REFERAT RADIOLOGI ANEMIA PADA COR DAN TULANG
Pembimbing : dr. H. Taufik, SpRad.
Disusun oleh : Anna Noviana / 0410113 Ganda Irma Melati / 0410136
Bagian Ilmu Sinar Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha Rumah Sakit Immanuel Bandung
2010 BAB I PENDAHULUAN
Anemia Anemia merupakan merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik klinik di seluruh seluruh dunia, dunia, disamp disamping ing sebaga sebagaii masala masalah h keseha kesehatan tan utama utama masya masyaraka rakat, t, terutam terutamaa di negara negara berkem berkemban bang. g. Kelain Kelainan an ini merupa merupakan kan penye penyebab bab debili debilitas tas kronik (chronic (chronic debility) debility) yang mempunyai dampak besar terhadap kesejahteraan sosia sosiall dan dan ekon ekonom omi, i, serta serta keseh kesehat atan an fisik fisik.. Oleh Oleh karen karenaa freku frekuen ensin siny ya yang yang demiki demikian an sering, sering, anemia anemia,, terutam terutamaa anemia anemia ringan ringan seringk seringkali ali tidak tidak mendap mendapat at perhatian dan dilewati oleh para dokter di praktek klinik. Anemia Anemia secara fungsional fungsional didefinisikan didefinisikan sebagai penurunan penurunan jumlah jumlah massa eritrosit (red cell mass) sehinga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen oxygen carrying carrying capacity ). Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hemato hematokri kritt atau atau hitung hitung eritros eritrosit, it, seperti seperti pada pada dehidr dehidrasi, asi, perdar perdaraha ahan n akut akut dan keham kehamil ilan an.. Perm Permasa asalah lahan an yang yang timb timbul ul adal adalah ah bera berapa pa kada kadarr hemo hemoglo globi bin, n, hemato hematokri kritt atau atau hitung hitung eritros eritrosit it paling paling rendah rendah yang yang diangg dianggap ap anemia anemia.. Kadar Kadar hemoglobin dan eritrosit sangat bervariasi tergantung pada usia, jenis kelamin, keting ketinggia gian n tempat tempat tingg tinggal al serta serta keadaa keadaan n fisiolo fisiologis gis terten tertentu tu sepert sepertii misaln misalnya ya kehamilan. Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri (disease ( disease entity), entity), tetapi meru merupa paka kan n geja gejala la berb berbag agai ai macam acam peny penyak akit it dasa dasarr (underly underlying ing disease diseasess). Mani Manife festa stasi si dari dari gejal gejalaa anem anemia ia itu sendi sendiri ri dapa dapatt meng mengen enai ai berb berbag agai ai orga organ, n, diantaranya tulang dan jantung. Adapun jenis anemia yang memberikan gambaran radiologi penting ada tiga jenis utama yaitu thalasemia dan sickle cell anemia dan anemia aplastik.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Hematopoiesis
Hematopoesis Hematopoesis adalah adalah proses pembentu pembentukan kan sel darah, postnatal postnatal terjadi di Red Bone Marrow (RBM). Pada janin, hematopoiesis berawal dari mesoderm, hepar, limpa, dan timus, lalu diambil alih oleh RBM di trimester akhir. Red bone marrow merupakan jaringan ikat yang sangat tervaskularisasi yang terletak pada rongga-rongga mikroskopik diantara traberkula jaringan tulang spons. RBM terutama terdapat pada tulang aksial, pektoral, dan pelvis, dan pada epifis epifisaa proksim proksimal al dari dari humeru humeruss dan femur. femur. Sekita Sekitarr 0,0050,005-0,1 0,1% % sel-sel sel-sel RBM merupakan merupakan derivasi dari mesenkim, mesenkim, yang dinamakan dinamakan pluripoten pluripotentt stem cel ls atau hemositoblast. Sel-sel ini memiliki kapasitas untuk berkembang menjadi banyak tipe sel lain. Pada bayi yang baru lahir, seluruh bone marrow merupakan RBM yang aktif dalam produksi sel darah. Seiring dengan pertumbuhan individu, ratarata produksi sel darah berkurang; RBM pada rongga medular tulang panjang menj menjad adii tida tidak k akti aktiff dan dan diga digant ntik ikan an oleh oleh yello yellow w bone bone marro marrow w (YBM (YBM)) yang yang merupa merupakan kan sel-sel sel-sel lemak. lemak. Pada Pada kondis kondisi-ko i-kondi ndisi si tertent tertentu, u, seperti seperti saat terjadi terjadi pendarahan, YBM dapat berubah menjadi RBM dengan ekstensi RBM kearah YBM, dan repopulasi YBM oleh pluripotent stem cells. Stem Stem cells cells pada pada RBM memperb memperbany anyak ak diri diri sendir sendiri, i, berpro berprolife liferasi rasi,, dan berdiferensiasi menjadi sel yang selanjutnya akan berkembang menjadi sel darah, makr makrof ofag ag,, sel retik retikul ular ar,, sel mast, mast, dan dan adip adipos osit it.. Seba Sebagi gian an stem stem cells cells juga juga membentuk osteoblast, chondroblast, dan sel-sel otot. Sel retikular memproduksi serabut retikular, yang membentuk stroma untuk menunjang sel-sel RBM. Saat sel darah selesai diproduksi di RBM, sel tersebut masuk ke sirkulasi darah melalui sinusoid (sinus) (sinus),, kapiler kapiler-kap -kapile ilerr yang yang membes membesar ar dan mengeli mengelilin lingi gi sel-sel sel-sel dan
3
serabut RBM. Terkecuali limfosit, sel-sel darah tidak membelah setelah meninggalkan RBM. Untuk membentuk sel darah, pluripotent stem cells di RBM memproduksi 2 jenis stem cells lanjutan, yang memiliki kemampuan untuk berkembang menjadi beberapa jenis sel. Sel-sel ini dinamakan myeloid stem cells dan lymphoid stem cells. Sel myeloid memulai perkembangannya di RBM, dan selanjutnya akan menghasilkan sel-sel darah merah, platelet, monosit, neutrofil, eosinofil, dan basofil.
