skleritis

PENDAHULUAN Skleritis adalah gangguan granulomatosa kronik yang ditandai oleh destruksi kolagen, sebukan sel, dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan adanya vaskulitis. Skleritis disebabkan oleh berbagai macam penyakit baik  penyakit autoimun autoimun ataupun ataupun penyakit sistemik. sistemik. 1 Data di Amerika Serikat menunjukkan bahwa skleritis merupakan  penyakit yang yang jarang dijumpai. dijumpai. Insiden penyakitnya penyakitnya sangat sulit sulit ditemukan. ditemukan. Prevalensi skleritis diperkirakan mencapai mencapai 6 kasus dari 10.000 populasi, 94% diantaranya dengan skleritis anterior dan 6% adalah skleritis posterior. Dari data internasional, tidak ada distribusi geografis yang pasti mengenai insiden skleritis. Pada 15% kasus, skleritis bermanifestasi sebagai gangguan kolagen vaskular dan gejala bertambah hingga beberapa bulan. Angka morbiditas ditentukan oleh  penyakit primer primer skleritis itu sendiri sendiri dan penyakit penyakit sistemik yang yang menyertai. Rasio Rasio antara perempuan dan laki-laki adalah 1,6:1. Berdasarkan umur skleritis biasanya terjadi pada usia 11-87 tahun, dan rata-rata orang yang menderita skleritia adalah usia 52 tahun.2 Skleritis dapat menimbulkan berbagai komplikasi jika tidak ditangani dengan baik berupa keratitis, uveitis, galukoma, granuloma subretina, ablasio retina eksudatif, proptosis, katarak, dan hipermetropia. Penatalaksanaan skleritis tergantung pada penyakit yang mendasarinya. mendasarinya. Oleh karena itu perlu diagnosis yang tepat sesuai dengan etiologinya etiologinya guna penatalaksanaan penatalaksanaan lebih lanjut. 1 Mengingat pentingnya pengetahuan tentang skleritis ini maka inilah yang menjadi alasan penulis dalam menyusun referat ini. Penulisan referat ini hendaknya hendaknya dapat memberikan pengetahuan pengetahuan kepada  pembaca tentang tentang definisi, epidemiologi, epidemiologi, etiologi, etiologi, patofisiologi, patofisiologi, klasifikasi, klasifikasi, diagnosis, penatalaksanaan, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosis.

TINJAUAN PUSTAKA  A. SKLERA SKLERA 1. ANATOMI SKLERA

Sklera yang juga dikenal sebagai bagian putih bola mata, merupakan kelanjutan dari kornea. Sklera berwarna putih buram dan tidak tembus cahaya, kecuali di bagian depan bersifat transparan yang disebut kornea. Sklera merupakan dinding bola mata yang paling keras dengan jaringan pengikat yang tebal, yang tersusun oleh serat kolagen, jaringan fibrosa dan proteoglikan dengan  berbagai ukuran. Pada Pada anak-anak, sklera lebih tipis dan menunjukkan menunjukkan sejumlah  pigmen, yang tampak sebagai sebagai warna biru. Sedangkan Sedangkan pada dewasa karena karena terdapatnya deposit lemak, sklera tampak sebagai garis kuning. 3

Gambar 1.

Anatomi Mata

(Dikutip dari kepustakaan Subramanian, 2008)

