Laporan Kasus
LUKA BAKAR KIMIA 23% GRADE III
Oleh: Shabrina Frimasari NIM. 04124705103
Pembimbing: dr. H. Mgs. Roni Saleh, SpB-SpBP(K)
BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU BEDAH RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013
HALAMAN PENGESAHAN Judul Laporan Kasus
LUKA BAKAR KIMIA 23% GRADE III
Oleh: Shabrina Frimasari 04124705103
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian kepaniteraan klinik senior di Bagian/Departemen Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang Periode 10 Juni 2013 – 2013 – 17 17 Agustus 2013
Palembang,
Agustus 2013
dr. H. Mgs. Roni Saleh, SpB-SpBP(K)
2
BAB I LAPORAN KASUS
I.
IDENTIFIKASI
Nama
: RW
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 32 tahun
Status
: Menikah
Pendidikan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Desa Batu Ampar Kel Sirah Pulau Padang, OKI
Agama
: Islam
Bangsa
: Indonesia
MRS
: 11 Juli 2013
II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, 13 Juli 2013) Keluhan Utama
Luka bakar kimia Riwayat Perjalanan Penyakit
± 2 jam SMRS penderita disiram cuka para oleh suaminya pada bagian wajah, leher, dada dan kedua lengan. Penderita mengeluh pusing dan mual. Rasa perih dan penglihatan kabur pada mata tidak ada.
III. PEMERIKSAAN FISIK (13 Juli 2013) Survei Primer
1. Keadaan umum
: sakit sedang
2. Kesadaran
: compos mentis
A. Baik B. RR : 20 x/mnt C. TD : 130/80 mmHg N : 88 x/mnt
3
Survei Sekunder
Kepala & wajah : lihat status lokalis Mata
: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Leher
: pembesaran KGB (-)
THT
: sekret (-)
Dada
: lihat status lokalis
Jantung
: HR 88 x/mnt, murmur (-), gallop (-)
Paru
:
Abdomen
: datar, lemas, NT (-), tdk teraba massa, BU (+) normal,
vesikuler (+) normal, ronki -/-, wheezing -/-
H/L tidak terdapat pembesaran Ekstremitas atas : lihat status lokalis
Status Lokalis
- Regio Fasial
:
6%
Grade III
- Regio Trunkus Anterior
:
7%
Grade III
-
:
5%
Grade III
:
5%
Grade III
Regio Extremitas Superior Dextra
- Regio Extremitas Superior Sinistra Jumlah
: 23 % Grade III
Regio Facial
Regio Trunkus Anterior
4
Regio Extremitas Superior Dextra
Regio Extremitas Superior Sinistra
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 17 Juli 2013 Hematologi : o
Hemoglobin
: 13,4 (n : 13,4-19,6 g/dl)
o
Hematokrit
: 39*
o
Leukosit
: 12,6 (n : 6-17,5 10 3/mm3)
o
Trombosit
: 355
o
LED
: 120* (n: < 20 mm/jam)
(n : 51-55 %)
(n: 217-497 10 3/µL)
Kimia klinik : o
BSS
: 129
(n: < 200 mg/dL)
o
Protein total
: 7,0
(n: 4,6-7,0 g/dL)
o
Albumin
: 3,8
(n: 3,8-5,4 g/dL)
o
Globulin
: 3,2
(n: 2,6-3,6 g/dL)
o
Na
: 141
(n: 135-155 mEq/L)
o
K
: 4,5
(n: 3,6-5,5 mEq/L)
5
V. DIAGNOSIS KERJA
Luka bakar kimia 23 % grade III
VI. PENATALAKSANAAN
Penanganan Awal - Pastikan airway dan breathing tidak terdapat masalah - Resusitasi cairan menggunakan IVFD RL gtt 20x/menit Kebutuhan Cairan 24 jam pertama (Rumus Baxter)
8 jam pertama = ½ [4ml x 62kg x 23%] = ½ x 5706 = 2852 ml
16 jam kedua = ½ [4ml x 62kg x 23%] = ½ x 5706 = 2852 ml
- Irigasi dengan air mengalir selama 15 – 30 menit - Inj. Ceftriaxon 2 x 1 g - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp - Inj. Ketorolac 3 x 30 mg - Inj. ATS 1 x 1500 IU - Pemasangan kateter uretra Follow Up - Kebutuhan Cairan (maintenance)
BSA (Body Surface Area) =
} } [{ ] = [{ ] = [ ] = 2,687 = 1,64
Kebutuhan cairan (maintenance) = bassal requirement +EWL = [{1500 x BSA} + {(25 + % TBSA burn) x BSA}] = [{1500 x 1,64} + {(25 + 23) x 1,64}] = [2460 + 78,72] = 2538,72 2600 ml / 24 jam
6
- Kebutuhan Kalori (rumus Curreri) = (25 x BB) + (40 x TBSA) = (25 x 62) + (40 x 23) = 1550 + 920 = 2470 kalori
Kebutuhan karbohidrat (50%) = 1235 kalori
Kebutuhan lemak (30%) = 740 kalori
Kebutuhan protein (20%) = 495 kalori
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : dubia at bonam
7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan dan atau kehilangan jaringan disebabkan kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang sangat tinggi (misalnya api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi) atau suhu yang sangat rendah, serta penyebab lain dengan akibat serangan yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan lebih dalam. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut.