Sel
lymphoid
mulai
berkembang
di
RBM
dan
mengakhiri
perkembangannya di jaringan-jaringan limpatik; sel-sel ini akan membentuk limfosit. Saat berlangsung hematopoiesis, beberapa sel myeloid berdiferensiasi menjadi sel progenitor. Sel myeloid yang lain dan sel-sel lymphoid berkembang langsung menjadi sel prekursor. Sel-sel progenitor tidak lagi memiliki kemampuan untuk memperbanyak dirinya sendiri, dan sebagai gantinya membentuk elemen darah yang lebih spesifik. Pada tahap selanjutnya, sel-sel ini dinamakan sel prekursor, dikenal juga dengan sebutan blast. Melalui beberapa tahap pembelahan, sel-sel ini berkembang menjadi sel darah yang sebenarnya. Sebagai contoh, monoblast berkembang menjadi monosit, myeloblast eosinofilik berkembang menjadi eosinofil, dan seterusnya.
Sel
prekursor
dapat
dikenali
mikroskopisnya.
4
dan
dibedakan
gambaran
Beberapa hormon yang dinamakan faktor pertumbuhan hematopoietik (hematopoietic growth factors) meregulasi diferensiasi dan proliferasi dari sel progenitor. Eritropoietin atau EPO meningkatkan jumlah prekursor sel darah merah. EPO diproduksi oleh sel-sel ginjal yang terletak diantara tubulus-tubulus ginjal (sel intersisial peritubular). Dalam keadaan gagal ginjal, pelepasan EPO melambat dan produksi sel darah merah menjadi tidak adekuat. Trombopoietin atau TPO merupakan hormon yang diproduksi oleh hati yang menstimulasi pembentukan platelet (trombosit) dari megakariosit. Beberapa sitokin yang berbeda meregulasi perkembangan berbagai jenis sel darah. Sitokin merupakan glikoprotein kecil yang diproduksi oleh sel, seperti sel RBM, leukosit, makrofag, fibroblast, dan sel endotel. Sitokin umumnya bekerja sebagai hormon lokal (autokrin atau parakrin), yang menstimulasi proliferasi sel-sel progenitor di RBM dan meregulasi aktivitas sel yang berperan dalam pertahanan nonspesifik (seperti fagosit) dan respon imun (seperti sel B dan sel T). Dua keluarga penting sitokin
5
yang menstimulasi pembentukan sel darah putih adalah colony-stimulating factors (CSFs) dan interleukin. Apabila terjadi gangguan pembentukan sel darah merah di sumsum tulang dapat menyebabkan beberapa jenis anemia, diantaranya anemia aplastik, anemia mieloptisik, anemia pada keganasan hematologi, anemia diseritropoetik, anemia pada sindrom mielodisplastik. Pada bab ini akan dibahas lebih spesifik mengenai anemia yang menimbulkan perubahan pada tulang (anemia aplastik). 2.2 Anemia 2.2.1 Definisi
Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin menurun sehingga tubuh akan mengalami hipoksia sebagai akibat kemampuan kapasitas pengangkutan oksigen dari darah berkurang. Anemia hanyalah suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh bermacam penyebab. Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena: 1. Gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang 2. Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan) 3. Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis)
2.1.2
Klasifikasi Anemia
Klasifikasi anemia menurut etiopatogenesis A. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sum-sum tulang 1. Kehilangan bahan esensial pembentuk eritrosit a. Anemia defisiensi besi b. Anemia defisiensi asam folat c. Anemia defisiensi vitamin B12 2. Gangguan penggunaan (utilisasi) besi a. Anemia akibat penyakit kronik b. Anemia sideroblastik
6
3. Kerusakan sum-sum tulang a. Anemia aplastik b. Anemia mieloptisik c. Anemia pada keganasan hematologi d. Anemia diseritropoietik e. Anemia pada sindrom mielodisplastik B. Anemia akibat hemoragi 1. Anemia pasca perdarahan akut 2. Anemia akibat perdarahan kronik C. Anemia hemolitik 1. Anemia hemolitik intrakorpuskular a. Gangguan membran eritrosit (membranopati) b. Gangguan enzim eritrosit (enzimopati): anemia akibat defisiensi G6PD 2. Gangguan hemogobin (hemoglobinopati) a. Thalassemia b. Hemoglobinopati struktural: HbS, HbE, dll 3. Anemia hemolitik ekstrakorpuskular 4. Anemia hemolitik autoimun 5. Anemia hemolitik mikroangiopatik D. Anemia dengan penyebab tidk diketahui atau dengan patogenesis yang kompleks Klasifikasi lain untuk anemia dapat dibuat berdasarkan gambaran morfologik dengan melihat indeks eritrosit atau hapusan darah tepi. Dalam klasifikasi ini, anemia dibagi menjadi tiga golongan: 1. Anemia hipokromik mikrositer, bila MCV < 80 fl dan MCH < 27pg 2. Anemia normokromik normositer, bila MCV 80-95 fl dan MCH 27-34 pg 3. Anemia makrositer, bila MCV > 95 fl
7
Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi dan etiologi: A. Anemia hipokromik mikrositer i. Anemia defisiensi besi ii. Thalassemia major iii. Anemia akibat penyakit kronik iv. Anemia sideroblastik B. Anemia normokromik normositer i. Anemia pasca perdarahan akut ii. Anemia aplastik iii. Anemia hemolitik didapat iv. Anemia akibat penyakit kronik v. Anemia pada gagal ginjal ronik vi. Anemia pada sindrom mielodisplastik vii. Anemia pada keganasan hematologik C. Anemia makrositer i. Bentuk megaloblastik 1. Anemia defisiensi asam folat 2. Anemia defisiensi B12, termasuk anemia perniciosa ii. Bentuk megaloblastik 1. Anemia pada penyakit hati kronik 2. Anemia pada hipotiroidisme 3. Anemia pada sindrom mielodisplastik
2.1.3
Patofisiologi dan gejala anemia
