REFERAT
PERDARAHAN SUB ARACHNOID
Disusun oleh : Ghrena Amadea M A !!"!#$##%$
Pem&im&in' : dr C(n)hia M Sahe)a*(+ S*S
,EPANITERAAN ,-INI, I-MU NEURO-OGI PERIODE % APRI- . " MEI /#!0 FA,U-TAS ,EDO,TERAN UNI1ERSITAS ,RISTEN INDONESIA 2A,ARTA
,ATA PENGANTAR PENG ANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Yang Maha Esa karena atas berkat dan anugerah-Nya saya dapat menyelesaikan Tugas Refarat yang berjudul “Perdarahan Sub Arahn!id"# Refarat ini disusun sebagai bagian dala dalam m rang rangka ka meme memenu nuhi hi sala salah h satu satu tuga tugass kami kami seba sebaga gaii maha mahasi sis$ s$aa ked! ked!kte ktera ran n yang yang meng mengik ikut utii pr!g pr!gram ram stud studii pr!f pr!fesi esi d!kt d!kter er di bagia bagian n %epaniteraan %linik &lmu Penyakit Saraf 'akultas %ed!kteran (ni)ersitas %risten &nd!nesia peri!de * April + , Mei ./0# Saya juga menguapkan terima kasih sebanyak-banyaknya kepada pihak yang telah membantu1 kepada yang terh!rmat k!nsulen kami dr#2hyntia M# Sahetapy1 Sp#S1 sehingga refarat ini dapat diselesaikan sesuai dengan $aktunya# Saya menyadari bah$a dalam penulisan refarat ini masih terdapat banyak kekurangan baik dari segi penulisan maupun keterbatasan referensi1 !leh karena itu kritik dan saran saya harapkan# Akhir kata1 sem!ga Refarat ini dapat berguna dan memberikan pengetahuan bagi kita#
3akarta1 April ./0
Penulis
,ATA PENGANTAR PENG ANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Yang Maha Esa karena atas berkat dan anugerah-Nya saya dapat menyelesaikan Tugas Refarat yang berjudul “Perdarahan Sub Arahn!id"# Refarat ini disusun sebagai bagian dala dalam m rang rangka ka meme memenu nuhi hi sala salah h satu satu tuga tugass kami kami seba sebaga gaii maha mahasi sis$ s$aa ked! ked!kte ktera ran n yang yang meng mengik ikut utii pr!g pr!gram ram stud studii pr!f pr!fesi esi d!kt d!kter er di bagia bagian n %epaniteraan %linik &lmu Penyakit Saraf 'akultas %ed!kteran (ni)ersitas %risten &nd!nesia peri!de * April + , Mei ./0# Saya juga menguapkan terima kasih sebanyak-banyaknya kepada pihak yang telah membantu1 kepada yang terh!rmat k!nsulen kami dr#2hyntia M# Sahetapy1 Sp#S1 sehingga refarat ini dapat diselesaikan sesuai dengan $aktunya# Saya menyadari bah$a dalam penulisan refarat ini masih terdapat banyak kekurangan baik dari segi penulisan maupun keterbatasan referensi1 !leh karena itu kritik dan saran saya harapkan# Akhir kata1 sem!ga Refarat ini dapat berguna dan memberikan pengetahuan bagi kita#
3akarta1 April ./0
Penulis
BAB I PENDAHU-UAN Subara Subarahn! hn!id id hem!rr hem!rrhag hagee 4SA56 4SA56 atau perdar perdarahan ahan subara subarahn! hn!id id 4PSA6 4PSA6 menyirat menyiratkan kan adanya adanya darah darah didalam didalam ruang ruang subara subarahn! hn!id id akibat akibat beberapa pr!ses pat!l!gis# Penggunaan istilah isti lah medis umum SA5 merujuk kepa kepada da tipe tipe perd perdar arah ahan an n!nn!n-tra traum umat atik ik11 biasa biasany nyaa bera berasal sal dari dari rupt ruptur ur aneuri aneurisma sma 7erry 7erry atau arteri!) arteri!)en! en!us us malf!rm malf!rmati ati!n !n 4A8 4A8M69malf! M69malf!rmas rmasii arteri!)en!sa 4MA86#/ &nsiden tahunan PSA aneurisma n!n-traumatik adalah ,-: kasus per /..#.. /..#...# .# ;ebih ;ebih dari dari 0#... 0#... !rang !rang Amerik Amerikaa mender menderita ita ruptur ruptur aneuri aneurisma sma intrakranial setiap tahunnya# &nsiden tahunan meningkat seiring dengan usia dan dan mung mungki kin n dian diangg ggap ap remeh remeh kare karena na kema kemati tian an dihu dihubu bung ngka kan n deng dengan an penyebab lain yang tidak dapat dipastikan dengan aut!psi# a ut!psi# 7eragam insiden PSA telah dilap!rkan pada daerah lain di dunia 4-<= kasus per /..#...6# / insidennya ,> pendarahan subarahn!id timbul pertama kali pada <.-,. tahun# Peahnya pembuluh darah bisa terjadi pada usia berapa saja1 tetapi paling sering menyerang usia :-:. tahun# Perdarahan subarakn!id jarang terjadi setelah suatu s uatu edera kepala# Pada MA8 MA8 laki-laki lebih banyak daripada $anita# M!rtalitas 9 M!rbiditas dapat diperkirakan /.-/:> pasien meninggal sebelu sebelum m akhirny akhirnyaa sampai sampai di rumah rumah sakit# sakit# Angka Angka m!rtal m!rtalita itass mening meningkat kat sebesar <.> dalam minggu pertama# Sekitar setengahnya meninggal dalam , bulan pertama# Angka m!rtalitas dan m!rbiditas meningkat seiring usia dan perburukan keseluruhan kesehatan pasien# %emajuan dalam manajemen PSA telah menghasilkan pengurangan relatif pada angka m!rtalitas yang melebihi :># 7agaimanapun1 lebih dari /9* yang selamat memiliki defisit neur!l!gis may!r#/
BAB II TIN2AUAN PUSTA,A
#/ ?efinisi Perdarahan subarakn!id adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam r!ngga diantara !tak dan selaput !tak 4r!ngga subarakn!id6# ?iantara lapisan dalam 4pia mater6 dan lapisan tengah 4arahn!id mater6 jaringan yang melindungan !tak 4meninges6# * Subarahn!id hem!rrhage adalah gangguan yang menganam nya$a yang bisa epat menghasilkan aat permanen yang serius# # Anat!mi