PATOFISIOLOGI
Akibat pertama luka bakar adalah shock karena kaget dan kesakitan, pembuluh kapiler yang terkena suhu tinggi rusak, aliran listrik akan merangsang jaringan atau organ yang yang dilalui, misalnya -
Otot Otot yang teraliri listrik akan kontraksi, sehingga telapak tangan yang memegang listrik tidak akan melepaskan kabel, diafragma akan lumpuh sehingga penderita berhenti bernapas bila berkepanjangan akan terjadi hipoksi
-
Jantung Terjadi fibrilasi sampai “cardiac arrest” dan asidosis. Pada resusitasi harus diberi bicarbonas natricus.
-
Tulang Akibat tulang yang dialiri panas, otot disekitarnya akan terbakar . Mioglobin akan keluar melalui urin dan urin berwarna hitam. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan oedem dan menimbulkan
bullae. Hal ini menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler, tubuh kehilangan cairan antar ½-1% blood volume setiap 1% luka bakar. Kerusakan
8
kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan karena penguapan yang meningkat (insensible water loss meningkat). Bila luka bakar terjadi lebih dari 20% akan terjadi shok hipovolemik dengan gejala-gejala seperti gelisah, pucat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun.jumlah produksi urine yang turun pada luka bakar dapat mengakibatkan kegagalan ginjal. Pada luka bakar yang mengenai muka dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap atau uap panas yang tersisa. Gejala yang timbul adalah sesak napas, takipnue, stridor, suara serak, dan berdahak berwarna gelap karena berjelaga. Dapat juga terjadi keracunan gas co 2, tanda-tanda keracunan yang ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual, dan muntah. Pada luka bakar yang berat terjadi ileus paralitik. Pada edema yang luas dan mendadak akibat luka bakar dapat terjadi gangguan sirkulasi karena perubahan permebilitas pembuluh darah. Koloid dengan berat 300.000 dapat keluar dari pembuluh darah menyebabkan menurunnya tekanan onkotik. Hal ini menyebabkan mudahnya cairan ke luar dari pembuluh darah. Perubahan tekanan onkotik juga menyebabkan potensial membrane sel menurun akibat na dan air masuk kedalam sel dan kalium keluar sel, hal ini menyebabkan peristaltik usus menurun.
DIAGNOSIS
Diagnosis luka bakar ditegakkan berdasarkan: 1. Etiologi Luka Bakar
a. Luka Bakar Panas (thermal) Luka bakar panas (thermal) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lain. b. Luka Bakar Kimia (chemical) Luka bakar kimia (chemical) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat
9
kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia c. Luka Bakar Listrik (Electric) Luka bakar listrik (electric) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. d. Luka Bakar Radiasi Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.
2. Luas Luka Bakar
Perhitungan luka bakar berdasarkan “rules of nine” dari Wallace: -
Kepala, leher
9%
-
Lengan, tangan
2x9%
-
Paha, betis, kaki
4x9%
-
Dada, perut, punggung, bokong
4x9%
-
Genitalia
1%
Gambar 1.1. rule of nine, luas luka bakar
10
Untuk anak umur 5 tahun(menurut Lund and Browder): -
Kepala
14%
-
Tungkai, kaki
16%
-
Bagian yang lain sama dengan dewasa
Gambar 1.2. modifikasi rule of nine menurut Lund and Browder
Bayi 1 tahun(menurut Lund and Browder): -
Kepala, leher
18%
-
Tungkai,kaki
14%
-
Bagian lain sama dengan dewasa
Gambar 1.3. modifikasi rule of nine menurut Lund and Browder Untuk luka bakar yang distribusinya tersebar, rumus luas permukaan telapak tangan (tidak termasuk jari-jari) penderita sama dengan 1% luas permukaan tubuhnya.
