BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang OLLP OLLP adalah adalah kondisi kondisi kalsif kalsifika ikasi si abnorm abnormal al dari dari ligame ligamentu ntum m longit longitudi udinal nal poster posterior ior.. Osifikasi Osifikasi ligamentum ligamentum longitudin longitudinal al posterior posterior atau Ossificat Ossification ion of the Posterior Posterior Longitudinal Longitudinal Ligament (OPLL) adalah adalah ganggua gangguan n umum umum yang yang sering sering dikait dikaitkan kan dengan dengan gejala gejala neurol neurologi ogi sekunder untuk kompresi sumsum tulang belakang.1 Osifikasi ligamentum longitudinal posterior merupakan merupakan penyebab penyebab penting penting dari myelopati servikal servikal yang dihasilkan dihasilkan dari osifikasi osifikasi heterotopik heterotopik LLP servikal atau torakal. OLLP biasanya melibatkan tulang belakang leher. Vertebra spinal dapat terkompresi oleh lesi ini, yang dapat menyebabkan defisit neurologis. 2 Prevalensi keseluruhan OLLP masih rendah, dewasa ini, namun telah diperkirakan bahwa angka angkany nyaa menc mencap apai ai 25% 25% dari dari popul populas asii Amer Amerik ikaa Utar Utaraa dan Jepa Jepang ng deng dengan an kara karakt kter eris isti tik k myelopathy servikal dari OLLP. Hal ini terutama ditemukan pada daerah servikal (C2-4) dan terjadi hampir dua kali lebih sering pada laki-laki dibandingkan pada wanita.1 Beberapa literatur di Jepang yang secara ekstensif mempelajari penyakit ini, menyebutkan secara umum prevalensi OLLP sebanyak antara 1,9% sampai 4,3%. Pernah dianggap sebagai kasus yang langka pada orang keturunan Asia, osifikasi osifikasi dari ligamentum longitudinal longitudinal posterior posterior telah menjadi suatu suatu gangguan umum di antara pasien Amerika Utara dengan myelopathy. myelopathy. OLLP ini paling sering ditemukan pada pria, orang tua dan orang Asia. Pada masyarakat oriental tua, gejala sakit leher dengan kelemahan dan parestesia di kaki serta kuadriparesis adalah gejala umum dari pengerasan ligamen longitudinal posterior. Faktor genetik dan lingkungan ikut terlibat sebagai penyebab OLLP, tetapi penyebabnya secara pasti masih belum diketahui.1
1
Telah Telah diperk diperkira irakan kan bahwa bahwa hampir hampir 25% dari dari pasien pasien dengan dengan mielop mielopati ati servik servikal al akan memiliki memiliki penyakit OLLP. Umur pasien biasanya biasanya di pertengahan 40-an atau 50-an dengan bukti klinis mielopati. Selain itu, OLLP telah dikaitkan dengan beberapa penyakit, yang paling penting DISH DISH ( Diffuse Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis). Walaup Walaupun un bebera beberapa pa operasi operasi bedah bedah telah telah diguna digunakan kan dalam dalam pengoba pengobatan tan dari dari myeloradiculopathy, myeloradiculopathy, manf manfaa aatt tekni teknik k indi indivi vidu du ini ini teta tetap p kontroversial.2 1.2 1.2 Tuju Tujuan an Menambah ilmu dan pengetahuan seputar OLLP, sehingga dapat memberikan terapi cepat dan tepat, serta dapat mengurangi timbulnya komplikasi.
BAB 2 PEMBAHASAN
2.1 Anatomi Vertebrae Vertebrae terdiri dari 7 tulang cervical, 12 tulang thoracal, 5 tulang lumbal, 5 tulang sacral sacral dan coccig coccigeus eus.. Tulang Tulang cervic cervical, al, thorac thoracal al dan lumbal lumbal memben membentuk tuk column columnaa vetreb vetrebali alis. s. 2
Telah Telah diperk diperkira irakan kan bahwa bahwa hampir hampir 25% dari dari pasien pasien dengan dengan mielop mielopati ati servik servikal al akan memiliki memiliki penyakit OLLP. Umur pasien biasanya biasanya di pertengahan 40-an atau 50-an dengan bukti klinis mielopati. Selain itu, OLLP telah dikaitkan dengan beberapa penyakit, yang paling penting DISH DISH ( Diffuse Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis). Walaup Walaupun un bebera beberapa pa operasi operasi bedah bedah telah telah diguna digunakan kan dalam dalam pengoba pengobatan tan dari dari myeloradiculopathy, myeloradiculopathy, manf manfaa aatt tekni teknik k indi indivi vidu du ini ini teta tetap p kontroversial.2 1.2 1.2 Tuju Tujuan an Menambah ilmu dan pengetahuan seputar OLLP, sehingga dapat memberikan terapi cepat dan tepat, serta dapat mengurangi timbulnya komplikasi.
BAB 2 PEMBAHASAN
2.1 Anatomi Vertebrae Vertebrae terdiri dari 7 tulang cervical, 12 tulang thoracal, 5 tulang lumbal, 5 tulang sacral sacral dan coccig coccigeus eus.. Tulang Tulang cervic cervical, al, thorac thoracal al dan lumbal lumbal memben membentuk tuk column columnaa vetreb vetrebali alis. s. 2
Sedangk Sedangkan an tulang tulang sacral sacral dan coccig coccigeus eus satu satu sama sama lain lain menyat menyatu. u. Kolumn Kolumnaa verteb vertebral ralis is juga juga membentuk saluran untuk spinal cord. Korda spinalis merupakan struktur yang sangat sensitif dan penting karena menghubungkan otak dan sistem saraf perifer.1 Vertebra mempunyai ciri-ciri umum adanya processus spinosus kecuali pada cervical I, adanya arcus vertebra, dan corpus vertebra. Arcus vertebra dan corpus vertebra dihubungkan dengan pedicle yang di bagian atas dan bawah terdapat incisura vertebra superior dan inferior. Corpus vertebra dan arcus vertebra akan akan bergabu bergabung ng satu satu dan membent membentuk uk forame foramen n verteb vertebra ra yang yang bila bila disusu disusun n dalam dalam rangka rangkaian ian vertebra akan membentuk canalis vertebra.3 Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yang secara mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap tegak. (CAILLIET 1981).4
Gambar 2.1 Spina vertebrae dilihat dari anterior,lateral kiri, dan posterior 3
2.1.1 Struktur tulang vertebrae Tulang vertebra secara gradual dari cranial ke caudal akan membesar sampai mencapai maksimal pada tulang sakrum kemudian mengecil sampai apex dari tulang koksigeus. Struktur demikian dikarenakan beban yang harus ditanggung semakin membesar dari cranial sampai caudal sampai kemudian beban tersebut ditransmisikan menuju tulang pelvis melalui articulatio sacroilliaca. Korpus vertebra selain dihubungkan oleh diskus intervertebralis juga oleh suatu persendian sinovialis yang memungkinkan fleksibilitas tulang punggung, kendati hanya memungkinkan pergerakan yang sedikit untuk mempertahankan stabilitas kolumna vertebralis guna guna melind melindungi ungi strukt struktur ur medula medula spinal spinalis is yang berjal berjalan an di dalamn dalamnya. ya. Stabil Stabilita itass kolumn kolumnaa vertebralis ditentukan oleh bentuk dan kekuatan masing-masing vertebra, diskus intervertebralis, ligamen dan otot-otot (Moore, 1999 dikutip oleh Yanuar, 2002).3 Vert Verteb ebra raee dibe dibent ntuk uk oleh oleh korp korpus us yang yang berf berfung ungsi si sebag sebagai ai penya penyang ngga ga bera beratt badan badan.. Processus spinosus merupkan bagian dari vertebrae posterior yang bila diraba terasa seperti tonj tonjol olan, an, teru teruta tama ma berfu berfung ngsi si sebag sebagai ai temp tempat at mele meleka katn tnya ya otot otot-o -oto tott pungg punggung ung.. Pros Proses essu suss transversus terletak pada kedua sisi korpus vertebrae dan sedikit ke arah atas dan bawah dari prosessus transversus, terdapat facies articularis vertebrae dengan vertebrae lainnya. Bentuk permukaan facet joint akan mencegah atau membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan facet joint. Pada daerah lumbal, facet terletak pada bidang sagital memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior.1