@tak dibungkus !leh selubung mes!dermal1 meninges# ;apisan luarnya adalah duramater dan lapisan dalamnya1 dibagi menjadi arahn!idea dan piamater# •
?uramater ?ura kranialis atau pahymenin adalah suatu struktur fibr!sa yang
kuat dengan suatu lapisan dalam 4meningeal6 dan lapisan luar 4peri!stal6# %edua lapisan dural yang melapisi !tak umumnya bersatu1 keuali di tempat di tempat dimana keduanya berpisah untuk menyediakan ruang bagi sinus )en!sus 4sebagian besar sinus )en!sus terletak di antara lapisan-lapisan dural61 dan di tempat dimana lapisan dalam membentuk sekat di antara bagian-bagian !tak# •
Arahn!idea Membrana arahn!idea melekat erat pada permukaan dalam dura
dan hanya terpisah dengannya !leh suatu ruang p!tensial1 yaitu spatium subdural# &a menutupi spatium subarahn!ideum yang menjadi liBu!r erebr!spinalis1 a)um subarahn!idalis dan dihubungkan ke piamater !leh trabekulae dan septa-septa yang membentuk suatu anyaman padat yang menjadi system r!ngga-r!ngga yang saling berhubungan# 2a)um subaran!idea adalah r!ngga di antara arahn!id dan piamater yang seara relati)e sempit dan terletak di atas permukaan hemisfer erebrum1 namun r!ngga tersebut menjadi jauh bertambah lebar di
daerah-daerah pada dasar !tak# Pelebaran r!ngga ini disebut isterna arahn!idea1 seringkali diberi nama menurut struktur !tak yang berdekatan# 2isterna ini berhubungan seara bebas dengan isterna yang berbatasan dengan r!ngga sub arahn!id umum# •
Piamater Piamater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang
menutupi permukaan !tak dan membentang ke dalam sulus1 fissure dan sekitar pembuluh darah di seluruh !tak# Piamater juga membentang ke dalam fissure trans)ersalis di ab$ah !rpus all!sum# ?i tempat ini pia membentuk tela h!r!idea dari )entrikel tertius dan lateralis1 dan bergabung dengan ependim
dan
pembuluh-pembuluh
darah
h!r!ideus untuk
membentuk pleksus h!r!ideus dari )entrikel-)entrikel ini# Pia dan ependim berjalan di atas atap dari )entrikel keempat dan membentuk tela h!r!idea di tempat itu#
Cambar /# ;apisan Meningen #* Epidemi!l!gi Pendarahan subarahn!id menduduki 0-/:> dari seluruh gangguan peredaran darah !tak 4CP?@61 (siaD insidennya ,> pendarahan subarahn!id timbul pertama kali pada <.-,. tahun# Peahnya pembuluh darah bisa terjadi pada usia berapa saja1 tetapi paling sering menyerang usia :-:. tahun# Perdarahan subarakn!id jarang terjadi setelah suatu edera kepala# %elaminD pada MA8 laki-laki lebih banyak daripada $anita# #< Eti!l!gi
Perdarahan subarahn!id seara sp!ntan sering berkaitan dengan peahnya aneurisma 4:>61 kerusakan dinding arteri pada !tak# ?alam banyak kasus PSA merupakan kaitan dari pendarahan aneurisma# Penelitian membuktikan aneurisma yang lebih besar kemungkinannya bisa peah# Selanjunya /.> kasus dikaitkan dengan n!n aneurisma perimesenephali hem!ragik1 dimana darah dibatasi pada daerah !tak tengah# Aneurisma tidak ditemukan seara umum# :> berikutnya berkaitan dengan kerusakan r!ngga arteri1 gangguan lain yang mempengaruhi )essels1 gangguan pembuluh darah pada sum-sum tulang belakang dan perdarahan berbagai jenis tum!r# PSA primer dapat munul dari ruptur tipe kesatuan pat!l!gis berikut#/ •
Aneurisma sakular
•
MA8
•
Ruptur aneurisma mik!tik
•
Angi!ma
•
Ne!plasma
•
Tr!mb!sis k!rtikal
•
PSA dapat menerminkan diseksi sekunder darah dari hemat!m intraparenkim 4misal perdarahan dari hipertensi atau ne!plasma6
•
9* kasus PSA n!n-traumatik disebabkan ruptur aneurisma sakular
•
Penyebab k!ngenital mungkin bertanggung ja$ab untuk PSA o
%ejadian familial sesekali
o
'rekuensi aneurisma multipel
o
5ubungan aneurisma dengan penyakit sistemik tertentu termasuk sindr!ma
Ehlers-?anl!s1 sindr!ma Marfan1 !artati! a!rta1
dan penyakit ginjal p!likistik •
'akt!r lingkungan yang dihubungkan dengan defek dinding pembuluh darah dapat termasuk usia1 hipertensi1 mer!k!k dan arter!skler!sis#
#: Pat!fisi!l!gi Aneurisma merupakan luka yang yang disebabkan karena tekanan hem!dinami pada dinding arteri perabangan dan perlekukan# Saular
atau biji aneurisma dispesifikasikan untuk arteri intraranial karena dindingnya kehilangan suatu selaput tipis bagian luar dan mengandung fakt!r ad)entitia yang membantu pembentukan aneurisma# Suatu bagian tambahan yang tidak didukung dalam ruang subarahn!id# Aneurisma kebanyakan dihasilkan dari terminal pembagi dalam arteri kar!tid bagian dalam dan dari abang utama bagian anteri!r pembagi dari lingkaran $ilis# Selama : tahun 3!hn 5!pkins mempelajari !t!psi terhadap /: pasien bah$a peah atau tidaknya aneurisma dihubungkan dengan hipertensi1 erebral ather!sler!sis1 bentuk saluran pada lingkaran $ilis1 sakit kepala1 hipertensi pada kehamilan1 kebiasaan menggunakan !bat pereda nyeri1 dan ri$ayat str!ke dalam keluarga yang semua memiliki hubungan dengan bentuk aneurisma sakular# Aneurisma pada Arteri Serebri yang paling sering adalah aneurisma sakular yang bersifat k!ngenital1 di mana terjadi kelemahan dinding )askuler terutama yang terletak pada abang-abang arteri# Aneurisma sakular terjadi pada 7ifurati! Arteri &ntakranial dan bisa ruptur ke dalam ruang Subarahn!id di dalam sisterna basalis# Sekitar :> aneurisma terjadi pada Sirkulasi Anteri!r terutama pada Sirkulus Fillisi# .> kasus dilap!rkan terjadi aneurisma multipel# (kuran dan l!kasi aneurisma sangat penting dalam menentukan risik! ruptur# Aneurisma dengan diameter 0mm1 terletak lebih tinggi dari Arteri 7asilaris atau berasal dari Arteri 2!munikan P!steri!r mempunyai risik! yang tinggi untuk rupture# &nfeksi sistemik seperti end!karditis bisa menyebar ke Arteri Serebri dan menyebabkan aneurisma mik!tik1 dilap!rkan sebanyak hingga *> kasus dari ruptur aneurisma# Malf!rmasi arteri!)en!sa adalah gangguan k!munikasi )askuler di mana darah arterial memasuki system )en!us# Sering terjadi pada Arteri Serebri Media# Ruptur
