Tuber Tuberku kulo losi siss kutis kutis adal adalah ah sala salah h satu satu peny penyaki akitt kulit kulit yang yang suli sulitt untuk untuk ditegakkan ditegakkan diagnosisny diagnosisnyaa terutama terutama bagi ahli kulit di negara-negara negara-negara berkembang. berkembang. Hal ini tidak tidak hanya hanya dikare dikarenak nakan an banyak banyaknya nya diagnos diagnosis is banding banding yang yang harus harus dipiki dipikirka rkan n namun juga diakibatkan sulitnya untuk mendapatkan konfirmasi mikrobiologi untuk kasus ini.1 Secara garis besar terdapat empat kategori dari tuberkulosis kutis yaitu inokul inokulasi asi dari dari faktor faktor eksoge eksogen n (inoku (inokulas lasii tuberk tuberkulo ulosis sis primer primer dan tuberk tuberkulo ulosis sis veruko verukosa sa kutis kutis) ) penyeb penyebara aran n secara secara endogen endogen (skrof (skrofulo uloder derma) ma) atau atau yang yang dikena dikenall sebagai autoinokulasi (tuberkulosis kutis orifisialis) penyebaran secara hematogen (lupus vulgaris tuberkulosis miliaris akut dan tuberkulosis ulkus guma atau abses) dan tuberkulid (eritema induratum ! Bazin’s Bazin’s disease" disease " tuberkulid papulonekrotik dan liken skrofulosorum).# Skrofuloderma merupakan bentuk tertua tuberkulosis kutis yang disebutkan dalam literatur literatur kedokteran. kedokteran. Skrofuloder Skrofuloderma ma adalah tuberkulosis tuberkulosis kutis tersering tersering di negara berkembang dan sebagian $ropa. %enyakit ini menyerang semua usia mulai dari anak-anak de&asa muda hingga orang tua.1 Skrofuloderma merupakan hasil penjalaran secara perkontinuitatum dari organ di ba&ah kulit yang menjadi fokus tuberkulosis. 'iasanya berupa kelenjar limfe tulang atau sendi kelenjar lakrimalis dan duktus yang terinfeksi tuberkulosis sebelumnya. %ada sebuah laporan kasus yang meli meliba batk tkan an dua dua pulu puluh h tiga tiga pasi pasien en deng dengan an skro skrofu fulo lode derm rma a dida didapa patk tkan an hasi hasill skrofuloderma yang terjadi berasal dari nodus limfe servikal lalu diikuti oleh aksila inguinal epitroklear retroaurikuler tibia dan fibula. ajah leher dan dinding dada adalah tempat predileksi utama lesi dari skrofuloderma.1 %enegak %enegakan an diagnos diagnosis is skrofu skrofulod loderm ermaa dibang dibangun un berdas berdasark arkan an gejala gejala klinis klinis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. *ambaran klinis skrofuloderma a&alny a&alnyaa ditanda ditandaii dengan dengan limfa limfadeni denitis tis tuberk tuberkulo ulosis sis lalu lalu timbul timbul nodul nodul subkut subkutan an liku likuif ifak aksi si
hing hingga ga
terb terben entu tukn knya ya
jari jaring ngan an 1
paru parut. t.+
%eng %engob obat atan an
deng dengan an
obat obat
antituberkulosis (,T) menjadi pilihan utama terapi skrofuloderma di samping terapi pembedahan.1
Definisi
Skrofuloderma atau yang dikenal sebagai Tuberculosis colliquativa cutis adalah tuberkulosis subkutan yang mengarah pada pembentukan abses dingin dan kehancuran sekunder dari kulit di atasnya. Hal ini terjadi akibat penjalaran langsung dari suatu organ di ba&ah kulit yang mengandung kuman tuberkulosis dan meluas melalui dermis contohnya limfadenitis tuberkulosis tuberkulosis tulang dan sendi epididimitis tuberkulosis.