Gejala umum anemia adalah gejala yang timbul pada setiap kasus anemia, apapun penyebabnya, apabila kadar hemoglobin turun dibawah harga tertentu. Gejala umum anemia ini timbul karena: 1. Anoksia organ 2. Mekanisme kompensasi tubuh akibat berkurangnya daya angkut oksigen
8
Gejala umum anemia menjadi jelas (anemia simtimatik) apabila kadar hemoglobin telah turun dibawah 7g/dl. Berat ringannya gejala umum anemia tergantung pada: 1. Derajat penurunan hemoglobin 2. Kecepatan penurunan hemoglobin 3. Usia 4. Adanya kelainan jantung atau paru sebelumnya
Gejala anemia dapat digolongkan menjadi tiga jenis gejala, yaitu: 1. Gejala umum anemia Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia, timbul karena iskemia organtarget serta sebagai akibat mekanisme kompensasai tubuh terhadap penurunan
kadar hemoglobin. Gejala ini timbul pada setiap
kasus anemiasetelah penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu (Hb < 7 g/dl). Sindrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging (tinnitus), mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak nafas dan dispepsia. Pada pemeriksaan pasien tampak pucat, yang mudah dilihat pada konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan, dan jaringan dibwah kuku. Sindrom anemia tidak bersifat spesifik karena dapat ditimbulkan oleh penyakit diluar anemia dan tidak sensitif karena timbul stelah penurunan hemoglobin yang berta (Hb <7 g/dl) 2. Gejala khas masing-masing anemia Gejala ini spesifik untuk masing-masing jenis anemia. •
Anemia defisiensi Fe: disfagia, atrofo papil lidah, stomatitis angularis, dan kuku sendok (koilonychia).
•
Anemia perniciosa: anoreksia, diare, dispepsia, lidah yang licin, pucat dan agak ikterik. Terjadi gangguan neurologis, biasanya dimulai dengan parestesia, lalu gangguan keseimbangan dan pada kasus yang berat terjadi perubahan fungsi serebral, demensia, dan perubahan neuropsikiatrik lainnya.
•
Anemia megaloblastik: glositis, gangguan neurologik
9
•
Anemia hemolitik: ikterus, splenomegali dan hepatomegali
•
Anemia aplastik: perdarahan dan tanda-tanda infeksi, pucat, lemah, demam, purpura
3. Gejala penyakit dasar Gejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat bervariasi tergantung dari penyebab anemia tersebut. Misalnya gejala akibat infeksi cacing tambang: sakit perut, pembengkakan parotis dan warna kuning pada telapak tangan. Pada kasus tertentu sering gejala penyakit dasar lebih dominan, seperti misalnya pada anemia akibat penyakit kronik oleh karena artritis reumatoid. Meskipun tidak spesifik, anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting pada kasus anemia untuk mengarahkan diagnosis anemia. Tetapi pada umumnya diagnosis anemia memerlukan pemeriksaan laboratorium
2.1.4
Pemeriksaan untuk diagnosis anemia
Diagnostik
Pendekatan
diagnostic
untuk
penderita
anemia
yaitu berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya. 1. Anamnesis Pada anamnesis ditanya mengenai riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu, riwayat gizi, anamnesis mengenai lingkungan fisik sekitar, apakah ada paparan terhadap bahan kilia atau fisik serta riwayat pemakaian obat. Riwayat penyakit keluarga juga ditanya untuk mengetahui apakah ada faktor keturunan.
10
2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan dilakukan secara sistematik dan menyeluruh. Perhatian khusus diberikan pada: a. Warna kulit : pucat, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning seperti jerami b. Kuku : koilonychias (kuku sendok) c. Mata : ikterus, konjugtiva pucat, perubahan pada fundus d. Mulut : ulserasi, hipertrofi gusi, atrofi papil lidah e. Limfadenopati, hepatomegali, splenomegali 3. Pemeriksaan laboratorium hematologi a. Tes penyaring 1. Kadar hemoglobin 2. Indeks eritrosit (MCV,MCH, dan MCHC) 3. Hapusan darah tepi b. Pemeriksaan rutin 1. Laju endap darah 2. Hitung deferensial 3. Hitung retikulosit
11
c. Pemeriksaan sumsum tulang d. Pemeriksaan atas indikasi khusus 1. Anemia defesiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin 2. Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B12 3. Anemia hemolitik : tes Coomb, elektroforesis Hb 4. Leukemia akut : pemeriksaan sitokimia 5. Diatesa hemoragik : tes faal hemostasis 4. Pemeriksaan laboratorium non hematologi Pemeriksaan faal ginjal, hati, endokrin, asam urat, kultur bakteri 5. Pemeriksaan penunjang lainnya a. Biopsy kelenjar à PA b. Radiologi : Foto Thoraks, bone survey, USG, CT-Scan
12
A. Anemia Aplastik Anemia aplastik merupakan suatu pansitopenia pada hiposelularitas sumsum tulang. Anemia aplastik didapat (acquired aplastic anemia) berbeda dengan iatrogenic marrow aplasia, hiposelularitas sumsum setelah chemotherapy sitotoksik intensif. Anemia aplastik dapat pula diturunkan : anemia Fancani genetic dan dyskeratosis congenital, dan sering berkaitan dengan anomaly fisik khas dan perkembangan pansitopenia terjadi pada umur yang lebih muda, dapat pula berupa kegagalan sum-sum pada orang dewasa yang terlihat normal. Anemia aplastik didapat seringkali bermanifestasi yang khas, dengan onset hitung darah yang rendah secara mendadak pada dewasa muda yang terlihat normal; hepatitis seronegatif atau pemberian obat yang salah dapat pula mendahului onset ini. Diagnosis pada keadaan seperti ini tidak sulit. Biasanya penurunan hitung darah moderat atau tidak lengkap, akan menyebabkan anemia, leucopenia, dan thrombositopenia atau dalam beberapa kombinasi tertentu.