aneurisma
intrakranial
bisa
meningkatkan
tekanan
intrakranial dan menyebabkan nyeri kepala# Tekanan intrakranial bisa menapai tekanan perfusi sistemik dan menurunkan sirkulasi darah seara akut1 di mana bisa menyebabkan penurunan kesadaran yang terjadi pada
!nset sekitar :.> dari pasien# Peningkatan tekanan intrakranial seara epat bisa menyebabkan perdarahan retina subhyal!id#
Cambar # Perdarahan Subarahn!id
Cambar *# Aneurisma pada arteri erebri
#, Cejala * Sebelum peah1 aneurisma biasanya tidak menyebabkan gejalagejala sampai menekan saraf atau b!!rnya darah dalam jumlah sedikit1 biasanya sebelum peahnya besar 4yang menyebabkan sakit kepala6# %emudian menghasilkan tanda bahaya1 seperti berikut di ba$ah ini D
o
Sakit kepala1 yang bisa tiba-tiba tidak seperti biasanya dan berat 4kadangkala disebut sakit kepala thunderlap6#
o
Nyeri muka atau mata#
o
Penglihatan ganda#
o
%ehilangan penglihatan sekelilingnya# Tanda bahaya bisa terjadi hitungan menit sampai mingguan sebelum
peah# Pasien harus melap!rkan segala sakit kepala yang tidak biasa kepada d!kter dengan segera# Peahnya bisa terjadi karena hal yang tiba-tiba1 sakit kepala hebat yang memunak dalam hitungan detik# 5al ini seringkali diikuti dengan kehilangan kesadaran yang singkat# 5ampir separuh penderita meninggal sebelum sampai di rumah sakit# 7eberapa pasien tetap dalam k!ma atau tidak sadar# Yang lainnya tersadar1 merasa pusing dan mengantuk# Mereka bisa merasa gelisah# ?alam hitungan jam atau bahkan menit1 pasien dapat kembali mengantuk dan bingung# Mereka bisa menjadi tidak bereaksi dan sulit untuk bangun# ?alam $aktu < jam1 darah dan airan erebr!spinal disekitar !tak melukai lapisan pada jaringan yang melindungi !tak 4meninges61 menyebabkan leher kaku dan sakit kepala berkelanjutan1 sering muntah1 pusing1 dan rasa sakit di punggung ba$ah# 'rek$ensi naik turun pada detak jantung dan bernafas seringkali terjadi1 kadangkala disertai kejang# Sekitar :> !rang mengalami gejala-gejala yang mengindikasikan kerusakan pada bagian spesifik pada !tak1 seperti berikut di ba$ah ini D o
%elelahan atau lumpuh pada salah satu bagian tubuh 4paling sering terjadi6#
o
%ehilangan perasa pada salah satu bagian tubuh#
o
%esulitan memahami dan menggunakan bahasa 4aphasia6# Cangguan hebat bisa terjadi dan menjadi permanen dalam hitungan
menit atau jam# ?emam adalah hal yang biasa selama : sampai /. hari pertama# #0 ?iagn!sis Anamnesa / o
Nyeri kepala
Pasien mengalami !nset mendadak nyeri kepala yang hebat# Nyeri kepala pr!dr!mal 4peringatan6 dari keb!!ran darah keil 4ditunjuk sebagai nyeri kepala sentinel6 dilap!rkan pada *.-:.> aneurisma PSA#
Nyeri kepala sentinel dapat munul beberapa jam sampai beberapa bulan sebelum ruptur1 dengan nilai tengah yang dilap!rkan adalah minggu sebelum diagn!sa PSA#
%eb!!ran keil umumnya tidak memperlihatkan tandatanda peningkatan tekanan intrakranial 4T&%6 atau rangsang meningeal#
%eb!!ran keil bukanlah gambaran MA8#
;ebih dari :> pasien mengalami kejang mendekati !nset akutG l!kasi pusat kejang tidak ada hubungannya dengan l!kasi aneurisma#
Mual dan9atau muntah
Cejala rangsang meningeal 4misal kaku kuduk1 l!$ bak pain1 nyeri tungkai bilateral6D ini terlihat pada lebih dari 0:> kasus PSA1 namun kebanyakan membutuhkan $aktu berjam-jam untuk terbentuk#
'!t!f!bia dan perubahan )isus
5ilangnya kesadaranG sekitar setengah pasien mengalami hal ini ketika !nset perdarahan#
Pemeriksaan 'isik / Temuan pada pemeriksaan fisik bisa jadi n!rmal1 atau d!kter mungkin menemukan beberapa hal berikutD o
%elainan neur!l!gis gl!bal atau f!kal pada lebih dari :> pasien
o
Sindr!ma k!mpresi ner)us kranialis
%elumpuhan ner)us !kul!m!t!rius 4aneurisma arteri k!munis p!steri!r6 dengan atau tanpa midriasis ipsilateral#
%elumpuhan ner)us abdusens
5ilangnya penglihatan m!n!kuler 4aneurisma arteri !ftalmika menekan ner)us !ptikus ipsilateral6
o
?efisit m!t!rik dari aneurisma arteri serebral media pada /:> pasien
o
Tidak ada tanda-tanda l!kal pada <.> pasien
o
%ejang
o
Tanda-tanda !ftalm!l!gis
Perdarahan retina subhyal!id 4perdarahan bulat keil1 mungkin terlihat miniskus1 dekat dengan pangkal ner)us !ptikus61 perdarahan retina lainnya#
o
Edema papil
Tanda + tanda )ital
Sekitar setengah pasien memiliki peningkatan tekanan darah 4T?6 ringan sampai sedang#
T? menjadi labil seiring meningkatnya T&%#
