REFERAT LOW BACK PAIN
OLEH: Annisa Kamilah 03012027
PEMBIMBING: dr. Ratna Gina R, Sp.Rad dr. Inez Noviani I, Sp.Rad
KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KARAWANG PERIODE 19 FEBRUARI – 24 24 MARET 2018 PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2018
i
DAFTAR ISI
BAB I TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................... 1 1.1. Anatomi dan Fisiologi Vertebra Lumbalis 1,2 ............................................ ................................................. ..... 1 2 1.2. Definisi ............................................. .................................................................... .............................................. ................................. .......... 4 1 1.3 Epidemiologi ............................................... ....................................................................... ............................................. ..................... 4 2 1.4 Klasifikasi Low Back Pain .............................................. ...................................................................... .......................... 4 2 1.5 Patofisiologi ............................................. ..................................................................... ................................................ .......................... 9 2 1.6. Faktor Risiko ............................................ .................................................................... ................................................ ........................10 2 1.6.1 Faktor Risiko Lain .................................................................................... 11 1.7. Manifestasi Klinis 2 ............................................. ..................................................................... ........................................ ................12 1,2 1.8. Diagnosis ............................................. .................................................................... .............................................. ............................ .....13 1.8.1. Anamnesis ............................................................................... ................................................................................................ ................. 13 1.8.2. Pemeriksaan fisik ...................................................................................... ..................................................................................... 15 1.8.3. Pemeriksaan Penunjang ........................................................................... .......................................................................... 19 2 1.9. Penatalaksanaan ............................................. ..................................................................... ........................................ ................25 2 1.10. Prognosis ............................................ ................................................................... .............................................. ................................ .........29
......................................... ............................ ............................ ........................... ............... 30 DAFTAR PUSTAKA ...........................
i
BAB I TINJAUAN PUSTAKA
1.1.
Anatomi dan Fisiologi Vertebra Lumbalis1,2
Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah, diantara ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, di sebelah depan dan belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas tulang belakang. Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas:
Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah dan berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya ruasn ya besar. bes ar. Foramen vertebra vert ebra berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya sa yapnya terdapat lubang saraf sar af yang disebut foramen transversalis yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis. Pada ujung prosesus tansversus terdapat 2 buah tonjolan yaitu tuberculum anterius dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis tempat berjalannya nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan bercabang dua. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan.
Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju durinya
panjang
dan
melengkung.
Facies
articularis
superior
menghadap ke belakang dan lateral dan facies articularis inferior menghadap ke depan dan medial.
Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya ruas nya tebal, besar dan kuat, bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus artikularis superior menghadap ke medial dan facies articularis inferiornya menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut promontorium.
1
Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit berartikulasi
dengan
kedua
os
coxae,
membentuk
artikulatio
sacroiliaca.
Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk sebuah tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada ujung bawah sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum.
Vertebra lumbalis jumlahnya terdiri dari lima buah. Struktur tulang lumbal sendiri terdiri dari corpus, lengkungan saraf, dan elemen posteriornya. Ukuran corpus lumbal semakin menuju kaudal semakin membesar. Tiga lumbal terbawah berbentuk wedges, yaitu bagian depan lebih tinggi dibanding belakang yang akan membentuk lordosis pada bentuk normal tubuh. Bentuk seperti ini mempunyai fungsi sebagai penahan beban tubuh. Di bagian lengkungan saraf terdapat pediculus yang berfungsi menyatukan elemen posterior dengan corpus. Struktur ini memiliki ketebalan yang tebal yang berfungsi untuk tubuh dapat meminimalisir lengkungan tubuh yang berlebihan dan memindahkan gaya ke belakang dari corpus ke bagian posterior. Elemen / bagian posterior terdiri dari lamina, prosesus articular dan prosesus spinosus. (Gambar 1) Sendi intervertebralis terdiri dari nucleus pulposus dan annulus fibrosus pada bagian luar. Sendi intervertebralis berfungsi sebagai shock absorption atau pereda beban yang berlebihan pada tubuh, terutama oleh annulus fibrosus. Jika terjadi beban yang memberi gaya berlebihan dan tidak dapat direda, maka akan merobek serat fibrosa pada annulus fibrosus sehingga terjadi hernia nukelus pulposus. (Gambar 2)
2
Gambar 1. Anatomi Vertebrae Lumbalis
Gambar 2. Hernia Nukleus Pulposus
3
1.2.
