BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tumor adalah jaringan baru yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh berbagai faktor penyebab tumor. Tumor dapat dibagi menjadi tumor odontogenik dan non odontogenik. Tumor odontogenik, di bagi lagi menjadi tumor yang berasal dari eksodermal, mesiodermal, dan campuran mesio-ektodermal. Sedangkan Sedangkan
tumor non odontogenik
dibagi menjadi tumor osteogenik, tumor jaringan vaskuler, dan tumor jaringan syaraf. 4 Tumor non osteogenik dibagi menjadi tumor epitel, hiperplasi inflamasi dan tumor mesiodermal. Pada penggolongan ini, epulis termasuk kepada tumor epitel. Epulis adalah istilah yang non spesifik untuk tumor dan massa seperti tumor pada ginggiva (gusi). Faktor predisposisi dari epulis adalah iritasi kronis lokal misalnya kalkulus, karies servikal, sisa akar gigi. Epulis dapat dibedakan berdasarkan etiologi terjadinya antara lain: epulis congenitalis, epulis fibromatosa, epulis fissuratum, epulis gravidarum, dan epulis angiomatosa.4 Perubahan hormon yang terjadi saat hamil berpengaruh besar terhadap kesehatan gigi dan mulut, termasuk gusi. Perubahan hormon ini menyebabkan terjadinya perlunakan pembuluh darah gusi sehingga bisa menimbulkan peradangan pada gusi. Masalah lain adalah pembengkakan pada gusi (epulis gravidarum) yang terjadi di gusi diantara dua gigi.4
1
1.2 Tujuan Penulisan
a. Mengetahui definisi epulis b. Mengetahui faktor-faktor predisposisi pada epulis c. Mengetahui jenis-jenis epulis d. Patofisiologi epulis e. Mengetahui penanganan dan pencegahan dari epulis f. Mengetahui metode pemeriksaan pada pasien epulis meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik umum, serta pemeriksaan penunjang. g. Memberikan pengetahuan tenaga kesehatan mengenai cara anamnesa, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang pada pasien dengan epulis serta membantu tenaga kesehatan dalam menginterpretasi hasil yang diperoleh serta pemeri
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Epulis adalah suatu tumor yang bersifat jinak non-neoplastic dan pertumbuhannya berada di atas gingiva (interdental papilla) yang berasal dari periodontal dan jaringan periosteum. Epulis ini dapat bersifat fibrous, hiperplastik, maupun granulatif. Dalam pertumbuhannya epulis ini bisa tidak bertangkai atau biasa disebut sensile dan bisa pula bertangkai ( peduncullated ). 1
2.2 Faktor Predisposisi
Iritasi kronis lokal misalnya kalkulus, karies servikal, sisa akar gigi. 4,9
Gambar 1. Gambaran predileksi epulis pada gusi dan bukalis 4
2.3 Jenis-jenis Epulis
Epulis dapat dibedakan berdasarkan etiologi terjadinya antara lain :
1,2,3,9
a. Epulis Gravidarum (Epulis Pregnancy) Epulis gravidarum adalah reaksi jaringan granulomatik yang berkembang pada gusi selama kehamilan. Tumor ini adalah lesi proliferatif jinak pada jaringan lunak mulut dengan angka kejadian berkisar dari 0,2 hingga 5% dari ibu hamil.
1
3
Epulis tipe ini berkembang dengan cepat, dan ada kemungkinan berulang pada kehamilan berikutnya. Tumor kehamilan ini biasanya muncul pada trimester pertama kehamilan namun ada pasien yang melaporkan kejadian ini pada trimester kedua kehamilannya. 1 Perkembangannya cepat seiring dengan peningkatan hormone estrogen dan progesteron pada saat kehamilan. Hormon progesteron pengaruhnya lebih besar terhadap proses inflamasi atau keradangan. Pembesaran gingival akan mengalami penurunan pada kehamilan bulan ke-9 dan beberapa hari setelah melahirkan. Keadaannya akan kembali normal seperti sebelum hamil. 1 Faktor lain yang memberatkan ini adalah kebersihan mulut ibu hamil yang buruk. 4 Faktor penyebab epulis gravidarum dapat dibagi menjadi dua, yakni penyebab primer dan penyebab sekunder : 2
Penyebab Primer Iritasi lokal seperti plak merupakan penyebab primer epulis gravidarum sama halnya seperti pada ibu yang tidak hamil, tetapi perubahan hormonal yang menyertai kehamilan dapat memperberat reaksi keradangan pada gusi oleh iritasi lokal. Iritasi lokal tersebut adalah kalkulus atau plak yang telah mengalami pengapuran, sisa-sisa makanan, tambalan kurang baik, gigi tiruan yang kurang baik.