4
G Gambar 2.2 Vertebrae Servikal
2.1.2 Diskus intervertebralis Diskus intervertebralis merupakan struktur elastik di antara korpus vertebrae. Struktur diskus bagian dalam disebut nukleus pulposus, sebagian tepi disebut annulus fibrosus. Diskus berfungsi sebagai bantalan sendi antara korpus yang berdekatan sebagai penahan pada berbagai tekanan dalam menumpu berat badan. Bila terjadi suatu tekanan atau kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi saja, nukleus pulposus akan melawan gaya tersebut secara dominan pada sudut sisi yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada gerakan vertebrae seperti fleksi, ekstensi dan laterofleksi.1 5
G Gambar 2.3 Diskus intervertebralis
6
2.1.3 Stabilisasi Vertebrae Stabilisasi vertebrae terutama terdiri dari bentuk tulang vertebrae dan ligamen sebagai stabilisasi pasif serta otot sebagai stabilisasi aktif. Ligamen adalah pita fibrosa atau lembaran jaringan ikat yang menghubungkan dua atau lebih tulang, tulang rawan, atau struktur bersamasama. Satu atau lebih ligamen memberikan stabilitas sendi selama istirahat dan gerakan. Gerakan yang berlebihan seperti hiper-ekstensi atau hiper-fleksi, dapat dibatasi oleh ligamen. Selanjutnya, beberapa ligamen mencegah gerakan dalam arah tertentu.(ligaments) Ligamen yang memperkuat persendian kolumna vertebralis sebagai stabilisasi vertebrae antara lain: (1) Ligamen longitudinal anterior dan posterior (2) Ligamen flavum (3) Ligamen interspinosus (4) Ligamen supraspinosus (5) Ligamen intertransversus.1 Pada saat gerakan vertebrae slide ke anterior sehingga menyebabkan penyempitan pada diskus intervertebralis bagian anterior dan meluas pada bagian posterior, gerakan fleksi dibatasi oleh ligament flavum, ligament supraspinosus dan ligament longitudinal posterior. Sedangkan pada gerakan ekstensi vertebrae slide ke posterior, gerakan ekstensi dibatasi oleh ligament longitudinal anterior. Pada gerakan lateral fleksi dibatasi oleh ligament interspinalis, corpus vertebrae pada sisi kontralateral saling melebar dan pada sisi lateral saling mendekat.1 Ligamentum longitudinal anterior (ligamentum longitudinale anterius; ligamen anterior umum) Ligamentum longitudinal anterior adalah badan serat yang luas dan kuat, yang membentang sepanjang permukaan anterior dari ruas tulang belakang, dari axis sampai sakrum. Bagiannya lebih luas di bawah daripada di atas, lebih tebal di thorak daripada di daerah servikal
7
dan lumbal. Ligamen ini melekat di atas ke axis, dimana berlanjut dengan ligamen atlantoaxial anterior, dan memanjang ke bawah sampai ke bagian atas depan sakrum.1 Ligamen ini terdiri dari serat longitudinal yang padat, yang sangat erat melekat pada fibrokartilago intervertebralis dan batas yang menonjol dari vertebra, tapi tidak pada bagian bagian tengah tubuh. Dalam situasi yang terakhir ligamen tebal dan berfungsi untuk mengisi konkavitas pada permukaan anterior, dan untuk membuat bagian depan tulang punggung lebih padat. Hal ini terdiri dari beberapa lapisan serat, yang panjangnya bervariasi, tapi sangat erat terjalin satu sama lain. Serat yang paling superfisial adalah yang terpanjang antara empat sampai lima vertebra.1 Ligamen longitudinal posterior (ligamentum longitudinale posterius; ligamen umum posterior) Ligamentum longitudinal posterior terletak dalam kanal tulang belakang, meluas di sepanjang permukaan posterior tubuh tulang belakang, mulai dari axis, diteruskan oleh membrana tektoria sampai sakrum. Ligamen ini lebih luas di atas dari bawah, dan lebih tebal di thorak daripada di daerah servikal dan lumbal. Ligamentum ini terdiri dari serat yang halus, bersinar, serat longitudinal, lebih padat dan lebih kompak daripada ligamentum anterior, dan terdiri dari lapisan superfisial yang menempati interval antara tiga atau empat tulang belakang.1 Ligamen longitudinal posterior lebih sempit dan lebih lemah dari ligamen anterior, terbentang dalam kanalis vertebralis di dorsal dari korpus vertebralis. Ligamentum ini dilengkapi akhiran saraf nyeri (nociceptor). Ligamen posterior berperan mencegah hiperfleksi kolumna vertebralis serta mencegah herniasi diskus intervertebralis Fungsi utamanya adalah untuk mencegah cedera dengan membatasi jumlah fleksi, atau meneruskan fleksibilitas, dan untuk membantu melindungi sumsum tulang belakang. Salah satu ligamen yang paling penting bagi stabilitas dan perlindungan di tulang belakang adalah ligamentum longitudinal posterior.5
8
G Gambar 2.4 Gambaran dari posterior L1-3 dengan lengkungan vertebral dari L1 dan L2 dan jaringan saraf dihilangkan. Ligamen longitudinal posterior bergabung dengan serat posterior diskus anulus fibrosus dan badan vertebral
Fibrocartilages intervertebralis (fibrocartilagines intervertebrales; disk intervertebralis). Fibrocartilago intervertebralis terletak di antara perrmukaan yang berdekatan antara tulang belakang mulai dari axis sampai sakrum dan membentuk ikatan yang menghubungkan antara vertebra. Mereka berbeda dalam bentuk, ukuran, dan ketebalan pada berbagai bagian tulang vertebrae. Bentuk dan ukuran fibrokartilago sesuai dengan permukaan tubuh yang ditempati, kecuali di daerah servikal, dimana sedikit lebih kecil dari sisi ke sisi. Ketebalan bervariasi tidak hanya di daerah yang berbeda dari kolumna, tetapi dalam bagian yang berbeda dari fibrocartilago yang sama, lebih tebal di anterior dari posterior di daerah servikal dan lumbal, dengan demikian
9