Patofisiologi
Kegagalan sumsum terjadi akibat kerusakan berat pada kompartemen sel hematopoetik. Pada anemia aplastik, tergantinya sumsum tulang dengan lemak dapat terlihat pada morfologi spesimen biopsy dan MRI pada spinal. Sel yang membawa antigen CD34, marker dari sel hematopoietik dini, semakin lemah, dan pada penelitian fungsional, sel bakal dan primitive kebanyakan tidak ditemukan; pada pemeriksaan in vitro menjelaskan bahwa “kolam” sel bakal berkurang hingga < 1% dari normal pada keadaan yang berat. Suatu kerusakan intrinsic pada sel bakal terjadi pada anemia aplastik konstitusional: sel dari pasien dengan anemia Fanconi mengalami kerusakan kromosom dan kematian pada paparan terhadap beberapa agen kimia tertentu. Telomer kebanyakan pendek pada pasien anemia aplastik, dan mutasi pada gen yang berperan dalam perbaikan telomere
13
(TERC dan TERT ) dapat diidentifikasi pada beberapa orang dewasa dengan anomaly akibat kegagalan sum-sum dan tanpa anomaly secara fisik atau dengan riwayat keluarga dengan penyakit yang serupa. Anemia aplasia sepertinya tidak disebabkan oleh kerusakan stroma atau produksi faktor pertumbuhan. Kerusakan ekstrinsik pada sum-sum terjadi setelah trauma radiasi dan kimiawi seperti dosis tinggi pada radiasi dan zat kimia toksik. Untuk reaksi idiosinkronasi yang paling sering pada dosis rendah obat, perubahan metabolisme obat kemungkinan telah memicu mekanisme kerusakan. Jalur metabolisme dari kebanyakan obat dan zat kimia, terutama jika bersifat polar dan memiliki keterbatasan dalam daya larut dengan air, melibatkan degradasi enzimatik hingga menjadi komponen elektrofilik yang sangat reaktif (yang disebut intermediate); komponen ini bersifat toxic karena kecenderungannya untuk berikatan dengan makromolekul seluler. Sebagai contoh, turunan hydroquinones dan quinolon berperan terhadap cedera jaringan. Pembentukan intermediat metabolit yang berlebihan atau kegagalan dalam detoksifikasi komponen ini kemungkinan akan secara genetic menentukan namun perubahan genetis ini hanya terlihat pada beberapa obat; kompleksitas dan spesifitas dari jalur ini berperan terhadap kerentanan suatu loci dan dapat memberikan penjelasan terhadap jarangnya kejadian reaksi idiosinkronasi obat. Manifestasi klinik Kompleks gejala anemia aplastik berkaitan dengan pansitopenia. Gejala-gejala lain yang berkaitan dengan anemia adalah defisiensi trombosit dan sel darah putih.
Anamnesis
Anemia aplastik dapat muncul dengan mendadak atau memiliki onset yang berkembang dengan cepat. Perdarahan merupakan gejala awal yang paling sering terjadi; keluhan mudah terjadi memar selama beberapa hari hingga minggu, gusi yang berdarah, mimisan, darah menstruasi yang berlebihan, dan kadang-kadang peteki. Adanya thrombositopenia, perdarahan massif jarang terjadi, namun
14
perdarahan kecil pada sistem saraf pusat dapat berbahaya pada intracranial dan menyebabkan perdarahan retina. Gejala anemia juga sering terjadi termasuk mudah lelah, sesak napas, dan tinnitus pada telinga. Infeksi merupakan gejala awal yang jarang terjadi pada anemia aplastik (tidak seperti pada agranulositosis, dimana faringitis, infeksi anorektal, atau sepsis sering terjadi pada permulaan penyakit). Gejala yang khas dari anemia aplastik adalah keterbatasan gejala pada sistem hematologist dan pasien sering merasa dan sepertinya terlihat sehat walaupun terjadi penurunan drastis pada hitung darah. Keluhan sistemik dan penurunan berat badan sebaiknya mengarahkan penyebab pasitopenia lainnya. Adanya pemakaian obat sebelumnya, paparan zat kimia, dan penyakit infeksi virus sebelumnya mesti diketahui. Riwayat kelainan hematologis pada keluarga dapat mengindikasikan penyebab konstitusional pada kegagalan sum-sum.
Pemeriksaan Fisik
Petechiae dan echymosis sering terjadi dan perdarahan retina dapat ditemukan. Pemeriksaan pelvis dan rectal tidak dianjurkan namun jika dikerjakan, harus dengan hati-hati dan menghindari trauma; karena pemeriksaan ini biasanya menyebabkan perdarahan dari servikal atau darah pada tinja. Kulit dan mukosa yang pucat sering terjadi kecuali pada kasus yang sangat akut atau yang telah menjalani transfusi. Infeksi pada pemeriksaan pertama jarang terjadi namun dapat timbul jika pasien telah menjadi simptomatik setelah beberapa minggu. Limfadenopati dan splenomegaly juga tidak sering terjadi pada anemia aplastik. Bintik Café au lait dan postur tubuh yang pendek merupakan tanda anemia Fanconi; jari-jari yang aneh dan leukoplakia menandakan dyskeratosis congenital.
