REFERAT RADIOLOGI Nefrolitiasis Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Klinik Stase Ilmu Radiologi Di RSUD Wonosari
disusun oleh: Andrianto Aliong 08711159 Radian Ashar Pambudi 08711218
Pembimbing: dr. Fx.Siswahyudi, Sp.Rad
KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU RADIOLOGI RSUD WONOSARI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA 2013
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Warahmatullah hi Wabarokatuh Puji Puji syuku syukurr kami kami panja panjatka tkan n kehad kehadir irat at Allah Allah SWT SWT atas atas segal segalaa anuger anugerahah-Ny Nyaa sehingga penulis dapat menyelesaikan menyelesaikan tinjuan pustaka berjudul“ berjudul “ Nefrolitiasis ini tepat ”
pada waktunya. Tinjauan pustaka ini kami susun untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam rangka rangka mengikut mengikutii Kepanit Kepanitera eraan an Klinik Klinik Stase Stase Ilmu Ilmu Radiolo Radiologi gi Fakultas Fakultas Kedokte Kedokteran ran Universitas Islam Indonesia. Dalam penulisan tinjauan pustaka ini, penulis banyak memperoleh bimbingan dan petunjuk-petunjuk, petunjuk-petunjuk , serta bantuan dan dukungan dari berbagai pihak guna terselesainya penelitian ini. Melalui kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesarseb esar besarnya kepada : 1.
dr. dr. Fx. Fx. Sisw Siswah ahyu yudi di,, M.Sc M.Sc,, Sp. Sp. Rad Rad sela selaku ku Kepal Kepalaa S.M. S.M.F. F. Ilmu Ilmu Radio Radiolo logi gi
RSUD Wonosari dan Pembimbing Klinik Ilmu Radiologi 2.
Kepa Kepala la Inst Instal alas asii Radi Radiol olog ogi, i, Radi Radiog ogra raph pher er dan dan Staf Staf Admi Admini nist stra rasi si Inst Instal alas asii
Radiologi RSUD Wonosari 3.
Semu Semuaa piha pihak k yang yang tidak tidak dapat dapat penul penulis is sebut sebutka kan n satu satu-p -per ersa satu tu,, atas atas segal segalaa
bantuan dan dukungan yang diberikan, baik secara moral maupun material yang diberikan demi terlaksananya penelitian ini. Penulis Penulis menyadar menyadarii bahwa bahwa dalam dalam penulisa penulisan n tinjauan tinjauan pustaka pustaka ini masih masih banyak banyak terdapat kekurangan, sehingga kritik dan saran yang membangun kami harapkan demi kesempurnaan laporan penelitian ini. Semoga tulisan ini dapat memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan dan memberikan manfaat bagi masyarakat. Wa’alamualaikumsalam Warahmatullah hi Wabarokatuh
Wonosari, April 2013
Penulis
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Warahmatullah hi Wabarokatuh Puji Puji syuku syukurr kami kami panja panjatka tkan n kehad kehadir irat at Allah Allah SWT SWT atas atas segal segalaa anuger anugerahah-Ny Nyaa sehingga penulis dapat menyelesaikan menyelesaikan tinjuan pustaka berjudul“ berjudul “ Nefrolitiasis ini tepat ”
pada waktunya. Tinjauan pustaka ini kami susun untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam rangka rangka mengikut mengikutii Kepanit Kepanitera eraan an Klinik Klinik Stase Stase Ilmu Ilmu Radiolo Radiologi gi Fakultas Fakultas Kedokte Kedokteran ran Universitas Islam Indonesia. Dalam penulisan tinjauan pustaka ini, penulis banyak memperoleh bimbingan dan petunjuk-petunjuk, petunjuk-petunjuk , serta bantuan dan dukungan dari berbagai pihak guna terselesainya penelitian ini. Melalui kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesarseb esar besarnya kepada : 1.
dr. dr. Fx. Fx. Sisw Siswah ahyu yudi di,, M.Sc M.Sc,, Sp. Sp. Rad Rad sela selaku ku Kepal Kepalaa S.M. S.M.F. F. Ilmu Ilmu Radio Radiolo logi gi
RSUD Wonosari dan Pembimbing Klinik Ilmu Radiologi 2.
Kepa Kepala la Inst Instal alas asii Radi Radiol olog ogi, i, Radi Radiog ogra raph pher er dan dan Staf Staf Admi Admini nist stra rasi si Inst Instal alas asii
Radiologi RSUD Wonosari 3.
Semu Semuaa piha pihak k yang yang tidak tidak dapat dapat penul penulis is sebut sebutka kan n satu satu-p -per ersa satu tu,, atas atas segal segalaa
bantuan dan dukungan yang diberikan, baik secara moral maupun material yang diberikan demi terlaksananya penelitian ini. Penulis Penulis menyadar menyadarii bahwa bahwa dalam dalam penulisa penulisan n tinjauan tinjauan pustaka pustaka ini masih masih banyak banyak terdapat kekurangan, sehingga kritik dan saran yang membangun kami harapkan demi kesempurnaan laporan penelitian ini. Semoga tulisan ini dapat memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan dan memberikan manfaat bagi masyarakat. Wa’alamualaikumsalam Warahmatullah hi Wabarokatuh
Wonosari, April 2013
Penulis
BAB I PENDAHULUAN
1.1. 1.1. LATA LATAR R BELA BELAKA KANG NG MAS MASAL ALAH AH Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia danzaman Mesi Mesirr ku kuno no.. Se Sebag bagai ai salah salah satu satu bu bukti ktiny nya a adala adalah h diket diketem emuka ukan n batu batu padak a n d u n g m en e n ye y e ra r a ng ng
kemih
seoran g
p en e n d ud u d uk uk
mumi.
d i se s e l ur u r uh uh
Pen y ya akit
d un un i a
d an an
ini
t i da da k
p en e n du d u d uk u k d i I nd n d on o n es e s ia i a . A ng n g ka k a k e j a di d i an an p e n y a k i t sama
di
berbagai
n e g a r a b erkem ban g,
belahan
banyak
bumi.
di ju mp ai
t er e r k ec e c ua u a li li ini
Di
pasien
dapat
bat u
t i d a k
negarabuli-buli
seda se dang ngka kan n di nega ne gara ra maju ma ju lebih lebih banya banyak k dijump dijumpai ai penya penyakit kit batu batu salu saluran ran kemi kemih h bagian bagian atas. atas. Hal ini karena karenaada adanya nya pen pengar garuh uh statu statuss gizi gizi dan aktivi aktivitas tas pasien pasien seha sehari ri-h -har ari. i. Di Ameri Amerika ka Seri Serika katt 5-10% pendu dukny a mende rita penya kit ini, sedangkan di seluruh dunia, rata-rata terdapat 1-12% penduduk yang mender menderita ita batu batu salura saluran n kemih. kemih. Penyak Penyakit it ini merupa merupakan kan salah salah satu satu dari dari tiga tiga penyak pen yakit it terba terbanya nyak k di bidang bidang urolog urologii disamp disamping inginf infeks eksii salura saluran n kemih kemih dan pembesaran prostat benigna.
