Referat
Non Alcoholic Fatty Liver (NAFL) Perlemakan Hati Non Alkoholik
Oleh : Abdurrohman Abdurrohman Izzuddin, !"ed
Preceptor : dr! #u$%eni "artika, %! P&
"'PANI'RAAN "LINI" 'NIR *A+IAN IL- P'N.A"I &ALA FA"-LA "'&"'RAN -NI/'RIA ALAHA.AI R P'RAINA P'RAINA *INA *I NAN+ N+ AIN *AN&AR LAP-N+ 0123
&AFAR II
Halaman
DAFTAR DAFTAR ISI ............................................ ................................................................... ................................................................ ......................................... i DAFTAR DAFTAR GAMBAR .............................................. ..................................................................... .............................................. ............................ ..... ii DAFTAR DAFTAR TABEL ............................................. .................................................................... .............................................. .................................. ........... ii
BAB I. PENDAHLAN .................................................... ........................................................................................ .................................... ! !.!. Latar Bela"an# ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. ! !.$. T%&%an Pen%li'an ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. $
BAB II. TIN(AAN PSTA)A $.!. Anatomi *an *an Fi'iolo#i Fi'iolo#i Hepar ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. + $.$. De,ini'i ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. $.+. Epi*emiolo#i ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. $./. Fa"tor Re'i"o ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. 0
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&AFAR II
Halaman
DAFTAR DAFTAR ISI ............................................ ................................................................... ................................................................ ......................................... i DAFTAR DAFTAR GAMBAR .............................................. ..................................................................... .............................................. ............................ ..... ii DAFTAR DAFTAR TABEL ............................................. .................................................................... .............................................. .................................. ........... ii
BAB I. PENDAHLAN .................................................... ........................................................................................ .................................... ! !.!. Latar Bela"an# ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. ! !.$. T%&%an Pen%li'an ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. $
BAB II. TIN(AAN PSTA)A $.!. Anatomi *an *an Fi'iolo#i Fi'iolo#i Hepar ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. + $.$. De,ini'i ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. $.+. Epi*emiolo#i ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. $./. Fa"tor Re'i"o ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. 0
1
$.1. Pato#ene'i' ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. !! $.-. Mani,e'ta'i )lini' ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. !+ $.2. Dia#no'i' ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. !/ $.2.!. Pemeri"'aan La3oratori%m ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. !1 $.2.$. Pencitraan ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. !$.2.+. Biop'i Hati ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. !0 $.. Penatala"'anaan ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. $4 $.0. )ompli"a'i ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. $/ $.!4. Pro#no'i' ............................................. .................................................................... .............................................. .................................................... ............................. $/
BAB III. )ESIMPLAN ............................................................ .......................................................................................... .............................. $1 DAFTAR DAFTAR PSTA)A PSTA)A ........................................... .................................................................. ................................................. .......................... .... $-
2
&AFAR +A*AR
Gam3ar !. Hepar5 Facie' Diaphra#matica .......................................................... + Gam3ar $. Hepar5 Facie' 6i'cerali' .................................................................... / Gam3ar +. )on'ep Pato#ene'i' Steatohepatiti' Non Al"oholi" .........................!$ Gam3ar /. Teori two-hit pa*a Steatohepatiti' Non Al"oholi" ............................!+ Gam3ar 1. ltra'ono#ra,i Sa#ital .......................................................................!2 Gam3ar -. Gam3aran Steato'i' Hepatic Di,,%'e pa*a A7ial Precontra't *an Po'tcontra't .......................................................................................! Gam3ar 2. Gam3aran Hi'tolo#i Non Al"oholi" Steatohepatiti' ........................ !0 Gam3ar . Al#oritma Dia#no'i' NAFLD ...........................................................$4
&AFAR A*'L
Ta3el $.!. NAFL *an I'tilah Ter"ait ................................................................... 2 Ta3el $.$. Etiolo#i Steato'i' Hepatic Se"%n*er .................................................. Ta3el $.+. Fa"tor Re'i"o 8an# Berh%3%n#an Den#an NAFLD..........................!4 Ta3el $./. Dera&at )eparahan NAFL pa*a SG.................................................!2
3
*A* I P'N&AH-L-AN
2!2!Latar *elakan4 Perlema"an hati non al"oholi" mer%pa"an "on*i'i 9an# 'ema"in
*i'a*ari *apat 3er"em3an# men&a*i pen9a"it hati lan&%t. Spe"tr%m pen9a"it perlema"an hati ini m%lai *ari perlema"an hati 'e*erhana (simple steatosis) 'ampai pa*a 'teatohepatiti' non al"oholi" (non alcoholic steatohepatitis = NASH), ,i3ro'i'5 *an 'iro'i' hati. Setelah men*apat 3er3a#ai nama5 'eperti pen9a"it Laennec non al"oholi"5 hepatiti' meta3olic5 *an hepatiti' *ia3ete'5 a"hirn9a 'teatohepatiti' non al"oholi" 'eperti 9an# *iper"enal"an L%*i# tah%n !04 men&a*i nama 9an# *iper#%na"an 'ecara l%a'.! Pre;alen'i perlema"an hati non al"oholi" 3er"i'ar antara !1<$4= pa*a pop%la'i *ea'a *i Ameri"a Seri"at5 (epan#5 *an Italia. Diper"ira"an $4<+4= *i antaran9a 3era*a *alam ,a'e 9an# le3ih 3erat >'teatohepatiti' non al"oholi"?. Se3%ah penelitian terha*ap pop%la'i *en#an o3e'ita' *i Ne#ara ma&% men*apat"an -4= perlema"an hati 'e*erhana5 $4<$1= 'teatohepatiti' non al"oholi"5 *an $<+= 'iro'i'. Dalam laporan 9an# 'ama *i'e3%t"an p%la 3aha 24= pa'ien *ia3ete' mellit%' tipe $ men#alami perlema"an hati5 'e*an#"an pa*a pa'ien *i'lipi*emia an#"an9a 'e"itar -4=.! Di In*one'ia penelitian men#enai perlema"an hati non al"oholi" ma'ih 3el%m 3an9a". Le'mana melapor"an !2 pa'ien 'teatohepatiti' non
1
al"oholi"5 rata
2!0!u5uan Penuli$an T%&%an pen%li'an re,erat ini a*alah %nt%" menin#"at"an "emamp%an
*alam pen%li'an ilmiah *i 3i*an# "e*o"teran. Selain it% &%#a %nt%" men#etah%i *an menam3ah pemahaman men#enai pen9a"it perlema"an hati non al"oholi".