memberikan kontribusi pada konveksitas anterior dari bagian-bagian dari vertebrae, sedangkan ketebalan hampir seragam di daerah thorak, cekung pada bagian anterior yang hampir seluruhnya karena bentuk tubuh vertebralis. Fibrokartilago intervertebralis merupakan sekitar seperempat dari panjang dari ruas tulang belakang, tetapi jumlah ini tidak merata antara tulang vertebrae. Fibrokartilago intervertebralis berhubungan erat di depan ke ligamen anterior dan di belakang ke ligamen posterior longitudinal. Di daerah thorak bergabung ke lateral dengan ligamen interartiku Ligamentum flavum (ligamenta subflava) Ligamentum flavum menghubungkan lamina dari vertebra yang berdekatan, mulai dari axis ke segmen pertama dari sakrum. Setiap ligamen terdiri dari dua bagian lateral yang dimulai satu di kedua sisi akar dari proses artikular, memanjang sampai ke titik di mana lamina bertemu untuk membentuk proses spinosus. Batas posterior dari dua bagian berada dalam kontak dan menyatu membentuk suatu batas tertentu. Masing-masing terdiri dari jaringan elastis, serat-serat yang hampir tegak lurus, yang melekat pada permukaan anterior lamina di atas. Di daerah servikal, ligamen ini tipis tapi luas dan panjang, lebih tebal di daerah thorak, dan paling tebal di daerah lumbal. Elastisitas mereka ditandai dengan berfungsi untuk menjaga postur tubuh tegak, dan untuk membantu tulang punggung dalam melanjutkan gerakan setelah fleksi.1 Ligamen supraspinal (ligamentum supraspinale; ligamen supraspinous) Ligamentum supraspinal adalah suatu jaringan berserat kuat, yang menghubungkan proses spinosus dari vertebra servikal ketujuh sampai sakrum. Ligamen ini lebih tebal dan lebih luas dalam lumbal daripada di daerah thorak. Serat yang paling superfisial dari ligamentum ini panjang lebih dari tiga atau empat vertebra. Di antara proses spinosus itu diteruskan dengan ligamen interspinal. Hal ini terus dilanjutkan ke atas ke tonjolan oksipital eksternal dan linea nuchae median sebagai ligamentum nuchae.1
10
Ligamentum nuchae Ligamentum nuchae adalah membran fibrosa, dimana di daerah leher merupakan ligamen supraspinal dari tulang belakang daerah rendah. Memanjang dari tonjolan oksipital eksternal dan linea nuchae median untuk proses spinosus dari vertebra servikal ketujuh. Dari batas anterior melekat ke tuberkulum posterior atlas, dan untuk proses spinosus dari vertebra servikal, dan membentuk sebuah septum di antara otot di kedua sisi leher. Ligamen Interspinal (ligamenta interspinalia; ligamen interspinous) Ligamen interspinal berupa suatu yang tipis dan membranous, menghubungkan prosessus spinosus yang berdekatan. Ligamen ini bertemu di ligamentum flavum di depan dan ligamentum supraspinal di belakang. Ligamen ini sempit dan memanjang di daerah thorak; lebih luas, lebih tebal dan dalam bentuk segiempat di daerah lumbal, hanya sedikit ditemukan di daerah servikal. Ligamen Intertransverse (ligament intertransversaria) Ligamen intertransverse terletak di antara proses transversus. Di daerah servikal ligamen ini terdiri dari struktur yang tidak teratur, serat yang tersebar. Di daerah thorak ligamen dibulatkan suatu serat yang erat dengan otot-otot yang mendalam dari belakang. Sementara di daerah lumbal ligamen ini tipis dan membranous.1
2.2 Definisi OLLP
11
Osifikasi dari ligamentum longitudinal posterior (OLLP) adalah proses patologis dimana ligamentum longitudinal posterior (LLP) menjadi semakin kalsifikasi, yang sering menimbulkan gejala stenosis pada tulang belakang. OLLP merupakan proses penyakit yang kompleks, sering pasien ditemukan dalam stadium lanjut yang memerlukan intervensi bedah.1 70 persen OLLP ditemukan pada daerah servikal (C2-C4), 15 persen di daerah thorakal (T4-T6), dan 15 persen di daerah lumbal (L1-L3). Tidak seperti spondylosis cervical yang khas dan penyakit diskus yang menyerang di C5-C6 dan C7 C6, OPLL biasanya berasal dari proksimal (C3-C4 sampai C4-C5).7 OLLP ditandai dengan pertumbuhan ligamentum longitudinal posterior diikuti oleh pengerasan dan pertumbuhan dan pembentukan tulang ektopik. Sementara itu relatif jarang ditemukan proses penyakit ini berawal dari degenerasi progresif dan meningkatkan stenosis tulang belakang. Hasil akhir dari perkembangan penyakit ini ditandai disfungsi parah servikal saraf tulang belakang dengan gejala defisit neurologis. OLLP adalah suatu pengerasan ektopik tulang yang dapat menyebabkan sejumlah besar tekanan kronis pada saraf tulang belakang, sehingga menyebabkan myelopathy.1 OLLP sering dikaitkan dengan penyakit muskuloskeletal lain
diffuse
idiopathic
skeletal
hyperostosis
(DISH),
ankylosing
spondylitis,
dan
spondyloarthropathy lainnya. Menurut penelitian para ahli, beberapa pasien non Asia dengan OLLP diketahui berasal dari keluarga di atau dekat dengan garis keturunan Mediterania. Selain itu disebutkan fakta yang cukup penting, bahwa persentase berbagai pasien dengan DISH, penyakit yang sangat lazim dalam populasi Kaukasia, memiliki kecenderungan untuk menderita OLLP.
12
G Gambar 2.5 Diskus intervertebralis
2.3 Patogenesis OLLP1 Patogenesis OLLP sampai saat ini masih kurang dipahami. Beberapa bukti dikemukakan bahwa ligamen sel dari pasien dengan OLLP memiliki karakteristik seperti osteoblast. Para ahli mempelajari baris sel dari bagian non osifikasi pada pasien dengan OLLP dan menemukan bahwa mereka memiliki aktivitas alkali fosfatase yang tinggi, respon terhadap kalsitonin, dan kalsitriol. Hormon paratiroid dan dinoprostone juga dapat merangsang peningkatan adenosin monofosfat siklik dalam baris-baris sel ini. Sebuah studi imunohistokimia pada komponen matriks ekstraseluler pada hewan coba tikus untuk studi OLLP, menunjukkan bahwa degenerasi dan selanjutnya herniasi dari nukleus pulposus adalah faktor yang potensial yang memulai terjadinya pembentukan OLLP. Hipertrofi dari ligamentum longitudinal posterior diyakini sebagai tahap awal OLLP. Studi histologi dan biokimia dari hipertrofi dari ligamentum longitudinal posterior menunjukkan degenerasi hialinoid, proliferasi kondrosit dan fibroblast seperti sel spindle, infiltrasi dan osifikasi kecil,
13
TGF-b dan berkembang biaknya antigen sel nuklir, yang semua sama untuk OLLP. Ada banyak teori genetik, hormonal, lingkungan, faktor gaya hidup yang diusulkan yang berhubungan dengan patogenesis dan perkembangan penyakit OLLP, tetapi sebagian besar teori-teori ini masih kontroversial. 2.3.1
Faktor-faktor Genetik Pasien OPLL paling sering ditemukan pada populasi Asia, sehingga faktor genetik
dianggap menjadi faktor penting dalam perkembangan OLLP. Faktor genetik diyakini memberikan kontribusi terhadap perkembangan OLLP. Telah banyak gen kolagen dipelajari, termasuk gen kolagen manusia α2 gene (COL11A2), ditemukan bahwa pada gen ini, gen terletak di kromosom 6p dekat dengan wilayah antigen leukosit manusia, sangat terkait dengan OLLP yang dapat memainkan peran protektif dalam proses osifikasi tulang ektopik. Para ahli melaporkan hubungan jenis kelamin tertentu dari haplotype COL11A2 dengan OLLP pada pasien laki-laki. Namun, penelitian terbaru oleh Horikoshi dkk. tidak dapat mereproduksi hubungan antara gen ini dan OLLP. Nucleotide pyrophosphatase adalah glikoprotein membran terikat yang diyakini menghasilkan pirofosfat anorganik, sebagai inhibitor utama dari kalsifikasi dan mineralisasi. Beberapa bukti menunjukkan bahwa mutasi gen NPPS ini terkait dengan pengembangan OLLP. Dalam sebuah penelitian yang kemukakan oleh Tahara dkk. disebutkan bahwa NPPS dan gen reseptor leptin tidak mempromosikan peningkatan kerentanan terhadap terjadinya OLLP, tetapi berhubungan dengan tingkat osifikasi heterotopik. Tidak bisa ditunjukkan hubungan antara gen NPPS dan OLLP.
