BAB I PENDAHULUAN
Skleritis adalah peradangan pada lapisan sklera yang ditandai dengan adanyaa infiltr adany infiltrasi asi seluler seluler,, kerusa kerusakan kan kolag kolagen, en, dan perub perubahan ahan vasku vaskuler ler..1 Proses peradangan ini terjadi karena adanya proses imunologis, atau karena suatu infeksi. Trauma lokal juga dapat mencetuskan proses peradangan tersebut. Skleritis sering berasosiasi dengan suatu infeksi sistemik ada suatu penyakit autoimun.2 Skleritis merupakan penyakit yang jarang ditemui. Insidensi di merika Serikat diperkirakan ! kasus per 1".""" populasi penduduk. #ari kasus skleritis yang yan g dit ditemu emukan kan,, seki sekitar tar $% & mer merupa upakan kan skl skleri eritis tis ant anterio eriorr dan sisa sisany nyaa iala ialah h skleritis posterior. Skleritis lebih sering dijumpai pada 'anita, pada umumnya sekitar sek itar um umur ur 2"( 2"(!" !" tahu tahun. n. )am )ampir pir sep separu aruh h dar darii kas kasus us skl sklerit eritis is terj terjadi adi seca secara ra bilateral. #ari data intern internasi asiona onal, l, tidak tidak ada distrib distribusi usi geogra geografis fis yang yang pasti pasti mengen mengenai ai inside insiden n sklerit skleritis. is. Pada Pada 1*& kasus, kasus, sklerit skleritis is bermani bermanifest festasi asi sebagai sebagai gangguan gangguan kolagen vaskular dan gejala bertambah bertambah hingga beberapa beberapa bulan. bulan. ngka morbid morbidita itass ditent ditentuka ukan n oleh oleh penyak penyakit it primer primer sklerit skleritis is itu sendir sendirii dan penyak penyakit it sistemi sistemik k yang yang menyerta menyertai. i. +asio +asio antara antara peremp perempuan uan dan laki(la laki(laki ki adalah adalah 1,!1. 1,!1. -erdasarkan umur skleritis biasanya terjadi pada usia 11(/ tahun, dan rata(rata orang yang menderita skleritia adalah usia *2 tahun. 1,2,0 dapun gejala(gejala umum yang biasa terjadi pada skleritis yaitu rasa nyeri berat yang dapat menyebar ke dahi, alis, dan dagu. +asa nyeri ini terkadang dapat membangunkan dari tidur akibat sakitnya yang sering kambuh. Pergerakan
1
bola mata dan penekanan pada bulbus okuli juga dapat memperparah rasa nyeri tersebut. +asa nyeri yang berat pada skleritis dapat dibedakan dari rasa nyeri ringan rin gan yan yang g ter terjad jadii pad padaa epi episkle skleriti ritiss yan yang g leb lebih ih seri sering ng did didesk eskrip ripsik sikan an pasi pasien en sebagai sensasi benda asing di dalam mata. Selain itu terdapat pula mata merah berair, fotofobia, dan penurunan tajam penglihatan.0,% Skleritis dapat menimbulkan berbagai komplikasi jika tidak ditangani dengan dengan baik berupa keratitis, keratitis, uveitis, uveitis, galukoma, galukoma, granuloma subretina, subretina, ablasio retina eksudatif, proptosis, proptosis, katarak, katarak, dan hipermetropi hipermetropia. a. Penatalaksan Penatalaksanaan aan skleritis skleritis tergantung pada penyakit yang mendasarinya. leh karena itu perlu diagnosis yang tepat sesuai dengan etiologinya guna penatalaksanaan lebih lanjut. 1,2 Terap erapii ini inisial sial unt untuk uk skl sklerit eritis is ada adalah lah den dengan gan pem pember berian ian NSAIDs NSAIDs.. -isa diberik dib erikan an Ind Indome ometasi tasin n /* mg seti setiap ap har harii atau Ibuprofe Ibuprofen n !"" mg seti setiap ap har hari. i. ebanyakan kasus menunjukkan penurunan rasa sakit yang bermakna dengan pemberian NSAIDs NSAIDs ini. ini. pabila terapi ini tidak menunjukkan respon yang baik selama 1(2 minggu, dapat diberikan Prednison oral ",*(1,* mg3kg3hari. Pada kasus yang yan g ber berat at terk terkada adang ng dip diperl erluka ukan n 4et 4etilp ilpred redniso nisolon lon 1 gram int intrave ravena. na. pa pabil bilaa mikroo mik roorga rganis nisme me pen penyeb yebab ab tela telah h ter teride identi ntifik fikasi, asi, mak makaa seb sebaik aiknya nya dib diberi erikan kan antibiotik spesifik.0,%,* Pada makalah ini akan dipaparkan sebuah tinjauan pustaka mengenai skleritis. Pembahasannya akan meliputi anatomi dan fisiologi sklera, epidemiologi dan klasif klasifika ikasi si sklerit skleritis, is, patoge patogenesi nesis, s, diagno diagnosis, sis, pemerik pemeriksaan saan penunj penunjang ang dan penatalaksanaan pada skleritis.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
