KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT THT FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF PENYAKIT THT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN Nama : M. Sany Armansah NIM
: 11.2012.036
dr. pembimbing : dr. Riza Rizaldi, Sp. THT-KL
IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. Iri
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 66 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Tangerang
Status menikah
: Menikah
I.
ANAMNESIS
Diambil secara auto-anamnesis, pada tanggal 8 Oktober 2013, pukul : 10.00 WIB Keluhan utama : Pendengaran kurang jelas pada kedua telinga. Keluhan tambahan : Riwayat perjalanan penyakit
Pasien datang ke poli klinik THT RSUD Tarakan dengan keluhan pendengarannya kurang jelas sejak ±1 tahun terakhir. Pendengaran dirasakan berkurang terutama apabila sedang berada ditempat yang ramai, atau sumber suara datang dari tempat yang jauh, seperti saat dipanggil namanya dari kejauhan. Keluhan pendengaran dirasakan makin memburuk seiring waktu.
Pasien mengatakan tidak pernah ada riwayat cedera pada kepala, riwayat tuli sejak lahir, tuli secara mendadak, riwayat pengobatan TB paru terutama dengan streptomisin, ataupun riwayat sering terpapar pajanan bising. Pasien mengatakan tidak pernah punya keluhan sakit kepala, nyeri telinga atau penyakit pada telinga, keluar cairan, keluhan batuk pilek yang yang sering, ataupun alergi. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki keluhan pada telinga, hidung maupun tenggorokan sebelumnya. Tapi pernah berobat ke poliklinik THT karena ada kotoran yang menyumbat di telinga. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan kurang tahu jika di keluarga ada yang menderita asma atau alergi. II.
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS GENERALIS
-
Keadaan umum
: tampak sakit ringan
-
Kesadaran
: compos mentis
-
Status gizi
: cukup
- Nadi
: 88 kali / menit
-
Tensi
: 130/90 mmHg
-
Suhu
: 36,8 °C
-
Pernapasan
: 20 kali / menit
2. KEPALA DAN LEHER
-
Kepala
: normosefali
-
Wajah
: simetris
-
Leher anterior
: KGB tidak membesar, nyeri tekan (-)
-
Leher posterior
: KGB tidak membesar, nyeri tekan (-)
3. TELINGA KANAN
KIRI
Bentuk daun telinga
Normotia
Normotia
Kelainan kongenital
Tidak ada
Tidak ada
Radang, tumor
Tidak ada
Tidak ada
Nyeri tekan tragus
Tidak ada
Tidak ada
Penarikan daun telinga
Tidak ada
Tidak ada
Kelainan pre, infra,
Abses (-)
Abses (-)
retroaurikuler
hiperemis (-)
hiperemis (-)
nyeri tekan (-)
nyeri tekan (-)
tumor (-)
tumor (-)
Abses (-)
Abses (-)
nyeri tekan (-)
nyeri tekan (-)
Lapang, furunkel (-)
Lapang, furunkel (-)
jaringan granulasi (-)
jaringan granulasi (-)
serumen (-)
serumen (-)
sekret (-),
sekret (-)
hiperemis (-)
hiperemis (-)
edema (-)
edema (-)
Utuh, perforasi (-)
Utuh, perforasi (-)
reflek cahaya (+)
refleks cahaya (+)
Hiperemis (-)
hiperemis (-)
Region mastoid
Liang telinga
Membrane timpani
TES PELANA KANAN
KIRI
Rinne
Positif
Positif
Weber
Tidak ada lateralisasi
Tidak ada lateralisasi
Swabach
Memendek
Memendek
Penala yang di pakai
512 Hz
512 Hz
Kesan : Tuli sensorineural
4. HIDUNG
Bentuk
: Simetris
Tanda peradangan
: Tidak ditemukan tanda peradangan dari luar
Vestibulum
Cavum nasi
Konka inferior
Konka medius
Meatus nasi medius
KANAN
KIRI
Tampak bulu hidung
Tampak bulu hidung
Sekret (-)
Sekret (-)
furunkel (-)
furunkel (-)
krusta (-)
krusta (-)
Lapang
Lapang
Sekret (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Edema (-)
Hipertrofi (-)
Hipertrofi (-)
Sekret (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Edema (-)
Sekret (-)
Sekret purulen (-)
Tidak tampak
Tidak tampak
sulit dinilai
Sinus Frontalis
sulit dinilai
-
-
-
-
Simetris, tidak ada
Simetris, tidak ada
deviasi
deviasi
(nyeri tekan + nyeri ketuk) Sinus Maksilaris (nyeri tekan + nyeri ketuk) Septum nasi
5. RHINOPHARYNX
Koana
: Terbuka
Septum nasi posterior
: Tidak deviasi
Muara tuba eustachius
: Edema(-), tidak tertutup sekret
Tuba eustachius
: Edema(-), tidak tertutup sekret
Torus tubarius
: Edema(-)
Post nasal drip
: Tidak ada
6. PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI
Sinus frontalis kanan, grade
: Tidak dilakukan
Sinus frontalis kiri, grade
: Tidak dilakukan
Sinus maxillaris kanan, grade
: Tidak dilakukan
Sinus maxillaris kiri, grade
: Tidak dilakukan
7. TENGGOROK FARING
Dinding faring
: Hiperemis (-), granul (-), post nasal drip (-)
Arcus
: Hiperemis (-)
Tonsil
: T1-T1 tenang, hiperemis (-),kripta (-),melebar (-), detritus (-).
Uvula
: Bentuk normal, letak ditengah, hiperemis (-)
Gigi
: Ada beberapa gigi yang sudah tanggal
LARING
Epiglotis
: tidak dilakukan.
Plica aryepiglotis
: tidak dilakukan.
Arytenoids
: tidak dilakukan.
Ventricular band
: tidak dilakukan.
Pita suara
: tidak dilakukan.
Rima glotis
: tidak dilakukan.
Cincin, trakea
: tidak dilakukan.
Sinus piriformis
: tidak dilakukan.
Kelenjar limfe submandibula dan cervical
: tidak dilakukan.
III.
RESUME
Seorang pasien Tn. I, usia 66 tahun, datang ke poli klinik THT RSUD Tarakan dengan keluhan pendengarannya kurang jelas sejak ±1 tahun terakhir. Pendengaran dirasakan berkurang terutama apabila sedang berada ditempat yang ramai, atau sumber suara datang dari tempat yang jauh. Keluhan dirasakan bertahap menurun, tidak tiba-tiba. Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
-
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran CM, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88 kali/menit, pernapasan 20 kali/menit, dan suhu 36,8°C.
-
Telinga kanan : liang telinga lapang, hiperemis (-), edema (-), sekret (-), serumen (-), membrane timpani utuh. berwarna keabu-abuan, refleks cahaya (+).
-
Telinga kiri : liang telinga lapang, hiperemis (-), edema (-), sekret (-), serumen (-), membrane timpani utuh, berwarna keabu-abuan, refleks cahaya (+).
-
Pada tes penala didapatkan rinne positif pada telinga kanan dan kiri, weber tidak ada lateralisasi, dan swabach memendek.
-
Hidung : tidak ada kelainan
-
Tenggorok : tidak ada kelainan
IV.
DIAGNOSIS
-
WORKING DIAGNOSIS : Presbiakusis
Dasar diagnosis: - tes penala kesan tuli sensorineural - usia >65 tahun dan simetris (sesuai presbiakusis) - anamnesis mengarah tuli saraf pada geriatri - pemeriksaan fisik tak ditemukan tanda tuli konduksi
V.
PENATALAKSANAAN
-
Medika mentosa: -
- Non medika mentosa: o
VI.
Menggunakan Alat Bantu Dengar / Hearing Aid
PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia
Ad fungsionam
: dubia
Ad sanationam
: dubia
TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI TELINGA 1,2
Telinga terdiri atas telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam.