Definisi2 Low Back Pain (nyeri punggung bawah) adalah nyeri yang
dirasakan daerah punggung bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya, atau nyeri yang berasal dari punggung bawah yang dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya (referred pain). Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran n yeri ke arah tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan.
1.3
Epidemiologi1 Low back pain (nyeri pinggang bawah) merupakan sebuah gejala,
bukan merupakan sebuah penyakit. Gejalanya sering berupa nyeri pada sudut iga terbawah hingga lipatan bokong bawah. Nyeri pinggang bawah ini sering terjadi dan usia rata-rata yang tersering yaitu usia remaja hingga usia 40 tahun. Prevalensi nyeri pinggang bawah ini yaitu 84 persen dan 40 persen di antaranya menyebutkan bahwa mereka menderita nyeri pinggang bawah dalam waktu 6 bulan belakangan. Hampir semua orang yang menderita nyeri pinggang bawah ini mengalami gejala klinis yang singkat dengan derajat nyeri ringan hingga sedang dan tidak terlalu mengganggu aktivitas namun gejala tersebut sering kambuh beberapa kali hingga bertahun-tahun. Hanya sedikit persentase dimana nyeri pinggang bawah ini menjadi kronik dan menyebabkan disabilitas yang signifikan. Dari 80-90% yang menderita nyeri pinggang bawah hanya 10% yang berubah menjadi kronik.
1.4
Klasifikasi Low Back Pain2 a. Berdasarkan perjalanan klinis
1. Acute Low Back Pain Rasa nyeri yang menyerang secara tiba – tiba, keluhan dirasakan kurang dari 6 minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Acute Low Back Pain
4
dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Sampai saat ini penatalaksanaan awal nyeri pingang akut terfokus pada istirahat dan pemakain analgetik. 2. Chronic Low Back Pain Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa n yeri yang berulang – ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.
b. Berdasarkan organ yang mendasari
Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu : a) LBP Viserogenik Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya. b) LBP vaskulogenik Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisie nsi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak
5
terpengaruh
oleh
presipitasi
tertentu
misalnya:
membungkuk,
mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.
c) LBP neurogenik o
Neoplasma:
Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.
o
Araknoiditis:
Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan. Nyeri timbul
bila
terjadi
penjepitan
terhadap
radiks
oleh
perlengketan tersebut o
Stenosis kanalis spinalis:
Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum
flavum.
Gejala
klinis
timbulnya
gejala
klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat. d) LBP spondilogenik o
Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacroiliaka.
e) LBP psikogenik o
Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran keduanya.
f) LBP osteogenik o
Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun
6
spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi,
metabolik misalnya osteoporosis,
osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial. g) LBP diskogenik
o
Spondilosis Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger).
o
Hernia nucleus pulposus (HNP): Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek.
Dasar
terjadinya
HNP
yaitu
degenerasi
discus
intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki – laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot – otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia
7
dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif.
o
Spondilitis ankilosa: Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.
h) LBP miogenik o
Ketegangan otot
sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang, serta regangan pada kapsula.
o
Spasme otot atau kejang otot
Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau
8
kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi. o
Defisiensi otot
Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang
berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.
o
Otot yang hipersensitif
Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.
1.5
Patofisiologi2
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang tersusun atas banyak unit rigid ( vertebrae) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint
9
menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.
1.6.
Faktor Risiko2
Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut : A. Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun. B. Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. C. Faktor Indeks Massa Tubuh Berat Badan
10
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. Tinggi Badan Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh se bagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh. D. Pekerjaan Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar risiko timbulnya keluhan nyeri pinggang. E. Aktivitas atau Olahraga Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.
1.6.1
Faktor Risiko Lain2
kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti
11
duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan. Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.
1.7.
Manifestasi Klinis2
Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu: a) Nyeri pinggang lokal Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen. b) Iritasi pada radiks Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadangkadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis. c) Nyeri rujukan somatis Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial. d) Nyeri rujukan viserosomatis Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang. e) Nyeri karena iskemia Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.