Penyebab Sekunder Kehamilan
merupakan
keadaan
fisiologis
yang
menyebabkan
perubahan
keseimbangan hormonal, terutama perubahan hormon estrogen dan progesterone. Peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesterone pada masa kehamilan mempunyai efek bervariasi pada jaringan, diantaranya pelebaran pembuluh darah yang mengakibatkan bertambahnya aliran darah sehingga gingiva menjadi lebih merah, bengkak, dan mudah mengalami perdarahan. Gambaran klinisnya merupakan suatu dungkul yang bertangkai dengan warna merah gelap atau kebiruan, paling sering dijumpai pada gingiva anterior rahang atas. Dengan kosistensi lunak, compressible, mudah berdarah dan kadang-kadang dapat besar sekali. Lokasinya biasanya digingiva dan dapat membesar pada waktu gravid dan mengecil pada waktu post partum ( melahirkan ). 3 Pada gambaran histopatologis terdapat jaringan granulasi dengan vascularisasi yang mencolok. Terdapat sedikit lymphgocyt dan neutrophyls dan kebanyakan sel-sel 4
yang besar adalah jenisendothelial. Secara histopatologi epulis gravidarum adalah identik dengan pyogenic granuloma. 3 Umumnya pasien tidak mengeluhkan rasa sakit namun lesi ini mudah berdarah saat pengunyahan atau penyikatan gigi. Pada umumnya lesi ini berukuran diameter tidak lebih dari 2 cm namun pada beberapa kasus dilaporkan ukuran lesi yang jauh lebih besar sehingga membuat bibir pasien sulit dikatupkan. 1 Umumnya lesi ini akan mengecil dan menghilang dengan sendirinya segera setelah ibu melahirkan bayinya, sehingga perawatan yang berkaitan dengan lesi ini sebaiknya ditunda setelah kelahiran kecuali hingga setelah kelahiran kecuali bila ada rasa sakit dan perdarahan terus terjadi sehinggaa mengganggu penyikatan gigi yang optimal dan rutinitas sehari-hari.4 Pada perawatan epulis jenis ini biasanya diutamakan perbaikan oral hygiene dan nutrisi terlebih dahulu, bila sampai setelah melahirkan dungkul ini tidak mengalami regresi dapat dilakukan excici. Yang perlu diingat adalah excici tidak boleh dilakukan pada periode kehamilan sebab akan terjadi rekurensi segera setelah excici dilakukan.3
Gambar 2. Epulis gravidarum pada wanita hamil 5 (http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/236/epulis)
b. Epulis Congenitalis (Tumor Sel Granular/Tumor Neumans) Penyebab dari terjadinya epulis kongenital belum pasti namun para ilmuwan meyakini bahwa epulis ini berasal dari sel-sel mesenkim primitif yang asalnya dari neural crest .4 Epulis tipe ini adalah kondisi kongenital yang sangat jarang ditemui, dan terjadi pada bayi saat kelahiran. Dari penelitian didapat bahwa epulis kongenital lebih 5
banyak dijumpai pada bayi perempuan dari pada bayi laki-laki dengan rasio 8 : 1 dan paling banyak terjadi pada maksila ( rahang atas) dibandingkan mandibula (rahang bawah).4 Epulis Kongenital biasa disebut Congenital Granular Cell Tumor (CGCT). Epulis ini terdapat pada mukosa bayi yang baru lahir. Epulis ini terlihat seperti benjolan yang muncul pada alveolar ridge dalam rongga mulut. Hal ini menghambat pernafasan dan asupan makanan bayi. Secara klinis massa peduncullated kadang multilobuler dan berwarna merah muda lunak. Konsistensinya lunak dan biasanya dapat mengecil secara spontan seiring berjalannya waktu sehingga terapi dengan jalan eksisi dilakukan hanya jika dibutuhkan. Predileksi terbanyak ditemukan pada maksila region anterior.1 Secara histologis, epulis kongenital mirip dengan granular cell tumor yang terjadi pada orang dewasa. Perbedaannya adalah pada epulis kongenital tidak rekuren dan tampaknya tidak berpotensi ke arah keganasan. Kelainan ini dapat ditemui secara dini saat sang ibu memeriksakan kandungan melalui alat sonography namun diagnosa yang pasti belum dapat ditegakkan. 4 Pada sebagian besar kasus, epulis cenderung mengecil dengan sendirinya dan menghilang saat bayi mencapai usia sekitar 8 bulan. Dengan demikian lesi yang berukuran kecil tidak membutuhkan perawatan.