D i I n d o n es e s ia ia
p e n y a ki k i t b a t u s a l ur u r a n k e m ih ih
m as a s ih ih
m en e n e m pa p a ti ti
p o r s i terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pastida pastid a ri p en ya ki t in i d i I n d on es i a b el u m d a p at di te ta pk a n se c ar a p as t i . Da r i datadalam datadalam
nege negeri ri
penderita b a t u
yang yang
ginjal
pern pernah ah yang
dipu dipubl blik ikas asii mendapat
dida didapa patk tkan an tindakan
peni pening ngka kata tan n di
juml jumlah ah
RSUPN-Cipto
M a ng n g u nk n k u su s u mo m o d a ri r i t ah a h u n k e t a hu h u n m ul u l a i 1 8 2 p a si s i en e n p a da d a t a hu hu n 1 9 9 7 m e n j a d i 8 4 7 p a s i e n p a d a t a hu hu n 2 0 02 02 , p en e n in in gk gk at at an an i ni ni s eb eb ag ag ia ia n be b e s ar d i s e ba b k an mu la i t e r s e d i an ya a la t pemecah batu ginjal non-invasif ESWL ( Extr Extrac acor orpo pore real al shock shock wave wave lith lithot otri rips psy) y)yan yan g sec ara tot al menc aku p 86% dari sel uruh tind akan (ESW L, P CNL, dan oper operas asii terb terbuk uka) a)..
K ek e k am a m bu b u ha ha n
p em e m be b e nt n t uk u k an an
b at at u
m er e r u p ak a k an an
m a sa s a la la h
y an an g
seringmuncul pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi b a g i a n p e n t i n g p e r a w a t a n
medis
pada
pasien
dengan
b a t u
saluran
k e m i h . D e n g a n perkemb an ga n tek nologi moder n
k ed ok t er an t er da pa t b a ny ak p il ih an t in da ka n y a n g t e r s e d i a u n t u k p a s i e n , n a m un p i l ih a n i n i d a p at j u g a t e r ba t a s k a r e na a d a n ya variabilitas dalam ketersediaan sarana di masing-masing rumah sakit maupundaerah.
Terbentuknya
batu
saluran
kemih
diduga
ada
hubungannya
dengangangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi da n k e a d aa n k e a d aa n l a i n y a n g m a s ih b e l um t e r u n gk a p (idiopatik).
Secara
ep idem iolo gis
terda pat
b eb erapa
faktor
yang
mempermudah terjadinya batusaluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu ada lah fakt or int rins ik yait u keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruhyang berasal dari lingkungan di sekitarnya.
Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batuu r e t e r , b a t u
buli-buli
dan
batu
uretra.
Batu
saluran
kemih
pada
u m u m n y a mengandung unsur: kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-a m o n i u m - f o s f a t ( M A P ) , x a n t h y n , d a n s i s t i n , s i l i k a t d a n senyawa p o t e n s i
lainnya.S e mu a untuk
tipe
membentuk
b a tu
s a l ur a n
k e mi h
m e mi l i ki
b a t u stag horn, namu n pada 75% ka su s,
komposisinya terdiri dari matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu str uvit ata u batu triple phosphate , b a t u fosfat, batu infeksi, atau batu urease.
Batu perkemihan dapat timbul dari berbagai tingkat dari system perkemihan (ginjal, ureter, kandung kemih ). tetapi yang paling sering ditemukan adalah di dalamginjal ( Barbara, 1996 ).Batu ginjala adalah istilah umum batu ginjal disembarang tempat. Batu ini terdiri atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit ( Patofisiologi Kedokteran, 2000 ). Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat padat yang membatu pada ginjal,mengandung komponen kristal, dan matriks organik ( soeparman, 2001 ) 1.2. TUJUAN PENULISAN Mengetahui mengenai definisi nefrolitiasis, anatomi dan fisiologi ginjal, etiologi nefrolitiasis, patofisiologi nefrolitiasis dan gambaran radiologik Nefrolitiasis.
1.3. MANFAAT PENULISAN Penulisan ini diharapkan dapat dijadikan tambahan literature khususnya bagi penulis mengenai gambaran radiologi pada nefrolitiasis.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI Batu perkemihan dapat timbul dari berbagai tingkat dari system perkemihan (ginjal, ureter, kandung kemih ). tetapi yang paling sering ditemukan adalah di dalamginjal ( Barbara, 1996 ).Batu ginjala adalah istilah umum batu ginjal disembarang tempat. Batu ini terdiri atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit ( Patofisiologi Kedokteran, 2000 ). Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat padat yang membatu pada ginjal,mengandung komponen kristal, dan matriks organik ( soeparman, 2001 )
2.2. ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, system limfatik, system saraf dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal. (2) Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medulla ginjal. Di dalam kortek terdapat berjuta-juta nefron sedangkan didalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal dan duktus kolegentes. (2) Darah yang membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi (disaring) didalam glomeruli kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh mengalami reabsorbsi dan zat-zat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air
membentuk urine. Setiap hari tidak kurang 180 liter cairan tubuh difiltrasi di glomerulus dan menghasilkan urine 1-2 liter. Urine yang terbentuk didalam nefron disalurkan melalui piramida ke system pelvikalises ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter. (2) Sistem pelvikalises ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks mayor dan pielum/pelvis renalis. Mukosa system pelvikalises terdiri atas epitel transisional dan dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urine sampai ke ureter. (2) Selain membuang sisa-sisa metabolisme tubuh melalui urine, ginjal berfungsi juga dalam 1.)
mengontrol sekresi hormone-hormon aldosteron dan ADH (anti diuretic
hormone) dalam mengatuir jumlah cairan tubuh, 2.) mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D, 3.) menghasilkan beberapa hormone, antara lain eritropoetin yang berperan dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah, serta hormone prostaglandin.(2)
2.3. ETIOLOGI 2.3 Epidemiologi dan etiologi Penyakit Batu Saluran Kemih 2.3.1 Distribusi dan Frekuensi
Berdasarkan data dari Urologic Disease in America pada tahun 2000, insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah pada kelompok umur 55-64 tahun 11,2 per-100.000 populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 10,7 per100.000 populasi. Insidens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah pada jenis kelamin laki-laki 74 per100.000 populasi, sedangkan pada perempuan 51 per-100.000 populasi. Insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih bawah adalah pada kelompok umur 75-84 tahun 18 per-100.000 populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 11 per100.000 populasi. Insidens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak
batu yaitu saluran kemih bawah adalah jenis kelamin laki-laki 4,6 per100.000 populasi sedangkan pada perempuan 0,7 per-100.000 populasi.4 Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Amerika Serikat pada tahun 2005, jenis kelamin laki-laki dengan batu kalsium 75%, batu asam urat 23,1%, batu struvit 5%, dan batu cysteine 0,5%, sedangkan pada perempuan jenis batu kalsium 86,2%, batu asam urat 11,3%, batu struvit 1,3%, dan batu cysteine 1,3%. Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Australia Selatan pada tahun 2005 yaitu pada jenis kelamin laki-laki jenis batu kalsium oksalat 73%, batu asam urat 79%, sedangkan pada perempuan jenis batu struvit 58%. Analisis jenis batu berdasarkan kelompok umur, jenis batu kalsium oksalat 50-60 tahun, batu asam urat 60-65 tahun dan batu struvit 20-55 tahun.