14
2.3.2
Faktor Hormonal Protein morphogenetik tulang, zat dengan kemampuan untuk menginduksi pembentukan
tulang ektopik dan tulang rawan, diyakini memainkan peran penting dalam patogenesis OLLP. Reseptor protein morphogenetik tulang meningkat pada jaringan ligamen kaku pada pasien dengan OLLP. Protein morfogenetik tulang merangsang diferensiasi sel ligamen pada pasien dengan OLLP dan menginduksi osifikasi dengan meningkatkan aktivitas alkalin fosfatase dan merangsang DNA dan sintesis jenis prokolagen karboksil terminal peptida. Transforming growth factor-β telah dipelajari dalam literatur, dimana Polimorfisme T869 C dari gen TGF β1 merupakan penentu genetik kecenderungan untuk OLLP. Dalam studi berikutnya ditunjukkan bahwa polimorfisme β1 TGF tidak terkait dengan pengembangan OLLP, melainkan faktor yang berhubungan dengan tingkat osifikasi. Pasien dengan alel C sering memiliki kecenderungan OLLP di tulang belakang, servikal dada dan/atau lumbal. Dalam sebuah penelitian biomarker serum untuk OLLP, para ahli menunjukkan bahwa 8 biomarker yang diregulasi dalam serum pasien OLLP yaitu: 1) PRO2675, suatu senyawa serum albumin 2) Serum albumin manusia di sebuah kompleks dengan asam miristat dan asam triiodobenzoic 3) Suatu protein yang tidak diketahui 4) rantai B dari struktur kristal deoxy-human hemoglobin β6 5) proapolipoprotein 6) protein albumin 7) retinol binding protein
15
8) Rantai A dari human mutan serum albumin kompleks R218h dengan tiroksin, sedangkan prekursor a1-microglobulin/bikunin menurunkan regulasi. Para ahli menunjukkan peningkatan prokolagen serum karboksil terminal peptide tipe I dan osteokalsin utuh pada pasien dengan OLLP. Tanda tersebut juga meningkat seiring dengan perkembangan OLLP namun tanpa statistik signifikan. Analisis cairan serebrospinal pada pasien dengan OLLP menunjukkan interleukin 8 dalam jumlah yang tinggi. Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) telah diusulkan sebagai faktor risiko OLLP. Para ahli menunjukkan peningkatan ekspresi reseptor insulin, proliferasi sel ligamen tulang belakang tikus dan induksi diferensiasi osteogenik yang diinduksi oleh insulin. Insulin like growth factor-I menginduksi perubahan histologis dan elevasi aktivitas alkalin fosfatase dalam baris sel OLLP lebih banyak dari sel bukan OLLP. OLLP adalah penyakit yang mengakibatkan pembentukan tulang meningkat pada jaringan ligamen, dan ada beberapa bukti yang menunjukkan korelasi antara OLLP dan peningkatan Bone Mineral Density (BMD) secara keseluruhan. Dalam beberapa studi, pasien dengan OLLP memiliki BMD yang lebih tinggi dari non-OLLP, tetapi dapat menurunkan BMD pada pasien dengan advancing OLLP. Para berspekulasi bahwa tahap OLLP dan atrofi disuse dapat menjadi faktor yang bertanggung jawab. Tingkat serum tinggi menatetrenone pada pasien pria dan aktivin pada pasien pria dan wanita telah diselidiki dan berkorelasi dengan formasi OLLP. Tumor necrosis factor a-stimulated gen-6 menekan diferensiasi osteoblastik disebabkan oleh BMP-2 dan diferensiasi medium osteogenik.
16
2.3.3
Faktor Lingkungan Stres mekanik pada ligamen tulang belakang telah
diteliti sebagai penyebab
perkembangan dan progresi OLLP. Tingkat sintase prostasiklin pada sel ligamen dari pasien OLLP telah terbukti meningkat setelah mengalami stres mekanik dan diinduksi diferensiasi osteogenik melalui jalur monofosfat. Stres mekanik juga menginduksi ekspresi mRNA, alkalin fosfatase dan osteopontin. Subtipe purinoceptor P2Y1, intensif terlihat dalam sel OLLP, merespon stres mekanik disebabkan adenosin trifosfat ekstraseluler, yang merangsang perkembangan OLLP. Sering mengonsumsi acar, konsumsi non beras sehari-hari, riwayat keluarga infark miokard, indeks massa tubuh tinggi pada usia 40, jam kerja yang panjang, dan bekerja malam dikaitkan dengan peningkatan risiko OPLL. Di sisi lain, seringnya mengonsumsi ayam dan produk kedelai dan kebiasaan tidur yang baik (6-8 jam/malam) dapat menurunkan risiko OLLP.1 2.4 Manifestasi klinis Manifestasi klinis pasien OLLP tergantung pada ukuran OLLP, diameter kanal spinalis, dan berbagai gerakan pada tulang belakang. Beberapa pasien tidak menunjukkan gejala, tetapi yang lain menunjukkan gejala defisit neurologis seperti radikulopathy, myelopathy dan pada kasus berat mengalami gejala usus dan gejala kandung kemih berupa inkotinensia. Timbulnya gejala biasanya bertahap, tetapi ada juga beberapa laporan pasien dengan trauma yang disebabkan myelopathy mendadak. 2.5 Klasifikasi OLLP Komite Investigasi pada OLLP Kementerian Kesehatan Masyarakat dan Kesejahteraan Jepang mendeskripsikan klasifikasi OLLP yang paling banyak ditemukan dalam literatur yaitu
17
OLLP servikal. Berdasarkan radiografi polos lateral, OLLP servikal dapat diklasifikasikan menjadi 4 jenis (Gambar 2.6): tipe kontinyu, tipe segmental, tipe campuran dan tipe terbatas. Tipe kontinyu diklasifikasikan sebagai lesi yang panjang pada lebih dari beberapa badan vertebrae. Tipe segmental diklasifikasikan sebagai satu atau beberapa lesi yang terpisah di belakang badan vertebrae. Tipe campuran diklasifikasikan sebagai kombinasi dari tipe kontinyu dan segmental. Jenis circumscribed diklasifikasikan sebagai sebuah lesi yang terutama berlokasi posterior ruang diskus vertebrae.1
G Gambar 2.6 Tipe OLLP 8
(A) Continuous (B) Segmental (C) Mixed (D) Others
18
Hasil pembedahan untuk pasien OPLL yang ditangani dengan corpectomy servikal anterior dan fusi (AVF), anterior serviks discectomy dan fusi (ADF), Laminektomi (LAM) dan laminoplasty (LOP) mudah dibandingkan menggunakan klasifikasi Ranawat. 1. Kelas I : tidak terdapat defisit neurologis dan hanya terlihat pasca operasi 2. Kelas II : radiculopathy atau myelopathy ringan 3. Kelas IIIA : myelopathy sedang sampai parah 4. Kelas IIIB : myelopathic parah atau tetraplegi..7