I. Anatomi Anatomi dan Fisiologi Sklera I.1. ANAT!I SKLE"A
Sklera Sklera yang yang juga juga dikena dikenall sebagai sebagai bagian bagian putih putih bola bola mata, mata, merupa merupakan kan kelanjutan dari kornea. Sklera ber'arna putih buram dan tidak tembus cahaya, kecua kecuali li di bagi bagian an depa depan n bersi bersifat fat trans transpa paran ran yang yang dise disebu butt korn kornea. ea. Skle Sklera ra merupakan dinding bola mata yang paling keras dengan jaringan pengikat yang tebal, yang tersusun oleh serat kolagen, jaringan fibrosa dan proteoglikan dengan berbagai ukuran. Pada anak(anak, sklera lebih tipis dan menunjukkan sejumlah pigmen, yang tampak sebagai 'arna biru. Sedangkan pada de'asa karena terdapatnya deposit lemak, sklera tampak sebagai garis kuning. 0 #am$ar 1. natomi 4ata
Sklera dimulai dimulai dari limbus, dimana berlanjut dengan dengan kornea kornea dan berakhir pada kanalis optikus yang berlanjut dengan dura. 5nam otot ekstraokular
3
disisipkan ke dalam sklera. 6aringan sklera menerima rangsangan sensoris dari nervus siliaris posterior. Sklera merupakan organ tanpa vaskularisasi, menerima rangsangan tersebut dari jaringan pembuluh darah yang berdekatan. Pleksus koroidalis terdapat di ba'ah sklera dan pleksus episkleral di atasnya. 5pisklera mempunyai dua cabang, yang pertama pada permukaan dimana pembuluh darah tersusun melingkar, dan yang satunya lagi yang lebih di dalam, terdapat pembuluh darah yang melekat pada sklera. 0 Sklera membentuk *3! bagian dari pembungkus jaringan pengikat pada bola mata posterior. Sklera kemudian dilanjutkan oleh duramater dan kornea, untuk menentukan bentuk bola mata, penahan terhadap tekanan dari luar dan menyediakan kebutuhan bagi penempatan otot(otot ekstra okular. Sklera ditembus oleh banyak saraf dan pembuluh darah yang mele'ati foramen skleralis posterior. Pada cakram optikus, 230 bagian sklera berlanjut menjadi sarung dural, sedangkan 130 lainnya berlanjut dengan beberapa jaringan koroidalis yang membentuk suatu penampang yakni lamina kribrosa yang mele'ati nervus optikus yang keluar melalui serat optikus atau fasikulus. edalaman sklera bervariasi mulai dari 1 mm pada kutub posterior hingga ",0 mm pada penyisipan muskulus rektus atau akuator.0,% #am$ar %. Sklera
4
Sklera mempunyai 2 lubang utama yaitu ! •
7oramen sklerasis anterior, yang berdekatan dengan kornea dan merupakan tempat meletaknya kornea pada sklera.
•
7oramen sklerasis posterior atau kanalis sklerasis, merupakan pintu keluar nervus optikus. Pada foramen ini terdapat lamina kribosa yang terdiri dari sejumlah membran seperti saringan yang tersusun transversal melintas foramen sklerasis posterior. Serabut saraf optikus le'at lubang ini untuk menuju ke otak. Secara histologis, sklera terdiri dari banyak pita padat yang sejajar dan
berkas(berkas jaringan fibrosa yang teranyam, yang masing(masing mempunyai tebal 1"(1! 8m dan lebar 1""(1%" 8m, yakni episklera, stroma, lamina fuska dan endotelium. Struktur histologis sklera sangat mirip dengan struktur kornea.
I.%. FISIL#I
Sklera berfungsi untuk menyediakan perlindungan terhadap komponen intra okular. Pembungkus okular yang bersifat viskoelastis ini memungkinkan pergerakan bola mata tanpa menimbulkan deformitas otot(otot penggeraknya. Pendukung dasar dari sklera adalah adanya aktifitas sklera yang rendah dan vaskularisasi yang baik pada sklera dan koroid. )idrasi yang terlalu tinggi pada sclera menyebabkan kekeruhan pada jaringan sklera. 6aringan kolagen sklera dan jaringan pendukungnya berperan seperti cairan sinovial yang memungkinkan perbandingan yang normal sehingga terjadi hubungan antara bola mata dan socket .