4
Lesi yang lebih besar dapat mengganggu pernafasan dan atau menyusui sehingga perlu dilakukan pembedahan dengan anastesi total. Dilaporkan keberhasilan penggunaan laser karbondioksida untuk mengoprasi lesi epulis yang besar. Dari kasus-kasus yang ada, kejadian ini tampaknya tidak mengganggu proses pertumbuhan gigi.4
Gambar 3. Epulis Kongenital 6 (http://www.uiowa.edu/~oprm/AtlasWIN/C/CongenitalEpulis1f.html) 6
c. Epulis Fibromatosa Epulis ini terjadi pada rongga mulut terutama pada tepi gingiva dan juga sering terjadi pada pipi dan lidah. Etiologinya berasal dari iritasi kronis yang menyebabkan reaksi hyperplasia dari jaringan fibrous. Epulis ini tidak mudah berdarah dan tidak menimbulkan rasa sakit.1 Secara klinis epulis fibromatosa menunjukkan suatu gambaran dungkul seperti gunung atau berbentuk pedunculated (bertangkai) dan berbatas jelas. Dengan warna sedikit agak pucat dari jaringan sekitar atau berwarna merah muda. Permukaan halus dengan konsistensi kenyal dan padat dengan ukuran yang bervariasi (diameter antara 1,0 – 2,5 cm). Biasanya pasien tidak mengeluh sakit hanya terganggu oleh adanya dungkul tersebut. Pada umumnya foto rotgen tidak dibutuhkan, pembuatan foto rotgen diperlukan bilamana dipandang perlu untuk evaluasi ekstraksi gigi oleh karena lesi ini akan kambuh bila seluruh jaringan patologis tidak terambil. 3 Gambaran histopatologi menunjukkan adanya suatu proliferasi jaringan ikat fibrous dibawah epitel bertatah yang menebal, sedikit terdapat infiltrasi sel radang dan kemungkinan terdapat keratosis.3 Terapinya yaitu eliminasi faktor penyebab dan excici dan biasanya memberikan prognosa yang baik. 3
Gambar 4. Epulis fibromatosa7 (http://www.scribd.com/doc/83336241/EPULIS-FIBROMATOSA )
7
Gambar 5. Mikroskopis epulis fibromatosa7 (http://www.scribd.com/doc/83336241/EPULIS FIBROMATOSA
d. Epulis Granulomatosa Epulid granulomatosa dapat terjadi pada semua umur namun kasus ini paling banyak didiagnosa pada pasien dalam golongan umur 40-60 tahun, dan terutama terjadi pada wanita.4 Epulis granulomatosa merupakan lesi yang timbul akibat dampak paska bedah dari soket setelah dilakukan ekstraksi. Epulis ini terjadi pada interdental gingival, benjolan massa irregular, warna kemerahan/kebiruan, bertangkai, konsistensi lunak/lembek sehingga mudah berdarah. Epulis ini memiliki differential diagnosis dengan tanda klinis yang mirip dengan granuloma pyogenik. 1 Gambaran klinisnya merupakan suatu dungkul bertangkai dengan warna kemerahan dan mudah berdarah dengan permukaan yang granuler, konsistensi lunak disertai nyeri tekan dan kadang-kadang dapat diseratai suatu ulserasi. Lokasi terbanyak digingiva tetapi dapat juga terjadi diseluruh rongga mulut, misalnya bibir bawah, lidah dan palatum.3 Pada pemeriksaan histologi menunjukkan dungkul dilapisi epitel bertatah yang dibawahnya terdiri dari jaringan granulasi dengan proliferasi kapiler dan jaringan ikat muda serta sebukan sel radang kronik. Eliminasi faktor penyebab dan excici dapat memberikan prognosa yang baik untuk perwatan epulis jenis ini. 3
8
Gambar 6. Epulis granulomatosa pada daerah palatal gigi incisivus at as5 (http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/236/epulis)
Gambar 7 . Mikroskopis epulis granulomatosa 8 (http://anagen.ucdavis.edu/1603/case_presentations/giant_cell_granuloma/3.jpg)