Penelitian yang dilakukan oleh Hardjoeno dkk pada tahun 2002-2004 di RS dr.Wahidin Sudirohusodo Makasar berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis kelamin laki-laki 79,9 % sedangkan wanita 20,1%.12 Di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2007 jumlah pasien rawat inap BSK 113 orang, berdasarkan kelompok umur proporsi tertinggi adalah kelompok umur 46-60 tahun 39,8%, berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis kelamin laki-laki 80,5%, dan berdasarkan jenis batu proporsi yang tertinggi adalah jenis batu kalsium oksalat 100%, struvite 96,5%, dan Cystine 66,4% .27 2.3.2 Determinan
Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya BSK pada seseorang. Faktor-faktor tersebut adalah faktor intrinsik , yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik , yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan disekitarnya.3 a. Faktor Intrinsik
Faktor intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri. Termasuk faktor intrinsik adalah umur, jenis kelamin, keturunan, riwayat keluarga.
a.1 Umur Umur terbanyak penderita BSK di negara-negara Barat adalah 2050 tahun, sedangkan di Indonesia terdapat pada golongan umur 30-60 tahun. Penyebab pastinya belum diketahui, kemungkinan disebabkan karena adanya perbedaan faktor sosial ekonomi, budaya, dan diet.2 Berdasarkan penelitian Latvan, dkk (2005) di RS.Sedney Australia, proporsi BSK 69% pada kelompok umur 20-49 tahun. Menurut Basuki (2011), penyakit BSK paling sering didapatkan pada usia 3050 tahun.3 a.2 Jenis kelamin Kejadian BSK berbeda antara laki-laki dan wanita. Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Tingginya kejadian BSK pada laki-laki disebabkan oleh anatomis
saluran
kemih
pada
laki-laki
yang
lebih
panjang
dibandingkan perempuan, secara alamiah didalam air kemih laki-laki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan perempuan, dan pada air kemih perempuan kadar sitrat (inhibitor) lebih tinggi, laki-laki memiliki hormon testosterone yang dapat meningkatkan produksi oksalat endogen di hati, serta adanya hormon estrogen pada perempuan yang mampu mencegah agregasi garam kalsium. 3 Insiden BSK di Australia pada tahun 2005 pada laki-laki 100-300 per 100.000 populasi sedangkan pada perempuan 50-100 per 100.000 populasi.7 a.3 Heriditer/ Keturunan
Faktor keturunan dianggap mempunyai peranan dalam terjadinya penyakit BSK. Walaupun demikian, bagaimana peranan faktor keturunan tersebut sampai sekarang belum diketahui secara jelas. Berdasarkan penelitian Latvan, dkk (2005) di RS. Sedney Australia berdasarkan keturunan proporsi BSK pada laki-laki 16,8% dan pada perempuan 22,7%.7
b. Faktor Ekstrinsik
Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari lingkungan luar individu seperti geografi, iklim, serta gaya hidup seseorang.
b.1 Geografi Prevalensi BSK banyak diderita oleh masyarakat yang tinggal di daerah pegunungan. Hal tersebut disebabkan oleh sumber air bersih yang dikonsumsi oleh masyarakat dimana sumber air bersih tersebut banyak mengandung mineral seperti phospor, kalsium, magnesium, dan sebagainya. Letak geografi menyebabkan perbedaan insiden BSK di suatu tempat dengan tempat lainnya. Faktor geografi mewakili salah satu aspek lingkungan dan sosial budaya seperti kebiasaan makanannya, temperatur, dan kelembaban udara yang dapat menjadi predoposisi kejadian BSK.
b.2 Faktor Iklim dan Cuaca Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun kejadiannya banyak ditemukan di daerah yang bersuhu tinggi. Temperatur yang tinggi akan meningkatkan jumlah keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang meningkat dapat menyebabkan pembentukan kristal air kemih. Pada orang yang mempunyai kadar asam urat tinggi akan lebih berisiko menderita penyakit BSK.
b.3 Jumlah Air yang di Minum Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah jumlah air yang diminum dan kandungan mineral yang terdapat
dalam air minum tersebut. Bila jumlah air yang diminum sedikit maka
akan
meningkatkan
konsentrasi
air
kemih,
sehingga
mempermudah pembentukan BSK.
b.4 Diet/Pola makan Diperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya BSK. Misalnya saja diet tinggi purine, kebutuhan akan protein dalam tubuh normalnya adalah 600 mg/kg BB, dan apabila berlebihan maka akan meningkatkan risiko terbentuknya BSK. Hal tersebut diakibatkan, protein yang tinggi terutama protein hewani dapat menurunkan kadar sitrat air kemih, akibatnya kadar asam urat dalam darah akan naik, konsumsi protein hewani yang tinggi juga dapat meningkatkan kadar kolesterol dan memicu terjadinya hipertensi.
b.5 Jenis Pekerjaan Kejadian BSK lebih banyak terjadi pada orang-orang yang banyak duduk dalam melakukan pekerjaannya.
b.6 Kebiasaan Menahan Buang Air Kemih Kebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulakan statis air kemih yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK yang disebabkan oleh kuman pemecah urea dapat menyebabkan terbentuknya jenis batu struvit.
2.1. PATOFISIOLOGI Nefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan matriks seperti pus darah, jaringanyang tidak vital dan tumor. Komposisi dari batu ginjal bervariasi, kira-kira tiga perempatdari batu adalah kalsium, fosfat, asam urin dan cistien.peningkatan konsentrasi larutanakibat dari intake yang rendah dan juga peningkatan bahan-bahan organic akibat infeksisaluran kemih atau urin ststis sehingga membuat tempat untuk pembentukan batu. Ditambahdengan adanya infeksi meningkatkan kebasaan urin oleh produksi ammonium yangberakibat presipitasi kalsium dan magnesium pospat.
Penyebab pasti pembentukan BSK belum diketahui, oleh karena banyak faktor yang dilibatkannya, sampai sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh terhadap pembentukan BSK yaitu : 2,24,25 a. Teori Fisiko Kimiawi Prinsip dari teori ini adalah terbentuknya BSK karena adanya proses kimia, fisika maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui bahwa terjadinya batu sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu di saluran kemih. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal teori pembentukan batu, yaitu: a.1 Teori Supersaturasi Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan merupakan syarat terjadinya pengendapan. Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu. Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu tertentu yang suatu saat akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah kristal. Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih. a.2 Teori Matrik Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti laba-laba terdiri dari protein 65%, heksana 10%, heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang menempel kristal batu yang seiring waktu batu akan semakin membesar. Matriks tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu. a.3 Teori Tidak Adanya Inhibitor Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. Pada inhibitor organik terdapat bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan tamma-horsefall glikoprotein sedangkan yang jarang terdapat adalah gliko-samin glikans dan uropontin.