2.6 Evaluasi Radiologi Radiografi polos adalah metode paling sederhana untuk mendeteksi OLLP tetapi memiliki beberapa keterbatasan. Para ahli melaporkan keandalan radiografi lateral sebagai alat untuk klasifikasi OLLP, terutama untuk jenis OLLP tipe kontinyu. Computed tomography (CT) dan/atau myelography adalah alat berguna untuk mendeteksi dan secara akurat menemukan OLLP.1 Demonstrasi langsung dari kalsifikasi pada OLLP dengan cara noncontrast computed tomography (CT), CT mielografi, dan 3-D CT scan adalah cara terbaik untuk menentukan tingkat dan jenis OLLP. Hirabayashi et al. menggunakan modalitas ini sebagai dasar untuk klasifikasi OLLP menjadi empat jenis: segmental (39 %), kontinyu (27 %), campuran (29 %), dan lainnya (5 %). OLLP segmental terletak di belakang tubuh vertebral dan bukan di ruang disk, sedangkan OLLP kontinyu terus meluas dari tubuh ke tubuh. OLLP Campuran memiliki komponen segmental dan berkesinambungan, dan OLLP diklasifikasikan sebagai "lainnya" hanya terbatas pada ruang disk saja. OLLP dalam evolusi (OEV), sebuah varian awal OLLP, didefinisikan sebagai ligamentum longitudinal posterior (LLP) yang menunjukkan hipertrofi fokal dan juga memiliki kalsifikasi punctate di interspaces.7 Dimensi yang tepat dan tingkat stenosis kanalis
19
servikalis yang tepat digambarkan pada CT Gambar 2.7 menunjukkan CT-Scan pasien dengan OLLP. Sebuah bentuk jamur atau bukit pada CT scan aksial menggambarkan OLLP dan garis radiolusen tajam antara tubuh vertebral posterior dan ligamen kaku adalah juga merupakan gambaran yang khas.1
G Gambar 2.7. Gambaran CT-SCAN OLLP8
Magnetic Resonance Imaging (MRI) tidak cukup adekuat untuk mendiagnosis lesi osifikasi kecil di kanalis spinalis, tetapi cukup sensitif untuk mendeteksi kelainan jaringan lunak., Gambaran hipointensity di kedua T1 dan T2 pada MRI menunjukkan sebuah karakteristik OLLP, seperti pada Gambar 2.7. Dalam sebuah studi oleh Koyanagi dkk, adanya tonjolan diskus 20
intervertebrae ditemukan pada tingkat kompresi maksimum pada 60% pasien dengan OLLP servikal. Angka kejadian lebih sering terjadi pada OLLP segmental sebesar 81%. Para peneliti menyimpulkan bahwa MRI sangatlah membantu untuk menentukan tingkat sebenarnya dari kompresi saraf tulang belakang dan metode yang optimal untuk pengobatan bedah.1
G Gambar 2.8. Gambaran MRI OLLP 8
21
2.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan utama untuk penyakit OLLP adalah dengan dekompresi bedah. Meskipun telah ada banyak penelitian tentang pembentukan OLLP dan perkembangannya, seperti studi genetik, faktor pertumbuhan, sitokin dan faktor lingkungan, pengobatan efektif untuk OLLP masih belum menunujukkan hasil optimal. Kebanyakan pengobatannya hanya berupa pengobatan simptomatik seperti obat nyeri, agen topikal, obat antiinflamasi, antidepresan, antikonvulsan, obat intiinflamasi nonsteroid, dan opioid.9 Pasien dengan OPLL biasanya muncul dengan gejala di usia 40-an atau 50-an. Hal ini biasanya diawali dengan gejala mati rasa atau nyeri leher aksial. Tanpa dekompresi bedah, gejala OLLP cenderung bertambah seiring waktu. Meskipun banyak pasien OLLP kelas 1 tanpa gejala dapat
dikelola secara konservatif
tanpa
operasi, pemeriksaan
radiografi tetap
harus
dipertimbangkan mengingat dekompresi dari spinal cord . Pasien kelas II sampai IIIB yang menunjukkan radicular progresif dan deficit myelopathic membutuhkan peningkatan pendekatan bedah. OLLP belakangan ini ditemukan mengalami dekompresi yang progresif dalam pemeriksaan follow-up radiografi. Pada pasien dengan defisit yang progresif, termasuk kelemahan berat atau myelopathy, dipertimbangkan untuk dilakukan operasi.7 Berikut adalah beberapa penjelasan tentang operasi OLLP 2.7.1 Anterior Corpectomy and Fusion Anterior servikal corpectomy dan fusi (AVF) dilakukan untuk pasien dengan gejala, kanal stenosis servikal progresif dan myelopathy. Hal ini dilakukan untuk menghilangkan, osteophytes arthritis yang menekan korda spinalis dan saraf spinal. Namun, untuk melakukannya umumnya dilakukan dengan menghapus hampir seluruh badan vertebral dan diskus, yang harus diganti dengan sepotong cangkok tulang dan diperbaiki (fusi) bersama-sama untuk menjaga stabilitas.9
22
Myelography diikuti oleh CT adalah cara terbaik untuk menentukan tingkat OPLL dalam kasus-kasus yang memerlukan operasi corpectomy anterior bertingkat dengan fusi strut iliaka puncak terbalik. Cangkok krista iliaka lebih dipilih selama allografts iliaka atau cangkokan auto fibula atau allografts, karena tergabung paling cepat dan dengan sedikit morbiditas (fraktur). Pada umumnya, sebuah penjepit halo, wiring posterior dan fusi atau sistem plating anterior/posterior diperlukan untuk menstabilkan graft, memudahkan fusi, dan untuk mengatasi pseudarthrosis. Sebuah AVF yang luas atau ADF bertingkat dimulai dengan insisi sisi kiri kulit secara transversal. Ketika didapatkan kompartemen prevertebral, genggam retraktor Cloward dengan cepat digantikan oleh dua penahan retraktor Caspar (pisau bergerigi halus) medial/lateral ditempatkan di superior dan inferior pada luka. Screw Caspar badan vertebral ditempatkan dalam badan vertebral yang paling cephal dan caudal untuk membantu retraksi jaringan lunak longitudinal. Pisau Caspar yang diamankan ke retractor Grossman ditempatkan di balik sekrup untuk meningkatkan diseksi jaringan lunak. Kanal ventral diekspos tanpa distraksi dengan melakukan corpectomy komplit atau parsial. Spreaders disk space tidak digunakan pada Screw Caspar korpus vertebral sebelum dilakukan reseksi OLLP, walaupun lebih dari satu segmen, karena distraksi minimal sekalipun dapat menyebabkan supresi atau kehilangan SSEPs (somatosensory evoked potentials). Depresi yang signifikan atau hilangnya SSEPs yang terjadi selama penempatan dari Smith-Robinson atau fusi topangan kepala iliac mengindikasikan distraksi segmen yang berlebihan dan revisi dari graft. Dalam visi yang diperbesar, bor udara digunakan untuk menghapus tiga-perempat dari kedalaman korpus vertebral sekaligus membuat palung corpectomy melintang dengan diameter
23