Telinga Luar
Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Daun telinga
Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kuli t. Bagian daun telinga berfungsi untuk membantu mengarahkan suara ke dalam liang telinga dan akhirnya menuju membran timpani. Liang telinga
Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalamnya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2, 5 – 3 cm. Rancangan yang begitu kompleks pada telinga luar berfungsi untuk menangkap suara dan bagian terpenting adalah liang telinga. Saluran ini merupakan hasil susunan tulang dan rawan yang dilapisi kulit tipis. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjer serumen dan rambut. Kelenjer keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada dua pertiga bagian dalamnya hanya sedikit dijumpai kelenjer serumen. 2
Membran Timpani Membran timpani merupakan suatu bangunan berbentuk kerucut dengan puncaknya umbo, mengarah ke medial. Membran timpani tersusun oleh suatu lapisan epidermis di bagian luar, lapisan fibrosa di bagian tengah dimana tangkai maleus dilekatkan, dan lapiasan mukosa bagian dalam. Lapisan Fibrosa tidak terdapat di atas prosesus lateralis maleus dan ini menyebabkan bagian membrana timpani yang disebut membran Shrapnell menjadi lemas ( flaksid ). Membran timpani terlihat bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran shaphrnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars Flaksida terdiri dari 2 lapis: epitel kulit liang telinga dan sel kubus bersilia seperti epitel mukosa saluran nafas. Pars Tensa mempunyai satu lapis bagian tengahya yaitu lapisan yang terdii dari serat kolagen yang berjaln secara radier di bagian luar dan sirkuler pada bagian dalam.1,2
Gambar 2 : Anatomi Telinga
Telinga Tengah
Bagian ini merupakan rongga yang berisi udara untuk menjaga tekanan udara agar seimbang. Di dalamnya terdapat saluran Eustachio yang menghubungkan telinga tengah dengan faring. Rongga telinga tengah berhubungan dengan telinga luar melalui membran timpani.
Hubungan telinga tengah dengan bagian telinga dalam melalui jendela oval dan jendela bundar yang keduanya dilapisi dengan membran yang transparan. Selain itu terdapat pula tiga tulang pendengaran yang tersusun seperti rantai yang menghubungkan gendang telinga dengan jendela oval. Ketiga tulang tersebut adalah tulang martil (maleus) menempel pada gendang telinga dan tulang landasan (inkus). Kedua tulang ini terikat erat oleh ligamentum sehingga mereka bergerak sebagai satu tulang. Tulang yang ketiga adalah tulang sanggurdi (stapes) yang berhubungan dengan jendela oval. Antara tulang landasan dan tulang sanggurdi terdapat sendi yang memungkinkan gerakan bebas. Fungsi rangkaian tulang dengar adalah untuk mengirimkan getaran suara dari membran timpani menyeberangi rongga telinga tengah ke tingkap lonjong. 1 Telinga Dalam
Gambar 3. Telinga Dalam
Labirin (telinga dalam) mengandung organ pendengaran dan keseimbangan dan terletak pada pars petrosa os temporal. Labirin terdiri dari: a. Labirin bagian tulang, terdiri dari : kanalis semisirkularis, vestibulum, dan koklea.
b. Labirin bagian membran, yang terletak didalam labirin bagian tulang, yang terdiri dari kanalis semisirkularis, utrikulus, sakulus, sakus dan duktus endolimfatikus, serta koklea. Antara labirin bagian tulang dan membran terdapat suatu ruangan yang berisi cairan perilimfe yang berasal dari cairan serebrospinalis dan filtrasi darah. Di dalam labirin bagian membran terdapat cairan endolimfe yang diproduksi oleh stria vaskularis dan diresorbsi pada sakus endolimfatikus. Labirin membran dikelilingi oleh cairan perilimfe ( tinggi natrium dan rendah kalium) yang terdapat dalam kapsula otika bertulang. 2 Vestibulum adalah suatu ruangan kecil yang berbentuk oval, berukuran ± 5 x 3 mm yang memisahkan koklea dari kanalis semisirkularis. Pada dinding lateral terdapat foramen ovale (fenestra vestibuli) sedangkan foramen rotundum terdapat pada lateral bawah. Pada dinding medial bagian anterior terdapat lekukan berbentuk spheris yang berisi makulasakuli dan terdapat lubang kecil yang berisi serabut saraf vestibular inferior. Pada dinding posterior terdapat muara dari kanalis semisirkularis dan bagian anterior berhubungan dengan skala vestibuli koklea. Kanalis Semisirkularis terdiri dari 3 buah, yaitu superior, posterior, dan lateral yang membentuk sudut 90° satu sama lain. Masing-masing kanal membentuk 2/3 lingkaran, dengan diameter 0,8 – 1 mm dan membesar hampir dua kali lipat pada bagian ampula. Pada vestibulum terdapat lima muara kanalis semisirkularis dimana kanalis superior dan posterior bersatu membentuk krus kommune sebelum memasuki vestibulum. Koklea terletak di depan vestibulum menyerupai rumah siput dengan panjang ± 30-35 mm. Koklea membentuk 2 ½ - 2 ¾ kali putaran dengan sumbunya yang disebut modiolus yang berisi berkas saraf dan suplai darah dari arteri vertebralis. Kemudian serabut saraf ini berjalan ke lamina spiralis ossea untuk mencapai sel-sel sensorik organ Corti. Koklea bagian tulang dibagi dua oleh suatu sekat. Bagian dalam sekat ini adalah lamina spiralis ossea dan bagian luarnya adalah lamina spiralis membranasea, sehingga ruang yang mengandung perilimfe. Rongga koklea bertulang dibagi menjadi tiga bagian :
Skala vestibuli ( bagian atas), Dasar skala vestibuli disebut sebagai membran timpani (Reissner „ s membrane). Pada skala ini berisi cairan perilimfe
Skala media (duktus koklearis) yang panjangnya 35 mm dan berisi endolimfe. Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran
tektoria.Membran tektoria disekresi dan disokong oleh suatu panggung yang terletak di media; disebut sebagai limbus
Skala timpani ( bagian bawah ) juga mengandung cairan perilimfe dan dipisahkan oleh lamina spiralis oseus dan membrana basilaris. Pada membrana basilaris terletak organ corti yang terdapat 4 lapisan sel rambut yang penting untuk mekanisme pendengaran, di mana 1 lapisan sel rambut terletak pada sisi dalam dari terowong Corti (Tunnel of Corti) dan dikenal sebagai sel rambut dalam sedangkan 3 lapisan sel rambut luar terletak pada sisi luar terowong tersebut.
Kedua skala vestibuli dan skala timpani ini bertemu pada ujung koklea yang disebut helikotrema. Skala vestibuli berawal pada foramen ovale dan skala timpani berakhir pada foramen rotundum. Pertemuan antara lamina spiralis ossea dan membranasea ke arah perifer membentuk suatu membran yang tipis yang disebut membran Reissner yang memisahkan skala vestibuli dengan skala media (duktus koklearis). Duktus koklearis berbentuk segitiga, dihubungkan dengan labirin tulang oleh jaringan ikat penyambung periosteal dan mengandung end organ dari N. koklearis dan organ Corti. Duktus koklearis berhubungan dengan sakulus dengan perantaraan duktus Reuniens. Organ Corti terletak diatas membran basilaris yang mengandung organel-organel penting untuk mekanisme saraf perifer pendengaran. Organ Corti terdiri dari satu baris sel rambut dalam yang berisi kira-kira 3000 sel dan 3 baris sel rambut luar yang berisi kira-kira
12.000 sel. Sel-sel ini menggantung lewat lubang-lubang lengan horizontal dari suatu jungkat-jungkit yang dibentuk oleh sel-sel penyokong. Ujung saraf aferen dan eferen menempel pada ujung bawah sel rambut. Pada permukaan sel rambut terdapat strereosilia yang melekat pada suatu selubung yang cenderung datar yang dikenal sebagai membran tektoria. Membran tektoria disekresi dan disokong oleh limbus. Sakulus dan utrikulus terletak di dalam vestibulum yang dilapisi oleh perilimfe. Sakulus jauh lebih kecil dari utrikulus tetapi strukturnya sama. Sakulus dan utrikulus berhubungan satu sama lain dengan perantaraan duktus utrikulosakularis yang bercabang menjadi duktus endolimfatikus dan berakhir pada suatu lipatan dari duramater pada bagian belakang os piramidalis yang disebut sakus endolimfatikus. Pada sakulus terdapat makula sakuli dan pada utrikulus terdapat makula utrikuli. 1,2 VASKULARISASI TELINGA DALAM
Telinga dalam mendapatkan darah dari a. auditori interna (a. labirintin) yang berasal dari a. serebelli inferior anterior atau dari a. basilaris yang merupakan suatu end artery dan tidak mempunyai pembuluh darah anastomosis. Setelah memasuki meatus akustikus internus, arteri ini bercabang menjadi tiga, yaitu: a. Arteri vestibularis anterior yang mendarahi makula utrikuli, sebagian macula sakuli, krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan lateral serta sebagian dari utrikulus dan sakulus. b. Arteri vestibulokoklearis, mendarahi makula sakuli, kanalis semisirkularis posterior, bagian inferior utrikulus dan sakulus serta putaran basal dari koklea. c. Arteri koklearis yang memasuki modiolus dan menjadi pembuluh-pembuluh arteri spiral yang mendarahi organ Corti, skala vestibuli, skala timpani sebelum berakhir pada stria vaskularis. Aliran vena pada telinga dalam melalui tiga jalur utama yaitu vena auditori interna mendarahi putaran tengah dan apikal koklea. Vena akuaduktus koklearis mendarahi putaran basiler koklea, sakulus dan utrikulus dan berakhir pada sinus petrosus inferior. Vena akuaduktus vestibularis mendarahi kanalis semisirkularis sampai utrikulus. Vena ini mengikuti duktus endolimfatikus dan masuk ke sinus sigmoid.