*A* II IN#A-AN P-A"A
0!2!
Anatomi dan Fi$iolo4i He%ar
Hepar terleta" *i re#ion h9pocon*ri%m *e7tra 'ampai "e epi#a'trica. Sel%r%h hepar *ilapi'i oleh cap'%la ,i3ro'a5 tetapi han9a 'e3a#ian 9an# *it%t%pi oleh peritone%m. Hepar ter*iri *ari ,a'cie' *iaphra#matica *an
2
,a'cie' ;i'cerali'. Hepar *i3a#i men&a*i lo3%' hepati' *e7ter *an lo3%' hepati' 'ini'ter oleh li#ament%m ,alci,orme. Lo3%' hepati' *e7ter *i3a#i men&a*i lo3%' ca%*at%' *an lo3%' @%a*rat%' oleh a*an9a ;e'ica 3iliari'5 ,i''%ra li#amenti tereti'5 ;ena ca;a in,erior5 *an ,i''%ra li#amenti ;eno'i. Pa*a ,acie' ;i'cerali'5 ter*apat porta hepati' ata% hil%' hepati' 9an# terleta" *i antara lo3%' ca%*at%' *an lo3%' @%a*rat%'.
+ambar 2! He%ar, facie$ dia%hra4matica 6
3
+ambar 0! He%ar, facie$ vi$cerali$ 6
Hepar a*alah or#an meta3oli" ter3e'ar *an terpentin# *i t%3%h or#an ini *apat *ipan*an# 'e3a#ai pa3ri" 3io"imia %tama *alam t%3%h. Perann9a *alam 'i'tem pencernaan a*alah 'e"re'i #aram empe*%5 9an# mem3ant% pencernaan *an pen9erapan lema". Hepar &%#a mela"%"an 3er3a#ai ,%n#'i 9an# ti*a" 3er"aitan *en#an pencernaan5 terma'%" 3e3erapa ,%n#'i 3eri"%t ini:1 a. Pemro'e'an
meta3oli"
"ate#ori<"ate#ori
%tama
n%trient
>"ar3ohi*rat5 protein5 *an lema"? 'etelah at<at ini *i'erap *ari 'al%ran cerna 3. Men*eto"'i,i"a'i ata% men#%rai"an at 'i'a t%3%h *an hormon 'erta o3at *an 'en9aa a'in# lain. c. Mem3ent%" protein pla'ma5 terma'%" protein 9an# *i3%t%h"an %nt%" pem3e"%an *arah 9an# men#an#"%t hormone 'teroi* *an tiroi* 'erta "ole'terol *alam *arah5 *an an#ioten'ino#en 9an# pentin# *alam SRAA 9an# men#on;er'i #aram. *. Men9impan #li"o#en5 lema"5 3e'i5 tem3a#a5 *an 3an9a" ;itamin e. Men#a"ti,"an ;itamin D5 9an# *ila"%"an hepar 3er'ama *en#an #in&al ,. Men#el%ar"an 3a"teri *an 'el *arah merah t%a5 3er"at a*an9a me"ro,a# re'i*en #. Men9e"re'i hormone
trom3opoietin >meran#'an# pro*%"'i
trom3o'it?5 hep'i*in >men#ham3at pen9erapan 3e'i *ari %'%'?5 ,a"tor pert%m3%han mirip in'%linmeran#'an# per t%m3%han?. h. Mempro*%"'i protein ,a'e a"%t 9an# pentin# *alam in,lama'i i. Men#e"'re'i "ole'terol *an 3ilir%3in. Bilir%3in a*alah pro*%" pen#%raian 9an# 3era'al *ari *e'tr%"'i 'el *arah merah t%a.
4
Me'"ip%n memili"i
3era#am
,%n#'i "omple"' ini5 ti*a"
3an9a"
'pe'iali'a'i *item%"an *i antara 'el<'el hepar. Setiap 'el hepar5 ata% hepato'it5 mela"%"an 3era#am t%#a' meta3oli" *an 'e"retori" 9an# 'ama. Spe'iali'a'i *itim3%l"an oleh or#anel
0!0!