Pada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan Zinc. Inhibitor yang paling kuat adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membaran tubulus. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Hal tersebut yang dapat menjelaskan mengapa pada sebagian individu terjadi pembentukan BSK, sedangkan
pada
individu
lain
tidak,
meskipun
sama-sama
terjadi
supersanturasi.
a.4 Teori Epitaksi Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan merupakan kasus yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat yang menempel pada kristal asam urat yang ada. a.5 Teori Kombinasi Banyak ahli berpendapat bahwa BSK terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada. a.6 Teori Infeksi Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah teori terbentuknya batu survit dipengaruhi oleh pH air kemih > 7 dan terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan molekul magnesium dan fosfat sehingga terbentuk magnesium ammonium fosfat (batu survit) misalnya saja pada bakteri pemecah urea yang menghasilkan urease. Bakteri yang menghasilkan urease yaitu Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Teori pengaruh infeksi lainnya adalah teori nano bakteria dimana penyebab pembentukan BSK adalah bakteri berukuran kecil dengan diameter 50-200 nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dimana dinding pada bakteri tersebut dapat mengeras membentuk cangkang kalsium kristal karbonat apatit dan membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel
yang lama kelamaan akan membesar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano bakteria. b. Teori Vaskuler 2,18,20 Pada penderita BSK sering didapat penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya BSK, yaitu : b.1 Hipertensi Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 180˚ dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran turbelen tersebut berakibat terjadinya pengendapan ion-ion kalsium papilla ( Ranall’s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu. b.2 Kolesterol Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksi). Menurut Hardjoeno (2006), diduga dua proses yang terlibat dalam BSK yakni supersaturasi dan nukleasi. Supersaturasi terjadi jika substansi yang menyusun batu terdapat dalam jumlah yang besar dalam urine, yaitu ketika volume urine dan kimia urine yang menekan pembentukan menurun. Pada proses nukleasi, natrium hidrogen urat, asam urat dan kristal hidroksipatit membentuk inti. Ion kalsium dan oksalat kemudian merekat (adhesi) di inti untuk membentuk campuran batu. Proses ini dinamakan nukleasi heterogen. Analisis batu yang memadai akan membantu memahami mekanisme patogenesis BSK dan merupakan tahap awal dalam penilaian dan awal terapi pada penderita BSK.12
2.3 Klasifikasi Batu Saluran Kemih
Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin.
a. Batu kalsium 3,26 Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu: a.1 Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih. a.2 Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu batu berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite.
b. Batu asam urat3 Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena keadaan tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn (tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis.
c. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat) 3,18,26 Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus . Ditemukan sekitar 1520% pada penderita BSK Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada
batu struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat.
d. Batu Sistin 18,26 Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang statis karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih.
2.4 Gejala – Gejala Batu Saluran Kemih
Manisfestasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya obstruksi, infeksi, dan edema. Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi yang dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi biasanya disertai gejala demam, menggigil, dan dysuria. Namun, beberapa batu jika ada gejala tetapi hanya sedikit dan secara perlahan akan merusak unit fungsional (nefron) ginjal, dan gejala lainnya adalah nyeri yang luar biasa ( kolik).28 Gejala klinis yang dapat dirasakan yaitu : 3,28,29 a. Rasa Nyeri Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan diseluruh area kostovertebratal, tidak jarang disertai mual dan muntah, maka pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal. Batu yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan genitalia. Pasien sering ingin merasa berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut mengalami kolik ureter.
b. Demam
Demam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehingga menyebabkan suhu badan meningkat melebihi batas normal. Gejala ini disertai jantung berdebar, tekanan darah rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit.
c. Infeksi BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan statis di proksimal dari sumbatan. Infeksi yang terjadi di saluran kemih karena kuman Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.
d. Hematuria dan kristaluria Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih yang berpasir (kristaluria) dapat membantu diagnosis adanya penyakit BSK.
e. Mual dan muntah Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan mual dan muntah.
2.5 Diagnosis
S el ai n
p em er ik sa an
m en eg ak k a nd i a gn o s is ,
m el al ui
a na mn es is
p en ya k i t
p e m e r i k s a a n r a d i o l o g i k ,
b at u
d an
p er lu
j as ma ni
d it un ja ng
u nt uk d en ga n
l a b o r a t o r i u m d a n p e n u n j a n g l a i n u n t u k
m e n e n t u k a n k e m u n g k i n a n a d a n y a o bs tr uk si s al ur an k emi h, i nf ek si d an g an gg ua n f aa l gi nj al . Se ca ra ra dio lo gi k, b a t u d a p a t r a d i o o p a k a t a u r a d i o l u s en . S i f a t r a d i o o p a k i n i b e r b e d a u n t u k b e r b a g a i j e n i s b a t u
sehingga
dari
sifat
ini
dapat
diduga
jenis
batu
opak,
batu
y a n g dihadapi. Batu
kalsium
m a g n e s i u m a mo ni um sedangkan
batu
akan
member ikan
f osf at
a ka n
asamu r a t
ra di ol us en . Ba tu
murni
st ag ho rn
bayangan
me mb er ik an akan
b aya ng an
memberikan
s em io pa k, bayangan
d a p a t diidentifikasi dengan foto polos
abdomen karena komposisinya yang berupa magnesium ammonium sulfat
a t a u c a m p u r a n a n t a r a k a l s i u m o k s a l a t d a n kalsium fosfat sehingga akan nampak bayangan radioopak.5 Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemihyang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal,dan menentukan sebab
terjadinya
batu.Pemeriksaan
renogram
berguna
untuk
mene ntu kan faal ked ua gin jal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total.Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yangc u k u p s e b a g a i d a s a r u n t u k m e l a k u k a n t i n d a k b e d a h p a d a g i n j a l y a n g s a k i t . Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat semua jenis batu, menentukanruang dan lumen saluran kemih, serta dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu. 2.6 Diagnosis Banding
Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut,misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika di cu ri ga i t er ja di
k ol ik
u re t e r
m au pu n
g in ja l,
k hu su sn ya
y an g
k an an ,
p e r l u d i p e r t i m b a n g k a n k e m u n g k i n a n k o l i k s a l u r a n c e r n a , k a n d u n g empedu, atauapendisitis akut. Selain itu pada perempuan perlu juga dipertimbangkanadneksitis .6 Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasanapalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu s al ur an
k em ih
t um or y an g
y an g
u mu mn ya
b er ta hu n- ta hu n k ar si n om a
d ap at
e pi de rm oi d,
m en ye ba bk an a ki ba t
t er ja di ny a
r an gs an ga n
d an
inflamasi. Pada batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan ke mu ng ki na n tu mo r ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz
2.7 Pemeriksaan Penunjang
2.7.1 Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan yang pertama dilakukan bila ada keluhan nyeri abdomen atau nyeri di sekitar area urogenital. Manfaat dari pemeriksaan ini adalah untuk melihat gambaran secara keseluruhan di rongga abdomen dan pelvis. Setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya dibuat terlebih dahulu foto polos abdomen. Pada foto ini dapat menunjukkan bayangan, besar, bentuk dan
posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Harus diperhatikan batas mu sk ul us ps oa s kanan dan kiri . Serta Batu radioopak di daerah ureter dan buli-buli. Interpretasi terhadap kalsifikasi pada saluran ginjal harus dilakukan dengan hati-hati karena flebolit pada kelenjar mesenterika dan vena pelvis yang berada di atasnya sering disalah artikan sebagai batu ureter. Film yang diambil saat inspirasi dan ekspirasi akan mengubah posisi ginjal dan sering kali dapat mengkonfirmasi bahwa daerah yang me ng al ami ka ls if ika si pada abdomen tersebut adalah batu.