Sklera dimulai dari limbus, dimana berlanjut dengan kornea dan berakhir  pada kanalis optikus optikus yang berlanjut berlanjut dengan dura. dura. Enam otot ekstraokular ekstraokular disisipkan ke dalam sklera. Jaringan sklera menerima rangsangan sensoris dari nervus siliaris posterior. Sklera merupakan organ tanpa vaskularisasi, menerima rangsangan tersebut dari jaringan pembuluh darah yang berdekatan. Pleksus koroidalis terdapat di bawah sklera dan pleksus episkleral di atasnya. Episklera 3 mempunyai dua cabang, yang pertama pada permukaan dimana pembuluh darah tersusun melingkar, dan yang satunya lagi yang lebih di dalam, terdapat pembuluh darah yang melekat pada sklera. 3 Sklera membentuk 5/6 bagian dari pembungkus pembungkus jaringan pengikat pada  bola mata posterior. posterior. Sklera kemudian kemudian dilanjutkan dilanjutkan oleh duramater duramater dan kornea, untuk menentukan bentuk bola mata, penahan terhadap tekanan dari luar dan menyediakan kebutuhan kebutuhan bagi penempatan otot-otot ekstra okular. Sklera ditembus oleh banyak saraf dan pembuluh darah yang melewati foramen skleralis posterior. Pada cakram optikus, 2/3 bagian sklera berlanjut menjadi sarung dural, sedangkan 1/3 lainnya berlanjut dengan beberapa jaringan koroidalis yang membentuk suatu  penampang yakni yakni lamina kribrosa yang melewati melewati nervus nervus optikus yang keluar keluar melalui serat optikus atau fasikulus. Kedalaman sklera bervariasi mulai dari 1 mm pada kutub posterior hingga 0,3 mm pada penyisipan muskulus muskulus rektus atau akuator.3,4

Gambar 2.

Sklera

(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008)

Sklera mempunyai 2 lubang utama yaitu: 6 Foramen sklerasis anterior, yang berdekatan dengan kornea dan merupakan tempat meletaknya meletaknya kornea pada sklera. Foramen sklerasis posterior atau kanalis sklerasis, merupakan pintu keluar nervus optikus. Pada foramen ini terdapat lamina kribosa yang terdiri dari sejumlah membran seperti saringan yang tersusun transversal melintas foramen sklerasis posterior. Serabut saraf optikus lewat lubang ini untuk menuju ke otak.  4 



Gambar 3. Struktur Sklera

(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008)

Secara histologis, sklera terdiri dari banyak pita padat yang sejajar dan  berkas-berkas jaringan fibrosa yang teranyam, teranyam, yang masing-masing mempunyai tebal 10-16 μm dan lebar 100-140 μm, yakni episklera, stroma, lamina fuska dan endotelium. Struktur histologis sklera sangat mirip dengan struktur kornea.

Gambar 4. Histologi Sklera

(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008) 2. FISIOLOGI SKLERA

Sklera berfungsi untuk menyediakan perlindungan perlindungan terhadap komponen intra okular. Pembungkus okular yang bersifat viskoelastis ini memungkinkan  pergerakan bola mata mata tanpa menimbulkan menimbulkan deformitas deformitas otot-otot penggerakny penggeraknya. a. Pendukung dasar dari sklera adalah adanya aktifitas sklera yang rendah dan vaskularisasi yang baik pada sklera dan koroid. Hidrasi yang terlalu tinggi pada sclera menyebabkan kekeruhan pada jaringan sklera. Jaringan kolagen sklera dan  jaringan pendukungnya pendukungnya berperan seperti seperti cairan sinovial sinovial yang memungkinkan memungkinkan 5  perbandingan yang yang normal sehingga sehingga terjadi hubungan hubungan antara bola mata dan dan  socket . Perbandingan ini sering terganggu sehingga menyebabkan beberapa  penyakit yang yang mengenai struktur struktur artikular sampai sampai pembungkus pembungkus sklera dan episklera.3 B. SKLERITIS

1. DEFINISI

Skleritis didefinisikan sebagai gangguan granulomatosa kronik yang ditandai oleh destruksi kolagen, sebukan sel dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan adanya vaskulitis. 1 2. EPIDEMIOLOGI