5
Perbandingan ini sering terganggu sehingga menyebabkan beberapa penyakit yang mengenai struktur artikular sampai pembungkus sklera dan episklera.0
II. Skleritis II.1. De&inisi Skleritis
Skleritis didefinisikan sebagai gangguan granulomatosa kronik yang ditandai oleh destruksi kolagen, sebukan sel dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan adanya vaskulitis.1 II.%. E'idemiologi
Skleritis adalah penyakit yang jarang dijumpai. #i merika Serikat insidensi kejadian diperkirakan ! kasus per 1".""" populasi. #ari pasien(pasien yang ditemukan, didapatkan $%& adalah skleritis anterior, sedangkan !&nya adalah skleritis posterior. #i Indonesia belum ada penelitian mengenai penyakit ini. Penyakit ini dapat terjadi unilateral atau bilateral, dengan onset perlahan atau mendadak, dan dapat berlangsung sekali atau kambuh(kambuhan.2 Peningkatan insiden skleritis tidak bergantung pada geografi maupun ras. 9anita lebih banyak terkena daripada pria dengan perbandingan 1,! 1. Insiden skleritis terutama terjadi antara 11(/ tahun, dengan usia rata(rata *2 tahun. 2
II.(. Etiologi Skleritis)*+
Pada banyak kasus, kelainan(kelainan skelritis murni diperantarai oleh proses imunologi yakni terjadi reaksi tipe I: ;hipersensitifitas tipe lambat< dan tipe III ;kompleks imun< dan disertai penyakit sistemik. Pada beberapa kasus, mungkin terjadi invasi mikroba langsung, dan pada sejumlah kasus proses
6
imunologisnya tampaknya dicetuskan oleh proses(proses lokal, misalnya bedah katarak dan operasi pterigium. 1
II. ,. Pato&isiologi Skleritis
Skleritis adalah peradangan primer pada sklera, yang biasanya ;sekitar *" persen kasus< berhubungan dengan penyakit sistemik. Penyakit tersering yang menyebabkan skleritis antara lain adalah rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, systemic lupus erythematosus, polyarteritis nodosa, Wegener's granulomatosis, herpes zoster virus, gout dan sifilis./
7
arena sklera terdiri dari jaringan ikat dan serat kolagen, skleritis adalah gejala utama dari gangguan vaskular kolagen pada 1*& dari kasus. =angguan regulasi autoimun pada pasien yang memiliki predisposisi genetik dapat menjadi penyebab terjadinya skleritis. 7aktor pencetus dapat berupa organisme menular, bahan endogen, atau trauma. Proses peradangan dapat disebabkan oleh kompleks imun yang mengakibatkan kerusakan vaskular ;hipersensitivitas tipe III< ataupun respon granulomatosa kronik ;hipersensitivitas tipe I:<. $,1" )ipersensitivitas tipe III dimediasi oleh kompleks imun yang terdiri dari antibody Ig= dengan antigen. )ipersensitivitas tipe III terbagi menjadi reaksi lokal ;reaksi rthus< dan reaksi sistemik. +eaksi lokal dapat diperagakan dengan menginjeksi secara subkutan larutan antigen kepada penjamu yang memiliki titer Ig= yang signifikan. arena 7cgamma+III adalah reseptor dengan daya ikat rendah dan juga karena ambang batas aktivasi melalui reseptor ini lebih tinggi dari pada untuk reseptor Ig5, reaksi hipersensitivitas lebih lama dibandingkan dengan tipe I, secara umum memakan 'aktu maksimal % > jam dan bersifat lebih menyeluruh. +eaksi sistemik terjadi dengan adanya antigen dalam sirkulasi yang mengakibatkan pembentukan kompleks antigen > antibodi yang dapat larut dalam sirkulasi. Patologi utama dikarenakan deposisi kompleks yang ditingkatkan oleh peningkatan permeabilitas vaskular yang diakibatkan oleh pengaktivasian dari sel mast melalui 7cgamma+III. ompleks imun yang terdeposisi menyebabkan netrofil mengeluarkan isi granul dan membuat kerusakan pada endotelium dan membran basement sekitarnya. ompleks tersebut dapat terdisposisi pada bermacam > macam lokasi seperti kulit, ginjal, atau sendi. ?ontoh paling sering
8
dari hipersensitivitas tipe III adalah komplikasi post > infeksi seperti arthritis dan glomerulonefritis.11 )ipersensitivitas tipe I: adalah satu > satunya reaksi hipersensitivitas yang disebabkan oleh sel T spesifik > antigen. Tipe hipersensitivitas ini disebut juga hipersensitivitas tipe lambat. )ipersensitivitas tipe lambat terjadi saat sel jaringan dendritik telah mengangkat antigen lalu memprosesnya dan menunjukkan pecahan peptida yang sesuai berikatan dengan 4)? kelas II, kemudian mengalami kontak dengan sell T)1 yang berada dalam jaringan. ktivasi dari sel T tersebut, membuatnya memproduksi sitokin seperti kemokin untuk makrofag, sel T lainnya, dan juga kepada netrofil. onsekuensi dari hal ini adalah adanya infiltrasi seluler yang mana sel mononuklear ;sel T dan makrofag< cenderung mendominasi. +eaksi maksimal memakan 'aktu % > /2 jam. ?ontoh klasik dari hipersensitivitas tipe lambat adalah tuberkulosis. ?ontoh yang paling sering adalah hipersensitivitas kontak yang diakibatkan dari pemaparan seorang individu dengan garam metal atau bahan kimia reaktif. 