempit, mem$asilitasi end to end anastomosis. 1 4ntuk pasien yang kolon sigmoidnya masih viabel dapat dilakukan sigmoidopeFy, $iksasi sigmoid ke dinding lateral abdomen.
I. / #ol$ulus Sekum
17
rinsip penanganan volvulus sekum adalah dengan mengoreksi volvulus atau mengurangi volvulus dan $iksasi atau reseksi. Dekompresi dengan kolonoskopi biasanya menghasilkan kegagalan sehingga tidak dilakukan dan tidak disarankan.1 enanganan dengan melakukan operasi pada pasien dengan volvulus sekum menuai banyak kontroversi. 3perasi simple dengan melakukan detorsi volvulus biasanya diikuti dengan kejadian kambuhan, sekitar % dari kasus. )indakan reseksi dan hemikolektomi dilakukan untuk mencegah kekambuhan dan direkomendasikan pada pasien yang sudah terdapat ganren. Aika sekum masih viabel maka selamatkan bagian yang sehat dan untuk mencegah terjadinya kekambuhan dilakukanlah sekopeksi. 6ekopeksi cecopeFy2 dilakukan dengan sederhana yaitu dengan menjahit sekum ke dinding lateral abdomen yaitu saluran lateral parakolik atau $iksasi menggunakan lambaian peritoneum, namun angka kejadian kekambuhan juga dilaporkan pada beberapa penelitian. Ceseksi kolon 6ekostomi dianggap sebagai tindakan yang rumit dan menimbulkan komplikasi in$eksi dan nekrosis sehingga tidak disarankan. 1 I. 0 Pem,erian Anti,iotik
'ntibiotik spektrum luas direkomendasikan pada pasien dengan curiga adanya nekrosis jaringan dan in$eksi, terlebih jika didapatkan komplikasi per$orasi, peritonitis dan sepsis. 'ntibiotik spektrum yang disarankan adalah golongan ampisilin, klindamisin dan gentamisin. 'ntibiotik ini terbukti e$ekti$ dalam menurunkan angka kejadian in$eksi post operati$. J.
Prognosis
rognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang menyertai serta cepatnya penanganan. Volvulus midgut mempunyai angka mortalitas #-15%. enundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas. ada pasien dengan nekrosis saluran cerna, reseksi dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. 'ngka kejadian kekambuhan juga banyak dilaporkan pada tindakan sekopeksi dan sigmoidopeksi serta tindakan dekompresi tanpa tindakan operati$.1, BAB III
"
KESI'PULAN
1. Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sebagai aksis longitudinal
. Volvulus diklasi$ikasikan berdasarkan letak terjadinya yaitu di gaster, midgut, yang merupakan kelainan embriologi, kolon transversal, sekum dan sigmoid 1,,* #. Volvulus pada usus besar dan midgut terjadi akibat abnormalitas saluran cerna berupa mesenterium yang panjang dengan basis sempit, adanya malrotasi saat masa embriologi, massa di cavum abdomen 1,, . Volvulus bermani$estasi obstruksi saluran cerna yaitu adanya nyeri abdomen dengan distensi abdomen, muntah, baik
bilious ataupun
nonbilious, konstipasi, dan ketidakmampuan $latus. ada pemeriksaan $isik ditemukan adanya distensi abdomen, terkadang massa volvulus dapat diraba pada palpasi yang dalam serta adanya abnormalitas bising usus
1,,,*
5. emeriksaan penunjang radiologis dilakukan untuk mendiagnosis adanya volvulus dan letak volvulus yaitu dengan $oto abdomen, ultrasonogra$i dan @) scan, dengan sensitivitas dan spesi$itas terbaik adalah @) 6can +,! *. &omplikasi dari volvulus adalah adanya inkarserasi dan strangulasi yang berujung kepada peritonitis, sepsis dan hipovolemi +. )atalaksana volvulus adalah dengan resusitasi yaitu pemberian cairan resusitasi, pipa nasogastrik dan pipa rektal untuk mengurangi obstruksi dan mencegah komplikasi. )indakan operati$ si$atnya relati$ namun lebih baik karena dapat mencegah kekambuhan 1,,! !. rognosis dari pasien dengan volvulus tergantung dari adanya komplikasi dan cepat tidaknya penanganan. Volvulus dengan komplikasi mempunyai angka mortalitas yang lebih tinggi dan tindakan dekompresi tanpa operati$ dapat menyebabkan kekambuhan volvulus. 1,
DA+TA- PUSTAKA
1
1.
allantyne, /arth.=. Laparoscopic Treatment of $olvulus of the "olon. )ersedia di
http;HH000.lapsurgery.comHvolvulus.htm. Diakses )anggal
Aanuari, 5, "1" 2.
arko0it9, A.?. $olvulus. )ersedia di http;HH000.emedicine.medscape.com. Diakses Aanuari, 5, "1"
#.
'nonim. %odul
of
&mbriology
'
Intestinal
(otation.
)ersedia
di
http;HH000.embryology.chHanglaisHsdigestiveHmitteldarm"1.html. Diakses Aanuari, 5, "1" .
6jamsuhidajat, C., de Aong, . 4sus =alus, 'pediks, &olon dan 'norektum. In; uku 'jar Ilmu edah. Aakarta; ?/@< "". *1*-+
5.
'nonim. %odul of &mbriology ' )athology of %idgut . )ersedia di http;HH000.embryology.chHanglaisHsdigestiveHpatholdigest".html. Diakses :ebruari, 5, "1"
6.
=ope,
iliam
.
*astric
$olvulus.
)ersedia
di
http;HH000.emedicine.medscape.com. Diakses :ebruari, *, "1" 7.
'nonim. $olvulus *aster . )ersedia di http;HH000.learningradiology.com Diakses :ebruari *, "1"
!.
6choe$$el, 4., . 6chein. Dia$ragmatic ?mergencies. In; !chein’s "ommon !ense &mergency +bdominal !urgery. nd ?dition. >e0 Jork ; 6pringer. ""5< 11-#
7.
ark, 6eok Aun., 6.A. @ha., /. &im., J6. @hoi., I). @hang., /. &im. Intrauterine idgut Volvulus 0ithout alrotation ; Diagnosis $rom the @o$$ee ean 6ignE. orld *astroenterol . ""!< 1; 15*-!
10.
=ill,
ark.
*astrointestinal
Tract
+bnormalities.
)ersedia
di
http;HH000.embryology.med.uns0.edu.auHnotesHgit.html Diakses :ebruari, 5, "1" 11. >obi,
'.
!mall
Boel
bstruction.
)ersedia
di
http;HH000.emedicine.medscape.com Diakses :ebruari, 5, "1"