1
PERSARAFAN TELINGA
N. akustikus dan N. fasialis masuk ke dalam porus dari meatus akustikus internus dan bercabang dua sebagai N. vestibularis dan N. koklearis. Pada dasar meatus akustikus internus terletak ganglion vestibulare dan pada modiolus terletak ganglion spirale. FISIOLOGI PENDENGARAN
Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani, diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong, sehingga perilimf pada skala vestibuli bergerak.Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimf, sehingga menimbulkan gerak relatif antara membran basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada syaraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nucleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39 – 40) di lobus temporalis. Pendengaran adalah persepsi saraf mengenai energi suara. Gelombang suara adalah getaran udara yang merambat dan terdiri dari daerah-daerah bertekanan tinggi karena kompresi (pemampatan) molekul-molekul udara yang berselang seling dengan daerah-daerah bertekanan rendah akibat penjarangan molekul tersebut. Pendengaran seperti halnya indra somatik lain merupakan indra mekanoreseptor. Hal ini karena telinga memberikan respon terhadap getaran mekanik gelombang suara yang terdapat di udara.1,2 Suara ditandai oleh nada, intensitas, kepekaan.1 • Nada suatu suara ditentukan oleh frekuensi suatu getaran. Semakin tinggi frekuensi getaran, semakin tinggi nada. Telinga manusia dapat mendeteksi gelombang suara dari 20 sampai 20.000 siklus per detik, tetapi paling peka terhdap frekuensi 1000 dan 4000 siklus per detik.
• Intensitas atau Kepekaan. Suatu suara bergantung pada amplitudo gelombang suara, atau perbedaan tekanan antara daerah bertekanan tinggi dan daerah berpenjarangan yang bertekanan rendah. Semakin besar amplitudo semakin keras suara. Kepekaan dinyatakan dalam desible (dB). Peningkatan 10 kali lipat energi suara disebut 1 bel, dan 0,1 bel disebut desibel. Satu desibel mewakili peningkatan energi suara yang sebenarnya yakni 1,26 kali. Suara yang lebih kuat dari 100 dB dalam merusak perangkat sensorik di koklea. • Kualitas suara atau warna nada (timbre) bergantung pada nada tambahan, yaitu frekuensi tambahan yang menimpa nada dasar. Nada-nada tambahan juga yang menyebabkan perbedaan khas suara manusia Frekuensi suara yang dapat didengar oleh ornag muda adalah antara 20 dna 20.000 silkuls per detik. Namun, rentang suara bergantung pada perluasan kekerasan suara yang sangat besar. Jika kekerasannya 60 desibel dibawah 1 dyne/cm2 tingkat tekanan suara, rentang suara adalah samapai 500 hingga 5000 siklus per detik. Hanya dengan suara keras rentang 20 sampai 20.000 siklus dapat dicapai secara lengkap. Pada usia tua, rentang frekuensi biasanya menurun menjadi 50 sampai 8.000 siklus per detik atau kurang. Suara 3000 siklus per detik dapat didengar bahkan bila intensitasnya serendah 70 desibel dibawah 1 dyne/cm2 tingkat tekanan suara. Sebaliknya, suara 100 siklus per detik dapat dideteksi hanya jika intensitasnya 10.000 kali lebih besar dari ini. A. Mekanisme Pendengaran Proses pendengaran terjadi mengikuti alur sebagai berikut: gelombang suara mencapai membran tympani. Gelombang suara yang bertekanan tinggi dan rendah berselang seling menyebabkan gendang telinga yang sangat peka tersebut menekuk keluar-masuk seirama dengan frekuensi gelombang suara. Ketika membran timpani bergetar sebagai respons terhadap gelombang suara, rantai tulang-tulang tersebut juga bergerak dengan frekuensi sama, memindahkan frekuensi gerakan tersebut dari membrana timpani ke jendela oval. Tulang stapes yang bergetar masuk-keluar dari tingkat oval menimbulkan getaran pada perilymph di scala vestibuli. Oleh karena luas permukaan membran tympani 22 kali lebih besar dari luas tingkap oval, maka terjadi penguatan tekanan gelombang suara15-22 kali pada tingkap oval. Selain karena luas permukaan membran timpani yang jauh lebih besar, efek dari pengungkit tulang-tulang pendnegaran juga turut berkontribusi dalam peningkatan tekanan gelombang suara.1,2,3
Gerakan stapes yang menyerupai piston terhadap jendela oval menyebabkan timbulnya gelombang tekanan di kompartemen atas. Karena cairan tidak dapat ditekan, tekanan dihamburkan melalui dua cara sewaktu stapes menyebabkan jendela oval menonjol ke dalam yaitu, perubahan posisi jendela bundar dan defleksi membrana basilaris. Pada jalur pertama, gelombang tekanan mendorong perilimfe ke depan di kompartemen atas, kemudian mengelilingi helikoterma, dan ke kompartemen bawah, tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar untuk mengkompensasi peningkatan tekanan. Ketika stapes bergerak mundur dan menarik jendela oval ke luar, perilimfe mengalir kearah yang berlawanan mengubah posisi jendela bundar ke arah dalam.Pada jalur kedua, gelombang tekanan frekuensi yang berkaitan dengan penerimaan suara mengambil jalan pintas. Gelombang tekanan di kompartemen atas dipindahkan melalui membrana vestibularis yang tipis, ke dalam duktus koklearis dan kemudian melalui mebrana basilaris ke kompartemen bawah, tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar-masuk bergantian. Membran basilaris yang terletak dekat telinga tengah lebih pendek dan kaku, akan bergetar bila ada getaran dengan nada rendah. Hal ini dapat diibaratkan dengan senar gitar yang pendek dan tegang, akan beresonansi dengan nada tinggi. Getaran yang bernada tinggi pada perilymp scala vestibuli akan melintasi membrana vestibularis yang terletak dekat ke telinga tengah. Sebaliknya nada rendah akan menggetarkan bagian membrana basilaris di daerah apex. Getaran ini kemudian akan turun ke perilymp scala tympani, kemudian keluar melalui tingkap bulat ke telinga tengah untuk diredam. Karena organ corti menumpang pada membrana basilaris, sewaktu membrana basilaris bergetar, sel-sel rambut juga bergerak naik turun dan rambut-rambut tersebut akan membengkok ke depan dan belakang sewaktu membrana basilaris menggeser posisinya terhadap membrana tektorial. Perubahan bentuk mekanis rambut yang maju mundur ini menyebabkan saluran-saluran ion gerbang mekanis di sel-sel rambut terbuka dan tertutup secara bergantian. Hal ini menyebabkan perubahan potensial depolarisasi dan hiperpolarisasi yang bergantian. Sel-sel rambut berkomunikasi melalui sinaps kimiawi dengan ujung-ujung serat saraf aferen yang membentuk saraf auditorius (koklearis). Depolarisasi sel-sel rambut menyebabkan peningkatan kecepatan pengeluaran zat perantara mereka yang menaikan potensial aksi di serat-serat aferen.