Epidemiologi
i /umah Sakit 0ipto angunkusumo (/S0) skrofuloderma merupakan bentuk yang tersering terdapat (2+3) disusul tuberkulosis kutis verukosa (13) bentuk-bentuk yang lain jarang ditemukan. Tuberkulosis kutis umumnya pada anakanak dan de&asa muda &anita agak lebih sering dibanding pria.4
Etiologi
Skrofuloderma diakibatkan kuman tuberkulosis yang secara langsung menginfeksi kulit (ekstensi dari suatu fokus tuberkulosis ke jaringan luar sehingga menimbulkan
kerusakan jaringan
kulit
dan
luka terbuka). Mycobacterium
tuberculosis merupakan penyebab utama dari skrofuloderma. 'akteri ini adalah bakteri aerobik non motil tahan terhadap asam dan alkohol yang dibungkus oleh senya&a lipid kompleks sehingga membuat bakteri ini resisten terhadap degradasi setelah
fagositosis.
Mycobacterium
scrofulaceum,
Mycobacterium
bovis,
Mycobacterium avium, dan vaksin yang mengandung Bacillus Calmette Guerin ('0*) juga merupakan etiologi lain dari skrofuloderma.+
2
Patogenesis
Timbulnya skrofuloderma akibat penjalaran perkontinuitatum dari organ di ba&ah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis yang tersering berasal dari kelenjar getah bening juga dapat berasal dari sendi dan tulang. ,leh karena itu tempat predileksinya pada tempat-tempat yang banyak didapati kelenjar getah bening superfisialis yang tersering ialah pada leher kemudian disusul di ketiak dan yang terjarang pada lipat paha. %ort d5entr6e skrofuloderma di daerah leher ialah pada tonsil atau paru. 7ika di ketiak kemungkinan port d5entr6e pada apeks pleura bisa di lipat paha pada ekstremitas ba&ah. 8adang-kadang ketiga tempat predileksi tersebut diserang sekaligus yakni pada leher ketiak dan lipat paha. 8emungkinan besar terjadi penyebaran secara hematogen. Skrofuloderma biasanya mulai sebagai limfadenitis tuberkulosis berupa pembesaran kelenjar getah bening tanpa tanda-tanda radang akut selain tumor. ulamula hanya beberapa kelenjar getah bening yang diserang lalu makin banyak dan sebagian berkonfluensi. Selain limfadenitis
juga terdapat periadenitis
yang
menyebabkan perlekatan kelenjar getah bening tersebut dengan jaringan di sekitarnya. 8emudian kelenjar-kelenjar tersebut mengalami perlunakan tidak serentak mengakibatkan konsistensinya kenyal dan lunak (abses dingin). bses akan memecah dan membentuk fistel. 8emudian muara fistel meluas hingga menjadi ulkus yang mempunyai sifat khas yaitu bentuknya memanjang dan tidak teratur di sekitarnya ber&arna merah kebiru-biruan dinding bergaung jaringan granulasinya tertutup oleh pus seropurulen jika mengering menjadi krusta ber&arna kuning. 9lkus-ulkus tersebut dapat sembuh spontan menjadi sikatriks-sikatriks yang juga memanjang dan tidak teratur. 8adang-kadang di atas sikatriks tersebut terdapat jembatan kulit ( skin bridge).4
Gejala Klinis
3
Skrofuloderma paling sering timbul di regio parotid submandibular dan supraklavikula serta di leher sebelah lateral. Hal ini diduga merupakan penjalaran dari kelenjar getah bening servikal sedangkan lokasi lain yang cukup sering adalah aksila dan inguinal. Skrofuloderma dia&ali dengan limfadenitis tuberkulosis setelah berbulan-bulan li:uifaksi dan perforasi terjadi membentuk ulkus dan sinus. 8arakteristik ulkus yaitu bentuk memanjang serpiginosa tidak teratur dengan dasar yang cekung sekitarnya ber&arna merah kebiru-biruan menggaung lunak dengan dasar jaingan granulasi tertutup pus seropurulen. Terdapat saluran-saluran sinusoid di ba&ah kulit. Saluran sinusoid yang terbentuk dapat berhubungan langsung dengan area infeksi organ dalam atau membentuk saluran menuju fokus primer infeksi terutama di leher dinding dada dan pelvis. 8adang-kadang terbentuk cordlike scars atau jaringan parut. 7aringan parut ini menghubungkan are ulseratif atau bahkan menarik kulit normal dengan proses penyembuhannya memakan &aku yang lama.+
Gamba !" S#ofulodema Diagnosis
4
Skrofuloderma ditegakkan diagnosisnya berdasarkan beberapa hal berikut; 1.