&efini$i
Sampai 'aat ini ma'ih ter*apat 3e3erapa "eti*a"'epahaman *alam terminolo#i pen9a"it perlema"an hati5 mi'aln9a men#enai pemilihan i'tilah perlema"an hati non al"oholi" (non alcoholic fatty liver) ata% pen9a"it perlema"an hati non al"oholi" (non alcoholic fatty liver diasease). Pa*a %m%mn9a *i'epa"ati 3aha 'teatohepatiti' non al"oholi" (non alcoholic steatohepatitis = NASH) mer%pa"an perlema"an hati pa*a tin#"at 9an# le3ih 3erat. ! Di"ata"an 'e3a#ai perlema"an hati apa3ila "an*%n#an lema" *i *alam hati >'e3a#ian 3e'ar ter*iri *ari tri#li'eri*a? mele3ihi 1= *ari 'el%r%h 3erat hati. )arena pen#%"%ran 3erat hati 'an#at '%lit *an ti*a" pra"ti'5 *ia#no'i' *i3%at 3er*a'ar"an anali'i' 'pe'imen 3iop'i &arin#an hati5 9ait% *item%"ann9a minimal 1
5
)riteria lain 9an# &%#a 'an#at pentin# a*alah pen#ertian non al"oholi". Bata' %nt%" men9ata"an 'e'eoran# min%m al"ohol 9an# ti*a" 3erma"na 'empat men&a*i per*e3atan5 tetapi le3ih 3an9a" ahli 9an# men9epa"ati 3aha "on'%m'i alcohol 'ampai $4 #ram per hari ma'ih 3i'a *i"ata"an 'e3a#ai non al"oholi". !5Men%r%t pe*oman AASLD tah%n $4!$ *e,ini'i NAFLD a*alah memerl%"an per'9aratan 'e3a#ai 3eri"%t: >a? a*a 3%"ti 'teato'i' *en#an pencitraan ata% hi'tolo#i hati *an >3? ti*a" a*a pen9e3a3 'e"%n*er a"%m%la'i lema" pa*a hati 'eperti "on'%m'i al"ohol 9an# 3erma"na5 pen##%naan o3at 9an# 'teato#eni" ata% pen9a"it heri*iter. Telah *i"etah%i 3an9a" "on*i'i ata% pen9a"it lain 9an# men9e3a3"an 'teato'i' tanpa ata% *en#an hepatiti' >'teatohepatiti'?5 'elain a"i3at al"ohol *an non
Ta3el $.$.?. 2
abel 0!2! NAFL dan i$tilah terkait 3
I'tilah De,ini'i Non Alcoholic Fatt9 Li;er Menca"%p 'el%r%h pen9a"it perlema"an hati Di'ea'e >NAFLD?
pa*a in*i;i*% tanpa "on'%m'i al"ohol 9an# 'i#ni,i"an5 menca"%p perlema"an hati 'ampai
Non Alcoholic Fatt9 Li;er
'teatohepatiti' *an 'iro'i'. Ter*apat 'teato'i' hati tanpa a*an9a 3%"ti
>NAFL?
ce*era
hepato'el%ler
*alam
3ent%"
pem3en#"a"an hepato'it *an tanpa a*an9a 3%"ti ,i3ro'i'. Re'i"o 'iro'i' *an "e#a#alan hati Non Alcoholic
minimal. Ter*apat 'teato'i' hati *en#an 3%"ti a*an9a 6
Steatohepatiti' >NASH?
ce*era >pem3en#"a"an? hepato'el%ler5 *en#an ata% tanpa ,i3ro'i'. Dapat 3er"em3an# men&a*i 'iro'i'5 "e#a#alan hati5 *an &aran# men&a*i
NASH Siro'i'
"an"er hati. Siro'i' *en#an 3%"ti hi'tolo#i'5 3ai" 'aat ini ma%p%n
Siro'i' )ripto#eni"
'e3el%mn9a5
pernah
men#alami
'teato'i' ata% 'teatohepatiti' Siro'i' tanpa pen9e3a3 9an# &ela'. Pa'ien *en#an 'iro'i' "ripto#eni" memili"i 3an9a" ,a"tor re'i"o5 'eperti o3e'ita' *an 'in*rom meta3oli".
abel 0!0! 'tiolo4i teato$i$ He%atic ekunder 3 acrove$icular $teato$i$ < )on'%m'i al"ohol 3erle3ihan
<
Hepatiti' C >#enot9pe +?
<
Pen9a"it il'on
<
Lipo*9'troph9
<
)elaparan
<
A3etalipoproteinemia
< O3ate7. Amio*arone5 methotre7ate5 tamo7i,en5 cortico'teroi*'? icrove$icular $teato$i$ < Sin*rom Re9e <
O3at;alproate5 pen#o3atan anti;ir%'?
<
Perlema"an hati a"i3at "ehamilan
<
Sin*rom HELLP
<
)elainan meta3oli'm 3aaan >e7. De,i'ien'i LCAT5 pen9a"it pen9impanan "ole'terol5 pen9a"it olman?
0!7!
'%idemiolo4i
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Pre;alen'i perlema"an hati non al"oholi" 3er"i'ar antara !1<$4= pa*a pop%la'i *ea'a *i Ameri"a Seri"at5 (epan#5 *an Italia. Diper"ira"an $4<+4= *i antaran9a 3era*a *alam ,a'e 9an# le3ih 3erat >'teatohepatiti' non al"oholi"?. Se3%ah penelitian terha*ap pop%la'i *en#an o3e'ita' *i Ne#ara ma&% men*apat"an -4= perlema"an hati 'e*erhana5 $4<$1= 'teatohepatiti' non al"oholi"5 *an $<+= 'iro'i'. Dalam laporan 9an# 'ama *i'e3%t"an p%la 3aha 24= pa'ien *ia3ete' mellit%' tipe $ men#alami perlema"an hati5 'e*an#"an pa*a pa'ien *i'lipi*emia an#"an9a 'e"itar -4=.! Di In*one'ia penelitian men#enai perlema"an hati non al"oholi" ma'ih 3el%m 3an9a". Le'mana melapor"an !2 pa'ien 'teatohepatiti' non al"oholi"5 rata
0!6!
Faktor Re$iko
Ter*apat 3e3erapa ,a"tor ri'i"o 9an# *ian##ap 3erperan *alam pato#ene'i' NAFLD. Fa"tor ri'i"o 9an# telah *i"etah%i a*alah o3e'ita'5 hiper#li"emia *an hipertri#li'eri*emia mer%pa"an ,a"tor ri'i"o 9an# 3erh%3%n#an *en#an NAFLD pa*a pen*erita *ea'a *an ana". ala%p%n 'e3a#ian 3e'ar "a'%' ter&a*i pa*a pen*erita 9an# 3er%'ia 14<-4 tah%n5 nam%n 'aat ini *item%"an "ecen*r%n#an penin#"atan "a'%' pa*a ana".