e. Epulis Fissuratum (Denture Granuloma/Denture Injury Tumor/ Inflammatory fibrous hyperplasia) Epulis fissuratum muncul berhubungan dengan pinggiran gigi palsu. Epulis biasanya ditemukan pada vestibuler maksila atau mandibula. Kebanyakan epulis fissuratum terjadi pada ras kulit putih. Ini berhubungan dari dominasi ras kulit putih untuk sering menggunakan gigi palsu. 4 Kebanyakan kasus terjadinya pada wanita. Pada kenyataannya, wanita lebih suka menggunakan gigi palsu dalam waktu yang lama, karena alasan estetik. Kemungkinan
perubahan
epitel
menjadi
atropi
pada
wanita
menopause,
mempengaruhi kejadiannya pada wanita yang lebih tua. 4 Epulis ini tampak sebagai lipatan jaringan fibrous satu atau lebih pada vestibulum yang tidak disertai tanda keradangan, tidak menimbulkan rasa sakit 9
kecuali bila terjadi infeksi sekunder, fibrous hyperplasia, proliferasi epitel/ulkus. Iritasi kronis yang diakibatkan oleh pemakaian gigi tiruan yang tidak adekuat dalam jangka waktu yang lama dalam hal ini akibat basis/sayap protesa.1 Penyebab dari epulis fissuratum adalah iritasi kronis ringan pada tempat pemasangan gigi palsu. Biasanya behubungan dengan resopsi dari tulang alveolar, supaya gigi palsu dapat bergerak pada mukosa vestibuler, mengakibatkan inflamasi hiperplasi jaringan yang berproliferasi pada tepi gigi palsu tersebut. 4 Epulis fissuratum merupakan lesi reaktif hiperplastik yang konsistensinya kenyal. Penampakan histologis dapat bervariasi dan frekuensinya kebanyakan tampaknya fibrous hyperplasia. Apabila terdapat reaksi radang maka akan muncul sel fibroblas dan proliferasi pembuluh darah. Mukosa glandula selalu muncul pada specimen dan akan menimbulkan sialadenitis kronis. Kadang glandula akan memiliki hubungan dengan lymphoid hyperplasia dan papillary ductal hyperplasia. Epithelium yang atropi atau hiperplastik dan kadang memunculkan pseudoepitheliomatous hyperplasia. Ulserasi dapat muncul pada dasar lipatan. Metaplasia kondroid atau tulang dapat berkembang seiring munculnya benjolan. 1 Perawatan, lesi dapat dihilangkan dengan eksisi. Selain itu, gigi tiruan yang menjadi timbulnya lesi ini harus diperbaiki hingga dapat memiliki kecekatan yang baik namun tidak memberi tekanan berat terhadap mukosa supaya mencegah iritasi yang lebih berat lagi. 4 Meski lesi ini jarang dihubungkan dengan karsinoma sel skuamosa,namun sebagai tindakan preventif sebaiknya dilakukan pemeriksaan mikroskopis pada lesi yang telah dibuang tersebut. 4 Untuk pencegahan lakukan pemeriksaan gigi rutin dapat mencegah epulis fissuratum. pasien yang menggunakan gigi palsu jarang sadar, bahwa mereka juga perlu memeriksakan kesehatan mulut mereka ke dokter gigi sehingga meningkatkan resiko terjadinya epulis fissuratum. 4 Dengan penatalaksanaan segera, prognosis dari epulis fissuratum ini adalah baik. Masalah yang mungkin terjadi adalah massa pada daerah mukosa vestibuler dan berhubungan dengan gigi palsu sering lolos dari diagnosis sebagai epulis fissuratum. Sayangnya, pada kasus yang jarang, massa ini dapat menjadi skuamos sel karsinoma atau sudah bermetastase. Karena itu, jaringan ini setelah diekstirpasi harus diperiksa secara histologis.4
10
Gambar 8. Epulis fissuratum yang tampak sebagai penonjolan vestibulum yang berkontak dengan tepi gigi tiruan5 (http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/236/epulis)
f. Epulis Angiomatosa (Epulis Telangiecticum) Merupakan respon granulasi yang berlebihan yang merupakan reaksi endotel (proliferasi) dan etiologinya disebabkan oleh trauma atau tidak diketahui namun diduga
karena
hemangioma
gingiva.