?emam tidak biasa pada a$alnya namun umum setelah hari keempat dari gangguan darah didalam ruang subarahn!id#
Takikardi mungkin munul selama beberapa hari setelah kejadian perdarahan#
o
Tingkatan PSA berdasarkan skema berikutD
Crade & + nyeri kepala ringan dengan atau tanpa rangsang meningeal
Crade && + nyeri kepala hebat dan pemeriksaan n!n-f!kal1 dengan atau tanpa midriasis
Crade &&& + perubahan ringan pada pemeriksaan neur!l!gis1 termasuk status mental
Crade &8 + pastinya penekanan tingkat kesadaran atau defisit f!kal
o
Crade 8 + p!sturisasi pasien atau k!ma
?erajat Perdarahan Subarakhn!id 45unt dan 5ess6 •
?erajat . D tidak ada gejala dan aneurisma belum ruptur
•
?erajat / D sakit kepala ringan
•
?erajat D sakit kepala hebat1 tanda rangsang meningeal1 dan kemungkinan adanya defisit saraf kranialis
•
?erajat * D kesadaran menurun1 defisit f!kal neur!l!gi ringan
•
?erajat < D stup!r1 hemiparesis sedang samapai berat1 a$al deserebrasi
•
o
?erajat : D k!ma dalam1 deserebrasi
Ada juga skala baru telah disusun dan diakui !leh F!rld 'ederati!n !f Neur!l!gi Surge!nt 4F'NS6 melibatkan Clasg!$ 2!ma Sale D F'N Crade C2S M!t!r defisit & /: Tidak ada && /<-/* Tidak ada &&& /<-/* Ada &8 /-0 Ada9tidak ada 8 ,-* Ada9tidak ada Tabel *# Skala tingkat keparahan perdarahan subarahn!id F'NH
Studi ;ab!rat!rium < •
3umlah sel darah lengkap
•
Pr!thr!mbin time 4PT61 ati)ated partial thr!mb!plastin time 4aPTT6
•
Pemeriksaan g!l!ngan darah
Pemeriksaan
g!l!ngan
darah
diindikasikan
ketika
PSA
teridentifikasi atau diduga ada perdarahan hebat#
Transfusi intra !peratif mungkin dibutuhkan
Tr!p!nin & 4Tn&6D pengukuran Tn& adalah alat prediksi yang sangat hebat pada kemunulan k!mplikasi pulm!nal dan kardial1 namun Tn& tidak memba$a nilai pr!gn!sis tambahan untuk hasil akhir klinis pada pasien dengan aneurisma PSA#
Radi!l!gi < •
Pilihan studi a$al adalah 2T-san urgensi tanpa Iat k!ntras
•
Pada satu studi yang dipublikasikan Ne$ England 3!urnal !f Mediine1 2T san yang berkualitas baik mengungkapkan PSA pada /..> kasus dalam / jam !nset dan =*> dalam < jam !nset# Studi tradisi!nal
lainnya melap!rkan sensiti)itas =.-=:> dalam < jam !nset perdarahan1 .> dalam * hari1 dan :.> dalam / minggu# •
2T san negatif palsu dapat dihasilkan dari anemia berat atau PSA )!lume keil#
•
?istribusi PSA dapat menyediakan inf!rmasi tentang l!kasi aneurisma dan pr!gn!sis#
Perdarahan intraparenkim dapat munul dengan aneurisma arteri k!munikan media dan arteri k!munikan p!steri!r# Perdarahan intrahemisfer
dan
intra)entrikular
dapat
munul
dengan
aneurisma arteri k!munis p!steri!r#
5asil akhir menjadi buruk pada pasien dengan bekuan luas pada isterna basalis dibandingkan mereka dengan perdarahan tipis yang difus#
•
Angi!grafi serebral dilakukan ketika diagn!sa PSA sudah dibuat#
Studi ini menilai hal-hal berikutD
Anat!mi )askular
Tempat perdarahan terbaru
%ehadiran aneurisma lainnya
Studi ini membantu merenanakan pilihan !perasi#
Temuan angi!grafi negatif pada /.-.> pasien dengan PSA#
3ika negatif1 beberapa menganjurkan untuk angi!grafi ulangan beberapa minggu kemudian#
•
MR& jika tidak ditemukan lesi pada angi!grafi#
Sensiti)itasnya dalam mendeteksi darah dianggap sama atau lebih rendah dibanding 2T san#
7iaya lebih tinggi1 a)ailabilitas lebih rendah1 dan $aktu studi yang
lebih
lama
menjadikannya
kurang
!ptimal
untuk
mendeteksi PSA#
MR& seringnya digunakan untuk mendeteksi kemungkinan MA8 yang tidak terlihat pada angi!grafi#
MR& dapat kehilangan lesi simt!matik keil yang belum ruptur#
Magneti
res!nane
angi!graphy 4MRA6
dibandingkan angi!grafi
kurang
dalam mendeteksi lesi
sensitif )askularG
bagaimanapun banyak yang peraya angi!grafi 2T dan9atau MRA akan memainkan peranan yang lebih terpusat suatu hari nanti#
Multidetet!r !mputed t!m!graphy angi!graphy 4M?-2TA6 pada pembuluh darah intrakranial sekarang ini merupakan pemeriksaan rutin1 digabungkan seutuhnya kedalam alg!ritma penitraan dan pera$atan pada pasien dengan PSA akut di banyak pusat studi di &nggris dan Er!pa# JPengurangan-digital angi!grafi serebral telah
menjadi
kriteria standar
untuk
mendeteksi aneurisma serebral1 namun angi!grafi 2T lebih p!puler dan sering digunakan berdasar pada sifat n!n-in)asifnya danG sensitifitas dan spesifitas dapat dibandingkan dengan angi!grafi serebral#
Cambar *# 2T 7rain N!n %!ntras
Cambar <# Rek!nstruksi 2T Angi!grafi Tes ;ainnya < •
E%C
Sekitar .> kasus PSA memiliki iskemik mi!kard akibat peningkatan sirkulasi katek!lamin#
5asil khusus adalah ST n!n-spesifik dan perubahan gel!mbangT1 segmen KRS memanjang1 gel!mbang (1 dan peningkatan inter)al KT#
Perubahan E%C menerminkan iskemik mi!kard atau infark dan harus di!bati dengan ara biasa# ?ugaan PSA k!ntraindikasi untuk terapi tr!mb!litik dan antik!agulan#
Pr!sedur< •
;umbal Punksi
Punksi lumbal diindikasikan jika pasien memiliki kemungkinan PSA dan temuan 2T-san negatif#
Melakukan
2T
san
sebelum
punksi
lumbal
untuk
menyingkirkan efek massa intrakranial penting atau perdarahan intrakranial yang nyata#