rata-rata 16-20 mm. Palung ini harus cukup lebar untuk reseksi bagian lateral OLLP sambil menghindari arteri vertebralis. Di bawah mikroskop, penghapusan sisa seperempat bagian cancellous dari korpus vertebral dilakukan sampai ke korteks posterior. Bor berlian , micro Kerrison punches, micro bayoneted 3-0 and 4-0 curettes, micro nerve hooks, dan mikroinstrumen lainnya kemudian digunakan untuk menghapus batas kortikal dari sisa posterior dan OPLL. Diseksi harus dilakukan secara cephal sampai caudal , dengan meninggalkan batas kortikal inferoposterior utuh untuk melindungi dura yang lebih rendah dan korda sebagai hasil diseksi inferior. Sejauh mana osifikasi melibatkan ligamentum longitudinal posterior dan dura bervariasi pada masing-masing pasien. Kadang-kadang dura yang tersisa masih utuh. Dalam kasus lain atau pada tingkat lain pada pasien yang sama, baik dura atau sisa LLP yang utuh dapat dibedakan dari lesi. Situasi ini memberikan kontribusi signifikan terhadap kompleksitas operasi OLLP. Penggunaan mikroskop operasi sangat penting untuk memungkinkan reseksi memadai OLLP serta membatasi morbiditas, termasuk cedera neurologis dan pembentukan fistula Cerebro Spinal Fluid (CSF). 16 sampai 25 persen kejadian fistula CSF dilaporkan dalam hubungannya dengan operasi OLLP sebagian besar dapat dihindari dengan meninggalkan bagian tipis OLLP melekat ke atresia dura. Dalam kasus osifikasi dural yang parah, digunakan metode "anterior floating ". Selama fragmen OPLL yang tersisa telah dibebaskan dari perimeter tulang OPLL, fragmen tersebut mengapung di dura berdenyut di situs dekompresi dan tidak berkontribusi terhadap korda atau kompresi akar. Manuver ini dapat menghindari kebutuhan untuk shunts drainase lumbar atau shunts lumboperitoneal. Metode ini sebelumnya telah dianjurkan untuk pasien yang mengalami osifikasi massa lebih dari 60% dari kanal servikalis. Metode ini telah
24
membuat dekompresi anterior untuk mielopati servikal terkait dengan OPLL berat lebih efisien dan lebih aman.7
G Gambar 2.9. Gambar Anterior Cervical Corpectomy 10
2.7.2 Anterior discectomy and fusion Anterior discectomy servikal dan fusi (ACDF) adalah prosedur pembedahan dilakukan untuk menghilangkan herniated disc atau degeneratif di tulang belakang (leher) servikal. Pendekatan dokter bedah tulang belakang dari depan, melalui daerah tenggorokan. Setelah diskus dihapus, vertebra atas dan di bawah ruang disk yang digabungkan bersama. Discectomy secara 25
harfiah berarti "memotong diskus." Discectomy dapat dilakukan di mana saja sepanjang tulang belakang dari leher (cervical) ke punggung bawah (lumbar).11 Tujuan dari discectomy servikal adalah menghilangkan diskus yang menjepit saraf, menghilangkan penyebab rasa sakit, mati rasa dan / atau kelemahan. Discectomy ini sering dilakukan dalam hubungannya dengan servikal anterior fusi, yang melibatkan menempatkan cangkok tulang / ruang intervetebral ke ruang diskus antara vertebra. Graft tulang membantu vertebra atas dan di bawahnya untuk tumbuh menjadi satu kesatuan. Fusi ini mencegah deformitas lokal (kyphosis), dan membantu mencegah runtuhnya ruang diskus, sehingga menyediakan ruang yang memadai untuk akar saraf dan sumsum tulang belakang.12 Sebelum memulai Anterior discectomy and fusion dilakukan insisi kulit 1-2 inci secara horisontal dan dapat dibuat di sisi kiri atau kanan bagian depan leher untuk membuat jalur ke diskus. Insisi sering ditempatkan di lipatan alami leher untuk meminimalkan jaringan parut. Diskus dihapus dengan terlebih dahulu memotong annulus fibrosis luar kemudian mengeluarkan nukleus pulposus. Akar saraf dan korda spinalis kemudian didekompresi secara langsung dengan memindahkan bahan diskus atau tulang taji. Dengan insisi yang sama, cangkok tulang atau ruang intervertebralis kemudian dimasukkan ke dalam ruang antara badan vertebral di mana diskus di hilangkan. Selama beberapa bulan (3 - 18 bulan), tulang pasien sendiri akan tumbuh ke dalam dan di sekitar tulang cangkok / ruang badan intervertebralis dan menggabungkan cangkok. Ada beberapa pilihan cangkok beberapa tulang untuk fusi antara lain12 •
Tulang autograft o
Tulang diambil dari pinggul pasien, tapi tambahan insisi yang diperlukan dapat menyebabkan rasa sakit pasca operasi dan meningkatkan komplikasi bedah. Teknik ini telah menjadi sangat umum dalam beberapa tahun terakhir.
26
•
Tulang allograft o
Tulang cadaver ditanamkan dengan prosedur ini. Tidak ada insisi tambahan diperlukan, tetapi fusi umumnya lebih lambat dibandingkan dengan tulang autograft.
•
Cangkok tulang pengganti dan suport instrumentasi o
bahan sintetis ditempatkan dalam ruang diskus bersama dengan ruang badan intervertebral untuk menggantikan disk yang telah dihapus. Namun hal ini belum disetujui secara khusus untuk fusi anterior servikal12
Modifikasi discectomy anterior dan fusi (ADF) digunakan pada pasien OLLP yang melibatkan ruang diskus dan end plate. Modifikasi ini termasuk dalam penghapusan tambahan margin vertebral cephal dan caudal dan penempatannya agak lebih besar dari Smith-Robinson fusion. Screw korpus vertebral ditempatkan di bagian atas korpus vertebral yang paling proksimal dan bagian bawah korpus vertebral yang paling distal untuk meretraksi jaringan lunak secara adekuat serta tidak mengganggu visualisasi atau manipulasi di bawah mikroskop operasi. Distraksi hanya digunakan setelah reseksi OPLL untuk impaksi cangkok yang ditoleransi (Seperti disebutkan sebelumnya, distraksi tidak pernah digunakan sebelum reseksi OPLL).7
27
Gambar 2.10 Gambar Anterior discectomy and fusion14
Gambar 2.11 Gambar Anterior discectomy and fusion13
Kombinasi fusi strut vertebral (AVFs) dengan prosedur ADF terkadang dilakukan. Selain itu, beberapa individu dengan OPLL di interspaces yang berdekatan sebaiknya dikelola dengan single struts AVF dibandingkan dengan tandem ADF graft , misalnya di mana cortical end plate dari intervensi korpus vertebral telah banyak dibedah. Dalam kasus seperti itu, cangkok tunggal dapat ditempatkan dan batas vertebral posterior kortikal ditinggalkan.7 28
2.7.2.1 Resiko Operasi Anterior Komplikasi dari operasi OPLL pada khususnya, dan operasi servikal pada umumnya, meningkatkan risiko myelopathy dan radikulopati. Dari 19 pasien yang menjalani operasi OPLL, 2 pasien (10,5 persen) mengalami quadriplegia pasca operasi. Mcafee et al. melaporkan kejadian 23 persen lebih tinggi (3 pasien) mengalami disfungsi korda setelah operasi servikal pada 13 pasien spondylotic, sedangkan Saunders et al. menemukan 2,2 persen insiden cidera korda dalam 90 operasi multilevel corpectomies. Saunders dan rekan juga melaporkan 17 persen dari cedera akar C5 pasca operasi.7 Beberapa penulis telah mencatat tingginya insiden komplikasi dengan ACC. Tingkat dari semua komplikasi bedah (termasuk kebocoran CSF, ekstrusi cangkok, atau fusi inkomplit) adalah 23%. Sekitar setengah dari pasien ini akhirnya akan memerlukan operasi revisi. Pseudarthrosis setelah operasi revisi dilaporkan terjadi sampai dengan 15% dari pasien setelah ACC untuk OPLL dalam seri lain. Morbiditas jaringan lunak, termasuk disfagia permanen atau disfonia, kebutuhan untuk intubasi berkepanjangan, dan arteri vertebralis atau cedera kerongkongan tambahan dapat terjadi.15 2.7.3 Laminectomy Laminektomi adalah jenis operasi di mana dokter bedah menghapus sebagian atau seluruh tulang belakang (lamina) untuk meringankan kompresi tulang belakang atau akar saraf yang mungkin disebabkan oleh cedera, herniated disk , stenosis tulang belakang (penyempitan kanal) , atau tumor. Laminektomi umumnya digunakan hanya ketika terapi konservatif seperti obatobatan dan terapi fisik telah gagal untuk meredakan gejala. Laminektomi juga mungkin dianjurkan jika gejala yang parah atau memburuk secara dramatis.16