Sebaliknya, kecepatan pembentukan potensial aksi berkurang ketika sel-sel rambut mengeluarkan sedikit zat perantara karena mengalami hiperpolarisasi (sewaktu membrana basilaris bergerak ke bawah). Perubahan potensial berjenjang di reseptor mengakibatkan perubahan kecepatan pembentukan potensial aksi yang merambat ke otak. Impuls kemudian dijalarkan melalui saraf otak statoacustikus (saraf pendengaran) ke medulla oblongata kemudian ke colliculus. Persepsi auditif terjadi setelah proses sensori atau sensasi auditif. B. Jaras Persarafan Pendengaran Diperlihatkan bahwa serabut dari ganglion spiralis organ corti masuk ke nukleus koklearis yang terletak pada bagian atas medulla oblongata. Pada tempat ini semua serabut bersinaps dan neuron tingkat dua berjalan terutama ke sisi yang berlawanan dari batang otak dan berakhir di nukleus olivarius superior. Beberapa serabut tingkat kedua lainnya juga berjalan ke nukleus olivarius superior pada sisi yang sama. Dari nukleus tersebut, berjalan ke atas melalui lemniskus lateralis. Beberapa serabut berakhir di nukleus lemniskus lateralis, tetapi sebagian besar melewati nukleus ini dan berjalan ke kolikulus inferior, tempat semua atau hampir semua serabut pendengaran bersinaps. Dari sini jaras berjalan ke nukleus genikulatum medial, tempat semua serabut bersinaps. Akhirnya, jaras berlanjut melalui radiasio auditorius ke korteks auditorik, yang terutama terletak pada girus superior lobus temporalis.Beberapa tempat penting harus dicatat dalam hubunganya dengan lintasan pendengaran pertama implus dari masing-masing telinga dihantarkan melalui lintasan pendengaran kedua batang sisi otak hanya dengan sedikit lebih banyak penghantaran pada lintasan kontralateral.Kedua banyak serabut kolateral dari traktus audiorius berjalan langsung ke dalam system retikularis batang otak sehingga bunyi dapat mengaktifkan keseluruhan otak. C. Fungsi korteks serebri pada pendengaran Setiap daerah di membrana basilaris berhubungan dengan daerah tertentu di korteks pendengaran dalam lobus temporalis. Dengan demikian, setiap neuron korteks hanya diaktifkan oleh nada-nada tertentu. Neuron-neuron aferen yang menangkap sinyal auditorius dari sel-sel rambut keluar dari koklea melalui saraf auditorius. Jalur saraf antara organ corti dan korteks pendengaran melibatkan beberapa sinap dalam perjalanannya, terutama adalah sinaps di batang otak dan nukleus genikulatus medialis talamus. Batang otak menggunakan masukan pendengaran untuk kewaspadaan. Sinyal pendengaran dari kedua telinga disalurkan ke kedua lobus temporalis karena serat-seratnya bersilangan secara parsial di otak. Karena itu, gangguan di jalur pendengaran pada salah satu sisi melewati batang otak tidak akan
mengganggu pendengaran kedua telinga. Korteks pendengaran tersusun atas kolom-kolom. Korteks pendengaran primer mepersepsikan suara diskret sementara korteks pendengaran yang lebih tinggi di sekitarnya mengintegrasi suara-suara yang berbeda menjadi pola yang koheren dan berarti. Proyeksi lintasan pendengaran korteks serebri menunjukan bahwa korteks pendengaran terletak terutama tidak hanya pada daerah supratemporal girus tempralis superior tetapi juga meluas melewati batas lateral lobus temporalis jauh melewati korteks insula dan sampai ke bagian paling lateral lobus parietalis. 1,3 D. Penentuan Frekuensi Suara2 Suara dengan tinggi nada yang rendah menyebabkan pengaktifan maksimum membrane basilis di dekat apeks koklea dan suara dengan frekuensi yang tinggi mengaktifkan membrane basilaris dekat basis koklea, sedangkan suara dengan frekuensi menengah mengaktifkan membrana di antara kedua nilai yang ekstrim tersebut. Selanjutnya, ada pengaturan spasial pada serabut saraf di jaras koklearis, yang berasal dari koklea sampai korteks serebri. Perekaman sinyal di traktus auditorius pada batang otak dan di area penerima pendengaran pada korteks serebri memperlihatkan neuron-neuron otak yang spesifik diaktivasi oleh frekuensi suara tertentu. Oleh karena itu cara yang digunakan oleh sistem saraf untuk mendeteksi perbedaan frekuensi suara adalah dengan menentukan posisi di sepanjang membrane basilaris yang paling terangsang. Ini dinamakan prinsip letak untuk menentukan frekuensi suara. E. Penentuan keras suara Kekerasan suara ditentuka oleh sistem pendengaran sekurnag-kurangnya melalui tiga cara. Pertama, ketika suara menjadi lebih keras terjadi peningkatan amplitudo getaran yang merangsang ujung-ujung saraf bereksitasi lebih cepat. Kedua, ketika amplitudo meningkat akan menyebabkan semakin banyak sel-sel rambut di pinggir bagian mebran basilar yang beresonasi, sehingga terjadi pemjumlahan spasial impuls, dimana transmisi melalui banyak serabut saraf. Ketiga, sel-sel rambut luar tidak terangsang secara bermakna sampai getaran membran basilar mencapai intensitas yang tinggi. Suara yang sangat keras yang tidak dapat diperlembut secara adekuat oleh refleks-refkes protektif telinga dapat menyebabkan getaran membrana basilaris yang hebat sehingga sel-sel rambut yang tidak dapat digantikan itu terlepas at au rusak secara permanen dan menimbulkan gangguan pendengaran parsial.
F. Diskriminasi arah asal suara Destruksi korteks pendengaran pada kedua sisi otak baik pada manusia atau pada mamalia yang lebih rendah menyebabkan kehilangan sebagian besar kemampuannya mendeteksi arah asal suara. Namun, mekanisme untuk deteksi ini dimulai pada nuklei olivarius superior di dalam batang otak. Nukleus olivarius superior dibagi menjadi dua yakni nukleus olivarius superior medial dan lateral. Nukleus lateral bertanggung jawab unuk mendeteksi arah sumber suara, agaknya melalui perbandingan sederhana diantara perbedaan intensitas suara yang mencapai kedua telinga, dan mengirimkan sinyal yang tepat ke korteks auditorik untuk memperkirakan arahnya. Nukleus olivarius superior medial mempunyai mekanisme spesifik untuk mendeteksi perbedaan waktu antara sinyal akustik yang memasuki kedua telinga. Nukleus ini terdiri atas sejumlah besar neuron yang mempunyai dua dendrit utama yang menonjol ke arah kanan dan kiri. Intensitas eksitasi di setiap neuron sangat sensitif terhadap perbedaan waktu yang spesifik antara dua sinyal akustik yang berasal dari kedua telinga. Pada nukleus tersebut terjadi pola spasial perangsangan neuron. Suara yang datang langsung dari depan kepala merangsang satu perangkat neuron olivarius secara maksimal dan suara dari sudut sisi yang berbeda menstimulasi pernagkat neuron lainnya dari sisi yang berlawanan. G. Ketulian Tuli biasanya dibagi dalam dua jenis. Pertama yang sisebabkan oleh gangguan koklea atau saraf pendengaran, yang biasanya dimasukkan dalam tuli saraf dan kedua yang disebabkan oleh gangguan mekanisme telinga tengah untuk menghantarkan suara ke koklea, yang biasanya dinamakan tuli hantaran sebenarnya bila koklea atau saraf pendengaran dirusak total makan orang tersebut akan tuli total akan tetapi bila koklea dan saraf masih utuh tetapi system osikular rusak atau mengalami ankilosis kaku karena fibrosis atau kalsifikasi, gelombang suara tetap dapat dihantarkan ke koklea dengan cara konduksi tulang seperti penghantaran bunyi dari ujung garputala yang bergetar, yang ditempelkan langsung pada tengkorak. H. Hambatan Persepsi Auditif Sensori auditif diaktifkan oleh adanya rangsang bunyi atau suara. Persepsi auditif berkaitan dengan kemampuan otak untuk memproses dan menginterpretasikan berbagai bunyi atau suara yang didengar oleh telinga. Kemampuan persepsi auditif yang baik