Punksi lumbal bisa jadi negatif jika dilakukan kurang dari jam setelah perdarahanG punksi lumbal paling sensitif pada / jam setelah !nset gejala#
Sel darah merah pada airan serebr!spinal meningkat seara k!nsisten dalam !nt!h tabung pada PSA1 dimana jumlah sel darah merah pada trauma punksi seara teknis menurun seiring berjalannya $aktu#
Lanth!hr!mia 4supernatan airan serebr!spinal kuning-merah muda6 biasanya terlihat / jam setelah !nset perdarahanG idealnya
diukur
seara
spektr!grafis
$alaupun
banyak
lab!rat!rium bersandar pada inspeksi )isual#
Temuan punksi lumbal disangka p!sitif pada :-/:> dari seluruh gambaran PSA yang tidak jelas pada 2T-san# Angka ini mungkin tidak lagi )alid dengan kehadiran generasi baru 2T san# Tabel retr!spektif keil akhir-akhir ini meninjau ulang tentang pasien pada bagian emergensi yang mengalami generasi kelima 2T-san dan punksi lumbalG menunjukkan tidak ada pasien dengan lumbal punksi p!sitif dan 2T san negatif#
# ?iagn!sis 7anding •
Ensefalitis
•
2luster headahe
•
Migraine headahe
•
Emergensi hipertensif
•
Meningitis
•
Str!ke hem!ragik
•
Str!ke iskemik
•
Arteritis temp!ral
•
Transient &shemi Attak
#= Peng!batan / Pera$atan pra-rumah sakit •
Menilai pr!sedur A72
•
Triase dan pindahkan pasien dengan tingkat kesadaran berubah atau pemeriksaan neur!l!gis abn!rmal ke pusat medis terdekat yang memiliki 2T san dan bedah saraf#
•
&dealnya1 diarahkan untuk menegah sedasi pada pasien ini#
Pera$atan departemen emergensi •
Pada pasien yang diduga dengan PSA grade & atau &&1 pera$atan departemen emergensi dibatasi pada diagn!sa dan terapi sup!rtif#
&dentifikasi a$al nyeri kepala sentinel merupakan kuni untuk mengurangi angka m!rtalitas dan m!rbiditas#
Penggunaan sedasi dengan bijaksana#
Amankan akses intra)ena selama menetap di departemen emergensi dan pantau status neur!l!gis pasien#
•
Pada pasien dengan PSA grade &&&1 &81 atau 8 4misal1 pemeriksaan neur!l!gis berubah61 pera$atan departemen emergensi lebih luas#
Menilai pr!sedur A72
&ntubasi end!trakeal pada pasien melindungi dari aspirasi yang disebabkan !leh refleks pr!teksi saluran nafas yang tertekan#
&ntubasi untuk hiper)entilasi pasien dengan tanda-tanda herniasiD
Thi!pental dan et!midate adalah agen induksi !ptimal pada PSA selama intubasi# Thi!pental bekerja singkat dan memiliki efek sit!pr!tektif barbiturat# Thi!pental harusnya hanya digunakan pada pasien hipertensi karena keenderungannya menurunkan tekanan darah sist!lik1 yang merupakan penyebab edera !tak sekunder# Pada pasien hip!tensi dan n!rm!tensi1 gunakanlah et!midate#
Cunakan rangkaian intubasi epat jika memungkinkan# Pada pr!sesnya1
untuk mengurangi
peningkatan
T&%1
idealnya
gunakanlah sedasi1 defasikulasi1 bl!k neur!muskular kerjasingkat1 dan agen lain dengan kemampuan mengurangi-T&% 4seperti lid!kain intra)ena6#
5indari hiper)entilasi berlebihan atau hiper)entilasi yang tidak menukupi# Target p2@ adalah *.-*: mm5g untuk mengurangi peningkatan
T&%#
5iper)entilasi
berlebihan
mungkin
membahayakan daerah yang mengalami )as!spasme#
2egah
sedasi
neur!l!gis
berlebihan1
serial menjadi
yang lebih
menyebabkan sulit
pemeriksaan
dan telah
dilap!rkan
meningkatkan T&% seara langsung# •
3ika disangka terjadinya herniasi1 dapat dilakukan inter)ensi diba$ah iniD
Cunakan agen !sm!tik1 seperti mannit!l1 yang mengurangi T&% sebesar :.> dalam *. menit1 punaknya setelah =. menir1 dan berakhir dalam < jam#
?iuretik l!!p1 seperti fur!semid1 juga menurunkan T&% tanpa meningkatkan serum !sm!lalitas#
Terapi ster!id intra)ena untuk meng!ntr!l edema !tak adalah k!ntr!)ersial dan ditentang#
•
M!nit!ring
A$asi akti)itas jantung1 !ksimetri1 tekanan darah !t!matis1 dan 2@ tidal-akhir1 ketika diaplikasikan#
Penga$asan
2@
tidal-akhir
pada
pasien
yang
diintubasi
memungkinkan klinisi menghindari hiper)entilasi berlebihan atau tidak menukupi# Target p2@ adalah *.-*: mm5g untuk mengurangi peningkatan T&%#
Penga$asan lini arteri in)asif ketika berurusan dengan tekanan darah yang labil 4sering pada PSA tingkat tinggi6#
•
@bat antihipertensi
Agen anti hipertensi sebelumnya telah dianjurkan untuk tekanan darah sist!lik /,. mm5g atau tekanan darah diast!lik =. mm5g#
3aga tekanan darah sist!lik dalam rentang =.-/<. mm5g sebelum peng!batan
aneurisma1
kemudian
biarkan
hipertensi
untuk
mempertahankan tekanan darah sist!lik .. mm5g#
7erk!nsultasi dengan penyedia layanan kesehatan yang akan terlibat dalam peng!batan pasien1 seiring praktek indi)idu yang beragam#
Cunakan peng!batan yang dapat dienerkan dengan epat#
8as!pres!r dapat diindikasikan untuk mempertahankan tekanan darah sist!lik melebihi /. mm5gG hal ini menegah kerusakan SSP pada penumbra iskemik dari )as!spasme reaktif yang terlihat pada PSA#
•
Terapi adjuntif
Sediakan !ksigen tambahan untuk semua pasien dengan aat SSP#
Tinggikan kepala setinggi *.O untuk memudahkan drainase )ena)ena intrakranial#
2airan dan hidrasi
Pertahankan eu)!lemia 428P1 :- mm5g6G jika ada )as!sapsme serebral1 pertahankan hiper)!lemia 428P -/ mm5g1 atau P2FP /-/, mm5g6
3angan sampai pasien !)er hidrasi karena dapat meningkatkan resik! hidr!sfalus
Pasien dengan PSA
juga mengalami hip!natremia dengan