Skleritis adalah penyakit yang jarang dijumpai. Di Amerika Serikat insidensi kejadian diperkirakan 6 kasus per 10.000 populasi. Dari pasien-pasien yang ditemukan, didapatkan 94% adalah skleritis anterior, sedangkan 6%nya adalah skleritis posterior. Di Indonesia belum ada penelitian mengenai penyakit ini. Penyakit ini dapat terjadi unilateral atau bilateral, dengan onset perlahan a tau mendadak, dan dapat berlangsung sekali atau kambuh-kambuhan. kambuh-kambuhan.2 Peningkatan insiden skleritis tidak bergantung pada geografi maupun ras. Wanita lebih banyak terkena daripada pria dengan perbandingan 1,6 : 1. Insiden skleritis terutama terjadi antara 11-87 tahun, dengan usia rata-rata 52 tahun.2 3. ETIOLOGI

Pada banyak kasus, kelainan-kelainan skelritis murni diperantarai oleh  proses imunologi imunologi yakni terjadi reaksi reaksi tipe IV (hipersensitifitas (hipersensitifitas tipe lambat) lambat) dan tipe III (kompleks imun) dan disertai penyakit sistemik. Pada beberapa kasus, mungkin terjadi invasi mikroba langsung, langsung, dan pada sejumlah kasus proses imunologisnya imunologisnya tampaknya dicetuskan oleh proses-proses lokal, misalnya bedah katarak.1 4. PATOFISIOLOGI

Degradasi enzim dari serat kolagen dan invasi dari sel-sel radang meliputi sel T dan makrofag pada sklera memegang peranan penting terjadinya skleritis. Inflamasi dari sklera bisa berkembang menjadi iskemia dan nekrosis yang akan menyebabkan penipisan penipisan pada sklera dan perforasi dari bola mata. 2 Inflamasi yang mempengaruhi sklera berhubungan erat dengan penyakit imun sistemik dan penyakit kolagen pada vaskular. Disregulasi pada penyakit auto imun secara umum merupakan faktor predisposisi dari s kleritis. Proses inflamasi bisa disebabkan oleh kompleks imun yang berhubungan dengan kerusakan vaskular (reaksi hipersensitivitas tipe III dan respon kronik granulomatous granulomatous (reaksi hipersensitivitas hipersensitivitas tipe IV). Interaksi tersebut adalah bagian dari sistem imun aktif dimana dapat menyebabkan menyebabkan kerusakan sklera akibat deposisi kompleks imun pada pembuluh di episklera dan sklera yang menyebabkan perforasi kapiler dan venula post kapiler dan respon imun sel  perantara.7 5. KLASIFIKASI

Skleritis diklasifikasikan menjadi: 3 1. Episkleritis a. Simple Biasanya jinak, sering bilateral, reaksi inflamasi terjadi pada usia muda yang berpotensi mengalami rekurensi. Gejala klinis yang muncul berupa rasa tidak nyaman pada mata, disertai berbagai derajat inflamasi dan fotofobia. Terdapat pelebaran pembuluh darah baik difus maupun segmental. Wanita lebih banyak terkena daripada pria dan sering mengenai usia dekade 40-an.  b. Nodular Baik bentuk maupun insidensinya hampir sama dengan bentuk simple bentuk simple

 scleritis.  scleritis. Sekitar 30% penyebab skleritis nodular dihubungkan dengan dengan penyakit sistemik, 5% dihubungkan dengan penyakit kolagen vaskular seperti artritis rematoid, 7% dihubungkan dengan herpes zoster oftalmikus dan 3% dihubungkan dengan gout. 2. Skleritis Anterior 95% penyebab skleritis adalah skleritis anterior. Insidensi skleritis anterior sebesar 40% dan skleritis anterior nodular terjadi sekitar 45% setiap tahunnya. Skleritis nekrotik terjadi sekitar 14% yang biasanya berbahaya. Bentuk spesifik dari skleritis biasanya tidak dihubungkan dengan penyebab penyakit khusus, walaupun penyebab klinis dan prognosis diperkirakan berasal dari suatu inflamasi. Berbagai varian skleritis anterior kebanyakan jinak dimana tipe nodular lebih nyeri. Tipe nekrotik lebih bahaya dan sulit diobati