memungkinkan seorang anak dapat membedakan berbagai bunyi dengan sumber, ritme, volume, dan pitch yang berbeda. Kemampuan ini sangat berguna dalam proses belajar membaca. Persepsi auditif mencakup kemampuan-kemampuan berikut : a. Kesadaran fonologis yaitu kesadaran bahwa bahasa dapat dipecah ke dalam kata, suku kata, dan fonem (bunyi huruf) b. Diskriminasi auditif yaitu kemampuan mengingat perbedaan antara bunyi-bunyi fonem dan mengidentifikasi kata-kata yang sama dengan kata-kata yang berbeda. c. Ingatan (memori) auditif yaitu kemampuan untuk menyimpan dan mengingat sesuatu yang didengar d. Urutan auditif yaitu kemampuan mengingat urutan hal-hal yang disampaikan secara lisan e. Perpaduan auditif yaitu kemampuan memadukan elemen-elemen fonem tunggal atau berbagai fonem menjadi suatu kata yang utuh Hambatan persepsi auditif dapat terjadi sebagai bagian dari auditory processing disorder(gangguan proses auditori) yang penyebabnya belum diketahui secara pasti. Gangguan ini mungkin disebabkan oleh adanya gangguan proses di otak atau berhubungan dengan kondisi kondisi lain seperti disleksia, Attention Defisit Disorder, Autism Spectrum Disorder, gangguan bahasa spesifik, atau hambatan perkembangan. Anak yang mengalami gangguan proses auditori biasanya dapat mendengar suara (informasi bunyi) tetapi memiliki kesulitan untuk memahami, menyimpan, menempatkan, mengemukakan kembali atau menjelaskan informasi tersebut untuk kepentingan akademik maupun sosial. Hambatan persepsi auditif dapat mencakup beberapa hal seperti: • kesulitan menentukan figur dan latar bunyi • kesulitan mengingat (memori) bunyi • kesulitan diskriminasi bunyi • kesulitan untuk memperhatikan bunyi • kesulitan untuk proses kohesi (memadukan) bunyi
TULI SENSORINEURAL
2,3
DEFINISI
Kelainan telinga dapat menyebabkan tuli konduktif atau tuli sensorineural. Tuli konduktif biasanya disebabkan oleh kelainan yang terdapat di te linga luar atau telinga tengah. Tuli sensorineural dibagi atas tuli sensorineural koklea dan retrokoklea. Tuli sensorineural adalah berkurangnya pendengaran atau gangguan pendengaran yang terjadi akibat kerusakan pada telinga bagian dalam, saraf yang berjalan dari telinga ke otak (saraf pendengaran), atau otak. 3
INSIDENSI
Keterampilan komunikasi adalah pusat kehidupan yang sukses untuk semua orang.Gangguan komunikasi sangat mempengaruhi pendidikan, pekerjaan, dan kesejahteraan banyak orang. Jumlah orang Amerika dengan gangguan pendengaran memiliki angka kejadian dua kali lipat selama 30 tahun terakhir. Berdasarkan data yang diperoleh dari survei federal, didapatkan prevalensi untuk individu yang berusia tiga tahun atau lebih yang mengalami gangguan pendengaran berkisar 13,2 juta (1971), 14,2 juta (1977), 20,3 juta(1991), dan 24,2 juta (1993). Seorang peneliti independen memperkirakan bahwa 28,6 juta orang Amerika memiliki gangguan pendengaran pada tahun 2000. Gangguan pendengaran sensorineural mendadak ditemukan hanya 10-15% dari jumlah pasien. Insidensi tahunan gangguan pendengaran sensorineural diperkirakan adalah 5 sampai 20 kasus per 100.000 orang. Paparan dengan kebisingan telah lama dikenal sebagai faktor risiko untuk gangguan pendengaran.Lebih dari 30 juta orang Amerika yang terkena tingkat suara berbahaya secara teratur.2,3
ETIOLOGI
Tuli sensorineural koklea disebabkan oleh aplasia (congenital), labirinitis (oleh bakteri/virus), intoksikasi obat streptomisin, kanamisin, garamisin, neomisin, kina, asetosal atau alkohol. Selain itu, tuli sensorineural juga dapat disebabkan oleh tuli mendadak ( sudden deafness), trauma kapitis, trauma akustik, dan pajanan bising. Tuli sensorineural retrokoklea disebabkan oleh neuroma akustik, tumor sudut pons serebelum, mieloma multipel, cedera otak, perdarahan otak, dan sebagainya.
PATOFISIOLOGI
Perjalanan penyakit dari tuli sensorineural disebabkan oleh beberapa hal sesuai dengan etiologi yang sudah disebutkan diatas. Pada tuli sensorineural (perseptif) kelainan terdapat pada koklea (telinga dalam), nervus VIII atau di pusat pendengaran. Sel rambut dapat dirusak oleh tekanan udara akibat terpapar oleh suara yang terlalu keras untuk jangka waktu yang lama dan iskemia. Kandungan glikogen yang tinggi membuat sel rambut dapat bertahan terhadap iskemia melalui glikolisis anaerob. Sel rambut juga dapat dirusak oleh obat-obatan, seperti antibiotik aminoglikosida dan agen kemoterapeutik cisplatin, yang melalui stria vaskularis akan terakumulasi di endolimfe. Hal ini yang menyebabkan tuli telinga dalam yang nantinya mempengaruhi konduksi udara dan tulang. Ambang pendengaran dan perpindahan komponen aktif membran basilar akan terpengaruh sehingga kemampuan untuk membedakan berbagai nada frekuensi yang tinggi menjadi terganggu. Akhirnya, depolarisasi sel
rambut dalam tidak adekuat dapat
menghasilkan sensasi suara yang tidak biasa dan mengganggu (tinnitus subyektif). Hal ini bias juga disebabkan oleh eksitasi neuron yang tidak adekuat pada jaras pendengaran atau korteks auditorik.
Kekakuan membran basilar mengganggu mikromekanik yang akan berperan dalam ketulian pada usia lanjut. Tuli telinga dalam juga disebabkan oleh sekresi endolimfe yang abnormal. Jadi, loop diuretics pada dosisi tinggi tidak hanya menghambat kotranspor Na + -K + -2Cl- ginjal, tetapi juga di pendengaran. Kelainan genetik pada kanak K + di lumen juga diketahui menyebabkan hal tersebut. Kanal K + terdiri atas dua subunit (IsK/Kv LQT1) yang juga diekspresikan pada organ lain, berperan dalam proses repolarisasi. Defek KvLQT1 atau IsK tidak hanya mengakibatkan ketulian, tetapi juga perlambatan repolarisasi miokardium. Ganggguan penyerapan endolimfe juga dapat menyebabkan tuli di mana ruang endolimfe menjadi menonjol keluar sehingga mengganggu hubungan antara sel rambut dan membran tektorial (edema endolimfe). Akhirnya, peningkatan permeabilitas antara ruang endolimfe dan perilimfe yang berperan dalam penyakit Meniere yang ditandai dengan serangan tuli dan vertigo.3,4
MANIFESTASI KLINIS
Gangguan pendengaran mungkin timbul secara bertahap atau tiba-tiba. Gangguan pendengaran mungkin sangat ringan, mengakibatkan kesulitan kecil dalam berkomunikasi atau berat seperti ketulian. Kehilangan pendengaran secara cepat dapat memberikan petunjuk untuk penyebabnya. Jika gangguan pendengaran terjadi secara mendadak, mungkin disebabkan oleh trauma atau adanya gangguan dari sirkulasi darah. Sebuah onset yang tejadi secara bertahap bisa dapat disebabkan oleh penuaan atau tumor. Gejala seperti tinitus (telinga berdenging) atau vertigo (berputar sensasi), mungkin menunjukkan adanya masalah dengan saraf di telinga atau otak. Gangguan pendengaran dapat terjadi unilateral atau bilateral. Kehilangan pendengaran unilateral yang paling sering dikaitkan dengan penyebab konduktif, trauma, dan neuromas akustik. Nyeri di telinga
dikaitkan dengan infeksi telinga, trauma, dan obstruksi pada kanal. Infeksi telinga juga dapat menyebabkan demam.