11
3. Kedalaman Luka Bakar
I. Luka bakar derajat I (luka bakar superficial) Luka bakar ini merupakan luka bakar teringan dimana kerusakan hanya terjadi pada epidermis. Kulit yang mengalami luka bakar derajat I tampak kering, kemerahan dikarenakan vasodilatasi kulit, dan nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Dalam 2 hingga 3 hari biasanya kemerahan dan rasa nyeri pada kulit akan berkurang. Luka bakar derajat ini akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5 – 7 hari, dimana epitelium yang rusak akan mengelupas. Luka bakar derajat I umumnya terjadi dikarenakan sengatan matahari.
Gambar 2.1. Luka bakar derajat I
II. Luka bakar derajat II (luka bakar dermis) Luka bakar derajat dua meliputi epidermis dan sebagian dermis tetapi masih ada element epitel yang tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan folikel rambut. Dengan adanya sisa epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh sendiri dalam 10 – 21 hari. Oleh karena kerusakan kapiler dan ujung syaraf di dermis, luka derajat ini tampak lebih pucat dan merah, tergantung ada tidaknya aliran darah ke dermis, serta lebih nyeri dibandingkan luka bakar superficial. Pada luka bakar derajat II dasar luka terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal. Juga timbul bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dindingnya meninggi. Luka bakar derajat II dibedakan menjadi :
12
a. Derajat II dangkal Dimana kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam 10-14 hari. Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebacea masih utuh. Luka bakar derajat ini jarang menyebabkan parut hipertrofik, namun seringkali menyebabkan perubahan warna kulit yang mencolok. Luka bakar derajat II dangkal seringkali disebabkan tumpahan atau semburan air panas, dan paparan api dalam jangka waktu pendek. b. Derajat II dalam Dimana kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Permukaan luka bakar biasanya tampak bercak-bercak putih dan pink dikarenakan perbedaan aliran darah ke dermis (bagian putih memiliki sedikit bahkan tidak ada aliran darah, dan bagian pink memiliki aliran darah). Penderita sering mengeluh rasa tidak nyaman dibandingkan sensasi nyeri. Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung bagian dari dermis yang memiliki kemampuan reproduksi sel-sel kulit (epitel, stratum germinativum, kelenjar keringat, kelenjar sebasea, dsb) yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan. Pada penderita luka bakar derajat II dalam sering terjadi parut hipertrofik dan kontraktur.
Gambar 2.2. Luka bakar derajat II (a. Luka bakar derajat II dangkal ; b. Luka bakar derajat II dalam)
13
III. Luka bakar derajat III Luka bakar derajat III meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin subkutis, atau organ yang lebih dalam. Kulit yang terbakar berwarna abuabu dan pucat, kering, letaknya lebih rendah serta dengan atau tanpa bula. Penderita luka bakar derajat III tidak merasakan nyeri dikarenakan rusaknya ujung-ujung saraf sensorik. Pada luka bakar derajat III dapat terbentuk eskar, yang merupakan suatu struktur intak namun nonvital berasal dari koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis yang apabila dibiarkan selama beberapa hari hingga beberapa minggu akan terpisah dari jaringan di bawahnya yang viabel. Oleh karena tidak ada lagi apendises kulit yang hidup dan dapat sembuh hanya dengan kontraktur luka, epitelialisasi tepi luka dan cangkok kulit.
Gambar 2.3. Luka bakar derajat III
LUKA BAKAR KIMIA
Luka bakar juga dapat disebabkan oleh kontak langsung dengan zat kimia asam atau basa, luka bakar kimia asam menyebabkan nekrosis koagulasi, kulit yang kontak,tampak kering, teraba keras dan kasar, warna coklat kehitaman, kecuali karena asam nitrit akan bewarna kuning kehijauan, karena adanya reaksi xantho protein. Sedangkan luka bakar kimia basa menyebabkan nekrosis lequefaktif, kulit yang kontak tampak basa, lunak dan oedematous, warna merah kecoklatan dan teraba licin.
Luka bakar kimia basa umumnya lebih serius
dibandingkan dengan asam, karena basa dapat menembus jaringan lebih dalam.