11 #egradasi en@im dari serat kolagen dan invasi dari sel(sel radang meliputi sel T dan makrofag pada sklera memegang peranan penting terjadinya skleritis. Inflamasi dari sklera bisa berkembang menjadi iskemia dan nekrosis yang akan menyebabkan penipisan pada sklera dan perforasi dari bola mata. 12 Inflamasi yang mempengaruhi sklera berhubungan erat dengan penyakit imun sistemik dan penyakit kolagen pada vaskular. #isregulasi pada penyakit auto imun secara umum merupakan faktor predisposisi dari skleritis. Proses inflamasi bisa disebabkan oleh kompleks imun yang berhubungan dengan kerusakan
9
vaskular ;reaksi hipersensitivitas tipe III dan respon kronik granulomatous ;reaksi hipersensitivitas tipe I:<. Interaksi tersebut adalah bagian dari sistem imun aktif dimana dapat menyebabkan kerusakan sklera akibat deposisi kompleks imun pada pembuluh di episklera dan sklera yang menyebabkan perforasi kapiler dan venula post kapiler dan respon imun sel perantara./ danya autoantibodi dan mediator inflamasi pada serum pasien dengan skleritis membuktikan adanya keterlibatan sistem imun. ntibodi antipospolipid dan meningkatnya TA7 pada serum penderita skleritis pernah dilaporkan. melaporkan bahwa untuk pertama kalinya muncul antibodi spesifik sklera dalam serum pasien dengan tipe s kleritis non infeksius.
Tabel 1. Non sklera spesifik autoantibodi
10
10
Studi terkini
Tabel 2. Sklera spesifik autoantibodi emunculan spesifik autoantibodi pada kornea, iris, kristalin, dan beberapa protein dari segmen posterior seperti antigen(S dan rodopsin pernah dilaporkan, khususnya pada kejadian uveitis idiopatik. 4eskipun tidak ada literatur yang melaorkan autoantibodi pada idiopatic skleritis. khir(akhir ini diperlihatkan autoantibodi secara langsung mela'an dua polipeptida yang muncul pada ekstraksi jaringan sklera ini berhubungan dan memunculkan kemungkinan adanya proses autoimun organ spesifik.
10
Sama seperti pada infiltrat radang pada rheumatoid artritis, terjadinya skleritis memperlihatkan adanya proses infiltrat seluleroleh makrofag dan limfosit T ?#(%, yang mana biasanya tidak ditemukan pada sklera normal.
10
6aringan imun yang terbentuk dapat mengakibatkan kerusakan sklera, yaitu deposisi kompleks imun di kapiler episklera, sklera dan venul poskapiler ;peradangan mikroangiopati<. Tidak seperti episkleritis, peradangan pada skleritis dapat menyebar pada bagian anterior atau bagian posterior mata.
11
7aktor lain seperti trauma lokal juga dapat mencetuskan terjadinya skleritis akibat dari operasi mata. Proses operasi menga'ali terjadinya paparan antigen ke dalam mata diba'ah proses lingkungan yang meradang yang dapat mencetuskan tersensitisasinya kedua imunitas humoral dan seluler.1"
II. -. Klasi&ikasi Skleritis
Skeleritis dapat di klasifikasikan menjadi skleritis anterior dan skleritis posterior10,1% 1. Skleritis nterior $*& penyebab skleritis adalah skleritis anterior. Insidensi skleritis anterior sebesar %"& dan skleritis anterior nodular terjadi sekitar %*& setiap tahunnya. Skleritis nekrotik terjadi sekitar 1%& yang biasanya berbahaya. -entuk spesifik dari skleritis biasanya tidak dihubungkan dengan penyebab penyakit khusus, 'alaupun penyebab klinis dan prognosis diperkirakan berasal dari suatu inflamasi. -erbagai varian skleritis anterior kebanyakan jinak dimana tipe nodular lebih nyeri. Tipe nekrotik lebih bahaya dan sulit diobati. 1. Di&s. -entuk ini dihubungkan dengan artritis rematoid, herpes @oster oftalmikus dan gout. #itandai dengan peradangan yang meluas pada seluruh permukaan sklera. 4erupakan skleritis yang paling umum terjadi.
12
=ambar %. Diffuse Anterior Scleritis 2. Nodlar. -entuk ini dihubungkan dengan herpes @oster oftalmikus. #itandai dengan adanya satu atau lebih nodul radang yang eritem, tidak dapat digerakkan, dan nyeri pada sklera anterior. Sekitar 2"& kasus berkembang menjadi skleritis nekrosis.
13
=ambar *. a< Nodular Anterior Scleritis b< Penipisan dari sklera setelah resolusi dari nodul 3.