15
Sumsum Tulang
Sumsum tulang biasanya mudah diaspirasi namun menjadi encer jika diapuskan dan biopsi specimen lemak terlihat pucat pada pengambilan. Pada aplasia berat, apusan dari specimen aspirathanya menunjukkan sel darah merah, limfosit residual, dan sel strome; biopsy (dimana sebaiknya berukuran >1 cm) sangat baik untuk menentukan selularitas dan kebanyakan menunjukkan lemak jika dilihat dibawah mikroskop, dengan sel hematopoetik menempati sum-sum yang kosong, sedangkan “hot-spot” hematopoiesis dapat pula terlihat pada kasus yang berat. Jika specimen pungsi krista iliaka tidak adekuat, sel dapat pula diaspirasi di sternum. Sel hematopoietik residual seharusnya mempunyai morfologi yang normal, kecuali untuk eritropoiesis megaloblastik ringan; megakariosit selalu sangat berkurang dan biasanya tidak ditemukan. Sebaiknya myeloblast dicari pada area sekitar spikula. Granuloma (pada specimen seluler) dapat mengindikasikan etiologi infeksi dari kegagalan sum-sum.
Gambaran Radiologi
Gambaran radiology yang sering ditemukan pada penderita anemia aplastik yaitu dengan abnormalitas skelet, yang paling sering hipoplasia atau tidak adanya ibu jari dan anomaly pergelangan tangan sisi radial. - 50 % mengalami hipoplasia - 25 % mengalami osteoporosis - 25 % mengalami anomaly ginjal, ginjal atopik atau aplastik dan horse shoe kidney.
16
Diagnosis
Diagnosis anemia aplastik biasanya dilakukan dengan cepat, berdasar dari kombinasi pansitopenia dengan sum-sum tulang kosong dan berlemak. Anemia aplastik merupakan penyakit dewasa muda dan sebaiknya menjadi diagnosis utama pada seorang remaja atau dewasa yang mengalami pansitopenia. Jika yang terjadi adalah pansitopenia sekunder, diagnosis utama biasanya ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisis : pembesaran limpa seperti pada sirosis alkoholik, riwayat metastasis kanker, atau sistemik lupus eritematosus, atau tuberculosis miliar pada gambaran radiologi. Masalah diagnosis dapat timbul dengan gambaran penyakit yang atipikal dan merata. Dimana pansitopenia sangat umum terjadi, beberapa pasien dengan hiposelularitas pada sum-sum memiliki penurunan hanya pada satu atau dua dari tiga jenis sel darah, seringkali memperlihatkan perkembangan menjadi anemia aplastik yang jelas. Sum-sum tulang pada anemia aplastik sulit dibedakan secara morfologis dengan aspirat pada penyakit didapat. Diagnosis dapat dipengaruhi oleh riwayat keluarga, hitung jenis darah yang abnormal, atau keberadaan dari anomali fisik yang terkait. Anemia aplasia lebih sulit dibedakan dari variasi hiposeluler dari MDS : MDS ditandai dengan penemuan abnormalitas morfologis, terutama megakariosit dan sel bakal myeloid, dan abnormalitas sitogenik tipikal.
Penatalaksanaan Anemia Aplastik
Anemia
aplastik
dapat
disembuhkan
dengan
penggantian
sel
hematopoietik yang hilang (dan sistem imun) dengan transplantasi stem cell, atau dapat
diringankan
dengan penekanan
sistem imun untuk
mempercepat
penyembuhan fungsi sum-sum tulang residual. Faktor pertumbuhan hematopoietik memiliki keterbatasan manfaat dan glukokortikoid tidaklah bermanfaat. Paparan obat atau zat kimia yang dicurigai sebaiknya dihentikan dan dihindari; namun, penyembuhan spontan dari penurunan sel darah yang berat jarang terjadi, dan
17
periode menunggu sebelum memulai penanganan tidak dianjurkan kecuali hitung jenis darah hanya sedikit menurun. Tindakan lain, yaitu diberikan : - Kortikosteroid dengan trombositopenia berat - Splenoktomi dengan kasus resisten - Immunosupresif dengan kausa immunologic.
B. Thalassemia
Thalassemia adalah suatu kelompok anemia hemolitik kongenital herediter yang diturunkan secara autosomal, disebabkan oleh kekurangan sintesis rantai polipeptid yang menyusun molekul globin dalam hemoglobin. Patofisiologi
Penyebab anemia pada thalassemia bersifat primer dan skunder. Primer adalah berkurangnya sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramedullar. Sedamgkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma intravascular yang mengakibatkan hemodilusi, dan destruksi eritrosit oleh system retikuloendotelial dalam limpa dan hati. Epidemiologi
Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%. Berdasarkan angka ini, diperkirakan lebih 2000 penderita baru dilahirkan setiap tahunnya di Indonesia.
18
Diagnosis
I.
Anamnesis Keluhan timbul karena anemia: pucat, gangguan nafsu makan, gangguan tumbuh kembang dan perut membesar karena pembesaran lien dan hati. Pada umumnya keluh kesah ini mulai timbul pada usia 6 bulan.
II.
Pemeriksaan fisik: •
Pucat
•
Bentuk muka mongoloid (facies Cooley)
•
Dapat ditemukan ikterus
•
Gangguan pertumbuhan
•
Splenomegali dan hepatomegali yang menyebabkan perut membesar
III. Pemeriksaan penunjang 1. Darah tepi : •
Hb rendah dapat sampai 2-3 g%
•
Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis
berat
dengan
makroovalositosis,
mikrosferosit,
polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas. •
Retikulosit meningkat.
2. Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis) : •
Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil.
•
Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat.
•
19
3. Pemeriksaan khusus : •
Hb F meningkat : 20%-90% Hb total
•
Elektroforesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F.
•
Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb total).
Gambaran Radiologi •
Foto Ro tulang kepala : gambaran “hair on end”, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks.
•
Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.
•
Foto
lateral
dari
tulang
tengkorak
pada
thalassemia
menunjukkan gambaran “sun-ray” pada diploe eksternal.
Gambar 1
Gambar 2
20
major,
Gambar 3
Gambar 4
Gambar 5
Gambar 6
21
Gambar 7
Gambar 8
Gambar 9 Sumber: http://imaging.consult.com/image/topic/dx/Musculoskeletal? title=Thalassemia&image
Keterangan:
22
Gambar 1. Foto anteroposterior tulang belakang lumbal. Tampak osteopenia. Catatan: gambaran lurik dari badan vertebra dihasilkan dari penebalan trabekula. Gambar 2. Foto Rontgen menunjukan penipisan tulang korteks, pelebaran diploe, dan gambaran Hair on End menyerupai rambut berdiri potongan pendek. Gambar 3. Foto anteroposterior tangan. Tampak penurunan densitas tulang. Cortex menipis dan trabecula kasar dan ada garis lusen. Pelebaran rongga medulla mengakibatkan pembesaran pada metacarpal. Gambar 4. Foto thorax. Tampak erosi dari margin kortikal inferior tulang iga ketiga, keempat, dan kelima. Gambar 5. Thalasemia mayor dalam seorang gadis 13 tahun. Trabekula kasar terlihat di seluruh panggul, vertebra lumbalis, dan femur proksimal. Gambar 6 dan 7. Thalassemia mayor pada anak berusia 3 tahun. Tampak adanya pelebaran cavitas medulla dan penipisan cortex. Adanya osteoporosis dan gambaran trabecula yang bizarre yang merupakan hasil dari destruksi spongiosa dan erosi endosteal dari cortex. Gambar 8, tibia menunjukkan adanya garis multiple transversa. Gambar 8. Gambaran radiologi dari beta thalassemia. Tampak trabecula yang kasar dan adanya penipisan cortex. Tampak pelebaran metaphysis, epiphysis menyerupai labu. Gambar 9. Pada gambaran radiologi seorang laki-laki berusia 19 tahun dengan beta thalassemia mayor. Menunjukkan adanya kolaps dari caput femoris dan osteoarthritis. Ini menunjukkan adanya osteonecrosis caput femoris.
Diagnosis Banding
23
Thalasemia minor : •
anemia kurang besi
•
anemia karena infeksi menahun
•
anemia pada keracunan timah hitam (Pb)
•
anemia sideroblastik
Penatalaksanaan:
I. Medikamentosa •
Pemberian iron chelating agent (desferoxamine): diberikan setelah kadar feritin serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar 10-20 kali transfusi darah. Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kg berat badan/hari subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan minimal selama 5 hari berturut setiap selesai transfusi darah.
•
Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk meningkatkan efek kelasi besi.
•
Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.
•
Vitamin
E
200-400
IU
setiap
hari
sebagai
antioksidan
dapat
memperpanjang umur sel darah merah. II. Bedah Splenektomi, dengan indikasi: •
limpa
yang
terlalu
besar,
sehingga
membatasi
gerak
penderita,
menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur •
hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg berat badan dalam satu tahun.
III. Suportif
24
Transfusi darah : Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. Dengan kedaan ini akan memberikan supresi sumsum tualang yang adekuat, menurunkan tingkat akumulasi besi, dan dapat mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita. Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl. IV.Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll). Tumbuh kembang, kardiologi, Gizi, endokrinologi, radiologi, Gigi Pemantauan
I.
Terapi •
Pemeriksaan kadar feritin setiap 1-3 bulan, karena kecenderungan kelebihan besi sebagai akibat absorbsi besi meningkat dan transfusi darah berulang.
•
Efek samping kelasi besi yang dipantau: demam, sakit perut, sakit kepala, gatal, sukar bernapas. Bila hal ini terjadi kelasi besi dihentikan.