Normal
Foto Polos Abdomen: Distribusi gas di usus Normal. Kontur Hepar dan lien tidak membesar. Kontur ren D/S Normal. Psoas Shadow simetris. Tulang baik. Tidak tampak adanya bayangan batu radioopak sepanjang tractus urinarius. 2.7.2 Pielografi Intra Vena (PIV) Pemeriksaan piolegrafi intravena dilakukan dengan menyuntikkan bahan kontras secara intravena dan dilakukan pengambilan gambar radiologis secara serial yang disesuaikan dengan saat zat kontras mengisi ginjal, berlanjut ke ureter, dan ke kandung kemih. Indikasi pemeriksaan PIV adalah untuk
mendeteksi lokasi obstruksi misalnya pada batu ginjal, konfirmasi penyakit ginjal polikistik, atau adanya kelainan anatomis yang tidak terdeteksi oleh teknik pemeriksaan lain. Pemeriksaam PIV memerlukan persiapan yaitu : a. 2 hari sebelum foto PIV penderita hanya makan bubur kecap. b. Minum air putih yang banyak. c. Jam 24.00 WIB minum obat pencahar/laksans untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal. d. Selanjutnya puasa sampai dilakukan foto. e. Dilarang banyak bicara untuk mengurangi udara (gas) dalam lambung dan usus. Untuk bayi dan anak diberikan minum yang mengandung karbonat, tujuannya untuk mengembangkan lambung dengan gas. Usus akan berpindah, sehingga bayangan kedua ginjal dapat dilihat melalui lambung yang terisi gas. Sebelum pasien disuntikkan urofin 60% harus dilakukan terlebih dahulu uji kepekaan. Jika pasien alergi terhadap kontras maka pemeriksaan pielografi intravena dibatalkan. Dosis urografin 60 mg % untuk orang dewasa adalah 20 ml. Kalau perlu diberikan dosis rangkap yaitu 40 ml. Tujuh menit setelah penyuntikan dibuat film bucky anteroposterior abdomen. Foto berikutnya diulangi pada 15 menit, 30 menit dan 1 jam. Sebaiknya segera setelah pasien disuntik kontras, kedua ureter dibendung, baru dibuat foto 7 menit. Kemudian bendunag dibuka, langsung dibuat foto di mana diharapkan kedua ureter terisi. Dilanjutkan dengan foto 1 dan 2 jam, malahan foto 6, 12 dan 24 jam. Menurut Meschan, digunakan film bucky antero-posterior abdomen setelah penyuntikan, ulangi pemotretan film antero-porterior abdomen dengan jarak waktu setelah disuntik kontras intravena, masing-masing 4 menit, 8 menit, 25 menit, foto terlambat jika konsentrasi dan eksresi sangat kurang pada 1-8 jam. Foto terakhir biasanya film berdiri. Pada pasien hipertensi, film harus dibuat setelah penyuntikan 30 detik sampai 1 menit, dan tiap-tiap menit setelah itu, untuk 5 menit pertama. Beberapa ahli menyatakan bahwa PIV masih merupakan pencitraan yang terbaik untuk memberikan gambaran secara vertikal mengenai struktur anatomi dari saluran kemih. Akan tetapi kurang disukai karena adanya risiko alergi terhadap zat kontras.
Syarat-syarat seseorang boleh melakukan IVP yakni,
Tidak memiliki riwayat alergi.
Fungsi ginjalnya baik. Cara untuk mengetahuinya yakni dengan mengukur kadar BUN atau kreatininnya (<2). Karena kontras itu bersifat nefrotoksik dan dikeluarkan lewat ginjal, jadi apabila ginjal rusak atau tidak berfungsi, akan sangat berbahaya bagi pasien.
Indikasi dilakukannya pemeriksaan IVP yakni untuk melihat anatomi dan fungsi dari traktus urinarius yang terdiri dari ginjal, ureter, dan bladder, yang meliputi
Kelainan kongenital.
Radang atau infeksi.
Massa atau tumor.
Trauma.
Pada pielografi normal akan diperoleh gambaran bentuk ginjal seperti kacang. Kutub (pool) atas ginjal kiri setinggi Th.11, bagian bawah, batas bawah setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira-kira 2 cm lebih rendah daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak dan pergerakan ini dapat dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal, ginjal mendapat lebih jelas terlihat. Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. Pelvis renalis kemudian dilanjutkan dengan kalik mayor, biasanya Dari kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor. Ju mla hn ya bervariasi antara 6-14. Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah pertengahan sakrum dan berputar ke belakang lateral dalam suatu arkus, turunk e ba wah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki trigonum buli-buli. Ti ga
t em pa t p en ye mp it an
u re te r y an g n or ma l,
y ai tu
p ad a
sa mb un ga n pelvis dan ureter dengan buli-buli, dan ada persilangan pembuluh darah iliaka.
IPV menit ke 5
Pada menit ke-5, organ yang dinilai yaitu perginjalan, yang meliputi nefrogram dan sistem pyelocalices (SPC). Nefrogram yaitu bayangan dari ginjal kanan dan kiri yang terisi kontras. Warnanya semiopaque, jadi putihnya sedangsedang saja. Pada menit ke-5, contoh penyakit yang bisa diketahui yaitu penyakit penyakit yang ada di ren, misalnya pyelonefritis, nefrolitiasis, hidronefrosis, massa/tumor renal, dll.
Menit ke 15
Penilaian ureter: 1. Jumlah ureter. Terkadang, ureter bisa hanya nampak 1 aja, itu mungkin di sebabkan kontraksi ureter saat pengambilan foto, jadi tidak nampak ketika difoto. 2. Posisi ureter. 3. Kaliber ureter. Maksudnya diameternya, normal < 0.5 cm. 4. Ada tidaknya batu, baik lusen maupun opaque. Kemudian nyatakan bentuk, jumlah, ukuran, dan letak batu.
Contoh penyakit pada menit ke 15 diantaranya: hidroureter, ureterolithiasis, ureteritis.
Menit ke 45
Menit ke 45 : Menilai buli-buli.
Apakah dinding buli reguler? adakah additional shadow (divertikel) ataupun filling defect (masa tumor) dan indentasi prostat.
gambaran dinding yang menebal ireguler dicurigai adanya sistitis kronis. Contoh penyakit pada menit ke 45 yaitu cystitis, pembesaran prostat, massa vesikolithiasis
Post miksi POST MIKSI Kita harus menilai apakah setelah pasien berkemih kontras di buli minimal? Seandainya terdapat sisa yang banyak kita dapat mengasumsikan
apakah terdapat sumbatan di distal buli ataupun otot kandung kencing yang lemah. Normalnya yaitu sisa 1/3 dari buli-buli penuh
2.7.3 Urografi Retrograde Indikasi urografi retrograde adalah untuk melihat anatomi traktus urinarius bagian atas dan lesi-lesinya. Hal ini dikerjakan apabila pielografi intravena tidak berhasil menyajikan anatomi dan lesi-lesi traktus urinarius bagian atas. Keistimewaan urografi retrigrad berguna melihat fistel. Urografi retrograd memerlukan prosedur sistoskopi. Kateter dimasukkan oleh ahli urologi. Kerjasama antara ahli urologi dan radiologi diperlukan karena waktu memasukkan kotras, posisi pasien dapat dipantau (dimonitor) dengan fluoroskopi atau televisi. Udara dalam kateter dikeluarkan, kemudian 25 % bahas kontras yang mengandung iodium disuntikkan dengan dosis 5-10 ml dibawah
pengawasan
fluoroskopi.