Necrotizing. -entuk ini lebih berat dan dihubungkan sebagai komplikasi
sistemik atau komplikasi okular pada sebagian pasien. %"& menunjukkan penurunan visus. 2$& pasien dengan skleritis nekrotik meninggal dalam * tahun. Skleritis nekrotik yang diakibatkan operasi biasanya dapat terjadi setelah operasi katarak, trabekulektomi, dan operasi retina. 4uncul sebagai akibat dari imflamasi pada fokal area akibat insisi sklera atau limbus.11;1"*"pdf< -entuk skleritis nekrotik terbagi 2 yaitu •
#engan inflamasi. -iasa mengikuti penyakit sistemik seperti rheumatoid arthtitis. Ayeri sangat berat dan kerusakan pada sklera terlihat jelas. pabila disertai dengan inflamasi kornea, dikenal sebagai sklerokeratitis.
•
Tanpa inflamasi !scleromalacia perforans" -iasa terjadi pada pasien
yang
sudah
lama
menderita
rheumatoid
arthritis.
#iakibatkan oleh pembentukan nodul rematoid dan absennya gejala. 6uga dikenal sebagai skleromalasia perforans.
2. Skleritis Posterior Sebanyak %0& kasus skleritis posterior didiagnosis bersama dengan skleritis anterior. -iasanya skleritis posterior ditandai dengan rasa nyeri dan penurunan kemampuan melihat. #ari pemeriksaan objektif didapatkan adanya perubahan fundus, adanya perlengketan massa eksudat di sebagian retina,
14
perlengketan cincin koroid, massa di retina, udem nervus optikus dan udem makular. Inflamasi skleritis posterior yang lanjut dapat menyebabkan ruang okuli anterior dangkal, proptosis, pergerakan ekstra ocular yang terbatas dan retraksi kelopak mata ba'ah. Terdapat perataan dari bagian posterior bola mata, penebalan lapisan posterior mata ;koroid dan sklera<, dan edema retrobulbar. Pada skleritis posterior dapat dijumpai penglepasan retina eksudatif, edema makular, dan papiledema.0
#am$ar /. Skleritis Posterior
II./. Diagnosis
Skleritis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan didukung oleh berbagai pemeriksaan penunjang. a. Anamnesis
Pada saat anamnesis perlu ditanyakan keluhan utama pasien, perjalanan penyakit, ri'ayat penyakit dahulu termasuk ri'ayat infeksi, trauma ataupun ri'ayat pembedahan juga perlu pemeriksaan dari semua sistem pada tubuh. =ejala(gejala dapat meliputi rasa nyeri, mata berair, fotofobia, spasme, dan penurunan ketajaman penglihatan. Tanda primernya adalah mata merah. Ayeri adalah gejala
15
yang paling sering dan merupakan indikator terjadinya inflamasi yang aktif.. Ayeri timbul dari stimulasi langsung dan peregangan ujung saraf akibat adanya inflamasi. arakteristik nyeri pada skleritis yaitu nyeri terasa berat, nyeri tajam menyebar ke dahi, alis, rahang dan sinus, pasien terbangun sepanjang malam, kambuh akibat sentuhan. Ayeri dapat hilang sementara dengan penggunaan obat analgetik. 4ata berair atau fotofobia pada skleritis tanpa disertai sekret mukopurulen. Penurunan ketajaman penglihatan biasa disebabkan oleh perluasan dari skleritis ke struktur yang berdekatan yaitu dapat berkembang menjadi keratitis, uveitis, glaucoma, katarak dan fundus yang abnormal. 2,0,%,
#am$ar ). Skleritis
+i'ayat penyakit dahulu dan ri'ayat pada mata menjelaskan adanya penyakit sistemik, trauma, obat(obatan atau prosedur pembedahan dapat menyebabkan skleritis seperti 2 1. Penyakit vaskular atau penyakit jaringan ikat 2. Penyakit infeksi. Infectious scleritis is a serious but uncommon ocular disorder. ?iri(cirinya adanya nodul abses dan nekrosis, memburuk dengan terapi kortikosteroid, dan merespon dengan terapi antibiotik sesuai kultur.
16
Proses kembalinya ketajaman visus biasanya baik pada beberapa kasus.%1" 0. Penyakit miscellanous ; atopi,gout, trauma kimia, rosasea< %. Trauma tumpul atau trauma tajam pada mata *. bat(obatan seperti pamidronate, alendronate, risedronate, @oledronic acid dan ibandronate. !. Post pembedahan pada mata /. +i'ayat penyakit dahulu seperti ulserasi gaster, diabetes, penyaki hati, . penyakit ginjal, hipertensi dimana mempengaruhi pengobatan selanjutnya. $. Pengobatan yang sudah didapat dan pengobatan yang sedang berlangsung dan responnya terhadap pengobatan. $. Pemeriksaan Fisik dan &talmologi •
Seperti
semua
keluhan
pada mata,
pemeriksaan dia'ali
dengan
pemeriksaan tajam penglihatan.11
•
o
:isus dapat berada dalam keadaan normal atau menurun.
o
=angguan visus lebih jelas pada skleritis posterior.