DIAGNOSIS
A. Anamnesis Diperlukan anamnesis yang terarah untuk menggali lebih dalam dan luas keluhan utama pasien. Keluhan utama telinga antara lain pekak (tuli), suara berdenging (tinnitus), rasa pusing berputar (vertigo), rasa nyeri di dalam telinga (otalgia), dan keluar cairan dari telinga (otore). Perlu ditanyakan apakah keluhan tersebut pada satu atau kedua telinga, timbul tiba-tiba atau bertambah berat, sudah berapa lama diderita, riwayat trauma kepala, telinga tertampar, trauma akustik, terpajan bising, pemakaian obat ototoksik, pernah menderita penyakit infeksi virus, apakah gangguan pendengaran ini sudah diderita sejak bayi sehingga terdapat gangguan bicara dan komunikasi, dan apakah gangguan lebih terasa di tempat yang bising atau lebih tenang. B. Pemeriksaan audiologi khusus
3,5
Untuk membedakan tuli koklea dan tuli retrokoklea diperlukan pemeriksaan yang terdiri dari audiometri khusus, audiometri objektif, pemeriksaan tuli anorganik, dan pemeriksaan audiometri anak. 1. Audiometri khusus Perlu diketahui adanya istilah rekrutmen yaitu peningkatan sensitifitas pendengaran yang berlebihan di atas ambang dengar dan kelelahan merupakan adaptasi abnormal yang merupakan tanda khas tuli retrokoklea.
Kedua fenomena ini dapat dilacak dengan beberapa pemeriksaan khusus, yaitu:
Tes SISI ( short increment sensitivity index) Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah pasien dapat membedakan selisih intensitas yang kecil (samapai 1 dB).
Tes ABLB (alternate binaural loudness balans test ) Diberikan intensitas bunyi tertentu pada frekuensi yang sama pada kedua telinga sampai kedua telinga mencapai persepsi yang sama.
Tes Kelelahan (Tone decay) Telinga pasien dirangsang terus-menerus dan terjadi kelelahan. Tandanya adalah tidak dapat mendengar dengan telinga yang diperiksa.
Audiometri Tutur (Speech audiometri) Tujuan pemeriksaan adalah untuk menilai kemampuan pasien berbicara dan untuk menilai pemberian alat bantu dengar (hearing aid ).
Audiometri Bekesy Tujuan pemeriksaan adalah menilai ambang pendengaran seseorang dengan menggunakan grafik.
2. Audiometri objektif
Audiometri Impedans Tujuan pemeriksaan adalah untuk memeriksa kelenturan membran timpani dengan tekanan tertentu pada meatus akustikus eksterna.
Elektrokokleografi Digunakan untuk merekam gelombang-gelombang yang khas dari evoke electropotential cochlea.
Evoked Response Audiometry
Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai perubahan potensial listrik di otak setelah pemberian rangsang sensoris berupa bunyi. Pemeriksaan ini bermanfaat
pada
keadaan
tidak
memungkinkan
untuk
dilakukan
pemeriksaan biasa dan untuk memeriksa orang yang berpura-pura tuli (malingering ) atau kecurigaan tuli saraf retrokoklea.
Otoacoustic Emission/OAE Emisi otoakustik menunjukkan gerakan sel rambut luar dan merefleksikan fungsi koklea.
3. Pemeriksaan tuli anorganik
Cara Stenger Memberikan 2 nada yang bersamaan pada kedua telinga, kemudian nada dijauhkan pada sisi yang sehat.
Audiometri nada murni dilakukan secara berulang dalam satu minggu.
Dengan Impedans.
Dengan BERA.
4. Audiologi anak
Free field test Bertujuan untuk menilai kemampuan anak dalam memberikan respons terhadap rangsang bunyi yang diberikan.
Audiometri bermain ( play audiometry).
BERA ( Brainstem Evoke Response Audiometry).
Echocheck dan emisi Otoakustik (Otoacoustic emissions/OAE).
DIAGNOSIS BANDING
Beberapa penyakit yang dapat dijadikan sebagai diagnosis banding tuli sensorineural,antara lain barotrauma, serebrovaskular hiperlipidemia, efek akibat terapi radiasi, traumakepala, lupus eritematosus, campak, multiple sclerosis, penyakit gondok, neoplasma kanal telinga, neuroma, otitis externa, otitis media dengan pembentukan kolesteatoma, ototoxicity ,poliartritis, gagal ginjal, dan sipilis.
PENATALAKSANAAN
Tuli sensorineural tidak dapat diperbaiki dengan terapi medis atau bedah tetapi dapat distabilkan. Tuli sensorineural umumnya diperlakukan dengan menyediakan alat bantu dengar (amplifikasi) khusus. Volume suara akan ditingkatkan melalui amplifikasi, tetapi suara akan tetap teredam. Saat ini, alat bantu digital yang di program sudah tersedia, dimana dapat diatur untuk menghadapi keadaan yang sulit untuk mendengarkan. 3,4,5
PRESBIAKUSIS 7,9
A.
DEFINISI
Presbiakusis adalah hilangnya pendengaran terhadap nada murni berfrekuensi tinggi, yang merupakan suatu fenomena yang berhubungan dengan lanjutnnya usia. Presbiakusis adalah penurunan pendengaran normal berkenaan dengan proses penuaan. Presbiakusis adalah tuli sensorineural pada usia lanjut akibat prose degenerasi organ pendengaran, simetris (terjadi pada kedua sisi telinga) yang terjadi secara progresif lambat, dapat dimulai pada frekuensi rendah atau tinggi serta tidak ada kelainan yang mendasari selain proses menua secara umum. Presbikusis adalah tuli sensorineural yang biasanya simetris dan pada pasien yang berusia diatas 60 tahun. Orang-orang diatas 60 tahun normal mengalami penurunan pendengaran. Presbikusis dapat mulai pada frekuansi 100 Hz atau lebih dan meningkat secara perlahan-lahan sampai dengan frekuensi diatas 2000 Hz. Seperti organ-organ yang lain, telinga pun mengalami kemunduran pada usia lanjut. Kemunduran ini dirasakan sebagai kurangnya pendengaran, dari derajat yang ringan sampai dengan yang berat. Bila kekurangan pendengaran ini berat, akan menimbulkan banyak masalah bagi penderita dengan orang-orang sekitarnya. Misalnya salah faham dalam komunikasi. Penderita sering membantah karena mengira orang lain marah-marah kepadanya, tak perduli kepadanya, atau malah mentertawakannya, mengejeknya atau lain-lain lagi. Dalam perjalanan mencapai usia lanjut, alat pendengaran dapat mengalami berbagai gangguan. Gangguan ini dibagi dalam dua bagian besar; yaitu gangguan di bagian konduksi yang biasanya dapat diobati dengan hasil memuaskan, dan pada bagian persepsi yang biasanya sulit diobati. Berkurangnya fungsi sistem pendengaran kita pada usia senja, adalah sebagian dari proses penuaan yang juga terjadi pada sistem-sistem lain di tubuh kita. Proses berkurangnya fungsi oleh karena penuaan ini disebut juga proses degenerasi. Proses degenerasi yang terjadi pada sistem pendengaran kita sehingga mengakibatkan fungsinya berkurang sampai hilang disebut presbikusis.8 Mulainya proses degenerasi tidak sama untuk setiap orang, tapi tergantung pada faktor keturunan dan lingkungan tempat tinggalnya. Sedangkan kelainan yang terjadi tidak hanya
pada koklea, tapi juga telinga tengah, saraf pendengaran, di nukleus koklea dan di pusat pendengaran di susunan saraf pusat. B.
ETIOLOGI
Terjadi
akibat proses degenerasi yang berhubungan dengan faktor-faktor herediter,
kebisingan lingkungan hidup dan kerja, penyakit sistemik, hipertensi, diabetes mellitus, anemia, arteriosklerosis, infeksi, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 60 tahun.
Progresivitasnya dipengaruhi usia dan jenis
kelamin.8,9 1.
Internal
Degenerasi primer aferen dan eferen dari koklea, degenerasi primer organ corti penurunan vascularisasi dari reseptor neuro sensorik mungkin juga mengalami gangguan. Sehingga baik jalur auditorik dan lobus temporalis otak sering terganggu akibat lanjutnya usia. 2.