Gambar 5. Skleritis Anterior

(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008)

a. Difus Bentuk ini dihubungkan dengan artritis rematoid, herpes zoster oftalmikus dan gout.  b. Nodular Bentuk ini dihubungkan dengan herpes zoster oftalmikus. c. Necrotizing Bentuk ini lebih berat dan dihubungkan sebagai komplikasi sistemik atau komplikasi okular pada sebagian pasien. 40% menunjukkan menunjukkan penurunan visus. 29% pasien dengan skleritis nekrotik meninggal dalam 5 tahun. Bentuk skleritis nekrotik terbagi 2 yaitu: i. Dengan inflamasi ii. Tanpa inflamasi (scleromalacia perforans) 3. Skleritis Posterior Sebanyak 43% kasus skleritis posterior didiagnosis bersama dengan skleritis anterior. Biasanya skleritis posterior ditandai dengan rasa nyeri dan  penurunan kemampuan kemampuan melihat. melihat. Dari pemeriksaan pemeriksaan objektif didapatkan didapatkan adanya adanya  perubahan fundus, fundus, adanya perlengketan perlengketan massa eksudat eksudat di sebagian retina, retina,  perlengketan cincin cincin koroid, massa massa di retina, udem nervus optikus optikus dan udem makular. Inflamasi skleritis posterior yang lanjut dapat menyebabkan ruang okuli anterior dangkal, proptosis, pergerakan ekstra ocular yang terbatas dan retraksi kelopak mata bawah.

Gambar 6. Skleritis Posterior

(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008) 6. DIAGNOSIS

Skleritis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan didukung oleh berbagai pemeriksaan penunjang. 8 ANAMNESIS Pada saat anamnesis perlu ditanyakan keluhan utama pasien, perjalanan  penyakit, riwayat riwayat penyakit dahulu dahulu termasuk riwayat riwayat infeksi, trauma trauma ataupun riwayat pembedahan juga perlu pemeriksaan dari semua sistem pada tubuh. Gejala-gejala dapat meliputi rasa nyeri, mata berair, fotofobia, spasme, dan  penurunan ketajaman ketajaman penglihatan. penglihatan. Tanda primernya primernya adalah mata mata merah. Nyeri adalah gejala yang paling sering dan merupakan indikator terjadinya inflamasi yang aktif.. Nyeri timbul dari stimulasi langsung dan peregangan ujung saraf akibat adanya inflamasi. Karakteristik nyeri pada skleritis yaitu nyeri terasa berat, nyeri tajam menyebar ke dahi, alis, rahang dan sinus, pasien terbangun sepanjang malam, kambuh akibat sentuhan. 8 Nyeri dapat hilang hilang sementara sementara dengan  penggunaan obat obat analgetik. analgetik. Mata berair atau fotofobia fotofobia pada skleritis skleritis tanpa disertai sekret mukopurulen. Penurunan ketajaman penglihatan biasa disebabkan oleh  perluasan dari skleritis skleritis ke struktur yang berdekatan yaitu dapat berkembang menjadi keratitis, uveitis, glaucoma, katarak dan fundus yang abnormal. 2

10

Gambar 7. Skleritis

(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008)

Riwayat penyakit dahulu dan riwayat pada mata menjelaskan adanya  penyakit sistemik, sistemik, trauma, obat-obatan obat-obatan atau prosedur prosedur pembedahan dapat menyebabkan skleritis seperti : 2 Penyakit vaskular atau penyakit jaringan ikat Penyakit infeksi Penyakit miscellanous ( atopi,gout, trauma kimia, rosasea) Trauma tumpul atau trauma tajam pada mata Obat-obatan seperti pamidronate, alendronate, risedronate, zoledronic acid dan ibandronate.     