Pemeriksaan umum pada kulit, sendi, jantung dan paru > paru dapat dilakukan apabila dicurigai adanya penyakit sistemik.
•
Pemeriksaan Sklera1" o
Pemeriksaan Daylight
17
Sklera tampak difus, merah kebiru > biruan dan setelah beberapa peradangan,
akan
terlihat
daerah
penipisan
sklera
dan
menimbulkan uvea gelap. rea ber'arna hitam, abu > abu, atau coklat yang dikelilingi oleh peradangan aktif menandakan proses nekrosis. pabila proses berlanjut, maka area tersebut akan menjadi avaskular dan menghasilkan seBuestrum ber'arna putih di tengah, dan di kelilingi oleh lingkaran ber'arna hitam atau coklat gelap. o
Pemeriksaan slit > lamp1",11 Cntuk menentukan adanya keterlibatan secara menyeluruh atau segmental. Injeksi yang meluas adalah ciri khas dari diffuse anterior scleritis Pada skleritis, terjadi bendungan yang masif di jaringan dalam episklera dengan beberapa bendungan pada jaringan superfisial episklera. Pada tepi anterior dan posterior cahaya slit lamp bergeser ke depan karena episklera dan sklera edema. Pada skleritis dengan pemakaian fenilefrin hanya terlihat jaringan superfisial episklera yang pucat tanpa efek yang signifikan pada jaringan dalam episklera.2
o
Pemberian topikal 2.*& atau 1"& phenylephrine hanya akan menandai jaringan episklera superfisial, tidak sampai bagian dalam dari jaringan episklera.
18
o
Penggunaan lampu hijau dapat membantu mengidentifikasi area avaskular pada sklera. Perubahan kornea juga terjadi pada *"& kasus.
o
Pemeriksaan kelopak mata untuk kemungkinan blefaritis atau konjungtivitis juga dapat dilakukan.
•
Pemeriksaan skleritis posterior 11 o
#apat ditemukan tahanan gerakan mata, sensitivitas pada palpasi dan proptosis.
o
#ilatasi fundus dapat berguna dalam mengenali skleritis posterior. Skleritis posterior dapat menimbulkan amelanotik koroidal.
o
Pemeriksaan funduskopi dapat menunjukan papiledema, lipatan koroid, dan perdarahan atau ablasio retina. 1/
0. Pemeriksaan Pennang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mencari etiologi dari skleritis. -eberapa pemeriksaan laboratorium dan radiologi yang dapat dilakukan yaitu 1. Pemeriksaan darah lengkap dan laju endap darah 2. 7aktor rheumatoid dalam serum 0. ntibodi antinuklear serum ;A< %. Serum antineutrophil cytoplasmic antibodies ;A?< *. PP# ; #urified protein derivative$mantou% test <, rontgen toraks
!. Serum 7T(-S, :#+D
19
/. Serum asam urat . &Scan (ltrasonography dapat membantu mendeteksi adanya skleritis
posterior.*
=ambar /. &Scan (ltrasonography pada skleritis posterior menunjukkan adanya akumulasi cairan pada kapsul tenon
II.). Diagnosa Banding
a. 5piskleritis 5piskleritis adalah reaksi radang jaringan ikat vaskular yang terletak antara konjungtiva dan permukaan sklera. % 5piskleritis dapat merupakan suatu reaksi toksik, alergik, bagian dari infeksi, serta dapat juga terjadi secara spontan dan idiopatik. 5piskleritis umumnya mengenai satu mata, terutama pada 'anita usia pertengahan dengan ri'ayat penyakit reumatik. 5piskleritis sering tampak seperti skleritis. Aamun, pada episkleritis proses peradangan dan eritema hanya terjadi pada episklera, yaitu perbatasan antara sklera dan konjungtiva. 5piskleritis mempunyai onset yang lebih akut dan gejala yang lebih ringan dibandingkan dengan skleritis. Selain itu episkleritis tidak menimbulkan turunnya tajam penglihatan.
20
=ambar . 5piskleritis eluhan pasien episkleritis berupa mata kering, rasa nyeri ringan, dan rasa mengganjal. Terdapat pula konjungtiva yang kemotik. -entuk radang pada episkleritis mempunyai gambaran benjolan setempat dengan batas tegas dan 'arna merah ungu di ba'ah konjungtiva. -ila benjolan ini ditekan dengan kapas atau ditekan pada kelopak di atas benjolan, maka akan timbul rasa sakit yang dapat menjalar ke sekitar mata. Terlihat mata merah satu sektor yang disebabkan melebarnya pembuluh darah di ba'ah konjungtiva. Pembuluh darah episklera ini dapat mengecil bila diberi fenilefrin 2,*& topikal. Sedangkan pada skleritis, melebarnya pembuluh darah sklera tidak dapat mengecil bila diberi fenilefrin 2,*& topikal.
21
=ambar $. Pelebaran pembuluh darah sklera yang tidak mengecil dengan pemberian fenilefrin 2,*& topikal.