14
Segera bersihkan zat kimia dan rawat luka, karena berat-ringannya luka bakar kimia tergantung dari lamanya waktu kontak, konsentrasi dan jumlahnya. Guyur zat kimia dengan air sebanyak-banyaknya, bila perlu gunakan penyemprot air selama paling sedikit 20-30 menit. Zat penawar kimia jangan digunakan karena reaksi zat kimia dengan penawarnya dapat menimbulkan panas dan menghasilkan kerusakan jaringan yang lebih parah.
A. Klasifikasi bahan kimia yang dapat menyebabkan luka bakar: 1. Bersifat asam a. Asam sulfat ,biasanya digunakan membersihkan toilet, pembersih logam. Konsentrasinya lebih kental dan padat dibandingkan air, dapat menghasilkan pasnas bila diencerkan. b. Asam nitrit c. Asam hidrofluorit d. Asam hidroclorit, merupakan asam lemah, bila kontak dengan kulit dalam bentuk yang telah diencerkan, tidak akan langsung menyebabkan luka bakar nyeri e. Asam fosfat f. Asam asetat g. Asam cloroasetat, bersifat korosif, terutama asam monocloroasetat yang dapat menyebabkan depresi saluran pernapasan. h. Fenol dan cresol
2. Bersifat basa a. sodium hydroxide dan potassium hydroxide b. kalsium hydroxide c. kalsium oxide d. amoniak, biasanya digunakan dalam pembersih dan detergen, sangat bersifat higroskopis, menyebabkan luka bakar yang berat. e. sodium karbonat f. litium hidrat
15
3. Oksidan - Klorat, kromate, peroksida dan manganat.
B. Berat / ringannya trauma tergantung : 1. Bahan 2. Konsentrasi 3. Volume 4. Lama kontak 5. Mekanisme trauma
C. Penatalaksanaan : 1) Bebaskan pakaian yang terkena 2) Irigasi dengan air yang kontinu 3) Hilangkan rasa nyeri 4) Perhatikan airway, breathing dan circulation 5) Identifikasi bahan penyebab. 6) Perhatikan bila mengenai mata. 7) Penanganan selanjutnya sama seperti penanganan luka bakar
KLASIFIKASI LUKA BAKAR
1. Luka bakar ringan a. Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa b. Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak-anak dan usia lanjut c. Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia 2. Luka bakar sedang (moderate burn) a. Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 % b. Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
16
c. Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum 3. Luka bakar berat (major burn) a. Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun b. Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama c. Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum d. Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar e. Luka bakar listrik tegangan tinggi f. Disertai trauma lainnya
INDIKASI RAWAT INAP PASIEN LUKA BAKAR
Menurut American Burn Association, seorang pasien diindikasikan untuk dirawat inap bila: 1. Luka bakar derajat III > 5% 2. Luka bakar derajat II > 10% 3. Luka bakar derajat II atau III yang melibatkan area kritis (wajah, tangan, kaki, genitalia, perineum, kulit di atas sendi utama)
risiko
signifikan
untuk masalah kosmetik dan kecacatan fungsi 4. Luka bakar sirkumferensial di thoraks atau ekstremitas 5. Luka bakar signifikan akibat bahan kimia, listrik, petir, adanya trauma mayor lainnya, atau adanya kondisi medik signifikan yang telah ada sebelumnya 6. Adanya trauma inhalasi
FASE LUKA BAKAR
Untuk mempermudah penanganan luka bakar maka dalam perjalanan penyakitnya dibedakan dalam 3 fase yaitu akut, subakut dan fase lanjut. Namun demikian pembagian fase menjadi tiga tersebut tidaklah berarti terdapat garis
17
pembatas yang tegas diantara ketiga fase ini. Dengan demikian kerangka berpikir dalam penanganan penderita tidak dibatasi oleh kotak fase dan tetap harus terintegrasi. Langkah penatalaksanaan fase sebelumnya akan berimplikasi klinis pada fase selanjutnya.
1. Fase akut / fase syok / fase awal. Fase ini mulai dari saat kejadian sampai penderita mendapat perawatan di IRD /Unit luka bakar. Pada fase ini penderita luka bakar, seperti penderita trauma lainnya, akan mengalami ancaman dan gangguan airway (jalan napas), breathing (mekanisme bernafas) dan gangguan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terjadi trauma , inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi merupakan penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase ini dapat terjadi juga gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termal/panas yang berdampak sistemik. Adanya syok yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih berhubungan akibat problem instabilitas sirkulasi.