terbuangnya garam dari !tak
Serum gluk!saD pertahankan pada le)el .-/. mg9d;G gunakan b!lus atau infus insulin jika dibutuhkan#
Suhu tubuh pusatD jaga agar tetap *01O2G berikan asetamin!fen 4*:-,:. mg per !ral setiap <-, jam6 dan gunakan alat pendingin jika dibutuhkan#
Memberikan antiemetik untuk mual atau muntah#
7erikan sedasi dengan hati-hati untuk menegah penyelubungan pemeriksaan neur!l!gis1 yang dapat membahayakan hasil temuan# 7agaimanapun1 egah peningkatan T&% sehubungan dengan agitasi luas dari nyeri dan ketidaknyamanan
•
Terapi %ejang
Penggunaan anti k!n)ulsan sebagai pr!filaksis tidak dengan segera menegah kejang setelah PSA1 tapi gunakanlah anti k!n)ulsan pada pasien yang memang kejang atau jika praktek l!kal menginginkan penggunaan rutin#
Mulailah dengan anti k!n)ulsan yang tidak merubah tingkat kesadaran 4misal1 a$alnya fenit!in1 barbiturat atau benI!diaIepin hanya untuk menghentikan kejang aktif6#
•
%alsium antag!nis untuk mengurangi tingkat keparahan )as!spasme !tak
Penggunaannya yang bijak penting karena resik! kenaikan hip!tensi primer atau sekunder#
Medikasi kerja-singkat direk!mendasikanG diskusikan inter)ensi ini dengan ahli bedah#
•
Statin
Statin dapat memperbaiki reakti)itas )as!m!t!r serebral melalui mekanisme k!lester!l-dependen dan k!lester!l-independen#
Penggunaannya masih k!ntr!)ersial1 namun studi keil ukup menjanjikan#
Peng!batan
akut
dengan
statin
memperbaiki
)as!spasme serebral dan mengurangi )as!spasme sehubungan dengan defisit iskemik tertunda# •
Magnesium
Per!baan baru saat ini sedang menge)aluasi peran magnesium sulfat untuk menegah iskemik serebral tertunda# Magnesium adalah agen neur!pr!tektif yang bertindak sebagai antag!nis resept!r NM?A dan penghambat kanal kalsium# Studi dua fase telah
menunjukkan efek yang bermanfaat1 dan per!baan fase ketiga sedang berlangsung# •
Penggunaan anti fibrin!litik1 seperti asam amin!kapr!at epsil!n1 merupakan k!ntr!)ersi
Anti fibrin!litik seara k!mpetitif menghambat akti)asi plasmin!gen dan telah dilap!rkan mengurangi insiden perdarahan ulang#
;ap!ran lainnya memperingatkan pengurangan efek )as!spasme dan meningkatkan kemunulan hidr!sefalus# ?iskusikan dengan ahli bedah saraf tentang penggunaannya#
•
?rainase )entrikular emergensi !leh ahli bedah saraf mungkin penting#
%!nsultasi •
?apatkan k!nsultasi bedah saraf emergensi untuk peng!batan yang pasti#
•
&nter)ensi radi!l!gi mungkin dibutuhkan ketika inter)ensi bedah dianggap penting !leh k!nsultan bedah saraf 4misalnya1 bekuan besar yang
menyebabkan
munulnya
efek
massa
dan
membutuhkan
pengangkatan emergensi6 •
7anyak pusat-pusat pemeriksaan untuk angi!grafi dini pada semua pasien#
Medikasi Tujuan medikasi adalah untuk mengurangi nyeri1 edema1 dan keparahan )as!spasme serebral1 membebaskan mual dan muntah dan menegah k!n)ulsi# Anal'e)i3
%!ntr!l nyeri penting untuk kualitas pera$atan pasien# Analgetik memastikan
kenyamanan
pasien#
%ebanyakan
analgetik
memiliki
kemampuan sedasi yang menguntungkan pasien yang didukung !leh trauma# •
'entanyl itrate 4SublimaIe6 ?!sis ?e$asa D - * mg9kg 77 i#)G tidak b!leh melebihi :. mg
An)ieme)i3
•
Pr!methaIine 4phenergan6 @bat anti d!paminergik yang efektif dalam meng!bati muntah# Menghambat resept!r d!paminergik mes!limbik p!st sinaptik di !tak dan mengurangi stimulus pada sistem retikular batang !tak# ?!sis ?e$asa
D /1: mg p#!9p#r * sehari : mg i#)9i#mG diulang setiap jam seperlunya
An)i3on4ulsi
@bat ini digunakan untuk menegah kejang paska trauma# Penggunaan pada pasien dengan PSA yang tidak kejang merupakan k!ntr!)ersi dan bergantung pada pilihan bedah saraf masing-masing indi)iduG biasanya digunakan pada pasien yang kejang# Mungkin diberikan d!sis a$al k!n)ensi!nal# •
Phenyt!in 4?ilantin6 7ekerja di k!rteks m!t!rik1 dimana fenit!in dapat menghambat akti)itas kejangG akti)itas pusat batang !tak yang bertanggung ja$ab pada fase t!nik kejang grand mal juga dihambat# ?!sis ?e$asa ?!sis muatan
D /:-. mg9kg 77 p#!9i#) sekali atau dalam d!sis terbagi1
diikuti
dengan
/..-/:.
mg9d!sis
dengan inter)al *. menit ?!sis a$al
D /.. mg 4suspensi /: mg6 p#!9i#) dibagi * 9hari
Maintenane
D *..-<.. mg9hari p#!9i#) dibagi * 9hari 4/ sehari9 sehari jika darurat6G naikkan menjadi ,.. mg9hari 4suspensi ,: mg6 seperlunyaG tidak lebih dari /:.. mg9hariG infus rata-rata tidak lebih dari :. mg9menit
•
'!sphenyt!in 42ereby6 Caram ester dif!sfat pada fenit!in yang bekerja sebagai pr!drug fenit!in larut-airG esterase plasma merubah f!sfenit!in menjadi f!sfat1 f!rmaldehida1 dan fenit!inG fenit!in1 pada gilirannya1 menstabilkan membran neur!n dan menurunkan akti)itas kejang#
?!sis ditampilkan sebagai phenyt!in eBui)alents 4PE6 untuk menghindari perlunya melakukan penyesuaian berbasis berat m!lekul ketika mengubah antara d!sis s!dium f!sfenit!in dan fenit!in# Pemberian seara intra)ena merupakan pilihan dan harus digunakan pada situasi emergensi ?!sis D?e$asa ?!sis muatan
D /:-. mg PE9kg 77 i#)9i#m pada /..-/:. mg PE9menit
Maintenane
D <-, mg PE9kg 779hari i#)9i#m pada /:. mg PE9menit
untuk
meminimalkan
resik!