=ambar 1". Pelebaran pembuluh darah episklera yang mengecil dengan pemberian fenilefrin 2,*& topikal.
22
Tabel 0. Perbandingan episkleritis dengan skleritis II. +. Penatalaksanaan
Pengobatan pada skleritis membutuhkan pengobatan secara sistemik. Pasien yang terdiagnosa dengan penyakit penyerta akan memerlukan pengobatan yang spesifik juga.1" Penatalaksanaan skleritis dibagi menjadi pengobatan pada skleritis yang tidak infeksius, pengobatan pada skleritis yang infeksius, serta
23
konsultasi kepada bagian terkait apabila dicurigai ada penyakit sistemik yang menyertai. 1. Pengobatan pada skleritis yang tidak infeksius. NSAIDs, kortikosteroid, atau obat imunomodulator dapat digunakan. Pengobatan secara topikal saja tidak mencukupi.
Pengobatan
tergantung
pada
keparahan
skleritis,
respon
pengobatan, efek samping, dan penyakit penyerta lainnya. o
Diffuse scleritis atau nodular scleritis
Pengobatan
a'al
menggunakan
NSAIDs.
6ika
gagal
dapat
menggunakan 2 jenis NSAIDs yang berbeda. Cntuk pasien resiko tinggi, berikan juga misoprostol atau omepra@ole untuk perlindungan gastrointestinal.
6ika NSAIDs tidak efektif, gunakan kortikosteroid oral. 6ika terjadi remisi, dipertahankan menggunakan NSAIDs.
6ika oral kortikosteroid gagal, obat > obatan imunosupresif dapat digunakan. 4ethotreEate adalah obat pilihan pertama, tapi dapat juga digunakan a@athioprine, mycophenolate, mofetil, cyclophosphamide, atau cyclosporine. Cntuk pasien dengan Wegener)s granulomatosis atau polyarteritis nodosa, cyclophosphamide adalah pilihan utama.
6ika masih gagal, dapat diberikan obat > obatan imunomodulator seperti infliEimab atau adalimumab yang diharapkan dapat efektif.
o
Necrotizing scleritis
bat > obatan imunosupresif ditambahkan dengan kortikosteroid pada bulan pertama, kemudian jika mungkin dikurangi perlahan > lahan.
24
6ika gagal, pengobatan imunomodulator dapat digunakan.
Injeksi steroid periokular tidak boleh dilakukan karena dapat memperparah proses nekrosis yang terjadi.
2.
Pengobatan untuk skleritis yang infeksius. Pengobatan sistemik dengan atau
tanpa
antimikrobial
topikal
dapat
digunakan.
Sementara
kortikosteroid dan imunosupresif tidak boleh digunakan. 3.
onsultasi. #apat dilakukan kepada ahli penyakit dalam untuk penyakit penyerta, dan konsultasi dengan spesialis hematologi atau onkologi untuk penga'asan terapi imunosupresif. Tindakan bedah jarang dilakukan kecuali untuk memperbaiki perforasi
sklera atau kornea. Tindakan ini kemungkinan besar diperlukan apabila terjadi kerusakan hebat akibat invasi langsung mikroba, atau pada granulomatosis 9egener atau poliarteritis nodosa yang disertai penyulit perforasi kornea. Penipisan sklera pada skleritis yang semata(mata akibat peradangan jarang menimbulkan perforasi kecuali apabila juga terdapat galukoma atau terjadi trauma langsung terutama pada usaha mengambil sediaan biopsi. Pada penipisan kornea atau telah terjadi perforasi dapat dilakukan donor sklera, fascia lata, periostioum, atau material lainnya dapat digunakan. Damellar patch graft dapat digunakan pada ulkus kornea yang berat atau keratolisis. /,11,12 Tandur sklera pernah digunakan sebagai tindakan profilaktik dalam terapi skleritis, tetapi tandur semacam itu tidak jarang mencair kecuali apabila juga disertai pemberia kemoterapi.11
25
Tabel %. Penatalaksanaan skleritis
26
Skema Panduan Penatalaksanaan Pasien dengan Skleritis
27
B.2.Kom'likasi
Penyulit sleritis adalah keratitis, uveitis, galukoma, granuloma subretina, ablasio retina eksudatif, proptosis, katarak, dan hipermetropia. eratitis bermanifestasi sebagai pembentukan alur perifer, vaskularisasi perifer, atau vaskularisasi dalam dengan atau tanpa pengaruh kornea. Cveitis adalah tanda buruk karena sering tidak berespon terhadap terapi. elainan ini sering disertai oleh penurunan penglihatan akibat edema makula. #apat terjadi galukoma sudut terbuka dan tertutup. 6uga dapat terjadi glaukom akibat steroid. 1, Skleritis biasanya disertai dengan peradangan di daerah sekitarnya seperti uveitis atau keratitis sklerotikan. Pada skleritis akibat terjadinya nekrosis sklera atau skleromalasia maka dapat terjadi perforasi pada sklera. Penyulit pada kornea dapat dalam bentuk keratitis sklerotikan, dimana terjadi kekeruhan kornea akibat peradangan sklera terdekat. -entuk keratitis sklerotikan adalah segitiga yang terletak dekat skleritis yang sedang meradang. )al ini terjadi akibat gangguan susunan
serat
kolagen
stroma.