Harus
dicegah
pengisian
yang
berlebihan karena risiko ekstravasasi ke dalam sinusrenalis atau intravasasi ke dalam kumpulan saluran-saluran (collecting duct). Ekstravasasi kontras dapat menutupi bagian-bagian yang halus dekat papilla. Rutin dibuat proyeksi frontal dan oblik. Kemudian kateter diangkat pada akhir pemeriksaan, lalu dibuat foto polos abdomen. Jika ada obstruksi dibuat lagi foto 15 menit kemudian. Komplikasi
dapat
berupa
sepsis,
perforasi
ureter,
ekstravasasi
bahankontras, reaksi bahan kontras, hematuri dan anuri berhubung dengan edema pada sambungan ureter dan vesika.
2.7.4 Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi
(USG)
merupakan
salah
satu
imaging
diagnostik
( pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat alat dalam tubuh manusia, diman kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat non-invasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontra
indikasinya,
karena
pemeriksaan
ini
sama
sekali
tidak
akan
memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun terakhir ini, diagnostik ultrasonik berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG mempunyai peranan penting untuk meentukan kelainan berbagai organ tubuh. Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat dilakukan secara bed-side dan relatif tidak mahal. Pada ginjal pemeriksaan ini cukup
efektif
dan
akurat
dalam
mendeteksi
adanya
abses
renal,
pyohidronefrosis, atau adanya batu saluran kemih. Selain itu USG juga cukup baik dalam menilai parenkim ginjal, ketebalan korteks ginjal, serta mendeteksi hidronefrosis. Sonogram ginjal normal : Ukuran ginjal normal dewasa : Ginjal kanan : 8– 14 cm (rata-rata 10,74 cm), Ginjal kiri : 7–12 cm (rata-rata 11.10 cm), Diameter antero-posterior 4 cm dan diameter melintang rata-rata 5 cm. Ukuran panjang ginjal normal secara USG lebih kecil bila dibandingkan dengan yang terlihat secara radiografi. Ginjal normal memperlihatkan sonodensitas kortek yang lebih rendah (hipoekoik) dibandingkan dengan sonodensitas hati,limpa dan sinus renalis. Tebal kortek kira-kira 1/3 – 1/2 sinus renalis dengan batas rata atau bergelombang pada ginjal yang lobulated . Sedangkan sinus renalis yang terletak ditengah ginjal memberikan sonodensitas yang tinggi (hiperekoik) disebabkan karena komposisinya yang terdiri atas lemak dan jaringan parenkim ginjal. Didalam sinus renalis terdapat garis-garis anekoik, yaitu irisan kalises yang bila diikuti akan bergabung pada daerah anekoik besar, yaitu pelvis renals.
Usg ginjal normal
2.7.5 Computed Tomography Scan (CT-Scan) Pemeriksaan CT scan pada kasus infeksi saluran kemih bermanfaat untuk mendeteksi adanya pielonefritis akut. Dengan CT scan kontras, pielonefritis akut akan tampak sebagai daerah yang underperfusion. Adapun keunggulan CT adalah memberikan resolusi anatomi yang lebih baik, sehingga membantu untuk kasus sulit. CT scan juga bermanfaat pada kasus abses renal atau pionefrosis. Kekurangan dari CT adalah efek radiasi pada tubuh. Diperkirakan pada orang dewasa pemeriksaan CT abdomen tunggal memberikan efek radiasi setara dengan 500 kali pemeriksaan foto polos toraks.
Normal
2.7.6 Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pemeriksaan MRI manfaat utamanya pada ginjal adalah untuk mendeteksi adanya massa ginjal. Keuntungan dari pemeriksaan MRI adalah memberikan gambaran multiplanar, secara jelas memberikan gambaran antara jaringan normal dengan jaringan yang patologis serta tidak ada efek radiasi.
Normal
2.8 Penatalaksanaan
B a t u y a n g s u d a h m e n i m b u l ka n m a s a la h p a d a k e m i h s ec ep at ny a
h ar us
d ik el u a rk an
a ga r
t id a k
saluran
m e ni mb ul ka n
p e n y u l i t y a n g l e b i h ber at. Indikasi un tu k mel akukan tin da ka n ata u ter ap i pada batu sal ur an kem ih a d a l a h j i k a b a t u t e l a h m e n i m b u l k a n o b s t r u k s i , infeksi, atau harus diambilkarena suatu indikasi sosial. Obstruksi karena batu sal uran kemi h ya ng te la h menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkaninfeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan. K ad an g
ka la
b at u
s al ur an
k emi h
ti da k
me ni mb ul ka n
p en yu lit
s ep er ti di at as , n am un d id er it a o le h s eo ra ng y an g k ar en a p ek er ja an ny a (misalkan batuyang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapatmenimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersang kuta n sedang m e n j a l a n k a n p r o f e s i n y a d a l a m h a l i n i b a t u h a r u s d i k e l u a r k a n d a r i s a l u r a n kemih. Pilihan terapi antara lain: 1 . T e r a p i ureter
K o n s e r v a t i f
memp unyai
diameter
Sebagian <5
mm.
besar
batu
S e p e r t i disebutkan
sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan u nt uk
m en gu ra ng i
n ye r i ,
m em p er la nc a r
a li ra n
u ri n
d en g a n
pemberian diuretikum, berupa : b . M i n u m s e h i n g g a d i u r e s i s 2 l i t e r / h a r i . α - b l o c k e r d . N S A I D Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batusyarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, adat i d a k n y a i n f e k s i d a n o b s t r u k s i . A d a n y a ko li k
be ru la ng
at au
I S K menyebabkan
observasi
bukan
merupakan pilihan. Begitu juga denganadanya obstruksi, apalagi pada pasien -pa sien
ter tent u
(mi sal nya
gin jal tunggal,
ginja l
traspla n
dan
penu ru nan fungsi ginjal ) ti dak ada to lera nsi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi
2
.
B e rb ag ai
E
S t ip e
W
L
m es in
(
Extracorporeal
E SW L
b is a
Shockwave
d id ap at ka n
Lithotripsy) s aa t
i ni .
W a l a u prinsip kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesingenerasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik fokusnya
lebih
sempit
dan
sudah
dilengkapi
dengan
flouroskopi,
sehinggamemudahkan dalam pengaturan target/posisi tembak untuk batu ureter.H a l
ini
yang
tidak terdapat
pada
mesin
generasi
l a m a , s e h i n g g a p e m an fa at an n ya u n t u k t er a pi b a t u u r e t er s an ga t terbatas .