Eksternal
Terpapar bising ynag berlebihan, penggunaan obat ototoksik dan reaksi pasca radang. Schucknecht menerangkan penyebab kurang pendengaran pada presbikusis antara lain : a.
Degenerasi primer aferen dan eferen dari koklea, degenerasi ini dimulai dengan
terjadinya atrofi dibagian epitel dan saraf pada organ corti. Lambat laun secara progresif terjadi degenerasi sel ganglion spiral pada daerah basal hingga kedaerah apeks yang pada akhirnya terjadi degenerasi sel-sel pada jaras saraf pusat dengan manifestasi gangguan pemahaman bicara karena penurunan vascularisasi dari reseptor neuro sensorik yang mengalami gangguan. Sehingga baik jalur auditorik dan lobus temporalis otak sering terganggu akibat lanjutnya usia. b.
Penelitian tentang penyebab presbiakusis sebagian besar menitik beratkan pada
abnormalitas genetik yang mendasarinya (Dilaporkan bahwa salah satu strain yang berperan terhadap terjadinya prebikusis , yaitu C57BL/6J sebagai penyandi saraf ganglion spiral dan sel stria vaskularis pada koklea), dan salah satu penemuan yang paling terkenal sebagai penyebab potensial presbikusis adalah mutasi genetik pada DNA mitokondrial. Penyebab gangguan pendengaran pada presbikusis umumnya merupakan kombinasi dari beberapa hal sebagai berikut :
Degenerasi elastisitas gendang telinga
Degenerasi sel rambut di koklea.
Degenerasi fleksibilitas dari membran basilar
Berkurangnya neuron pada jalur pendengaran
Perubahan pada sistem pusat pendengaran dan batang otak
Degenerasi jangka pendek dan auditory memory
Menurunnya kecepatan proses pada pusat pendengaran di otak ( central auditory cortex )
degenerasi otot-otot pada telinga tengah dan arthritis t ulang-tulang di telinga tengah.
Cepat lambatnya proses degenerasi ini dipengaruhi juga oleh tempat dimana seseorang tinggal selama hidupnya. Orang kota lebih cepat datangnya presbikusis ini dibandingkan dengan orang desa. Lalu ada korelasi antara banyaknya makan makanan yang mengandung lemak dengan presbikusis. Seseorang yang banyak memakan makanan yang banyak mengandung lemak lebih besar kemungkinan untuk lebih cepat menderita presbikusis. (2) Diduga kejadian presbikusis usia mempunyai hubungan dengan faktor-faktor herediter, metabolisme, arterosklerosis, infeksi, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor. Menurunnya fungsi pendengaran secara berangsur merupakan efek kumulatif dari pengaruh faktor-faktor diatas. Faktor resiko yang dapat memperberat penurunan pendengaran pada presbikusis antara lain :
C.
a)
Usia dan jenis kelamin
b)
Hipertensi
c)
Diabetes Melitus
d)
Merokok
e)
Hiperkolesterol
f)
Riwayat Bising
EPIDEMIOLOGI
Secara global prevalensi presbikusis bervariasi, diperkirakan terjadi pada 30-45% orang dengan usia di atas 65 tahun. Menurut WHO pada tahun 2005 akan terdapat 1.2 milyar orang akan berusia lebih dari 60 tahun, dari jumlah tersebut 60 % diantaranya tinggal di negara berkembang. Menurut perkiraan WHO pada tahun 2020 populasi dunia berusia diatas 80 tahun juga akan meningkat sampai 200 %.
Pada Survei Kesehatan Indera Pennglihatan – Pendengaran tahun 1994 -1996 di 7 Propinsi (Sumatra Barat, Sumatra Selatan , Jawa Tengah, NTB, Sulawesi Selatan dan Sulawesi Utara) dengan 19,375 responden didapatkan prevalensi presbikusis sebesar 2.6 % atau sekitar 6.7 % dari seluruh pasien THT yang didiagnosa dengan Presbikusis Di Indonesia jumlah penduduk berusia lebih dari 60 tahun pada tahun 2005 diperkirakan mencapai 19.9 juta atau 8.48 % dari jumlah populasi. Pada tahun 2025 jumlah tsb akan meningkat menjadi 4 kali lipat dari jumlah tahun 1990, dan merupakan jumlah tertinggi di dunia. Juga terjadi peningkatan usia harapan hidup dari usia 59.8 tahun ( 1990 ) menjadi 71.7 % pada tahun 2020. Di Amerika Serikat tidak ada data insidens presbikusis yang akurat. Kira-kira 25-30% pada Usia 65-74 tahun terlihat adanya gangguan pendengaran. Pada usia lebih dari 75 tahun, insidens meningkat sampai 40-50 %.
6,7,8
Umur. Sesuai dengan definisi, prevalensi presbikusis meningkat sejalan dengan peningkatan usia.
Jenis kelamin. tidak ada perbedaan prevalensi terjadinya presbikusis terhadap jenis kelamin yang ditemukan.
Ras. tidak diketahui adanya pengaruh perbedaan ras terhadap prevalensi terjadinya presbikusis.
D.
KLASIFIKASI
1.
Presbiakusis Sensori
Patologinya berdasarkan erat dengan hilangnya sel rambut di membrana basalis koklea dan karena itu khas berupa hilangnya pendengaran nada tinggi. 2.
Presbiakusis Neural
Patologinya berupa hilangnya sel neuronal di ganglion spiralis. Letak dan jumlah kehilangan sel neuronal akan menentukan apakah gangguan pendengaran yang timbul berupa gangguan atas frekuensi pembicaraan atau pengertian kata-kata.
3.
Presbiakusis Strial
Patologi yang terjadi adalah abnormalitas vaskularis strial berupa atropi daerah apikal dan tengah dari koklea.Presbiakisis jenis ini biasanya terjadi pada usia lebih muda dibanding jenis lain. 4.