Pada
keadaan
initidak
pernah
terjadi
neovaskularisasi ke dalam stroma kornea. Proses penyembuhan kornea yaitu berupa menjadi jernihnya kornea yang dimulai dari bagian sentral. Sering bagian sentral kornea tidak terlihat pada keratitis sklerotikan. 0,
B.13.Prognosis
Prognosis skleritis tergantung pada penyakit penyebabnya. Skleritis pada spondiloartropati atau pada SD5 biasanya relatif jinak dan sembuh sendiri dimana termasuk tipe skleritis difus atau skleritis nodular tanpa komplikasi pada mata Skleritis pada penyakit 9agener adalah penyakit berat yang dapat menyebabkan
28
buta permanen dimana termasuk tipe skleritis nekrotik dengan komplikasi pada mata. Skleritis pada rematoid artritis atau polikondritis adalah tipe skleritis difus, nodular atau nekrotik dengan atau tanpa komplikasi pada mata. Skleritis pada penyakit sistemik selalu lebih jinak daripada skleritis dengan penyakit infeksi atau autoimun. Pada kasus skleritis idiopatik dapat ringan, durasi yang pendek, dan lebih respon terhadap tetes mata steroid. Skleritis tipe nekrotik merupakan tipe yang paling destruktif dan skleritis dengan penipisan sklera yang luas atau yang telah mengalami perforasi mempunyai prognosis yang lebih buruk.
29
BAB III PENUTUP
Skleritis didefinisikan sebagai gangguan granulomatosa kronik yang ditandai oleh destruksi kolagen, sebukan sel dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan adanya vaskulitis. Skleritis disebabkan oleh berbagai macam penyakit baik penyakit autoimun ataupun penyakit sistemik, infeksi, trauma dan idiopatik. Skleritis dapat diklasifikasikan menjadi episkleritis, skleritis anterior dan skleritis posterior. =ejala(gejala pada skleritis dapat meliputi rasa nyeri, mata berair, fotofobia, spasme, dan penurunan ketajaman penglihatan. Terapi skleritis meliputi terapi medikamentosa dan pembedahan. omplikasi berupa keratitis, uveitis, galukoma, granuloma subretina, ablasio retina eksudatif, proptosis, katarak, dan hipermetropia. Prognosis skleritis tergantung pada penyakit penyebabnya.
30
#7T+ PCST
1. 5va P+. Sklera. #alam:aughan #=, sbury T, +iordan(5va P, Suyono 6, 5ditor. ftalmologi Cmum 5disi 1%. 6akarta 5=?, 2""".1!$(/0 2. 7oulks =A, Dangston #P. ?ornea and 5Eternal #isease. In 4anual of cular #iagnosis and Therapy. Second 5dition. Cnited States of merica Dibrary o ?ongress ?atalog. 1$F 111(! 0. Ilyas, S. Ilmu Penyakit 4ata 5disi etiga. 6akarta -alai Penerbit 7CI, 2"". 11(2" %. Sain@ de la 4a@a 4, 7oster ?S, 6abbur AS. Scleritis associated 'ith rheumatoid arthritis and 'ith other systemic immune(mediated diseases. *phthalmology. 1$$%. *. Sain@ de la 4a@a 4, 7oster ?S, 6abbur AS. Scleritis associated 'ith systemic vasculitic diseases. *phthalmology. 1$$*. !. 4aite S.4, Aicolas 4, Duis .=, Priyanka P, 6oseph T, and Stephen 7. ?linical ?haracteristics of a Darge ?ohort of Patients 'ith Scleritis and 5piscleritis. phthalmology 2"12F11$%0>*" /. 4aite S.4, Aicolas 4, Duis .=, Priyanka P, 6oseph T, and Stephen 7. Skleritis Theraphy. phthalmology 2"12F11$*1>* . Dani T. ), Dyndell D.D, -rian :, #ongseok ? and 6ames T. +. ntineutrophil ?ytoplasmic ntibody>ssociated ctive Scleritis. rch phthalmol. 2""F12!;*<!*1(!** $. #ouglas . 6, bdulbkhi 4, 6.P. #CAA and 4artha 6. 4. 5piscleritis and Scleritis
?linical
7eatures
and
Treatment
+esults.
phthalmol
2"""F10"%!$>%/! 1". 9agner ., Duciene -.S, :irgGnia 7.4.T, )ellen 7 and DuGs 5.?. . Sclera(Specific and Aon(Sclera(Specific utoantibodies in the Serum of Patients 'ith Aon(Infectious nterior Scleritis.+ev -ras +eumatolF 2""/F%/;0<1/%(1/$
31