12
f) Nyeri psikogen Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke dalam kelompok : a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik : 1. Adanya nyeri pada daerah lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau keterlibatan neurologis 2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari aktivitas fisik 3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik. b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis -
Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di daerah nyeri
-
Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun sensorik/refleks.
c. Red flags LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi patologis yang berat pada spinal. Karakteristik umum : -
Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan kendaraan bermotor
- Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif -
Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal
- Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang
1.8.
Diagnosis1,2
1.8.1. Anamnesis
Dari anamnesis seorang pemeriksa dapat menanyakan lokasi nyeri, karakter nyeri, berat-ringan nyeri, waktu (onset) nyeri, frekuensi, dan durasi hingga faktor risiko
13
yang menyebabkan gejala nyeri tersebut timbul. Berdasarkan anamnesis, dapat didapatkan informasi yang mendukung diagnosis dan prognosis sehingga dapat memberikan tatalaksana yang tepat. Penyebab nyeri pinggang bawah biasanya sulit untuk ditentukan. Dari 85% pasien, tidak ada pen yebab nyeri pinggang bawah yang spesifik. Terdapat beberapa elemen pertanyaan anamnesis yang dapat diajukan untuk beberapa kecurigaan penyebab yang serius dari nyeri pinggang bawah, seperti kanker, infeksi, dan fraktur yang disebut sebagai Red Flags. (Tabel 1) Jika Red Flags ini ada, maka dibutuhkan tindak lanjut yang serius. a. Red Flags Low Back pain Red Flags adalah indikator yang mungkin suatu kondisi serius untuk ditangani. Red Flags dibuat untuk diindikasikan pada kondisi Low Back pain akut. Possible Fracture
Possible Tumour or
Possible
Infection
Significant neurological deficit
From history
Major Trauma
a. Age > 50 or < 20
Minor trauma Osteoporotic
years
a. Severe progressive
b. History of Cancer
sensory
c. Constitutional
alteration
symptoms
weakness
(fever,chills,weight loss) d. Recent
or
b. Blader or bowel dysfunction
bacterial
infection e. IV drug use f.
Immunospuresson
14
g. Pain worsening at night or when supine Tabel 1. Red Flags
Yellow Flags Low Back Pain Yellow flags diindikasikan dengan faktor risiko dari Low back pain yang berkaitan dengan psikososial yang memungkinkan mempengaruhi timbulnya low back pain. Faktor resiko yang termasuk dalam Yellow flags antara lain : 1.
Yakin bahwa nyeri itu berbahaya
2.
Menghindari beraktivitas dikarenakan takut terhadap rasa nyeri
3.
Gangguan mood
4.
Ekspektasi bahwa jika bertindak pasif akan lebih baik daripada berkegiatan aktif
5.
Kesulitan tidur
6.
Tidak puas dengan pekerjaan dan hubungan dalam pekerjaan
7.
Merasa waktu kerja yang berlebihan
1.8.2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks. a) Inspeksi : o
Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.
o
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya
15
lordosis serta
adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya
lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. o
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan Ekstensi
gerak pada salah satu sisi atau arah.
ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. Fleksi
ke depan ( forward flexion) secara khas akan menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya ( jackhammer effect).
b) Palpasi : o
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
o
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis.
o
Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.
o
Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
o
Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan
pada kelainan
neurologis. o
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper
16
motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain. 1. Pemeriksaan sensorik Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui.
Pemeriksaan sensorik ini meliputi pemeriksaan rasa
rabaan, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi). Bila ada kelainan maka tentukanlah batasnya sehingga dapat dipastikan dermatom mana yang terganggu.
2. Pemeriksaan motorik Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan yang dilakukan : a. Kekuatan : fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari, dan jari lainnya dengan menyuruh penderita melakukan gerakan fleksi dan ekstensi, sementara pemeriksaan menahan gerakan tadi. b. Atrofi : perhatikan atrofi otot c. Perlu perhatikan adanya fasikulasi ( kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot – otot tertentu. 3. Pemeriksaan reflek Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah
17
yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang - Refleks lutut/patela : lutut dalam posisi fleksi ( penderita dapat berbaring atau duduk dengan tungkai menjuntai), tendo patla dipukul dengan palu refleks. Apabila ada reaksi ekstensi tungkai bawah, maka refleks patela postitif. Pada HNP lateral di L4-L5, refleksi ini negatif. - Refleks tumit/achiles : penderita dalam posisi berbaring, lutut dalam posisi fleksi, tumit diletakkan di atas tungkai yang satunya, dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendo achiles dipukul. Apabila terjadi gerakan plantar fleksi maka refleks achiles positif. Pada HNP lateral L5-S1, refleksi ini negatif. 4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain: a. Tes lasegue (straight leg raising) Tungkai difleksikan pada sendi coxa sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki. b. Tes kernig Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 90 derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut c. Patrick sign (FABERE sign) FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis. d. Ober’s sign Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut dalam posisi fleksi. Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu secara mendadak dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini akan
18
cepat turun atau jatuh ke bawah. Bila terdapat kontraktur dari fascia lata pada sisi tersebut maka tungkainya akan jatuh lambat.