Post pembedahan pada mata Riwayat penyakit dahulu seperti ulserasi gaster, diabetes, penyaki hati,  penyakit ginjal, ginjal, hipertensi dimana dimana mempengaruhi mempengaruhi pengobatan pengobatan selanjutnya. selanjutnya. Pengobatan yang sudah didapat dan pengobatan yang sedang berlangsung dan responnya terhadap pengobatan. PEMERIKSAAN FISIK SKLERA 1. Daylight 1. Daylight Sklera bisa terlihat merah kebiruan atau keunguan yang difus. Setelah serangan yang berat dari inflamasi sklera, daerah penipisan sklera dan translusen  juga dapat muncul muncul dan juga terlihat terlihat uvea yang yang gelap. Area hitam, hitam, abu-abu dan coklat yang dikelilingi oleh inflamasi yang aktif yang mengindikasikan adanya adanya  proses nekrotik. Jika jaringan jaringan nekrosis berlanjut, berlanjut, area pada pada sklera bisa menjadi menjadi avaskular yang menghasilkan sekuester putih di tengah yang dikelilingi lingkaran coklat kehitaman. Proses pengelupasan bisa diganti secara bertahap dengan 11  jaringan granulasi granulasi meninggalkan meninggalkan uvea yang kosong atau lapisan tipis dari konjungtiva. 1,2,9 2. Pemeriksaan Slit Lamp Pada skleritis, terjadi bendungan yang masif di jaringan dalam episklera dengan beberapa bendungan pada jaringan superfisial episklera. Pada tepi anterior dan posterior cahaya slit cahaya slit lamp bergeser lamp bergeser ke depan karena karena episklera dan dan sklera edema. Pada skleritis dengan pemakaian fenilefrin hanya terlihat jaringan superfisial episklera yang pucat tanpa efek yang signifikan pada jaringan dalam episklera.2 3. Pemeriksaan Red-free Pemeriksaan Red-free Light Pemeriksaan ini dapat membantu menegakkan area yang mempunyai kongesti vaskular yang maksimum, area dengan tampilan vaskular yang baru dan  juga area yang avaskular total. Selain Selain itu perlu pemeriksaan pemeriksaan secara umum umum pada mata meliputi otot ekstra okular, kornea, uvea, lensa, tekanan intraokular dan fundus.2 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Berdasarkan riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan sistemik dan  pemeriksaan fisik dapat ditentukan ditentukan tes yang cocok cocok untuk memastikan memastikan atau menyingkirkan menyingkirkan penyakit-penyakit yang berhubungan dengan skleritis. Adapun  pemeriksaan laboratorium laboratorium tersebut tersebut meliputi :1,2,7 Hitung darah lengkap dan laju endap darah Kadar komplemen serum (C3) Kompleks imun serum Faktor rematoid serum Antibodi antinukleus serum Antibodi antineutrofil sitoplasmik Imunoglobulin Imunoglobulin E Kadar asam urat serum Urinalisis  



        

12   

Rata-rata Sedimen Eritrosit Tes serologis HBs Ag

PEMERIKSAAN RADIOLOGI.2,3,7 Berbagai macam pemeriksaan radiologis yang diperlukan dalam menentukan penyebab penyebab dari skleritis adalah sebagai berikut : Foto thorax Rontgen sinus paranasal Foto lumbosacral Foto sendi tulang panjang Ultrasonography ( Scan A dan B) CT-Scan MRI Pemeriksaan lain yang diperlukan antara lain : Skin Test Tes usapan dan kultur PCR Histopatologi       

   

7. DIAGNOSIS BANDING

Berikut ini adalah beberapa diagnosis banding dari skleritis: 7 Konjunctivitis Konjunctivitis alergika Episkleritis Gout Herpes zoster Rosasea okular Karsinoma sel skuamosa pada konjunctiva Karsinoma sel skuamosa pada palpebra Uveitis anterior nongranulomatosa nongranulomatosa        