29
Gambar 2.12. Gambar Laminectomy with fusion18
Laminektomi dapat dilakukan pada pasien dengan OPLL tingkat tiga atau lebih, dan pasien yang tidak mungkin untuk mentoleransi prosedur anterior bertingkat, seperti pasien dengan usia lebih dari 70 tahun. Sebuah Laminektomi profilaksis, seperti yang dilakukan oleh Itoh dan Tsuji sebelum melaksanakan AVF bertingkat pada pasien dengan stenosis servikal yang parah yang mendasari, juga dapat dipertimbangkan.7 Prosedur umum untuk Laminektomi servikal meliputi berikut,insisi kulit di garis tengah bagian belakang leher dan sekitar 3 sampai 4 inci, otot para-spinal ini kemudian diangkat dari beberapa tingkatan. LAM dimulai dengan menggunakan bor udara berkecepatan tinggi untuk mencukur lamina bawah di selokan lateralis. Lamina dengan proses spinosus kemudian dapat dihilangkan sebagai salah satu bagian (seperti
30
ekor lobster). Penghapusan lamina dan proses spinosus memungkinkan korda spinalis melayang ke belakang dan memberikan lebih banyak ruang.17
Gambar 2.13 Gambar Laminectomy19
LAM yang dilakukan untuk dekompresi OPLL dari belakang dapat mengakibatkan korda intraoperatif yang ireversibel atau cedera akar saraf saat gagal untuk meredakan korda ventral atau kompresi akar saraf. Cidera radikuler, terutama yang melibatkan akar C5, dapat dikaitkan dengan penekanan progresif akar saraf karena massa OPLL ventral. Sebuah laminektomi yang menimbulkan deformitas leher angsa ( swan neck), kyphosis, membran Laminektomi yang tertekan, dan perkembangan OPLL yang lebih cepat dapat menyebabkan kompresi dari korda dan akar saraf. Saraf atau pembuluh darah di daerah operasi mungkin terluka, sehingga terjadi kelemahan atau mati rasa. Rasa sakit tidak dapat dihilangkan dengan pembedahan atau mungkin menjadi lebih buruk, meskipun hal ini jarang terjadi.7
31
2.7.4 Laminoplasty Laminoplasty menggambarkan proses peningkatan ruang yang tersedia bagi korda spinal dengan melakukan rekonstruksi lengkung laminar melalui pendekatan posterior. Servikal laminoplasty dikembangkan di Jepang pada 1970-an untuk mengatasi tantangan yang berkaitan dengan pengobatan osifikasi dari ligamentum longitudinal posterior (OPLL) dan stenosis kanal spinalis degenerative. Laminoplasty adalah terapi andalan untuk stenosis servikal karena OPLL. Pasien dengan stenosis spinal degeneratif karena menunjukkan myelopathy spondylotic menunjukkan manfaat yang sama dengan Laminektomi setelah dilakukan laminoplasty.20 Pertimbangan bedah harus mencakup hal-hal berikut yaitu Penilaian kualitas tulang di radiografi dan computed tomography, Dokumentasi kelengkungan spinal pra operasi dan ruang yang tersedia untuk korda, Penilaian perubahan degeneratif, penyakit disc, penyakit sendi facet, scoliosis, dan spondylolisthesis, Pengecualian dari hipermobilitas pra operasi menggunakan fleksi-ekstensi radiografi, Penilaian stenosis foraminal pada pencitraan pra operasi untuk mengevaluasi kebutuhan untuk melengkapi foraminotomy, Penilaian keparahan kompromi kanalis servikal diperlukan rigid collar neck sampai posisi pasien di ruang operasi.20 Di tulang belakang leher, dua pertiga dari beban aksial didistribusikan sepanjang elemen posterior, termasuk sendi facet. Sekali laminektomi telah dilakukan, segi dan elemen anterior mengambil alih bagian yang lebih menonjol dalam menahan beban. Hal ini dapat menyebabkan progresivitas dari kyphosis.20 Penulis menggunakan fluoroskopi untuk memverifikasi bahwa insisi ditempatkan di atas segmen yang ditargetkan. Sekali proses spinosus telah terpapar dan retraktor berada di tempat, suntikan lain fluoroskopi intraoperatif diperoleh untuk mendokumentasikan paparan pada tingkat yang dimaksudkan.
32
Instrumen lain termasuk berikut standar operasi peralatan Spinal, kauter monopolar dan bipolar, Kerrison punches (1-mm to 4-mm),retraktor Angled cerebellar, bor footplate high speed(craniotome), Diamond and rose burrs (2-mm and 3-mm) ,busa Gelatin dan lilin tulang untuk hemostasis, Titanium miniplates dan sekrup 4-6 mm.20 Banyak teknik dan variasi laminoplasty telah dijelaskan. Pada dasarnya semua sama untuk memperluas kanalis servikalis dan melindungi sebagian atau seluruh elemen posterior. Modifikasi pada tempat pemotongan lamina atau prosesus spinosus dibuat dan bagaimana kanal disimpan terbuka telah dikembangkan. Teknik yang lebih baru, seperti penggunaan spacer keramik dan titanium miniplates telah diusulkan, yang dapat mengurangi waktu bedah dan meningkatkan keselamatan prosedur.20 Selanjutnya,
empat
variasi
laminoplasty adalah : Z-laminoplasty,
hinged-door
laminoplasty, midline-enlargement laminoplasty, and the bilateral miniplate laminoplasty.
33
2.7.4.1 Z-laminoplasty Teknik ini awalnya dijelaskan oleh Oyama et al. Dalam prosedur ini, proses spinosus yang pertama dihilangkan dan lamina ditipiskan. Penipisan ini sampai persimpangan laminafacet. Palung dilakukan secara lateral. Pada titik ini'' Z'' dipotong pada lamina yang menipis (Gbr. 1). Hal ini dapat dilakukan dengan bor high-speed dan bor diamond bit atau Kerrison punch. Setelah ''Z'' dipotong, bagian menipis dari lamina kemudian dapat dipisahkan dan kanal dibuka atau diperluas. Lamina mungkin kemudian diamankan dengan jahitan atau kawat untuk menjaga diperluas kanal21
Gambar 2.14 Gambar Z-plasty21
Gambar 2.15. Gambar Z-plasty21
Pada Gambar 1.Pada Z-plasty, lembah yang pertama dibor ke lamina di persimpangan dari massa lateral. Lamina kemudian menipis. Setelah ini,'' Z'' adalah dipotong lamina dengan bor berkecepatan tinggi. Perhatikan garis putus-putus yang diusulkan potong. Setelah pemotongan, lamina disebar terpisah dan diikat dengan kabel atau dijahit, efektif untuk melebarkan kanal.