8
Ber*a'ar"an penelitian 9an# *ila"%"an oleh El<)ara"'9 HM *"" *i Me'ir pa*a tah%n $4!! *i*apat"an 3aha *ata antropometri 'eperti IMT5 "ete3alan lipatan "%lit '%3'"ap%la5 per3an*in#an lin#"aran per%t *en#an paha5 #am3aran e"o#eni'ita' hati melal%i pemeri"'aan SG *an pemeri"< 'aan la3oratori%m 'eperti re'i'ten'i in'%lin *an *i'lipi*emia mer%pa"an pre*i"tor NASH. Pen9e3a3 NAFLD *iantaran9a: 2 !. Primer5 9ait% 'in*rom meta3oli" $. Se"%n*er5 9ait%: a. N%tri'ional5 'eperti total parenteral nutrition5 "ehilan#an 3erat 3a*an 9an# cepat5 "elaparan5 pem3e*ahan bypass pa*a 'al%ran cerna. 3.
O3at
c. To"'in5 'eperti to"'in &am%r > Amanita phalloides, lepiota), 3ahan petro"imia5 ,o',or5 to"'in acillus cereus. *. Meta3oli"5 'eperti lipo*i'tro,i5 *i'3etalipoproteinemia5 pen9a"it e3er
abel 0!7! Faktor Re$iko .an4 *erhubun4an den4an NAFL& 3
9
Faktor Re$iko < O3e'ita'
Faktor Re$iko, dalam Penelitian8 < Sin*rom poli"i'ti" o;ari%m
<
Dia3ete' Mellit%' Tipe $
<
Hipotiroi*i'me
<
Di'lipi*emia
<
Hipopit%itari
<
Sin*rom Meta3oli"
<
Hipo#ona*i'm
<
Pen#an#"atan pancrea'<
*%o*en%m Be3erapa penelitian men%n&%""an 3aha *ia3ete' mellit%' tipe ! menin#"at"an "e&a*ian 'teato'i' hepatic 3er*a'ar"an #am3aran hati5 tetapi memili"i 3%"ti hi'tolo#i' 9an# ter3ata' De,ini'i 'in*rom meta3oli" men%r%t
!he Adult !reatment "anel ###
mem3%t%h"an 'eti*a"n9a ti#a ata% le3ih #am3aran 3eri"%t: >a? lin#"ar pin##an# !4$ cm %nt%" pria *an cm %nt%" anita5 >3? "a*ar tri#li'eri*a !14 m#*L ata% le3ih5 >c? "a*ar Hi$h %ensity &ipoprotein >HDL? /4 m#*L pa*a pria *an 14 m#*L pa*a anita5 >*? te"anan *arah 'i'toli" !+4 mmH# ata% le3ih5 ata% te"anan *arah *ia'tolic 1 mmH# ata% le3ih5 *an >e? "a*ar #%la *arah p%a'a !!4 m#*L ata% le3ih
0!9!Pato4ene$i$
Pen#etah%an men#enai patho#ene'i' 'teatohepatiti' non al"oholi" ma'ih 3el%m mem%a'"an. D%a "on*i'i 9an# 'erin# 3erh%3%n#an *en#an 'teatohepatiti' non al"oholi" a*alah o3e'ita' *an *ia3ete' mellit%'5 'erta *%a a3normalita' meta3oli" 9an# 'an#at "%at "aitann9a *en#an pen9a"it ini a*alah penin#"atan '%plai a'am lema" "e hati 'erta re'i'ten'i in'%lin. Hipote'i' 9an# 'ampai 'aat ini 3an9a" *iterima a*alah the two hit theory 9an# *ia&%"an oleh Da9 *an (ame'. ! Hit pertama ter&a*i a"i3at pen%mp%"an lema" *i hepato'it 9an# *apat ter&a*i "arena 3er3a#ai "ea*aan5 'eperti *i'lipi*emia5 *ia3ete' 10
mellit%'5 *an o3e'ita'. Seperti *i"etah%i 3aha *alam "ea*aan normal5 a'am lema" 3e3a' *ihantar"an mema'%"i or#an hati leat 'ir"%la'i *arah arteri *an portal. Di *alam hati5 a'am lema" 3e3a' a"an men#alami meta3oli'm le3ih lan&%t5 'eperti pro'e' re
+ambar 7! "on$e% Pato4ene$i$ teatohe%atiti$ Non Alkoholik! 2
Bertam3ahn9a a'am lema" 3e3a' *i *alam hati a"an menim3%l"an penin#"atan o"'i*a'i *an e'teri,i"a'i lema". Pro'e' ini ter,o"%' *i mito"on*ria 'el hati 'ehin##a pa*a a"hirn9a a"an men#a"i3at"an "er%'a"an mito"on*ria it% 'en*iri. Inilah 9an# *i'e3%t hit "e*%a.
11
Penin#"atan 'tre'' o"'i*ati, 'en*iri *apat &%#a ter&a*i "arena re'i'ten'i in'%lin5 penin#"atan "on'entra'i en*oto"'in *i hati5 penin#"atan a"ti;ita' un-couplin$ protein mito"on*ria5 penin#"atan a"ti;ita' 'ito"rom P14 $E!5 penin#"atan ca*an#an 3e'i5 *an men%r%nn9a a"ti;ita' anti o"'i*an. )eti"a 'tre'' o"*i*ati, 9an# ter&a*i *i hati mele3ihi "emamp%an perlaanan anti o"'i*an5 ma"a a"ti,a'i 'el 'telata *an 'ito"in pro in,lama'i a"an 3erlan&%t *en#an in,lama'i pro#re'i,5 pem3en#"a"an hepato'it *an "ematian 'el5 pem3ent%"an 3a*an 'allory, 'erta ,i3ro'i'. Me'"ip%n teori two-hit 'an#at pop%lar *an *apat *iterima5 a#a"n9a pen9emp%rnaan a"an ter%' *ila"%"an "arena ma"in 3an9a" 9an# 3erpen*apat 3aha 9an# 'e'%n##%hn9a ter&a*i a*alah le3ih *ari *%a hit.!