M e s k i p u n d em ik ia n
me si n
ge ne ra si
ba ru
in i
j ug a
pu ny a
kelemahan yaitu kekuatantembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa kali tindakan. Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanyadiberi obat
penangkal
ny eri.
Pas ien
a ka nd ik en a ka n g el om ba ng
ak an
berbaring
di
su atu
alat
dan
k ej ut u nt uk m em ec ah ka n b at un ya B ah k an
padaESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol danESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentangata u tel un gk up s es ua i p os is i b at u g in ja l. B at u g in ja l y an g s ud ah p ec ah a k a n
kelu ar
b e r s a m a a i r s e n i . B i a s a n y a p a s i e n t i d a k p e r l u d i r a w a t d a n dapat langsung pulang.E S W L d i t e m u k a n d i J e r m a n d a n d i k e m b a n g k a n d i Perancis.Pada Tahun 1971, Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro. 15
P en gh an cu ra n
b at u
g in ja l
m en gg un ak an
g el om ba ng
k ej ut .
T ah un
1974,secara resmi pemerintah Jerman memulai proyek penelitian dan ap likasi ES W L . K e m u d i a n p a d a a w a l t a h u n 1 9 8 0 , p a s i e n p e r t a m a b a t u g i n j a l d i t e r a p i d e n g a n E S W L d i k o t a M u n i c h m e n g g u n a k a n mesin
D o r n i e r Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian lanjutan
dilakukan secarai n t e n s i f
dengan
in-vivo
maupun
in-vitro . Barulah
m u l a i t a h u n 1 9 8 3 , E SW L s e ca ra r es mi d it er ap ka n d i R um ah S ak it d i Jerman. Di Indonesia,sejarah ESWL dimulai tahun 1987 oleh Prof.Djoko Ra ha rj o d i Ru mah S a k i t P e r t a m i n a , J a k a r t a . S e k a r a n g , a l a t g e n e r a s i terbaru
Perancis
i n i s ud ah di mi li ki b eb er ap a r uma h s ak it be sa r d i
seperti
RumahSakit Advent Bandung dan Rumah Sakit Cipto
Indonesia
Mangunkusumo.Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada t ig a j en is
y ai tu
e le kt ro hi dr ol ik ,
p ie zo el ek t ri k
d an
e le kt ro ma gn et ik .
Masing-masing generator mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi samasamam e n g g u n a k a n
air
atau
g e l at i n
s e b ag a i
m e di u m
u n t uk
m e r am b at k a n ge l o mb a n g k e j ut . A i r d a n g e l at i n m e mp u n ya i sifat
akustik
p a l i n g mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan
menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh. E S W L m e r u p a k a n
a l a t
p e me c a h
b a t u
g i n j a l
d e n g a n m en gg un ak an g el om ba ng k ej ut a nt ar a 15 -2 2 ki lo wa tt . Me sk ip un hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat dipecahkan oleh ESWL, masihharus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari alat ini. ESWL hanya sesuaiuntuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm sertat er le ta k
di
g in ja l
a ta u
s a l ur an
k e m ih
a n t ar a
g in ja l
d an
k an du ng k em ih ( k e c u a l i y a n g t e r h a l a n g o l e h t u l a n g p a n g g u l ) . Ha l
la im
ya ng
p e r l u d iperhatikan adalah jenis batu apakah bisa
dipecahkan oleh ESWL atau tidak. Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. ESWL tidak b o l e h d i g u n a k a n o l e h penderi ta dar ah tin ggi, ke ncin g man is, ga ng gu an pemb ek uan darah dan f u n g s i g i n j a l , w a n i t a h a m i l d a n a n a k - a n a k , se rt a be ra t ba da n be rl eb ih (obesitas). Penggunaan ESWL untuk terapi batu
ureter
dis tal
dipertimbangkan
pada
dengan
wa nita d a n serius.
anak-anak
Sebab
ada
juga
harus
kemu ng kinan terjadi
k er us ak an p ad a o va ri um . M es ki pu n b el um a da d at ay an g v al id , u nt uk wanita di bawah 40 tahun sebaikn ya diinfo rmasikan sejelas-jelasnya 3. Endourologi Ti nd ak an
E nd ou ro lo gi
m en ge lu ar ka n b at u s al ur an
a da la h
t in da ka n
i nv as if
m in im al
k em ih y an g t er di ri a ta s m em ec ah
u nt uk b at u,
dank e m u d i a n m e n g e l u a r k a n n y a d a r i s a l u r a n k e m i h m e l a l u i
alat yangdimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu d i ma s uk k an m el a lu i u r et r a a t au m el a lu i i n si s i k e ci l p a da k u li t ( p e r k u t a n ) . P r o s e s pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energihidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi antara lain: a .P NL ( Pe rc ut an eo us N ep hr o L it ho la pa xy ) y ai tu m en ge lu ar ka n batuyang
berada
alate n d o s k o p i ku li t.
di
dalam
saluran
ke
sistem
ginjal
kalises
dengan
cara
melalui
memasukkan
insisi
pada
B a t u k e m ud i an d i k e lu a r k an a t a u d ip e c ah t e r l e b ih
d a h u l u m e n j a d i fragmen-fragmen kecil. PNL
yang
s e c a r a t eo r i ti s
berkembang d ap a t
d ig u n ak an
sejak
dekade
s e b a g ai
t er a p i
1980-an s em ua
b at u
u r e t e r . T a p i dalam prakteknya sebagian besar telah diambil alih oleh URS danE SW L.
M es k ip u n d e mi k ia n
u n tu k b a tu
u r et er
p r ok s i ma l
y a n g besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip dari PNLa d a l a h membuat
akses
ke
kalik
atau
pielum
secara
p e r k u t a n . Kem ud ia n me lal ui akses ters eb ut kita ma sukkan nefro sko p rigid a t a u f l e ks i b e l, a t a u u r e t er o s k op , u n t uk s e l a nj u t n ya b a t u u r e t e r diambil secara utuh atau dipecah dulu. K eu nt un g an d ar i P NL , b il a b at u k el ih at an , h am pi r p as ti d a p a t diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semuakarena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsungcepat d an
d e ng an
s eg e ra
dapa t
d i ke t a hu i
b er ha si l
a tau
t i d a k . K el em ah an ny a a da la h P NL p er lu k et er am pi la n k hu su s b ag i ahliu r o l o g i .
Sebagian
besar
pusat
pendidikan
l e b i h b a n y a k menekankan pada URS dan ESWL dibanding PNL. b . L i t o t r i p s i ( u n t u k m e m e c a h b a t u b u l i - b u l i a t a u b a t u u r e t r a d e n g a n memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli), c . u re t e ro s k op i U RS
a d al ah ti d ak
atau b is a
u r e te r o -r e no s k op i . u n tu k
e k st r ak s i
K e t er b a ta s a n
l a ng s un g
b a tu
u r e t e r y a n g b e s a r , s eh in gg a p er lu al at p em ec ah ba tu se pe rt i y an g disebutkan
di
atas.P i l i h a n
un tu k
men gg un ak an
je ni s
p e m e c a h b a t u t e r t e n t u , t e r g a n t u n g p a d a p e n g a l a m a n m a s i n g - m a s i n g o p e r a t o r d a n ketersediaan alat tersebut.
d.ekstraksi
Dormia
(mengeluar kan
batu
ureter
dengan
menjaringnyamelalui alat keranjang Dormia).Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubahs e c a r a d r a m a t i s t e r a p i b a t u u r e t e r . Kom bin asi
ure ter osk opi
d e n g a n pemecah
batu
ultrasound,
EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalammemecah batu ureter. Juga batu ureter dapat diekstraksi langsung dengantuntunan URS. Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telahmenambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter.