II.Tumbuh Kembang Anemia kronis memberikan dampak pada proses tumbuh kembang, karenanya diperlukan perhatian dan pemantauan tumbuh kembang penderita. III. Gangguan jantung, hepar dan endokrin Anemia kronis dan kelebihan zat besi dapat menimbulkan gangguan fungsi jantung (gagal jantung), hepar (gagal hepar), gangguan endokrin (diabetes melitus, hipoparatiroid) dan fraktur patologis. C. Anemia Sel Sabit (Sickle Cell Anemia )
25
Definisi
Penyakit Sel Sabit (sickle cell disease) adalah suatu penyakit keturunan yang ditandai dengan sel darah merah yang berbentuk sabit dan anemia hemolitik kronik . Pada penyakit sel sabit, sel darah merah memiliki hemoglobin (protein pengangkut oksigen) yang bentuknya abnormal, sehingga mengurangi jumlah oksigen di dalam sel dan menyebabkan bentuk sel menjadi seperti sabit. Sel yang berbentuk sabit menyumbat dan merusak pembuluh darah terkecil dalam limpa, ginjal, otak, tulang dan organ lainnya; dan menyebabkan berkurangnya pasokan oksigen ke organ tersebut. Sickle cell ini rapuh dan akan pecah pada saat melewati pembuluh darah, menyebabkan anemia berat, penyumbatan aliran darah, kerusakan organ dan mungkin kematian. Sickle cell anemia adalah bentuk herediter
dan familial dari anemia
hemolitik kronis dengan penghancuran sel darah merah yang berlebihan, serta pembentukan sel darah merah yang berlebihan yang dibuktikan dengan hiperplasia dari sumsum tulang. Penyakit ini terjadi terutama pada orang Negro, dan tanpa preferensi seks. Eritrosit berbentuk sabit dengan panjang sekitar 15 mikron ditemukan dalam aliran darah. Hal ini ditransmisikan sesuai dengan hukum Mendel dan terlihat secara klinis jika jumlah eritrosit abnormal cukup besar. Satu dari 40 orang negro Amerika dengan sifat sickling menunjukkan bukti sickle cell anemia. Etiologi
Penyakit sel sabit hampir secara eksklusif menyerang orang kulit hitam. Sekitar 10% orang kulit hitam di AS hanya memiliki 1 gen untuk penyakit ini (mereka memiliki rantai sel sabit) dan tidak menderita penyakit sel sabit. Sekitar 0,3% memiliki 2 gen dan menderita penyakit sel sabit. Gejala Klinis
26
Penderita selalu mengalami berbagai tingkat anemia dan sakit kuning (jaundice ) yang ringan, tetapi mereka hanya memiliki sedikit gejala lainnya. Berbagai hal yang menyebabkan berkurangnya jumlah oksigen dalam darah, (misalnya olah raga berat, mendaki gunung, terbang di ketinggian tanpa oksigen yang cukup atau penyakit) bisa menyebabkan terjadinya krisis sel sabit , yang ditandai dengan: - semakin memburuknya anemia secara tiba-tiba - nyeri (seringkali dirasakan di perut atau tulang-tulang panjang) - demam - kadang sesak nafas. Nyeri perut bisa sangat hebat dan bisa penderita bisa mengalami muntah; gejala ini mirip dengan apendisitis atau suatu kista indung telur. Pada anak-anak, bentuk yang umum dari krisis sel sabit adalah sindroma dada , yang ditandai dengan nyeri dada hebat dan kesulitan bernafas. Penyebab yang pasti dari sindroma dada ini tidak diketahui tetapi diduga akibat suatu infeksi atau tersumbatnya pembuluh darah karena adanya bekuan darah atau embolus (pecahan dari bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah). Sebagian besar penderita mengalami pembesaran limpa selama masa kanak-kanak. Pada umur 9 tahun, limpa terluka berat sehingga mengecil dan tidak berfungsi lagi. Limpa berfungsi membantu melawan infeksi, karena itu penderita cenderung mengalami pneumonia pneumokokus atau infeksi lainnya. Infeksi virus bisa menyebabkan berkurangnya pembentukan sel darah, sehingga anemia menjadi lebih berat lagi. Lama-lama hati menjadi lebih besar dan seringkali terbentuk batu empedu dari pecahan sel darah merah yang hancur. Jantung biasanya membesar dan sering ditemukan bunyi murmur . Anak-anak yang menderita penyakit ini seringkali memiliki tubuh yang relatif pendek, tetapi lengan, tungkai, jari tangan dan jari kakinya panjang.
27
Perubahan pada tulang dan sumsum tulang bisa menyebabkan nyeri tulang, terutama pada tangan dan kaki. Bisa terjadi episode nyeri tulang dan demam, dan sendi panggul mengalami kerusakan hebat sehingga pada akhirnya harus diganti dengan sendi buatan. Sirkulasi ke kulit yang jelek dapat menyebabkan luka terbuka di tungkai, terutama pada pergelangan kaki. Kerusakan pada sistem saraf bisa menyebabkan stroke . Pada penderita lanjut usia, paru-paru dan ginjal mengalami penurunan fungsi. Pria dewasa bisa menderita priapisme (nyeri ketika mengalami ereksi). Kadang air kemih penderita mengandung darah karena adanya perdarahan di ginjal. Jika diketahui bahwa perdarahan ini berhubungan dengan rantai sel sabit, maka penderita tidak boleh menjalani pembedahan eksplorasi dengan jarum. Temuan patologis
Sumsum tulang merah lembut, seperti jelly, dan seragam merah tua atau hitam keunguan di tulang pipih dan calvarium dan dalam tulang panjang. Selain hematopoiesis abnormal dan stasis darah, ada bukti proses degeneratif dan reparatif
dalam
sumsum.