+ambar 6! eori
two-hit %ada
teatohe%atiti$ Non Alkoholik! :
0!:!anife$ta$i "lini$
Se3a#ian 3e'ar pa'ien *en#an perlema"an hati non al"oholi" ti*a" men%n&%""an #e&ala ma%p%n tan*a
12
'eperti men##an&al *i per%t "anan ata'. Pa*a "e3an9a"an pa'ien5 hepatome#ali mer%pa"an 'at%<'at%n9a "elainan ,i'i" 9an# *i*apat"an. m%mn9a pa'ien *en#an perlema"an hati non al"oholi" *item%"an 'ecara "e3et%lan pa*a 'aat a"an *ila"%"an pemeri"'aan lain5 mi'aln9a *alam medical chec up. Se3a#ian la#i *atan# *en#an "ompli"a'i 'iro'i' 'eperti a'ite'5 per*arahan ;ari'e'5 ata% 3ah"an '%*ah 3er"em3an# men&a*i hepatoma.!
0!3!&ia4no$i$
Dia#no'i' NA&
*itetap"an
3er*a'ar"an
ha'il
pemeri"'aan
anamne'i'5 pemeri"'aan ,i'i"5 pemeri"'aan la3oratori%m5 pencitraan hati *an 3io'i hati. Pa*a pa'ien NAFL %m%mn9a a'imtomati"5 nam%n le3ih *ari 'eten#ah pa'ien *en#an perlema"an hati ata% NASH men#el%h "eletihan5 malai'e5 ata% "eti*a"n9amanan a3*ominal 3a#ian ata'. Pa*a pa'ien *en#an 'iro'i' "arena NASH 9an# pro#re'i, *apat 3er"em3an# men&a*i a'ite'5 e*ema5 *an &a%n*ice. Ti*a" l%pa &%#a har%' *itan9a"an ,a"tor ri'i"o NAFL 'eperti *ia3ete' melit%'5 *i'lipi*emia5 pen9a"it hepatiti' B *an C. ! Biop'i hati mer%pa"an $old standard pemeri"'aan pen%n&an# %nt%" mene#a""an *ia#no'i' *an 'e&a%h ini ma'ih men&a*i 'at%<'at%n9a meto*e %nt%" mem3e*a"an 'teato'i' non al"oholi" *en#an perlema"an tanpa ata% *i'ertai in,lama'i. Ma'ih men&a*i per*e3atan apa"ah 3iop'i hati perl% *ila"%"an 'e3a#ai pemeri"'aan r%tin *alam pro'e' pene#a"an *ia#no'i'
13
perlema"an hati non al"oholi". Se3a#ian ahli men*%"%n# *ila"%"ann9a 3iop'9 "arena pemeri"'aan hi'topatolo#i mamp% men9in#"ir"an etiolo#i pen9a"it
hati
lain5
mem3e*a"an
'teato'i'
*ari
'teatohepatiti'5
memper"ira"an pro#no'i'5 *an menilai pro#re'i ,i3ro'i' *ari a"t% "e a"t%. Ala'an *ari "elompo" 9an# menentan# 3iop'9 hati antara lain pro#no'i' 9an# %m%mn9a 3el%m 3ai"5 3el%m ter'e*ian9a terapi 9an# 3enar<3enar e,e"ti,5 *an re'i"o 'erta 3ia9a *ari tin*a"an 3iop'9 it% 'en*iri. Oleh "arenan9a5 pemeri"'aan ra*iolo#i' *an "imia *arah ter%' mener%' *iteliti *an *ioptimal"an 'e3a#ai meto*e pemeri"'aan alternati, 9an# 3er'i,at non in;ati,.!
0!3!2! Pemerik$aan Laboratorium
Perl% *i"etah%i 3aha pemeri"'aan la3oratori%m ti*a" *apat 'ecara a"%rat mem3e*a"an 'teato'i' *en#an 'teatohepatiti'5 *an NA&% *en#an *en#an
perlema"an
aminotran',era'e
hati
>AST?5
al"oholi". alanine
Penin#"atan
aminotran',era'e
"a*ar >ALT?5
a'partate ata%p%n
"e*%an9a 3ia'a ter*apat pa*a pen*erita NA&%5 *en#an penin#"atan "%ran# / "ali 3ata' normal. Dera&at penin#"atan "a*ar aminotran',era'e ti*a" *apat *i#%na"an 'e3a#ai ,a"tor pre*i"'i. Me'"ip%n *alam 3e3erapa "a'%' "a*ar ALT le3ih tin##i *aripa*a "a*ar AST5 "a*ar AST m%n#"in *apat le3ih tin##i *aripa*a "a*ar ALT ter%tama 3ila a*a 'iro'i'. ! The Dalla' Heart St%*9 *an D9oni'o' N%trition an* Li;er St%*9 melapor"an +4 *an $1 = *ari oran# *ea'a *i Ameri"a *an Italia
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men#i*ap NA&%. Dalam 't%*i Bellentani ini5 20 *an 11= pa'ien *en#an NA&% memp%n9ai "a*ar aminotran',era'e 9an# normal. Hal ini men%n&%""an 3aha enim hati 3%"an penan*a 9an# 3ai" %nt%" *ia#no'i' NA&%. Pemeri"'aan la3oratori%m len#"ap pa*a pen*erita NA&% a*alah melip%ti a'partate aminotran',era'e >AST?5 alanine aminotran',era'e >ALT?5 #amma #l%tam9l tran'pepti*a'e >GGT?5 al3%min5 3ilir%3in5 international normalie* ratio >INR?5 *an platelet. Pemeri"'aan al3%min5 3ilir%3in5 *an INR *apat men%n&%""an "a*ar a3normal pa*a pen*erita NA&% 9an# 3erat 3erh%3%n#an *en#an 'iro'i' hepati'5 tetapi ti*a" *apat *ian*al"an %nt%" mem3e*a"an tahap aal pen9a"it. A"an tetapi 'em%a pemeri"'aan ter'e3%t memp%n9ai "eter3ata'an 9an# 'ama. !