2. Fase Subakut Fase ini berlangsung setelah fase syok berakhir atau dapat teratasi. Luka yang terjadi dapat menyebabkan beberapa masalah yaitu : a. Proses inflamasi atau infeksi. b. Problem penutupan luka c. Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase Lanjut Fase ini penderita sudah dinyatakan sembuh tetapi tetap dipantau melalui rawat jalan. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertrofik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan timbulnya kontraktur.
18
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan: 1. Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah 2. Urinalisis 3. Pemeriksaan keseimbangan elektrolit 4. Analisis gas darah 5. Radiologi – jika ada indikasi ARDS 6. Pemeriksaan lain yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis SIRS dan MODS
PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR
Penanganan luka bakar secara umum :
Nilai keamanan tempat kejadian dan keselamatan diri penolong
Identifikasi sumber dan hentikan proses luka bakar
Lepaskan pakaian dan perhiasan
Lakukan penilaian dini
Tentukan derajat luka bakar dan luas luka bakar
Tutup luka bakar
Jaga suhu tubuh penderita
Rujuk ke fasilitas kesehatan
Penanganan dibagian emergensi
Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telah diberikan pada waktu kejadian. Penanganan luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan pasien, maka masalah inilah yang harus diutamakan. Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar meliputi : a) Bebaskan pakaian yang terbakar b) Reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi) dan trauma lain yang mungkin terjadi. Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi untuk lebih memastikan ada tidaknya kegawatan
19
dan untuk memastikan penanganan secara dini. Selain itu melakukan penilaian ada tidaknya trauma lain yang menyertai cedera luka bakar seperti patah tulang, adanya perdarahan dan lain-lain perlu dilakukan agar dapat dengan segera diketahui dan ditangani. Bila ditemukan adanya trauma inhalasi, dapat dilakukan intubasi pada trauma inhalasi tanpa distres pernafasan, atau krikotiroidotomi pada trauma inhalasi dengan distres pernafasan. b) Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang) Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi perfusi yang adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional, sehingga iskemia jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik. Selain itu cairan diberikan agar dapat meminimalisasi dan eliminasi cairan bebas yang tidak diperlukan, optimalisasi status volume dan komposisi intravaskular untuk menjamin survival/maksimal dari seluruh sel, serta meminimalisasi respons inflamasi dan hipermetabolik dengan menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai macam cairan seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan sebagainya pada waktu yang tepat. Dengan adanya resusitasi cairan yang tepat, kita dapat mengupayakan stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologik dalam persiapan menghadapi intervensi bedah seawal mungkin. Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Cara Baxter
:
Dewasa hari 1 : berat badan x % luas luka bakar x 4cc ringer laktat per 24 jam Anak hari 1 : ringer laktat : dextran = 17:3 Berat badan(kg) x % luas luka bakar x 2cc (RL:D) + kebutuhan faal Kebutuhan faal:
1 tahun
: berat badan x 100cc
1-3 tahun
: berat badan x 75cc
3-5 tahun
: berat badan x 50cc
20
Pemberian cairan
:
1. ½ volume cairan diberikan 8 jam pertama 2. ½ volume sisa diberikan 16 jam berikutnya.
Dewasa hari 2 :
koloid :
500-2000cc +
glukosa 5%
, untuk
mempertahankan cairan Anak hari 2
: sesuai kebutuhan faal
c) Pemasangan kateter urine Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam. Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan. d) Pemasangan nasogastric tube ( NGT ) Pemasangan NGT bagi pasien luka bakar 20 % -25 % atau lebih, atau pada paasien tidak sadar, perlu dilakukan untuk mencegah emesis dan mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada pasien tahap dini setelah luka bakar. Oleh karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada waktu itu. e) Pemeriksaan vital signs dan laboratorium Vital signs merupakan informasi yang penting sebagai data tambahan untuk menentukan adekuat tidaknya resusitasi. Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula darah, BUN (blood ures nitrogen), kreatinin, elektrolit serum, dan kadar hematokrit. Kadar gas darah arteri (analisa gas darah), COHb juga harus diperiksa, khususnya jika terdapat injuri inhalasi. Tes-tes laboratorium lainnya adalah pemeriksaan x-ray untuk mengetahui adanya fraktur atau trauma lainnya mungkin perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring EKG terus menerus haruslah dilakukan pada semua pasien dengan luka bakar berat, khususnya jika disebabkan oleh karena listrik dengan voltase tinggi, atau pada pasien yang mempunyai riwayat iskemia jantung atau dysrhythmia.