namnesis a. /i&ayat tinggal di daerah endemis tuberkulosis b. /i&ayat terpapar tuberkulosis dari orang sekitar penderita (rumah sekolah tempat kerja dan lain-lain) c. /i&ayat mendapatkan pengobatan tuberkulosis sebelumnya d. /i&ayat penyakit sistemik yang meningkatkan faktor resiko infeksi tuberkulosis e. /i&ayat keluhan mengarah pada tanda tuberkulosis pada penderita misalnya batuk lama berkeringat banyak di malam hari nafsu makan menurun kelainan miksi dan lain-lain
#. %emeriksaan fisik a. %embesaran kelenjar getah bening b. bses dan multiple sinus c. 9lkus yang khas d. 7aringan parut e. 7embatan kulit ( skin bridge) . %emeriksaan penunjang a. %emeriksaan radiologi pada posisi % %emeriksaan ini ditujukan untuk mencari fokal infeksi terutama yang berasal dari paru b. %emeriksaan bakteriologik %emeriksaan bakteriologik yang dimaksud adalah pemeriksaan basil tahan asam dengan pengecatan o&enstein 7ensen. %ada penderita dengan skrofuloderma hasil pemeriksaan 'T akan ditemukan adanya bakteri penyebab skrofuloderma misalnya Mycobacterium tuberculosis.
c. %emeriksaan laboratorium darah 5
Hasil pada umumnya menunjukkan peningkatan laju endap darah (>$) d. %emeriksaan histopatologi Saluran sinusoid pada skrofuloderma menunjukkan adanya inflamasi akut dan kronik yang bersifat nonspesifik. 'agian tengah lesi didominasi oleh nekrosis masif dan pembentukan abses. =amun bagian perifer dari abses atau batas-batas sinus mengandung granuloma tuberkuloid. =ekrosis perkejuan dengan bakteri dalam jumlah besar ditemukan pada struktur kulit yang lebih dalam. 'asil tuberkulosis dapat diisolasi dengan mudah melalui pus. e. Tes tuberkulin 'iasanya hasilnya positif f. 'iakan dari bahan yang berasal dari lesi atau ulkus ilakukan pada media >o&enstein 7ensen pengeraman pada suhu ?@0. 7ika positif koloni tumbuh dalam &aktu 2 minggu artinya kuman tuberkulosis.