e. Neri’s sign Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan akan terjadi fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit. 1.8.3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium1 Pemeriksaan laboratorium darah jarang dilakukan kecuali jika ada kecurigaan penyakit inflamasi pada tulang belakang dan adanya neoplasma. b. Pemeriksaan Radiologis (1,2) A. Foto rontgen konvensional ( plain radiography) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif,
dan
tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis (Gambar 3) akibat spasme otot paravertebral. Foto konvensional diindikasikan jika ada trauma untuk mencari fraktur dan lesi tulang seperti tumor jika pada anamnesis ditemukan red flags. Sebagai skrining pertama untuk mencari kelainan patologi pada lumbal, foto konvensional memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat rendah. Posisi AP dan lateral merupakan yang tersering digunakan. Posisi oblik juga dapat dilakukan untuk memeriksa spondilolisis dengan melihat gambaran “Scotty Dog ” pada pars interarticularis. (Gambar 6). Sedangkan spondilolitesis lebih tampak jelas pada posisi lateral. (Gambar 7).
19
Gambar 3. Skoliosis
20
Gambar 4. Spondilosis
Gambar 5. Spondilolisis
21
Gambar 6. Scotty Dog sign 3
Gambar 7. Spondilolitesis pada posisi lateral 4
22
B. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan lesi pada tulang. CT scan juga berguna pada pasien post operasi implan.
C. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.
Gambar 8. Mielografi D. MRI (Magnetic Resonance Imaging) merupakan metode radiologi yang unggul untuk memeriksa penyakit degenerasi diskus, herniasi diskus, dan radikulopati (Gambar 5). MRI biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah
23
ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila:
vertebra dan level neurologis belum jelas
kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau
jaringan lunak
untuk menentukan
kemungkinan herniasi diskus post
operasi
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Gambar 9. MRI pada gangguan diskus1
E. Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak, dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasif.2
F. Skintigrafi1 Pemeriksaan ini sensitif untuk mencari fraktur, metastasis pada tulang dan infeksi.
24
G. Elektromiografi (EMG) (1,2) Dalam
bidang
neurologi,
maka
pemeriksaan
elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :
1.9.
Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer
Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks
Penatalaksanaan 2 Untuk mengatasi nyeri punggung bawah bervariasi, dimulai dengan
edukasi dan konseling tentang masalah untuk meringankan kegelisahan pasien sehingga sampai tahap resolve. Istirahat beberapa hari sering dapat meringankan nyeri. Namun jika terlalu lama tidak dianjurkan. Penggunaan obat-obatan NSAID dapat membantu, dan untuk obat-obatan yang lebih keras dapat digunakan seperti muscle relaksan dan narkotik dapat digunakan dalam jangka waktu yang pendek Sejumlah perawatan yang disebut bantuan pasif sering digunakan, disebut pasif karena saat dilakukan pasien tidak melakukan apapun. Termasuk bantuan pasif adalah terapi panas, terapi dingin, massage, ultrasound, stimulation listrik, traksi dan akupuntur. Prosedur invasive yang dapat dilakukan untuk nyeri punggung bawah adalah prosedur yang dimaksudkan, dengan membuang atau merusak area yang dirasakan atau yang menyebabkan nyeri, contohnya intra discal electrothermy (IDET) yang mana sebuah coiled wire ditempatkan pada diskus dan kemudian dipanaskan, dan radiofrequency ablation (RFA). Ini lebih invasive sebab dapat merusak jaringan, memiliki resiko yang lebih besar dan efek samping yang lebih lama dibanding terapi yang lain. Jika berhasil maka dapat membantu pasien untuk tidak dilakukan prosedur bedah yang lebih besar. Tetapi hal ini tetap menjadi kontroversi.