hip!tensi A'en Osmo)i3
@bat ini digunakan dalam usaha menurunkan T&% dan edema !tak dengan meniptakan gradien !sm!tik mele$ati sa$ar darah !tak yang tetap utuhG sebagaimana difusi air dari !tak ke k!mpartemen pembuluh darah1 T&% menurun# •
Mannit!l 4@smitr!l1 Resetis!l6 ?apat mengurangi tekanan ruang subarakn!id dengan meniptakan gradien !sm!tik antara 2SS didalam ruang subarakn!id dan plasmaG tidak untuk pemakaian jangka panjang ?!sis ?e$asa D A$alnya menilai keukupan fungsi ginjal dengan memasukkan d!sis per!baan sebesar .. mg9kg 77 i#) selama *-: menit 4harus menghasilkan urin sekurang-kurangnya *.-:. m;9jam urin selama * jam6 /1:- g9kg 77 sebagai larutan .> 401:-/. m;9kg 776 atau larutan /:> 4/.-/* m;9kg 776 i#) selama setidaknya *. menit
Diure)i3
@bat ini digunakan untuk menurunkan )!lume plasma dan edema dengan menyebabkan diuresis# •
'ur!semide 4;asi6
?igunakan pada keadaan akut untuk mengurangi peningkatan T&%# Mekanisme usulan dalam menurunkan T&% termasuk berikutD 4/6 supresi ambilan s!dium serebral1 46 hambatan karb!nik anhidrase menghasilkan pengurangan pr!duksi 2SS1 dan 4*6 hambatan p!mpa kati!n-kl!rida membran sel1 dengan demikian mempengaruhi perpindahan air kedalam sel astr!glial# ?!sis ?e$asa D .-<. mg9hari i#)9i#m diberikan lambatG bergantung pada resp!n1 berikan pada kenaikan .-<. mg1 tidak lebih dari ,- jam setelah d!sis sebelumnya1 sampai munul diuresis yang diinginkan Pen'ham&a) 3anal 3alsium
@bat ini dapat mengurangi efek mengganggu influks kalsium pada pasien
dengan
trauma
saraf
akut#
Sayangnya
studi
eksperimental
menggunakan penghambat kanal kalsium k!n)ensi!nal pada m!del edera kepala1 hasilnya
mengee$akan seara
keseluruhanG
bagaimanapun1
beberapa studi menyarankan penghambat kanal kalsium yang mungkin efektif dalam mengurangi edema !tak dan disfungsi k!gnitif dibandingkan dengan plaseb!# •
Nim!dipine 4Nim!t!p6 ?igunakan untuk memperbaiki aat neur!l!gis akibat spasme yang mengikuti PSA disebabkan ruptur k!ngenital aneurisma intrakranial pada pasien dalam k!ndisi neur!l!gis yang baik# %etika penelitian menunjukkan manfaatnya1 tidak ada bukti yang mengidentifkasikan !bat untuk menegah atau mengurangi spasme arteri serebralG karenanya mekanisme aksi sesungguhnya tidak diketahui# ?!sis ?e$asa
D ,. mg p#!9n#g setiap < jam selama / hari
A'en Hemos)a)i3
@bat ini merupakan penghambat p!ten fibrin!lisis dan dapat membalik
keadaan
yang
dihubungkan
dengan
fibrin!lisis
luas#
Penggunaannya masih k!ntr!)ersialG dihimbau untuk berk!nsultasi dengan d!kter sebelum menggunakannya# •
Amin!apr!i aid 4Amiar6
Menghambat fibrin!lisis melalui hambatan substansi plasmin!gen ati)at!r dan1 untuk mengurangi derajatnya1 melalui akti)itas anti plasmin# Masalah utama pada penggunaan !bat ini adalah tr!mbus yang terbentuk selama peng!batan tidak mengalami lisis dan efekti)itasnya tidak pasti# Telah digunakan untuk menegah rekurensi PSA# ?!sis ?e$asa
D *, g9hari p#!9i#) dibagi dalam , d!sis1 tidak b!leh melebihi *. g9hari
O&a) an)i hi*er)ensi
@bat ini digunakan dalam usaha mengurangi T&% dengan mengurangi tekanan darah perifer# •
Nitr!prusside 4Nitr!press6 Menyebabkan )as!dilatasi dan meningkatkan akti)itas in!tr!pik jantung# %erja-singkat dan p!ten# Pentingnya penga$asan yang ermat# ?!sis ?e$asaD ?!sis a$al
D .1*-.1: mg9kg 779menit i#)G meningkat pada kenaikan .1: mg9kg 779menitG pengeneran untuk mendapatkan efek hem!dinamik
?!sis rata-rata •
D * mg9kg 779menit
;abetal!l 4Trandate1 N!rm!dyne6 Menghambat kedudukan resept!r 1 Q-/ dan Q- adrenergikG menurunkan T? ?!sis ?e$asa
D .-*. mg i#) selama menit diikuti dengan <.-. mg selang /. menitG tidak b!leh melebihi *.. mg9d!sis
#/. %!mplikasi •
/1
5idr!sefalus dapat terbentuk dalam < jam pertama karena !bstruksi aliran 2SS dalam sistem )entrikular !leh gumpalan darah#
•
Perdarahan ulang pada PSA munul pada .> pasien dalam minggu pertama# Punak insidennya munul sehari setelah PSA# &ni mungkin berasal dari lisis gumpalan aneurisma#
•
8as!spasme dari k!ntraksi !t!t p!l!s arteri merupakan simt!matis pada *,> pasien#
•
?efisit neur!l!gis dari punak iskemik serebral pada hari <-/#
•
?isfungsi hip!talamus menyebabkan stimulasi simpatetik berlebihan1 yang dapat menyebabkan iskemik mi!kard atau menurunkan tekanan darah labil#
•
5ip!natremia dapat munul sebagai hasil pembuangan garam serebral#
•
Aspirasi pneum!nia dan k!mplikasi lainnya dapat munul#
•