21
f) Managemen nyeri Managemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan morfin
atau
meperidine
dibagian
emergensi.
Umumnya
untuk
menghilangkan rasa nyeri dari luka bakar digunakan morfin dalam dosis kecil secara intravena (dosis dewasa awal : 0,1-0,2 mg/kg dan „maintenance‟ 5-20 mg/70 kg setiap 4 jam, sedangkan dosis anak-anak 0,05-0,2 mg/kg setiap 4 jam). Tetapi ada juga yang menyatakan pemberian methadone (5-10 mg dosis dewasa) setiap 8 jam merupakan terapi penghilang nyeri kronik yang bagus untuk semua pasien luka bakar dewasa. Jika pasien masih merasakan nyeri walau dengan pemberian morfin atau methadone, dapat juga diberikan benzodiazepine sebagai tambahan. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pasien rawat jalan. g) Profilaksis tetanus h) Cegah Infeksi i) Perawatan luka Perawatan luka untuk luka bakar ringan terdiri dari membersihkan luka (cleansing ) yaitu debridemen jaringan yang mati; membuang zat-zat yang merusak (zat kimia, tar, dll); dan pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan balutan secara steril. Penting untuk melakukan latihan ROM (range of motion) secara aktif untuk mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan untuk menurunkan pembentukan edema dan kemungkinan terbentuknya scar. Tindakan debridement dan pencucian luka dikerjakan setelah sirkulasi stabil, umumnya setelah hari kedua atau ketiga. Tujuan debridement dan pencucian luka adalah untuk memutus rantai perkembangan SIRS, MODS, dan sepsis. Selanjutnya dipikirkan proses penutupan luka dalam rangkaian proses penyembuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan luka, yakni:
Jenis perawatan luka tertutup atau terbuka Luka bakar dapat dirawat dengan menggunakan metode balutan terbuka maupun tertutup. metode terbuka digunakan/dioleskan
22
krim antimikroba secara merata dan dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa dibalut. Krim tersebut dapat diulang penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai dengan aktivitas obat tersebut. kelebihan dari metode ini adalah bahwa luka dapat lebih mudah diobservasi, memudahkan mobilitas dan ROM sendi, dan perawatan luka menjadi lebih sederhana/mudah. Sedangkan kelemahan dari metode ini adalah meningkatnya kemungkinan terjadinya hipotermia, dan efeknya psikologis pada klien karena seringnya dilihat. Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan bermacam-macam tipe balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk digunakan sebagai penutup pada cream yang digunakan. Dalam menggunakan balutan hendaknya hati-hati dimulai dari bagian distal kearah proximal untuk menjamin agar sirkulasi tidak terganggu. Keuntungan dari metode ini adalah mengurangi evavorasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan luka , balutan juga membantu dalam debridemen. Sedangkan kerugiannya adalah membatasi mobilitas menurunkan kemungkinan efektifitas latihan ROM. Pemeriksaan luka juga menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika sedang mengganti balutan saja.
Aplikasi antiseptikum dan antibiotik Penggunaan silver nitrate soaks dilaporkan mengurangi evaporative loss dan tidak memiliki pengaruh terhadap proses kemotaksis sel-sel granulosit. Krim silver sulfadiazine dan mafenide dapat menginduksi timbulnya asidosis
metabolik
dan
menekan
proses
kemotaksis
sel-sel
granulosit, proses inflamasi yang hebat dan hambatan reepitelisasi. Cerium nitrate memiliki efek mengurangi absorbsi toksin dari area lokal (luka) dan memperbaiki kondisi imunosupresi melalui perbaikan sistem imunitas seluler. j) Pengumpulan data (anamnesis)
23
Perlu ditanyakan tentang kejadian kecelakaan luka bakar tersebut. Informasi yang diperlukan meliputi waktu, tingkat kesadaran pada waktu kejadian, apakah ketika terjadi pasien berada di ruang tertutup atau terbuka, adakah truma lainya, dan bagaimana mekanisme traumanya. Jika pasien terbakar karena zat kimia, tanyak tentang zat kimia apa yang menjadi penyebabnya, konsentrasinya, lamanya terpapar dan apakah dilakukan irigari segera setelah injuri. Sedangkan jika pasien menderita luka bakar karena elektrik, maka perlu ditanyakan tentang sumbernya, tipe arus dan voltagenya yang dapat digunakan untuk menentukan luasnya injuri. Informasi lain yang diperlukan adalah tentang riwayat kesehatan pasien masa lalu seperti kesehatan umum pasien. Informasi yang lebih khusus adalah berkaitan dengan penyakit-penyakit jantung, pulmoner, endokrin dan penyakit ginjal karena itu semua mempunyai implikasi terhadap treatment. Disamping itu perlu pula diketahui tentang riwayat alergi pasien, baik terhadap obat maupun yang lainnya.
Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral sebaiknya dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Bila pasien tidak sadar, maka pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric tube (NGT). Nutrisi yang diberikan sebaiknya mengandung 10-15% protein, 50-60% karbohidrat dan 2530% lemak. Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan mencegah terjadinya atrofi vili usus. Dengan demikian diharapkan pemberian nutrisi sejak awal dapat membantu mencegah terjadinya SIRS dan MODS.
Terapi pembedahan pada luka bakar
1. Eksisi dini Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris (debridement ) yang dilakukan dalam waktu kurang dari 7 hari (biasanya hari ke 5-7) pasca cedera termis. Dasar dari tindakan ini adalah:
24
a. Mengupayakan proses penyembuhan berlangsung lebih cepat. Dengan dibuangnya jaringan nekrosis, debris dan eskar, proses inflamasi tidak akan berlangsung lebih lama dan segera dilanjutkan proses fibroplasia. Pada daerah sekitar luka bakar umumnya terjadi edema, hal ini akan menghambat aliran darah dari arteri yang dapat mengakibatkan terjadinya iskemi pada jaringan tersebut ataupun menghambat proses penyembuhan dari luka tersebut. Dengan semakin lama waktu terlepasnya eskar, semakin lama juga waktu yang diperlukan untuk penyembuhan. b. Memutus rantai proses inflamasi yang dapat berlanjut menjadi komplikasi – komplikasi luka bakar (seperti SIRS). Hal ini didasarkan atas jaringan nekrosis yang melepaskan “burn toxic” (lipid protein complex) yang menginduksi dilepasnya mediator-mediator inflamasi. c. Semakin lama penundaan tindakan eksisi, semakin banyaknya proses angiogenesis yang terjadi dan vasodilatasi di sekitar luka. Hal ini mengakibatkan banyaknya darah keluar saat dilakukan tindakan operasi. Selain itu, penundaan eksisi akan meningkatkan resiko kolonisasi mikro – organisme patogen yang akan menghambat pemulihan graft dan juga eskar yang melembut membuat tindakan eksisi semakin sulit. Tindakan ini disertai anestesi baik lokal maupun general dan pemberian cairan melalui infus. Tindakan ini digunakan untuk mengatasi kasus luka bakar derajat II dalam dan derajat III. Tindakan ini diikuti tindakan hemostasis dan juga “ skin grafting ” (dianjurkan “ split thickness skin grafting ”). Tindakan ini juga tidak akan mengurangi mortalitas pada pasien luka bakar yang luas. Kriteria penatalaksanaan eksisi dini ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu:
-
Kasus luka bakar dalam yang diperkirakan mengalami penyembuhan lebih dari 3 minggu.
-
Kondisi fisik yang memungkinkan untuk menjalani operasi besar.
-
Tidak ada masalah dengan proses pembekuan darah.
-
Tersedia donor yang cukup untuk menutupi permukaan terbuka yang timbul.
25
Eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah luka sekitar batang tubuh posterior. Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial yaitu suatu teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka lapis demi lapis sampai dijumpai permukaan yang mengeluarkan darah (endpoint ), dan eksisi fasial yaitu teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka sampai lapisan fascia.