0!3!0! Pencitraan
Meto*e pencitraan 9an# %m%m *i#%na"an %nt%" men*ete"'i NAFLD a*alah %ltra'ono#ra,i >SG?5 comp%terie* tomo#raph9 >CT? *an ma#netic
re'onance
ima#in#
>MRI?.
nt%"
*ia#no'i'
NAFLD5
pemeri"'aan SG hati a*alah pilihan pencitraan 9an# %m%m *an palin# 3an9a" *i#%na"an *alam pra"te" "lini" *an penelitian *i ma'9ara"at. Hal ini *i"arena"an m%*ah *i"er&a"an5 3ia9a relati, m%rah5 ti*a" in;a'i;e5 3an9a" ter'e*ia *an memp%n9ai nilai a"%ra'i 9an# 3ai". nt%" men*ete"'i 'teato'i'5 pemeri"'aan SG memp%n9ai 'en'iti;ita' 'e3e'ar 0= *an 'pe'i,i'ita' 0+=.2 Pa*a pemeri"'aan SG5 perlema"an hati mem3eri"an #am3aran penin#"atan e"o#eni" *i,%' 9an# *i'e3%t J bri$ht liver K *en#an
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aten%a'i
po'terior *i3an*in#"an
*en#an e"ho#enita'
#in&al.
Pa*a
%m%mn9a perlema"an hati 3er'i,at *i,%'5 tetapi pa*a 3e3erapa "a'%' *apat 3er'i,at 'etempat >localie*? 9an# men#enai 'e3a#ian paren"him hati. Ber*a'ar"an penilaian #am3aran e"o#enita' hati *an pem3%l%h *arah intrahepati"5 'ecara SG perlema"an hati *apat *i3e*a"an *alam + *era&at5 9a"ni *era&at rin#an5 *era&at 'e*an# *an *era&at 3erat.
+ambar 9! -ltra$ono4rafi $a4ital menun5ukkan inten$ita$ ekho4enita$ di kedua %arenkim hati (L) dan kortek$ renal (")! +ambar (a) tidak adanya $teato$i$, (b) dera5at rin4an (c) dera5at berat (d) dera5at berat! ;
abel 0!6! &era5at "e%arahan NAFL %ada -+ ;
No. !
Dera&at Rin#an >Mil*?
Gam3aran Penin#"atan e"o#enita' *i,%' paren"im hati
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*i3an*in#"an "orte"' renal5 tetapi pem3%l%h *arah intrahepati" ma'ih ter;i'%ali'a'i *en#an $
Se*an# >Mo*erate?
normal Penin#"atan e"o#enita' *i,%' mo*erate paren"im hati *en#an ;i'%ali'a'i pem3%l%h *arah
+
Berat >Se;ere?
intrahepati" 'e*i"it "a3%r Penin#"atan e"o#enita' hati n9ata *en#an '%litn9a ;i'%ali'a'i *ari *in*in# ;ena porta *an *ia,ra#ma. Ba#ian hati 9an# le3ih *alam &%#a m%n#"in '%lit *i;i'%ali'a'i"an
Pa*a pemeri"'aan CT<'can non<"ontra'5 perlema"an hati tampa" hipo*en' *an tampa" le3ih #elap *aripa*a limpa. Pem3%l%h *arah hepati" terlihat 9an# relati, cerah5 *an *apat ter&a*i "e'alahan *ia#no'i' apa3ila pemeri"'aan CT<'can *en#an in&e"'i "ontra'. )eti#a te"ni" pencitraan *i ata' >SG5 CT<'can *an MRI? ter3%"ti memili"i 'en'i;ita' 9an# 3ai" %nt%" men*ete"'i perlema"an hati le3ih *ari +4=.2 A"an tetapi ti*a" a*a meto*e pencitraan ini 9an# *apat mem3e*a"an antara 'teato'i' 'e*erhana *an NASH ata% men%n&%""an tahap ,i3ro'i'.
+ambar :! +ambaran $teato$i$ he%atic
diffu$e
%ada
a
%recontra$t (a) dan %o$tcontra$t (b)
=
can
Perhatikan dibandin4kan
abdominal!