13

8. PENATALAKSANAAN

Terapi skleritis disesuaikan dengan penyebabnya. Terapi awal skleritis adalah obat anti inflamasi non-steroid sistemik. Obat pilihan adalah indometasin 100 mg perhari atau ibuprofen 300 mg perhari. Pada sebagian besar kasus, nyeri cepat mereda diikuti oleh pengurangan peradangan. Apabila tidak timbul respon dalam 1-2 minggu atau segera setelah tampak penyumbatan vaskular harus segera dimulai terapi steroid sistemik dosis tinggi. Steroid ini biasanya diberikan peroral yaitu prednison 80 mg perhari yang ditirunkan dengan cepat dalam 2 minggu sampai dosis pemeliharaan sekitar 10 mg perhari. Kadangkala, penyakit yang  berat mengharuskan mengharuskan terapi intravena intravena berdenyut berdenyut dengan metil prednisolon prednisolon 1 g setiap minggu. 1 Obat-obat imunosupresif lain juga dapat digunakan. 2 Siklofosfamid Siklofosfamid sangat  bermanfaat apabila apabila terdapat banyak banyak kompleks imun imun dalam darah. darah. Tetapi steroid topikal saja tidak bermanfaat tetapi dapat dapat menjadi terapi tambahan untuk terapi sistemik. Apabila dapat diidentifikasi adanya adanya infeksi, harus diberikan terapi spesifik. Peran terapi steroid sistemik kemudian akan ditentukan oleh sifat proses  penyakitnya,  penyakitnya, yakni apakah penyakitnya penyakitnya merupakan merupakan suatu respon respon hipersensitif atau efek dari invasi langsung mikroba. 1,3 Tindakan bedah jarang dilakukan kecuali untuk memperbaiki perforasi sklera atau kornea. Tindakan ini kemungkinan besar diperlukan apabila terjadi

kerusakan hebat akibat invasi langsung mikroba, atau pada granulomatosis Wegener atau poliarteritis nodosa yang disertai penyulit perforasi kornea. Penipisan sklera pada skleritis yang semata-mata akibat peradangan jarang menimbulkan menimbulkan perforasi kecuali apabila juga terdapat galukoma atau terjadi trauma langsung terutama pada usaha mengambil sediaan biopsi. Tandur sklera pernah digunakan sebagai tindakan profilaktik dalam terapi skleritis, tetapi tandur semacam itu tidak jarang mencair kecuali apabila juga disertai pemberia kemoterapi. 1 Skleromalasia perforans tidak terpengaruh oleh terapi kecuali apabila terapi diberikan pada stadium paling dini penyakit. Karena pada stadium ini  jarang timbul gejala, gejala, sebagian besar kasus tidak diobati diobati sampai timbul timbul penyulit. penyulit. 14

9. KOMPLIKASI

Penyulit sleritis adalah keratitis, uveitis, galukoma, granuloma subretina, ablasio retina eksudatif, proptosis, katarak, dan hipermetropia. Keratitis  bermanifestasi sebagai sebagai pembentukan pembentukan alur perifer, vaskularisasi vaskularisasi perifer, atau vaskularisasi dalam dengan atau tanpa pengaruh kornea. Uveitis adalah tanda  buruk karena sering tidak berespon terhadap terhadap terapi. Kelainan Kelainan ini sering disertai disertai oleh penurunan penglihatan akibat edema makula. Dapat terjadi galukoma sudut terbuka dan tertutup. Juga dapat terjadi glaukom akibat steroid. 1,8 Skleritis biasanya disertai dengan peradangan di daerah sekitarnya seperti uveitis atau keratitis sklerotikan. Pada skleritis akibat terjadinya nekrosis sklera atau skleromalasia maka dapat terjadi perforasi pada sklera. P enyulit pada kornea dapat dalam bentuk keratitis sklerotikan, dimana terjadi kekeruhan kornea akibat  peradangan sklera sklera terdekat. Bentuk Bentuk keratitis sklerotikan sklerotikan adalah segitiga segitiga yang terletak dekat skleritis yang sedang meradang. Hal ini terjadi akibat gangguan susunan serat kolagen stroma. Pada keadaan initidak pernah terjadi neovaskularisasi ke dalam stroma kornea. Proses penyembuhan kornea yaitu  berupa menjadi menjadi jernihnya kornea kornea yang dimulai dimulai dari bagian sentral. Sering Sering bagian sentral kornea tidak terlihat pada keratitis sklerotikan. 3,8 10. PROGNOSIS