supurativa.#4 >imfadenitis Mycobacterium avium intraseluler dan infeksi Mycobacterium scrofuloderma dapat dibedakan melalui pemeriksaan biakan bakteri. 7ika di daerah aksila dibedakan dengan idradenitis supurativa, yaitu infeksi oleh piokokus pada daerah apokrin. %enyakit tersebut sering didahului oleh traumaAmikrotrauma misalnya banyak keringat pemakaian deodorant atau rambut ketiak digunting. !idradenitis supurativa bersifat akut disertai tanda-tanda radang akut yang jelas terdapat gejala konstitusi dan leukositosis. Skrofuloderma di daerah inguinal kadangkadang mirip penyakit venerik yaitu limfogranuloma venereum. %erbedaan yang penting adalah pada limfogranuloma venereum terdapat tersangka senggama pada anamnesis disertai gejala konstitusi (demam malaise arthralgia) dan terdapat tanda 6
radang akut. >okalisasinya juga berbeda pada limfogranuloma venereum yang diserang adalah kelenjar getah bening inguinal medial dan perineal sedangkan pada skrofuloderma menyerang kelenjar getah bening inguinal lateral dan femoral. %ada stadium lanjut pada limfogranuloma venereum terdapat gejala bubo bertingkat yang berarti pembesaran kelenjar di inguinal medial dan fosa iliaka. Skrofuloderma di daerah ekstremitas harus dibedakan dengan sporotrikosis. 'iasanya pada sporotrikosis timbulnya nodul subkutan disertai tanda-tanda radang terdapat indurasi penyebarannya khas limfogen proksimal sesuai dengan perjalanan pembuluh getah bening. %ada pembiakkan akan ditemukan jamur penyebabnya. 9ji tuberkulin biasanya negatif.4
Gamba %" &idadenitis supuati'a
7
Gamba %" Limfoganuloma 'eneeum
Penatala#sanaan
%enatalaksanaan tuberkulosis kutis terdiri dari pemberian regimen obat multiple dengan durasi yang panjang dan terapi bedah ditujukan tidak hanya untuk membunuh mikroorganisme yang menjadi etiologi tetapi juga untuk mencegah resistensi strain bakteri tertentu terhadap obat dan timbulnya rekurensi. Tatalaksana tuberkulosis kutis sama dengan tuberkulosis sistemik. Hal ini dikarenakan jumlah bakteri penyebab tuberkulosis kutis jauh lebih sedikit dibandingkan
dengan
tuberkulosis
sistemik.
Tuberkulosis
kutis
termasuk
skrofuloderma tergolong tuberkulosis ekstra paru yang ringan yang mendapat pengobatan tuberkulosis kategori B. 'erdasarkan S8 enkes ,T 8ategori B diberikan untuk pasien baru T' paru 'T positif pasien T' paru 'T negatif foto toraks positif pasien T' ektstra paru.
osis yang digunakan untuk panduan ,T 8T kategori B; #(H/<$)A+(H/)
%enyembuhan spontan pada skrofuloderma dapat terjadi secara amat lambat dan dapat berlangsung selama bertahun-tahun sebelum lesi digantikan sepenuhnya oleh jaringan parut.+ 8eberadaan infeksi tuberkulosis pada organ lain seperti tulang kelenjar dan paru juga perlu penatalaksaan lebih lanjut.
Kesimpulan
Skrofuloderma adalah tuberkulosis kutis yang menyebabkan pembentukan abses dingin dan kerusakan sekunder kulit di atasnya.
9
%enyebab skrofuloderma adalah penyebaran kuman dari suatu fokus infeksi ke jaringan
luar
skrofuloderma
sehingga antara
menimbulkan lain
kerusakan
Mycobacterium
kulit.
8uman
tuberculosis,
penyebab
Mycobacterium
scrofulodermis, Mycobacterium bovis, dan Mycobacterium avium. anifestasi klinis skrofuloderma bervariasi bergantung pada lamanya penyakit. 7ika penyakitnya telah menahun maka gambaran klinisnya lengkap artinya terdapat semua kelainan yang telah disebutkan. 'ila penyakitnya belum menahun maka sikatriks dan jembatan kulit belum terbentuk. Skrofuloderma sering terjadi pada daerah parotis submandibular dan supraklavikula.
Dafta Pusta#a
10
1. ranklin $melyn. Cutanes Tuberculosis" # $ractical Case %eport and %evie& for te 'ermatologist. =e& Iork.#@@JK1@(#);1J-#? #. 7ames illiam . #ndre&s’ 'isease of te (kin Clinical 'ermatology Tent )dition. Saunders $lsevier . 8anada;#@@C . 'urns Tony. %ook’s Te*tbook of 'ermatology +olume )igt )dition. 'lack&ell %ublishing. 9S;#@1# +. olff 8laus. -itzpatrick’s Color #tlas and (ynopsis of Clinical 'ermatology (i*t )dition. c *ra& Hill edical. 9S;#@@J 4. juanda dhi. lmu $enyakit /ulit dan /elamin -/01 . 'adan %enerbit 89B. 7akarta;#@1 C. 88 =o. + tentang %edoman %enanggualngan Tuberkulosis