den$ita$ den4an
he%ar lim%a
%ada 4ambaran %recontra$t dan %o$tcontra$t! ;
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0!3!7! *io%$i Hati
Ha'il hi'topatolo#i *ari 3iop'i hati mer%pa"an $old standard %nt%" *ia#no'i' NAFLD. Biop'i hati a*alah 'at%<'at%n9a meto*a *ia#no'i' NAFLD 9an# *apat mem3e*a"an 3er3a#ai *era&at NAFLD *ari 'teato'i' 'e*erhana5 'teatohepatiti'5 *en#an *an tanpa ,i3ro'i' *an 'iro'i'. Ha'il 3iop'i hati ti*a" *apat *i#%na"an %nt%" mem3e*a"an antara NAFLD *en#an pen9a"it perlema"an hati al"oholi" "arena "e*%an9a memili"i #am3aran hi'tolo#i 9an# 'ama. Peranan 3iop'i hati pa*a NAFLD: !. Men9in#"ir"an pen9e3a3 pen9a"it hati 9an# lain $. Mem3e*a"an 'teato'i' *en#an NASH +. Memper"ira"an pro#no'i' 3er*a'ar"an *era&at ,i3ro'i' 9an# *item%"an /. Menent%"an pro#re'i;ita' ,i3ro'i' *ari a"t% "e a"t%
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+ambar 3! +ambaran Hi$tolo4i Non Alcoholic teatohe%atiti$! Neutrofil (%anah) berdekatan den4an $el he%ato$it yan4 memben4kak yan4 men4andun4 microve$icular fat! :
+ambar ;! Al4oritma &ia4no$a NAFL&!3
0!;!Penatalak$anaan
Sampai 'e"aran# mo*alita' pen#o3atan 9an# ter3%"ti 3ai" ma'ih ter3ata'. Bel%m a*a terapi 9an# 'ecara %ni;er'al *i"ata"an e,e"ti,5 'trate#i pen#o3atan cen*er%n# *ila"%"an *en#an pen#o3atan empiri' "arena patho#ene'i' pen9a"it &%#a 3el%m 3e#it% &ela' *i"etah%i. Penelitian terapi me*i"amento'a 'teatohepatiti' non al"oholi" 9an# *ip%3li"a'i"an 'e3a#ian
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3e'ar mer%pa"an %&i "lini' tanpa control. Penelitian 9an# men##%na"an control %m%mn9a *ila"%"an terha*ap pa'ien *alam &%mlah "ecil ata% 3er;aria'i *alam menent%"an "riteria 'teatohepatiti' *an parameter "e3erha'ilan. Oleh "arena it%5 pen#o3atan le3ih *it%&%"an pa*a tin*a"an %nt%" men#ontrol ,a"tor re'i"o5 'eperti memper3ai"i re'i'ten'i in'%lin *an men#%ran#i a'%pan a'am lema" "e hati5 'elan&%tn9a 3ar% pema"aian o3at 9an# *ian##ap memili"i poten'i hepatoprote"tor.!
a. Pen#at%ran Diet *an Olahra#a Inter;en'i terha*ap #a9a hi*%p *en#an t%&%an men#%ran#i 3erat 3a*an mer%pa"an terapi lini pertama 3a#i 'teatohepatiti' non al"oholi'. Tar#et pen%r%nan 3erat 3a*an a*alah %nt%" men#ore"'i re'iten'i in'%lin *an o3e'ita' 'entral. Pen%r%nan 3erat 3a*an 'ecara 3ertahap ter3%"ti *apat memper3ai"i "on'entra'i AST *an ALT 'erta #am3aran hi'topatolo#i hati pa*a pa'ien *en#an 'teatohepatiti' non al"oholi". Perl% *iperhati"an 3aha pen%r%nan 3erat 3a*an 9an# 3ola"< 3ali" nai" t%r%n >'in*rom 9o<9o? &%'tr% memic% pro#re'i pen9a"it hati. Hal ini ter&a*i a"i3at menin#"atn9a aliran a'am lema" 3e3a' "e hati 'ehin##a pero"'i*a'i lema" p%n menin#"at. Se3ali"n9a pen%r%nan 3erat 3a*an 9an# 3ertahap tern9ata ti*a" m%*ah *ila"%"an *an 'erin#"ali '%lit *ipertahan"an. Latihan &a'mani *an pen#at%ran *iet men&a*i inti terapi *alam %'aha men#%ran#i 3erat 3a*an. A"ti;ita' ,i'i" hen*a"n9a 3er%pa latihan 3er'i,at aero3i" palin# 'e*i"it +4 menit
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'ehari. E'en'i pen#at%ran *iet ti*a" 3e3e*a *en#an *iet pa*a *ia3ete': men#%ran#i a'%pan lema" total men&a*i +4= *ari total a'%pan ener#i5
men#%ran#i
a'%pan
lema"
&en%h5
men##anti
*en#an
"ar3ohi*rat "omple"' 9an# men#an*%n# 'eti*a"n9a !1#r 'erat "a9a a"an 3%ah *an 'a9%ran. !
3. Terapi Farma"olo#i' Antiosidan Ber*a'ar"an pato#ene'i'n9a5 terapi antio"'i*an 3erpoten'i %nt%" mence#ah ter&a*in9a pro#re'i 'teato'i' men&a*i 'teatohepatiti' *an ,i3ro'i'. Antio"'i*an 9an# pernah *iteliti 'e3a#ai alternati, terapi pa'ien perlema"an hati non al"oholi" antara lain ;itamin E *an ;itamin C 9an# *apat memper3ai"i in,lama'i *an ,i3ro'i'5 'elain it% *apat *i3eri"an 3etain5 N
Antidiabeti dan Sensulin Sensiti*er Met,ormin menin#"at"an "er&a in'%lin pa*a 'el hati *an men%r%n"an pro*%"'i #l%"o'a hati. Pa*a penelitian 9an# telah *ila"%"an5 *i*apat"an per3ai"an "on'entra'i SGPT5 penin#"atan 'en'iti;ita' in'%lin5 *an pen%r%nan ;ol%me hati pa*a pa'ien 9an# men*apat"an terpai met,ormin.!
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Tiaoli*in*ion
a*alah
o3at
anti*ia3eti"
9an#
3e"er&a
%nt%"
memper3ai"i 'en'iti;ita' in'%lin pa*a &arin#an a*ipo'a. Ter*apat + &eni' o3at #olon#an ini 9a"ni tro#liaton5 o3at ini men%n&%"an per%3ahan "on'entra'i enim men&a*i nomal nam%n ti*a" ter*apat per3ai"an hi'topatolo#i' pa*a pa'ien*en#an 'teatohepatiti' non al"oholi". )e*%a5 ro'i#litaon *i*apat"an "on'entra'i enim< enim hati >AST5 ,o',ata'e al"ali *an #<#l%tamil tran'pepti*a'e? mem3ai" 'ecara 3erma"na 'eperti &%#a 'en'iti;ita' in'%lin. Biop'i hati 9an# *ila"%"an pa'ca terapi men%n&%""an a*an9a per3ai"an *era&at ,i3ro'i' 'entrilo3%lar. O3at "eti#a 9a"ni pio#litaon5 *alam 't%*i *ilapor"an a*an9a per3ai"an pa*a aminotran',era'e5 *era&at 'teato'i' *an ne"roin,lama'i.!