Prognosis skleritis tergantung pada penyakit penyebabnya. Skleritis pada spondiloartropati spondiloartropati atau pada SLE biasanya relatif jinak dan sembuh sendiri dimana termasuk tipe skleritis difus atau skleritis nodular tanpa komplikasi pada mata Skleritis pada penyakit Wagener adalah penyakit berat yang dapat menyebabkan  buta permanen dimana dimana termasuk termasuk tipe skleritis nekrotik nekrotik dengan komplikasi pada pada mata. Skleritis pada rematoid artritis atau polikondritis adalah tipe skleritis difus, nodular atau nekrotik dengan atau tanpa komplikasi pada mata. Skleritis pada  penyakit sistemik sistemik selalu lebih lebih jinak daripada daripada skleritis dengan dengan penyakit infeksi infeksi atau autoimun. Pada kasus skleritis idiopatik dapat ringan, durasi yang pendek, dan lebih respon terhadap tetes mata steroid. Skleritis tipe nekrotik merupakan tipe yang paling destruktif dan skleritis dengan penipisan sklera yang luas atau yang 15 telah mengalami perforasi mempunyai prognosis yang lebih buruk daripada tipe skleritis yang 17

DAFTAR PUSTAKA

1. Eva PR. Sklera. Dalam:Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P, Suyono J, Editor. Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta: EGC, 2000.169-73 2. Gaeta, TJ. Scleritis. http://www.emedicine.com. http://www.emedicine.com. [diakses 30 November 2008] 3. Foulks GN, Langston DP. Cornea and External Disease. In: Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. Second Edition. United States of America: Library of Congress Catalog. 1988; 111-6 4. Subramanian M. Eye. http://www.medlineplus.com http://www.medlineplus.com [diakses 30 November 2008] 5. Bolumleri. Sklera. http://www.eyestar.com.tr/h http://www.eyestar.com.tr/htm/sklera.htm tm/sklera.htm [diakses 30  November 2008] 2008] 6. Galor A, Thorne J. Scleritis and Peripheral Ulcerative Ulcerative Keratitis. http://www.pubmed.com [diakses 30 November 2008] 7. Maza, MS. Scleritis. http://www.emedicine.com http://www.emedicine.com [diakses 30 November 2009] 8. Ilyas, S. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2008. 118-20 9. Chern KC. Iridocyclitis and Traumatic Iritis. In: Emergency Ophthalmology. Ophthalmology. Boston, Massachusetts: McGraw-Hill Medical Publishing Division. Division. 2002 10. Kanski JJ. Disorders of The Cornea and Sclera. In: Clinical Ophthalmology. Ophthalmology. Third Edition. Wallingston, Surrey: Great Britain by Butler and Tanner Ltd, Frome and London. 1994. 146-9. 11. Rootman J. Diseases of The Orbit. Second Edition. East Washington Washington Sayare Philadelpia: Library of Congress Cataloging in Publication Data. 1988: 373. 12. Newell FW. The Sclera. In: Ophthalmology Principles Principles and Concepts. Fifth Edition. St.Louis Toronto London: The CV Mosby Company. 1982. 220-1 http://www.Files-of-DrsMed.tk  © F il es of Dr sM ed  –  F K U N R I ( http://www.Files-of-DrsMed.tk