?isfungsi sist!le )entrikel kiriD disfungsi sist!le )entrikel kiri pada !rang dengan PSA dihubungkan dengan perfusi mi!kard n!rmal dan iner)asi9persarafan simpatetik abn!rmal# Temuan ini dijelaskan !leh pelepasan berlebihan n!repinefrin dari ner)us simpatetik mi!kard1 yang dapat merusak mi!sit dan ujung saraf
#// Pr!gn!sis /1 •
Munulnya defisit k!gnitif1 bahkan pada kebanyakan pasien yang dianggap memiliki hasil akhir yang baik#
•
;ebih dari /9* yang selamat dari PSA memiliki defisit neur!l!gis may!r#
•
'akt!r yang mempengaruhi angka m!rbiditas dan m!rtalitas adalah sebagai berikutD o
7eratnya perdarahan
o
?erajat )as!spasme serebral
o
Muulnya perdarahan ulang
o
;!kasi perdarahan
o
(sia dan kesehatan keseluruhan pasien
o
%emunulan k!ndisi k!m!rbid dan sumber dari rumah sakit 4misal infeksi1 infark mi!kard6
o
Angka ketahanan hidup dihubungkan dengan tingkatan PSA saat munulnya# ;ap!ran menggambarkan angka ketahanan hidup 0.> untuk grade &1 ,.> untuk grade &&1 :.> untuk grade &&&1 <.> untuk grade &8 dan /.> untuk grade 8# //
BAB III PENUTUP
@rang yang mengalami subarahn!id hem!rrhage dira$at di rumah sakit dengan segera# &stirahat t!tal tanpa alasan adalah perlu# Analgesik seperti !p!id 4tetapi bukan aspirin atau !bat-!batan anti-inflammat!ry n!nster!idal lainnya1 yang dapat memperburuk pendarahan6 diberikan untuk mengendalikan sakit kepala hebat# Pelembut tinja diberikan untuk menegah bersusah payah selama buang air besar# Nim!dipine1 penghambat saluran kalsium1 biasanya diberikan melalui mulut untuk menegah )as!spasm dan str!ke ishemis berikutnya# ?!kter melakukan penghitungan 4seperti memberikan !bat-!batan
dan menyesuaikan jumlah airan infus yang
diberikan6 untuk menjaga tekanan darah pada le)el rendah yang ukup untuk menghindari pendarahan lebih lanjut dan ukup tinggi untuk menjaga aliran darah menuju bagian-bagian rusak pada !tak# %adangkala1 p!t!ngan tabung plastik 4shunt6 kemungkinan diletakkan di dalam !tak untuk mengeringkan airan erebr!spinal
keluar dari !tak#
Pr!sedur ini
menghilangkan tekanan dan menegah hydr!hepalus# /11: Penderita segera dira$at dan tidak b!leh melakukan akti)itas berat# @bat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat# %adang dipasang
selang
drainase
didalam
!tak
untuk
mengurangi
tekanan#Pembedahan untuk menyumbat atau memperkuat dinding arteri yang lemah1 bisa mengurangi resik! perdarahan fatal di kemudian hari# Pembedahan ini sulit dan angka kematiannya sangat tinggi1 terutama pada penderita yang mengalami k!ma atau stup!r# Sebagian besar ahli bedah menganjurkan untuk melakukan pembedahan dalam $aktu * hari setelah timbulnya gejala# Menunda pembedahan sampai /. hari atau lebih memang mengurangi
resik!
pembedahan
terjadinya perdarahan kembali# <11//
tetapi
meningkatkan
kemungkinan
DAFTAR PUSTA,A
/#
Alfa AY1 S!ed!m! A1 T!y! AR1 Aliah A1 ;im!a A1 et al# Cangguan Peredaran ?arah @tak 4CP?@6 ?alam 5ars!n! ed# 7uku Ajar Neur!l!gi %linis# Edisi /# Y!gyakartaD Cadjah Madya (ni)ersity PressG ..=# hal# :=/.0
#
;!mbard! M2# Penyakit Serebr!)askular dan Nyeri %epala ?alamD Prie SA eds# Pat!fisi!l!gi %!nsep %linis Pr!ses-Pr!ses Penyakit#
|
*#
;isti!n!1 ?j!k!# ;# Str!ke 5em!rhagik# &lmu 7edah Saraf# 3akarta D Penerbit PT Cramedia Pustaka (tama G ..# pg /.-.<#
<#
;indsay %F1 7!ne ;!alised Neur!l!gial ?isease and &ts Management# Neur!l!gy and Neur!surgery illustrated# ;!nd!nD 2hurhill ;i)ingst!neG ..<# p# *-<<
:#
'eigin 8# Memahami 'akt!r Resik! Str!ke# Str!ke Panduan 7ergambar Tentang Penegahan dan Pemulihan Str!ke# 3akartaD Penerbit PT 7huana &lmu P!pulerG ..,# p# -<*
,#
Sa! R;1 T!ni ?1 7rainin M1 M!hr 3P# 2lassifiati!n @f &shemi Str!ke &nD 2linial Manifestati!n &nD M!hr 3P1 2h!i ?F1 Cr!tta 321 Feir 71 F!lf PA eds# Str!ke Path!physi!l!gy1 ?iagn!sis1 and Management#
< th ed#
PhiladelphiaD 2hurhill ;i)ingst!neG ..<# p ,/-0< 0# Mardj!n! M1 Sidharta P# Mekanisme Cangguan 8askular Susunan Saraf Pusat ?alam Mardj!n! M1 Sidharta P eds# Neur!l!gi %linis ?asar# Edisi =# 3akartaD PT ?ian RakyatG ..*# hal# ,=-= # 2aplan ;R1 2hung 2-S# Neur!)asular ?is!rders &nD C!etI 2C eds# Tetb!!k @f 2linial Neur!l!gy# nd ed# 2hiag!D SaundersG /==,# p# ==//./, =# Ce!rgiadis ?1 Sh$ab S1 Ferner 5# 2ritial 2are !f The Patient $ith Aute Str!ke &nD Therapy &nD M!hr 3P1 2h!i ?F1 Cr!tta 321 Feir 71 F!lf PA eds# Str!ke Path!physi!l!gy1 ?iagn!sis1 and Management# < th ed# PhiladelphiaD 2hurhill ;i)ingst!neG ..<# p# =0-/.<