Hepatoprotetor A'am %r'o*eo"'i"olat a*alah a'am empe*% 9an# memili"i e,e" im%nomo*%lator5 pen#at%ran lipi**an e,e" 'itoprote"'i. Pem3erian *en#an *o'i' !4
*apat men#%ran#i "a*ar enim
hati 'erta
memper3ai"i *era&at 'teato'i'. Ber*a'ar"an penelitian lain *i*apat"an 3aha pem3erian a'am %r'o*eo"'i"olat 9an# *i"om3ina'i"an *en#an ;itamin E *apat memper3ai"i "a*ar ALT 'er%m *an #am3aran hi'tolo#i' hati.!
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0!>!"om%lika$i
Pa*a pa'ien *en#an perlema"an hati non al"oholi"5 'teatohepatiti' *apat 3er"em3an# men&a*i 'iro'i' *en#an "ompli"a'i. Dia3ete' 9an# ti*a" ter"ontrol *an hipertri#li'eri*emia &%#a memper3%r%" ,i3ro'i' *an memili"i ri'i"o ter&a*in9a "ar'inoma hepato'el%ler. Tahapan a"hir *ari NASH 'erin#"ali ti*a" *i"enali *an men9e3a3"an 'iro'i' "ripto#eni". Fi3ro'i' 9an# pro#re'i, 'erin#"ali tert%t%pi oleh 'teato'i' 9an# 'ta3il ata% 3ah"an mem3ai". Siro'i' ter'e3%t
menin#"at"an ri'i"o ter&a*in9a
"ar'inoma hepato'el%ler.!
0!21!
Pro4no$i$
Steato'i'
*apat
re;er'i3le
*en#an
pen%r%nan
3erat
3a*an5
pem3ata'an "on'%m'i al"ohol ata% "e*%an9a. Steatohepatiti' *apat pro#re'i, men&a*i ,i3ro'i' hati *an 'iro'i'. Pa'ien *en#an perlema"an hati memili"i
ri'i"o
tin##i
%nt%"
3er"em3an#
men&a*i
'iro'i'
*an
menin#"at"an mortalita' 'eirin# *en#an tin#"at "eparahan 'eato'i' pa*a 3iop'i. Fi3ro'i' *an 'iro'i' *item%"an pa*a !1<14= pa'ien *en#an NASH.!
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*A* III "'IP-LAN
Perlema"an hati non al"oholi" ata% Non-Alcoholic atty &iver %isease >NAFLD? mer%pa"an "on*i'i a"%m%la'i lema" pa*a hati tanpa a*an9a "on'%m'i al"ohol 9an# 3erle3ih >"%ran# *ari $4 #ram per min##%?. Spe"tr%m "elainan hati 9an# terma'%" *alam NAFLD antara lain 'teato'i' 'e*erhana >perlema"an tanpa in,lama'i?5 lal% 'teato'i' 9an# *i'ertai in,lama'i >non
NAFLD
*ite#a""an
3er*a'ar"an
mani,e'ta'i
"lini'5
pemeri"'aan ,i'i" *an pemeri"'aan pen%n&an#5 3er%pa la3oratori%m5 ra*iolo#i *an 3iop'i hati. Biop'i hati mer%pa"an pemeri"'aan 3a"% ema' nam%n &aran# *ila"%"an "arena 3ia9an9a mahal *an *apat menim3%l"an "ompli"a'i. Prin'ip %tama *alam tatala"'ana a*alah men%r%n"an 3erat 3a*an *an melin*%n#i hepato'it. Tatala"'ana 9an# *i3eri"an a*alah pen#at%ran *iet *an
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olahra#a5 pem3erian antio"'i*an5 insulin sensitisi*ers5 a'am %r'o*eo"'i"olat *an tin*a"an pem3e*ahan.
&AFAR P-A"A
!. Ha'an5 Ir'an. $440. "erlemaan Hati Non Aloholi, uu A+ar #lmu "enyait %alam ilid # disi . (a"arta P%'at. Interna P%3li'hin#. $. Gani RA. Mani,e'ta'i "lini' *an penatala"'anaan nonNAFLD?. In: Le'mana LA5 Gani RA5 Ha'an I5 i&a9a IP5 Man'&oer A5 e*itor'. A3'trac" Li;er p To Date $44$. Per"em3an#an ter"ini *ia#no'i' *an penatala"'anaan pen9a"it hati *an 'al%ran empe*%. (a"arta: PIP Ba#ian Ilm% Pen9a"it Dalam F)I $44$. P$<+4. +. Ha'an I5 Gani RA5 Machm%* R et al. "revalence and ris factors for nonalcoholic fatty liver in #ndonesia. ( Ga'troenterol Hepatol. $44$ !2 >S%ppl?: A!1/. /. Pa%l'en F5 a'ch"e (. Atla' Anatomi Man%'ia So3otta. E*i'i $+5 (ili* $. (a"arta EGC5 $4!$. 1. Sheroo*5 L. Fi'iolo#i Man%'ia. E*i'i 5 Halaman +$1<+-4. (a"arta EGC5 $4!1. -. Sherloc" S5 Doole9 (. Di'ea'e' o, The Li;er an* Biliar9 S9'tem5 /hapter 012 Nutritional and 'etabolic &iver %isease. !!th E*ition5 pa#e /$+$0. nite* )in#*om: Blac"ell Science5 Blac"ell P%3li'hin#5 $44$. 2. Chala'ani5 N.5 8o%no''i5 .5 La;ine5 (.E.5 et.al. !he %ia$nosis and 'ana$ement of Non-Alcoholic atty &iver %isease2 "ractice 3uideline by !he American Association for Study of &iver %iseases, American /olle$e of 3astroenterolo$y, and !he American 3astroenterolo$ical Association. ( Hepatolo#9 AASLD $4!$.
25