4. Bedah Terbuka Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadaiu n t u k t i n d a k a n - t i n d ak a n
endourologi,
ESWL, p en g a m b i l a n p e m b e d a h a n lain
m as ih
pielolitotomi
me ng am bi l
d a n ureterolitotomi
b atu
untuk
batu
di
terbuka atau
p ada ureter.
maupun
d il ak uk an
terbuka.P e m b e d a h a n
adalah:
un tu k
b at u
laparoskopi,
m el al ui
itu
antara
nefrolitotomi sa lur an
Tidak
jarang
g in jal , pasien
harus
menjalanitindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis,a t a u saluran
mengalami kemih
pengkerutan
akibat
batu
y a n g menimbulkan obstruksi atau infeksi yang
menahun. Beberap a
varias i
mungkin m a s i h a n a t o m i
d a n
operasi
t e r bu k a
d i l a k u k a n . p o s i s i
untuk
batu
T e r g a n t u n g
u r e te r p a d a
b a t u , ureterolitotomi bisa dilakukan lewat
insisi pada flank, dorsal atau anterior.Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kuranglebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pa da pen de rita -penderit a dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar. 5 . P e m a s a n g a n utama, pemasangan
S t e n t Meskipun bukan pilihan terapi
stent ureter terkadang memegang peranan penting
s eb ag ai ti nd ak an ta mb ah an da la m p e n a n g a n a n b a t u u r e t e r . M i s a l n y a p a d a p e n d e r i t a s e p s i s y a n g d i s e r t a i tanda-tanda obstruksi, pemakaian, stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).
S et el ah
b at u
d ik el ua rk an
d ar i
s al u ra n
k em ih ,
t in d a ka n
selanjutnyayang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan.Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% p e r t a h u n a t a u k u r a n g lebih 50% dalam 10 tahun. 2.9 Komplikasi
D ib ed ak a n
komplikasi
p a n j a n g . K o m p l i k a s i
a k ut
akut
dan
yang
k o mp li k as i
sangat
jangka
diperhatikan
oleh
p e n d e r i t a a d a l a h k e m a t i a n , kehilangan gin ja l, kebutuhan trans fusi dan tambahan intervensi sekunder yangtidak direncanakan. Data kematian, kehi lang an gin jal dan kebu tuha n tran sfu si pada tindakan batu ureter memiliki risiko
sangat
rendah.
Komplikasi
akut
dapatd i b a g i
menjadi
yang
s i g n i f i k a n d a n k u r a n g s i g n i f i k a n . Y a n g t e r m a s u k komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis,trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedangyang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent
Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanyadi se ba bk an oleh
intervensi,
tetapi
ju ga
d ipic u
o leh
reaksi
inflamasi
d ari
batu ,t erutama ya ng me le ka t. Ang ka kejad ia n str ik tur kemu ngkinan le bih besar dar iyang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderitatidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi.
Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkanterjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosisya ng be ra kh ir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi
saat
penanganan
batu
dilakukan.
Infeksi,
termasuk
di da la mn ya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbukam a u p u n n o n i n v a s i f s e p e r t i E S W L . B i a s a n y a i n f e k s i t e r j a d i sesa at
s e t e l a h d il ak uk an ny a P NL , a ta u p ad a b eb er ap a s aa t s et el ah
dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera pada organ-or gan terdeka t s e p e r t i l i e n , h e p a r , k o l o n d a n p a r u s e r t a p e r f o r a s i
pelvis
renalis
juga
d a p a t ter jadi
saat
dila kukan PN L,
v is ua li sa si y an g a de ku at , p en an ga na n y an g h at i- h a t i ,
irig asi
sert a
d r a i n a s e y a n g c u k u p d a p a t m e n u r u n k a n r e s i k o t e r j a d i n y a k omplikasi ini. Pada
batu
ginjal
nonstaghorn,
k omplikasi
berupa
kehilangan
darah,demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prose dur
le bihs ed ik it
da n
berbeda
sec ara
berma kn a
pad a
ES WL
di ban di ng ka n de ng an PNL .Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yanglebih singkat dibandingkan PNL. K o mp l i ka s i
a k ut
m e l i pu t i
t r an sf us i,
k em a t ia n ,
da n
k o m p l i k a s i keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasiterapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada oper asi terbuka me nc apai 25-5 0% . Mo rt alit as ak ib at tin dakan ja ra ng, namun
dapat
dijumpai, k h u s u s n y a
pada
p a s ie n
d e n ga n
k o m o r b i d i t a s a t a u m e n g a l a m i s e p s i s d a n komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risikokematian pada operasi terbuka kurang dari 1%. K o mp li ka si
ESWL
m e li p ut i
k ol ik
r e na l
( 10 , 1 %) ,
d em a m
(8,5%),urosepsis (1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan viseral. Hasil studi pada hewan tidak menunjukkan adanya kelainanl a n j u t y a n g b e r a r t i . D a l a m e v a l u a s i j a n g k a p e n d e k p a d a a n ak
p a sc a
E SW L, d ij u mp a i
a d an y a p e ru b ah a n f u n gs i
t u bu l ar
yang bersifat sementara yangkembali normal setelah 15 hari. Belum ada dat a me nge nai efek jang ka panj ang pasca ESWL pada anak. K om pl ik as i
p as ca
P NL
m el ip ut i
d em am
( 46 ,8 %)
d an
h ema tu ri a
yangm e m er l u ka n t r a n sf u s i ( 2 1 % ). K o n v er s i k e o p e r as i t e r b uk a p a d a 4 , 8 % k a s u s akib at per da rahan in trao pe ratif, da n 6,4% me ngala mi ek st ra va sa si u ri n. P ad as a t u k a s u s d i l a p o r k a n t e r j a d i h i d r o t h o r a k s p a s c a i nf ek si
PNL. Komplikas i l uk a
( 6, 1% ),
o p e r a s i terbuka meliputi leakage uri n (9%) ,
d em am
( 24 ,1 %) ,
d an p er da r ah an
p as ca op er as i
(1,2%). Pedoman penatalaksanaan batu ginjal padaanak adalah dengan ESWL monoterapi, PNL, atau operasi terbuka.
2.10 Prognosis
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk p r o g n o s i s n y a .
Letak
batu
yang
dapat
menyebabkan
obstruksi
dapatmempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanyai n fe k si
k a re n a
f a kt o r
o b st r uk s i
a k an
d a pa t
m e ny e b ab k an
p e n u r u n a n f u n g s i ginjal. Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 6 0 % dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karenam a s i h a d a s i s a f r a g m e n b a t u d a l a m s a l u r a n k e m i h n y a . Pada
pasien
y a n g ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu,
namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.