34
2.7.4.2 Laminoplasty Hirabayashi
Gambar 2.16. Laminoplasty Hirabayashi
Gambar 2.17 Laminoplasty Hirabayashi
Dalam laminoplasty Hirabayashi-jenis pintu terbuka, palung yang pertama dibor di lamina. Hal ini dilakukan agak lebih medial dari lamina,di junction massa lateral. Potongan diambil ke dura. Ligamentum dan setiap tulang menipis yang tersisa harus dihapus dengan Kerrison punch. Setelah pengeboran palung lengkap di sisi pintu terbuka, kedua palung yang dibor di sisi tertutup. Perhatian harus dilakukan untuk tidak mengebor semua jalan melalui lamina. Hal ini akan menyebabkan fraktur engsel dan open-door laminoplasty menjadi tidak efektif.21
35
Gambar 2.18. Laminoplasty Hirabayashi
Gambar 2.19. Laminoplasty Hirabayashi
Setelah palung telah dipotong, ligamentum flavum antara vertebra rostral dan caudal dan rostral masing-masing dan caudal harus dihilangkan dengan Kerrison punch. Sekarang pintu dapat dibuka. Menggunakan kuret antara lamina dan massa lateral pada sisi yang terbuka dan Kocher pada prosesus spinosus, blok dari lamina diputar ke arah sisi tertutup atau berengsel. Hal ini secara efektif membuka dan memperluas kanalis spinal. Lamina dapat dibantu membuka dengan jahitan yang lewat di sekitar atau melalui prosesus spinosus dan kapsul facet di sisi tertutup.21
36
2.7.4.3 Laminoplasty French door
Gambar 2.20. Laminoplasty French door 21
Gambar 2.21. Laminoplasty French door 21
Dalam laminoplasty French door , proses spinosus dibelah di midline. Palung tersebut kemudian dipotong menjadi lamina di junction massa lateral . Lamina hanya ditipiskan dan tidak dipotong sepenuhnya. Pada teknik ini dilakukan dengan bor kecepatan tinggi, dengan hati-hati untuk tidak mengebor semua jalan melalui lamina. Lamina kemudian dipotong di garis tengah menggunakan bor kecepatan tinggi dan Kerrison punch. Lamina kemudian diangkat dari korda tulang belakang di garis tengah untuk memperluas kanal. Lamina kemudian dapat diamankan dalam posisi terbuka dengan menggunakan jahitan melalui kapsul facet dan lamina. Kanal dibiarkan terbuka.21
37
Gambar 2.22. Perbedaan Anterior Corpectomy + fusion dan Laminoplasty 21
38
Tabel 1 Prosedur Bedah OLLP Servikal 1
Prosedur bedah Pendekatan Anterior
Keuntungan
Kerugian
Dekompresi anterior langsung pada Tingkat komplikasi tinggi OPLL (terutama kerusakan saraf, komplikasi kebocoran CSF), terbatas pada kasus OLLP segmen panjang atau OLLP melibatkan C-2
Laminektomi
Sederhana, waktu operasi singkat dan Risiko perkembangan OLLP; kehilangan darah sedikit, komplikasi risiko deformitas kyphotic, rendah. ketidakstabilan tulang belakang, kerusakan neurologis karena pembentukan jaringan parut; tidak efektif dalam kasus deformitas berat kyphotic dan OLLP besar.
Laminektomi dengan fusi
Relatif sederhana, tingkat komplikasi Risiko perkembangan OLLP, rendah, penurunan risiko cacat tidak efektif dalam kasus cacat kyphotik dan ketidakstabilan tulang berat kyphotic dan OLLP besar belakang.
Laminoplasty
Relatif sederhana, tingkat komplikasi Risiko pengembangan OLLP, rendah dibandingkan pendekatan efektivitas terbatas dalam kasus anterior, penurunan risiko cacat cacat berat kyphotic dan OLLP kyphotic, ketidakstabilan tulang besar. belakang dan kerusakan neurologis akibat pembentukan jaringan parut dibandingkan laminektomi sendiri
39
2.8 Komplikasi Pendekatan Anterior dapat
menimbulkan
cedera pada jaringan lunak
struktur
leher,termasuk disfagia sementara atau permanen, cedera nervus laringeal superior atau laring, cedera arteri vertebralis, perforasi esofagus, dan jaringan lunak pembengkakan yang menyempitkan jalan napas dan memerlukan intubasi atau trakeostomi berkepanjangan. Waktu dari ekstubasi sangat sulit pada pasien dengan riwayat operasi sebelumnya, operasi yang panjang, obesitas, atau kondisi komorbiditas yang signifikan. Pilihan Tracheostomy, meskipun jarang, harus dilakukan pada pasien yang tidak dapat diekstubasi. Pada pendekatan posterior dapat menghindari banyak komplikasi potensial dari pendekatan anterior , namun pada umunya dapat terjadi spasme otot yang signifikan pasca operasi dan rasa sakit. Nyeri leher aksial yang cepat dan jangka panjang juga dapat terjadi setelah laminoplasty servikal. Penyebab dari nyeri leher aksial masih kurang dipahami.
2.8 Kesimpulan Discectomy serviks anterior atau corpectomy anterior adalah pilihan yang sangat baik untuk pasien muda dan dengan kurva servikal lordotic yang tidak memadai. Prosedur dorsal sering dapat digunakan pada pasien dengan kurva servikal lordotic yang baik. Laminektomi servikal dan dekompresi sering dapat ditambah dengan fusi massa lateral untuk memperbaiki ketidakstabilan atau mencegah hilangnya alignment sagital di masa depan. Keuntungan yang paling signifikan dari pendekatan posterior adalah dapat menghindari komplikasi jaringan lunak potensial yang bisa didapatkan pada pendekatan anterior. Selain itu, tidak ada risiko ekstrusi cangkok, tapi ada penurunan kejadian pseudarthrosis pasca operasi. OPLL sekarang dikenal muncul di hampir 25 persen dari myelopati servikal. Sebuah penentuan akurat tingkat OLLP
40
melalui CT sangat penting untuk perencanaan bedah. Meskipun masih ada kontroversi mengenai apakah prosedur anterior (AVF, ADF) atau prosedur posterior (LAM, LOP) yang terbaik untuk pengelolaan operasi OPLL, hasil dari teknik anterior semakin menjanjikan. pemantauan rutin intraoperatif SSEP muncul untuk membatasi morbiditas. Kebanyakan pasien lebih tua (> 65 tahun) dengan OLLP tanpa gejala tetapi dengan komorbiditas medis yang signifikan harus diikuti secara konservatif karena operasi profilaksis pada kelompok usia ini memainkan peran yang sangat minimal. Bagi pasien yang menderita myelopathy progresif dan dengan faktor komorbiditas berat, termasuk penyakit jantung, penyakit paru obstruktif kronik, diabetes, dan penyakit pembuluh darah perifer, manajemen non bedah harus dipertimbangkan karena meningkatkan risiko morbiditas perioperatif dan kematian. Dalam penelitian oleh beberapa ahli disebutkan bahwa 3 dari 31 kematian pasca operasi terjadi pada pasien lebih tua dari 70 tahun dengan komorbiditas kardiovaskuler yang signifikan. Pasien kasus berat dengan myelopathy lama, mencerminkan myelomalasia (apoptosis) dan atrofi korda spinalis, juga merupakan kandidat kecil untuk dilakukan operasi. Selain itu, pasien berusia lebih muda dari 65 tahun, tanpa defisit tetap atau komorbiditas utama, harus dipertimbangkan kandidat untuk menjalani operasi profilaksis yang dipertimbangkan dari gambaran CT scan dan MRI dari korda spinalis. Pembedahan dilakukan dalam kasus tertentu bahkan pada kasus trauma servikal kecil untuk mencegah kuadriparesis atau kuadriplegia.
41
DAFTAR PUSTAKA
1. http://teukufahmydr.blogspot.com/2012/10/ossifkasi-ligamentum-longitudinal.html 2. http://www.medscape.com/viewarticle/739292 3. http://fisioterapishartanto.blogspot.com/2011/11/anatomi-fungsional-vertebra.html 4. http://fisiosby.com/anatomi-fungsional-vertebrae/ 5. http://www.wisegeek.com/what-is-the-posterior-longitudinal-ligament.htm 6. http://www.medscape.com/viewarticle/739292_2 7. http://www.neurosurgery.tv/opll.html 8. http://www.scribd.com/doc/127371240/Pp-Lapkas-Opll 9. http://www.uscspine.com/treatment/anterior-cervical-corpectomy.cfm 10. http://www.anatomicaljustice.com/smi_details.aspx?service=0&id=1291 11. http://www.mayfieldclinic.com/PE-ACDF.htm
12. The Spine Center.New York Presbyterian Hospital Weill Corner Medical Center 13. http://www.methodistorthopedics.com/anterior-cervical-discectomy-and-fusion 14. http://www.highimpactlit.com/project/c6-7-anterior-cervical-discectomy-fusionmdi01922 15. http://www.medscape.com/viewarticle/739292_7 16. http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/orthopaedic/laminectomy _92,P07681/ 17. http://www.spine-health.com/treatment/back-surgery/posterior-cervical-laminectomy 18. http://www.highimpactlit.com/project/posterior-cervical-laminectomy-with-fusionmdi00788 19. http://www.orthogate.org/patient-education/cervical-spine/cervical-laminectomy.html 42