Temuan meliputi
trombosis, infark,
nekrosis,
perdarahan, deposit pigmen granular dan kristal, hialinisasi, fibrosis, kalsifikasi abnormal, dan pembentukan tulang baru. Lesi sumsum tulang mirip dengan yang ada di organ tubuh lainnya. Diagnosis
Anemia, nyeri lambung dan nyeri tulang serta mual-mual pada seorang kulit hitam merupakan tanda yang khas untuk krisis sel sabit. Pada pemeriksan contoh darah dibawah mikroskop, bisa terlihat sel darah merah yang berbentuk sabit dan pecahan dari sel darah merah yang hancur. Elektroforesis bisa menemukan adanya hemoglobin abnormal dan menunjukkan apakah seseorang menderita penyakit sel sabit atau hanya memiliki rantai sel sabit. Penemuan rantai sel sabit ini penting untuk rencana berkeluarga,
28
yaitu untuk menentukan adanya resiko memiliki anak yang menderita penyakit sel sabit. Gambaran Radiologi
Pada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan: 1. Trabekula tulang kasar dan demineralisasi 2. Pada vertebra ditemukan “step-like indentation end plates” 3. Splenomegaly
(insidensi
menurun
berdasarkan
umur),
hepatomegaly, dan cardiomegaly 4. Impaired renal function; renal papillary necrosis 5. Dactylitis 6. Batu empedu 7. Infark paru 8. Gambaran tulang tengkorak “Hair on end” (tidak selalu ada)
Gambar 1
Gambar 2
Gambar 3
29
Gambar 4
Gambar 6
Gambar 5
Gambar 7
30
Gambar 8
Gambar 9
Sumber : http://imaging.consult.com/image/topic/dx/Pediatrics?title=Sickle Cell Disease Keterangan: Gambar 1. Sickle cell anemia pada seorang anak berumur 8 tahun. Tampak bercak sclerosis di seluruh diaphysis dan metaphysis dari tibia. Perubahan skeletal menggambarkan adanya destruksi fokal, sklerosis korteks dan medulla dan pembentukan tulang baru sekunder. Gambar 2. Radiografi tulang belakang pada anak laki-laki 15 tahun dengan anemia sel sabit. Melawan depresi central end plate depressions (panah) yang merupakan hasil dari oklusi vaskular lokal dan fraktur fokal. Ini merupakan fraktur kompresi. Gambar 3. Sickle cell anemia pada seorang anak 8 tahun. Avaskular nekrosis caput humerus yang mengalami penipisan, sklerosis, dan bayangan lusen prominent subchondral. Gambar 4. Sickle cell anemia pada orang dewasa muda. Avaskular nekrosis caput femur dengan sclerosis dan hilangnya kontur normal. Tulang mengalami sklerotik difus.
31
Gambar 5. Localized prominent diploic pattern pada tulang parietal. Gambar 6. Hand-foot syndrome pada anak usia 20 bulan Jari tangan bengkak. Perubahan yang paling jelas pada phalanx proksimal jari telunjuk dan metacarpal jari kelingking juga proksimal jari telunjuk. Serta adanya bercak radiolusens dan tulang baru periosteal. Gambar 7. Trabekulasi ruang medula memberikan gambaran mozaik pada tulang. Pembesaran medula dan penipisan tulang kompak pada korteks tulang panjang dapat menyebabkan terjadinya fraktur patologis.
Gambar 8. Tangan dari seorang anak dengan Hand-Foot Syndrome. Menunjukkan adanya reaksi periosteal, osteolysis difus, dan osteoscklerosis.
Gambar 9. Menunjukkan adanya osteosclerosis dan osteolysis dan adanya periostitis dan pembengkakan soft tissue. Berhubungan dengan osteomyelitis subakut.
Penatalaksanaan
Dulu penderita penyakit sel sabit jarang hidup sampai usia diatas 20 tahun, tetapi sekarang ini mereka biasanya dapat hidup dengan baik sampai usia 50 tahun. Penyakit sel sabit tidak dapat diobati, karena itu pengobatan ditujukan untuk: - mencegah terjadinya krisis - mengendalikan anemia - mengurangi gejala. Penderita
harus
menghindari
kegiatan
yang
bisa
menyebabkan
berkurangnya jumlah oksigen dalam darah mereka dan harus segera mencari
32
bantuan medis meskipun menderita penyakit ringan, misalnya infeksi virus. Penderita memiliki resiko tinggi terhadap terjadinya infeksi, sehingga harus menjalani imunisasi dengan vaksin pneumokokus dan Hemophilus influenzae . Krisis sel sabit membutuhkan perawatan di rumah sakit. Penderita mendapatkan sejumlah besar cairan lewat pembuluh darah (intravena) dan obat-obatan untuk mengurangi rasa nyeri. Diberikan transfusi darah dan oksigen jika diperkirakan aneminya cukup berat sehingga bisa menimbulkan resiko terjadinya stroke, serangan jantung atau kerusakan paru-paru. Keadaan yang mungkin menyebabkan krisis, misalnya infeksi, harus diobati. Obat-obatan
yang
mengendalikan
penyakit
sel
sabit
(misalnya
hidroksiurea), masih dalam penelitian. Hidroksiurea meningkatkan pembentukan sejenis hemoglobin yang terutama ditemukan pada janin, yang akan menurunkan jumlah sel darah merah yang berubah bentuknya menjadi sabit. Karena itu obat ini mengurangi frekuensi terjadinya krisis sel sabit. Kepada penderita bisa dicangkokkan sumsum tulang dari anggota keluarga atau donor lainnya yang tidak memiliki gen sel sabit. Pencangkokan ini mungkin bisa menyembuhkan, tetapi resikonya besar dan penerima cangkokan harus meminum obat yang menekan kekebalan sepanjang hidupnya.Saat ini sedang dikembangkan teknik pengobatan baru untuk SCA, yaitu dengan terapi gen. Terapi genetik merupakan teknik penanaman gen normal ke dalam sel-sel prekursor (sel yang menghasilkan sel darah). Namun, teknik ini masih dalam tahap penelitian dan baru diujicobakan pada tikus. Walaupun para peneliti khawatir akan sulitnya menerapkan terapi gen pada manusia, mereka yakin bahwa terapi baru ini akan menjadi pengobatan yang penting untuk penyakit sickle cell anemia.
33
BAB III KESIMPULAN
Ada beberapa jenis anemia yang menimbulkan perubahan radiologi pada tulang. Diantaranya thalasemia (gambaran “sun-ray” pada cranium), sickle cell anemia (gambaran “step-like indentation end plates”), dan anemia aplastik (yang paling sering hipoplasia atau tidak adanya ibu jari dan anomaly pergelangan tangan sisi radial). Pada thalasemia dan sickle cell anemia memperlihatkan perubahan hyperplasia sumsum tulang, tetapi pada sickle cell anemia dapat pula memperlihatkan bukti infark dan infeksi tulang. Pembesaran jantung dapat terjadi pada sickle cell anemia.
34