Presbiakusis Koondusif Koklea
Pada Presbiakusis jenis ini diduga diakibatkan oleh terjadinya perubahan mekanikal pada membrana basalis koklea sebagai akibat proses menua. Secara audiogram ditandai dengan penurunan progresif dari sensitifitas di seluruh daerah tes. E. PATOFISIOLOGI Terjadi perubahan sruktur koklea dari nerveus akustik, berupa atrofi dan degenerasi selsel rambut penunjang pada organ corti, di sertai perubahan vaskular pada stria vaskularis. Jumlah dan ukkuran sel-sel ganglion dan saraf juga berkurang. Dengan makin lanjutnya usia terjadi degenerasi primer di organ corti berupa hilangnya sel epitel saraf yang dimulai pada usia pertengahan. juga dilaporkan bahwa keadaan yang sama terjadi pula pada serabut aferen dan eferen sel sensorik dari koklea. Terjadi pula perubahan pada sel ganglion siralis di basal koklea. Di samping itu juga terdapat penurunan elastisitas membran basalais di koklea dan membrana timpani. Di samping berbagai penurunan yang terjadi pada organ pendengaran, pasokan darah dari reseptor neurosensorik mungkin mengalami gangguan, sehingga baik jalur audotorik dan lobus temporalis otak sering terganggu akibat lanjutnya usia. Dari penjelasan diatas terlihat bahwa gangguan pendengaran pada usia lanjut dapat disebabkan oleh berbagai sebab, di samping kenyataan bahwa jenis kelainan pendengran itu sendiri yang bisa berbagai jenis. Proses degenerasi menyebabkan perubahan struktur koklea dan NVIII. Pada koklea perubahan yang mencolok ialah atrofi dan degenerasi sel-sel rambut penunjang pada organ corti. Proses atrofi disertai dengan perubahan vaskular juga terjadi pada strain vaskularis. Selain itu terdapat pula perubahan berupa berkurangnya jumlah dan ukuran sel-sel ganglion dan saraf. Hal yang sama terjadi juga pada myelin akson saraf. Perubahan histologis berkaitan dengan bertambahnya usia terjadi sepanjang sistem pendengaran dari rambut sel koklea ke korteks auditori di korteks pendengaran pada lobus
temporal di otak. Perubahan histologis ini kira-kira berhubungan dengan gejala dari pendengaran. Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan terjadinya presbikusis antara lain : 1) Sensory presbyacusis Organ corti terletak pada skala media. Sel-sel sensori dari organ corti ini terdiri dari sel rambut sebelah dalam dan sebelah luar. Fungsinya sel-sel rambut ini merobah energi mekanis dari getaian suara ke impul listrik yang akan meneruskan ke pusat pendengaran melalui n. koklearis. Proses degenerasi dari organ Corti ini sudah mulai sejak muda, bahkan sejak anakanak dan terus berlanjut terus secara perlahan-lahan. Karena prosesnya berlangsung secara perlahan-lahan, tidak berapa mengganggu pendengaran, terutama pada frekuensi bicara. Dan pada usia lanjut degenerasi itu terbatas hanya pada bagian basal koklea. Degenerasi mulai dengan destorsi dan pemicakan dari sel-sel rambut, diikuti oleh hilangnya sel-sel rambut dan sel-sel penyokong yang perlu untuk menjaga kelangsungan hidup dari serabut ganglion spiralis. Bila tindakan sampai ke fase ini maka organ cortipun menghilang. Kekhususan dari tipe sensory presbyacusis ini adalah turunnya secara tiba-tiba pendengaran untuk frekuensi tinggi. 2) Neural presbyacusis Menurut Otte, Schuknecht dan Kerr sebagai hasil penyelidikannya pada sel-sel ganglion dari koklea, didapatkan-nya bahwa jumlah sel-sel ganglion ( neurones) akan berkurang dari 37.000 pada dekade pertama sampai 20.000 pada dekade ke-9. Pengurangan jumlah sel-sel neurones ini sesuai dengan normal speech discrimination. Bila jumlah neurones ini berkurang di bawah yang dibutuhkan untuk tranmisi getaran, terjadilah neural presbyacusis. Biasanya kekurangannya neurones dari koklea lebih parah pada basal koklea . Gambaran klasik : speech discrimination sangat berkurang dan atrofi yang luas dari ganglion spiralis 3) Strial presbyacusis Fungsi dari stria vascularis ini belum diketahui betul. Ada anggapan bahwa mungkin stria vascularis tempat sekresi endolimfe, yaitu suatu sumber potensil listrik di skala media atau mungkin juga sumber energi untuk sel-sel pada membrana basilaris. Strial presbyacusis ini merupakan tipe presbiakusis yang sering didapati. Kekhasannya ialah, kekurangan
pendengaran mulai datang pada dekade ke-3 sampai dekade ke-6 dan berlangsung secara perlahan-lahan. Dibedakan dari tipe presbiakusis lain yaitu pada strial presbyacusis ini gambaran audiogramnya rata, speech discrimination bagus sampai batas minimum pendengarannya melebihi 50 dB. Histologi : Atrofi pada stria vascularis, di mana lebih parah pada koklea setengah bagian apex. 4) Cochlear conductive presbyacusis Cochlear conductive presbyacusis yaitu suatu tipe kekurangan pendengaran dengan suatu gambaran khas audiogram yang menurun dan simetris. Histologi : Tidak ada perubahan morpologi pada struktur koklea untuk menerangkan kekurangan pendengaran ini. Jadi kekurangan pendengaran ini disebabkan oleh gangguan gerakan mekanis di membrana basalis. Perubahan atas respon fisik khusus dari membrana basalis lebih besar di bagian basal karena lebih tebal dan jauh lebih kurang di apical, di mana di sini lebih lebar dan lebih tipis. Nomura (1970) mengatakan, terjadi deposit dari lemak & kolesterol di membrana basalis, dan ini dapat menyebabkan perubahan pada respon fisik dari membrana basilaris. Selain pada koklea juga dilaporkan terjadinya perubahan pada pusat pendengaran, terjadinya atrofi di nuklei pada pusat pendengaran, dan ini menyebabkan penurunan dari speech discrimination. Satu dari penelitian yang sangat berpotensi untuk meluas disebabkan oleh mutasi genetik pada DNA mitokondria. Perfusi yang berkurang pada koklea seiring dengan usia memberikan dampak pada pada bentuk dari metabolik oksigen relatif, yang memberikan dampak pada struktur saraf telinga dalam seiring dengan kerusakan DNA mitokondria. Kerusakan pada DNA mitokondria menyebabkan berkurangnya posporilasi oksidatif, yang dapat memberikan masalah pada fungsi neural telinga dalam.
F. MANIFESTASI KLINIS Keluhan utama presbikusis berupa berkurangnya pendengaran secara perlahan-lahan dan progresif, simetris pada kedua telinga. Kapan berkurangnya pendengaran tidak diketahui dengan pasti. Pertama-tama terjadi sedikit demi sedikit kekurangan pendengaran pada frekuensi tinggi, dan kemudian diikuti oleh tidak bisa mendengar dengan jelas akibat
sukarnya menangkap huruf konsonan yang bersuara mendesis (S, SH, Z, C dan T). Keluhan lainnya adalah telinga berdenging (tinitus nada tinggi). Pasien dapat mendengar suara percakapan, tetapi sulit untuk memahaminya, terutama bila diucapkan dengan cepat di tempat dengan latar belakang yang ramai (cocktail party deafness). Bila intensitas suara ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga, hal ini disebabkan oleh faktor kelelahan saraf (recruitment). Pada kasus presbikusis yang berat komunikasi dengan penderita lebih sukar. Umumnya penderita presbikusis ini lebih suka bila kita berbicara lambat-lambat, jelas, kata-kata yang pendek dan bicara agak ke dekat kuping, daripada suara yang keras. Pendengaran berkurang secara
perlahan-lahan, progresif,
dan simetris
pada kedua
telinga. Telinga berdenging. Pasien dapat mendengar suara percakapan tapi sulilt memahaminya, terutama bila cepat dan latarnya riuh. Bila intensitas ditinggikan akan timbul rasa nyeri. Dapat disertai tinitus dan invertigo. Pada
pemeriksaan
otoskop
tampak
membran timpani suram dan mobilitasnya
berkurang. Perubahan-perubahan dalam struktur dan fungsi pada telinga bagian dalam membuat sulit untuk memahami tipe bunyi bicara tertentu dan menyebabkan intoleran terhdap bunyi keras. Bunyi-bunyi yang biasanya hilang pertama kali adalah: f, s, th, ch dan sh. Saat penurunan pendengaran berlanjut, kemampuan untuk mendengar bunyi b, t, p, k dan t juga rusak Beberapa dari tanda dan gejala yang paling umum dari penurunan pendengaran : 1.
Kesulitan mengerti pembicaraan
2.
Ketidakmampuan untuk mendengarkan bunyi-bunyi dengan nada tinggi.
3. 4.
Kesulitan membedakan pembicaraan; bunyi bicara lain yang parau atau bergumam Masalah pendengaran pada kumpulan yang besar, terutama dengan latar belakang yang
bising 5.
Latar belakang bunyi berdering atau berdesis yang konstan
6.
Perubahan kemampuan mendengar konsonan seperti s, z, t, f dan g
7.
Suara vokal yang frekuensinya rendah seperti a, e, i, o, u umumnya relatif diterima
dengan lengkap.
G.
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan: a. Anamnesis b. Pemeriksaan telinga (Otoskopi) Dengan pemeriksaan otoskopi, tampak membran timpani suram, mobilitasnya berkurang. c. Tes Pendengaran - Tes garpu tala : Pada tes garpu tala didapatkan tuli sensorineural. - Audiometri nada murni Pada pemeriksaan audiometri nada murni menunjukkan suatu tuli saraf nada tinggi, bilateral, dan simetris. - Audiometri bicara Audiometri bicara dilakukan untuk mengetahui Speech discrimination score, yaitu kemampuan pendengaran penderita dalam membeda-bedakan macam-macam kata yang didengar. 9 PENATALAKSANAAN
Presbiakusis tidak dapat diperbaiki dengan terapi medis atau bedah tetapi dapat distabilkan dengan menyediakan alat bantu dengar (amplifikasi) khusus. Volume suara akan ditingkatkan melalui amplifikasi, tetapi suara akan tetap teredam. Saat ini, alat bantu digital yang di program sudah tersedia, dimana dapat diatur untuk menghadapi keadaan yang sulit untuk mendengarkan.
5,6,9