2. Skin grafting Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuannya: a. Menghentikan evaporate heat loss b. Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu c. Melindungi jaringan yang terbuka Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan eksisi pada luka bakar pasien. Kulit yang digunakan dapat berupa kulit produk sintesis, kulit manusia yang berasal dari tubuh manusia lain yang telah diproses maupun berasal dari permukaan tubuh lain dari pasien (autograft). Daerah tubuh yang biasa digunakan sebagai daerah donor autograft adalah paha, bokong dan perut. Teknik mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat dilakukan secara split thickness skin graft atau full thickness skin graft . Bedanya dari teknik – teknik tersebut adalah lapisan-lapisan kulit yang diambil sebagai donor. Untuk memaksimalkan penggunaan kulit donor tersebut, kulit donor tersebut dapat direnggangkan dan dibuat lubang – lubang pada kulit donor (seperti jaring-jaring dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6) dengan mesin. Metode ini disebut mess grafting . Ketebalan dari kulit donor tergantung dari lokasi luka yang akan dilakukan grafting , usia pasien, keparahan luka dan telah dilakukannya pengambilan kulit donor sebelumnya. Pengambilan kulit donor ini dapat dilakukan dengan mesin „dermatome‟ ataupun dengan manual dengan pisau Humbly atau Goulian. Sebelum dilakukan pengambilan donor diberikan juga vasokonstriktor (larutan epinefrin) dan juga anestesi. Prosedur operasi skin grafting sering menjumpai masalah yang dihasilkan dari eksisi luka bakar pasien, dimana terdapat perdarahan dan
26
hematom setelah dilakukan eksisi, sehingga pelekatan kulit donor juga terhambat. Oleh karenanya, pengendalian perdarahan sangat diperlukan. Adapun beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan penyatuan kulit donor dengan jaringan yang mau dilakukan grafting adalah:
-
Kulit donor setipis mungkin
-
Pastikan kontak antara kulit donor dengan bed (jaringan yang dilakukan grafting), hal ini dapat dilakukan dengan cara : o
Cegah gerakan geser, baik dengan pembalut elastik (balut tekan)
o
Drainase yang baik
o
Gunakan kasa adsorben
PROGNOSIS
Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan luasnya permukaan luka bakar, dan penanganan sejak awal hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah yang terbakar, usia dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepatan penyembuhan. Penyulit juga mempengaruhi prognosis pasien. Penyulit yang timbul pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, edema paru, SIRS, infeksi dan sepsis, serta parut hipertrofik dan kontraktur.
KOMPLIKASI
Syok karena kehilangan cairan
Sepsis
Kontraktur
Hipertrofi jaringan parut
27
BAB III ANALISIS KASUS Seorang wanita berumur 32 tahun berinisial RW dirujuk ke RSMH dengan keluhan luka bakar kimia pada wajah, leher, dada dan kedua lengan. Dari riwayat perjalanan penyakit didapatkan bahwa kurang lebih 2 jam SMRS penderita mengaku disiram cuka para pada bagian wajah, leher, dada dan kedua lengan oleh suaminya. Pasien datang dalam fase akut luka bakar kimia. Tindakan pertama adalah pemeriksaan dan penanganan ABCD pasien. Selanjutkan pada pemeriksaan fisik status generalis didapatkan penderita tampak sakit sedang, vital sign dalam keadaan normal, KGB, paru-paru, jantung, thorax dan abdomen tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan sekunder didapatkan luka bakar kimia yang mengenai wajah sebanyak 7 %, leher sebanyak 6 % dan masing-masing lengan 5 %. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap. Hasil pemeriksaan darah didapatkan volume hemoglobin, trombosit dan leukosit masih dalam batas normal, dengan jumlah hematokrit yang menurun dan LED yang meningkat. Pada pemeriksaan kimia klinik menunjukkan hasil masih dalam batas normal. Diagnosis pasien ini adalah luka bakar kimia berat 23 % grade III yang disebabkan oleh cuka para. Penatalaksanaan yang dilakukan antara lain pemasangan IVFD RL gtt 20x/menit, irigasi, inj ceftriaxon 2x1 g, inj ranitidin 2x1 amp, inj ketorolac 3x30 mg, inj ATS 1x1500 IU. Prognosis pada kasus ini untuk quo ad vitam adalah bonam dan quo ad functionamnya adalah dubia et bonam.
28
DAFTAR PUSTAKA
Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W,editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. h. 73-5. American College Of Surgeon Committee On Trauma.2004.ATLS. Asosiasi Luka Bakar Indonesia. 2005. Petunjuk Praktis Penatalaksanaan Luka Bakar. Jakarta: Komite Medik Asosiasi Luka Bakar Indonesia. Heimbach DM, Holmes JH. Burns. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE, editors. Schwartz‟s principal surgery. 8th ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2007. Moenadjat Y. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003. Noer, M. Sjaifuddin,Dkk. 2006. Penanganan Luka Bakar. Surabaya : Airlangga University Press
29