25
a. Tirah baring Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per. Tirah baring ini sangat bermanfaat untuk nyeri punggung mekanik akut, fraktur, dan HNP. b. Medikamentosa Ada 2 jenis obat dalam tatalaksana LBP ini, ialah obat yang bersifat simtomatik dan bersifat kausal. Obat-obatan simtomatik antara lain analgetika (salisilat, parasetamol, dll), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti inflamasi non-steroid (AINS) misalnya piroksikam, antidepresan trisiklik (secara sentral) misalnya aminiptrilin, dan obat penenang minor misalnya diazepam, klordiasepoksid. 1. Salisilat Merupakan analgetik yang paling tua, selain khasiat analgetik juga mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi dan antitrombotik. Contohnya aspirin. -
Dosis aspirin : analagetik 600 -900, diberikan 4x sehari
-
Dosis aspirin : antiinflamasi 750-1500 mg diberikan 4x
sehari
Kontraindikasi
:
tukak
lambung,
resiko
terjadi
perdarahan, gangguan faal ginjal dan hipersensitif 2. Paracetamol Merupkan
analgetik-antipiretik
yang
paling
aman
untuk
menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi -
Dosis terapi
: 600-900 diberikan 4x sehari
Obat-obat kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk spondilitis piogenik, nukleolisis misalnya khimopapain, kolangenase (untuk HNP).
Namun parasetamol dan NSAID merupakan penghilang nyeri untuk sementara
26
pada nyeri pinggang bawah kronik. Sehingga dipilih opioid sebagai obat yang efektif untuk nyeri pinggang bawah kronik. 5
c. Fisioterapi Biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) misalnya pada HNP, trauma mekanik akut, serta traksi pelvis misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.
1.
Terapi panas Terapi menggunakan kantong dingin – kantong panas. Dengan menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5 – 10 menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat)
2.
Elektrostimulus a. Acupunture Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan tetapi cara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga menyebabkan infeksi b. Ultrasound c. Radiofrequency Lesioning Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf : a. Spinal endoscopy Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk memindahkan atau menghilangkan jaringan scar b. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS) c. Elektro thermal disc decompresion d. Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
27
3. Traction Helaan atau tarikan pada punggung untuk kontraksi otot 4. Pemijatan atau massage Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merefleksikan otot belakang dan melancarka peredaran darah.
d. Terapi Operatif Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik, yang dapat diketahui adalah gangguan fungsi otonom dan paraplegia.
Foraminotomy .
Merupakan
operasi
untuk
memindahkan
atau
membersihkan atau memperbesar lubang pada tulang (foramen) dimana serabut saraf keluar dari kanalis spinalis. Penonjolan discus atau penebalan dari persendian akibat proses degeneratif dapat menyebabkan penurunan dari rongga dimana diskus spinalis keluar dan dapat menekan saraf, sehingga menyebabkan terjadinya rasa nyeri, kekakuan dari tangan dan kaki. Bagian kecil dari tulang sepanjang serabut saraf dipindahkan melalui celah sempit, yang memungkinkan ahli bedah untuk memotong jalur hambatan dan memperbaiki tekanan dari serabut saraf. 4
Intra Discal Electrothermal Therapy (IDET) . Menggunakan terapi
energi panas untuk mengobati nyeri akibat penonjolan diskus spinalis atau kerusakan diskus spinalis. Jarum khusus dimasukkan melalui kateter ke dalam diskus dan dipanaskan hingga temperatur yang tinggi selama lebih dari 20 menit.
e. Rehabilitasi
Rehabilitasi mempunyai makna yang luas apabila ditinjau dari segi pelaksanaanya. Tujuannya adalah mengupayakan agar penderita dapat segera bekerja seperti semula dan tidak timbul NPB lagi
28
kemudian hari. Agar penderita tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Agar penderita tidak mengalami komplikasi yang membahayakan penderita, misalnya pneumonia, osteoporosis, infeksi saluran kencing, dan sebagainya.
1.10. Prognosis2 Nyeri pinggang akut biasanya 90% sembuh spontan atau membaik dalam waktu
6 minggu. Sisanya berkembang menjadi kronis.
29