Dikatakan
respon
berlebihan
karena
pertumbuhan cepat, berbatas jelas, konsistensi lunak seperti spons, merah cerah dan mudah berdarah. Epulis angiomatosa seringkali di differential diagnosis dengan epulis granulomatosa dan epulis gravidarum. 1
g. Epulis Gigantoselulare (Peripheral Giant Cell Granuloma ) Epulis gigantoselulare terjadi akibat trauma pada jaringan lunak gingiva yang dapat diakibatkan oleh ekstraksi gigi, iritasi denture, maupun infeksi kronik yang banyak terjadi pada wanita dan anak-anak.1 Epulis ini lebih banyak dijumpai pada perempuan daripada laki-laki biasanya pada usia sekitar 30 tahun.3 Secara klinis epulis ini dapat mengenai jaringan periodontal atau pada daerah edentulous ridge yang dengan ukuran yang bervariasi diameternya antara 0,5 – 1,5 bahkan lebih besar dan dapat juga mengalami ulserasi Dungkul ini bertangkai lebar dengan warna merah tua hingga ungu, konsistensinya lunak dan mudah berdarah sehingga kadang disertai rasa sakit. 1 Gambaran histopatologis menunjukkan suatu masa berkapsul, terdapat stoma pada jaringan ikat yang memiliki sel datia, terdapat prolifersi kapiler, focus-fokus 11
perdarahan dan infiltrasi sel-sel radang. Gambaran radiologis biasanya membantu menegakkan diagnosa dengan menunjukkan gambaran yang khas berupa resorbsi tulang di sekitar lesi.3 Perawatan epulis ini adalah dengan excici radikal sampai dasar lesi disertai ekstraksi gigi sebelahnya dan menghaluskan tulang dibawahnya untuk mengindari rekurensi.3
Gambar 9. Epulis granulomatosa pada daerah palatal gigi incisivus at as5 (http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/236/epulis)
2.4 Penatalaksanaan Epulis
Ekskokleasi epulis adalah pengangkatan jaringan patologis dari ginggiva, pencabutan gigi yang terlibat serta pengerokan sisa jaringan pada bekas akar gigi.4 a. Indikasi Operasi Epulis kecuali epulis gravidarum b. Diagnsis Banding Karsinoma ginggiva c. Pemeriksaan Penunjang FNA d. Teknik Operasi Menjelang Operasi
Penjelasan epada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tanda tangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi (informed consent).4
Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. 4
Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi. 4
12
Antibiotika profilaksis, Cefazolin atau Clindamycin combinasi dengan Garamycin dosis menyesuaikan untuk profilaksis 4.
Tahapan Operasi
Dilakukan dalam kamar operasi, penderita dalam narkose umum dengan intubasi nasotrakheal dari lesi, atau kalau kesulitan bisa orotrakheal yang diletakan pada sudut mulut serta fiksasi kesisi kontralateral, sehingga lapangan operasi bisa bebas. Posisi penderita telentang sedikit “ head up” (20-250), ekstensi (perubahan posisi kepala setelah didesinfeksi).4
Desinfeksi intraoral dengan Hibicet setelah dipasang tampon steril di orofaring.4 4
Desinfeksi lapangan operasi luar dengan Hibitane-alkohol 70% 1:1000.
Posisikan penderita tengadah dengan mengganjal bantal pundaknya.4
Dengan menggunakan mouth spreader mulut dibuka sehingga lapangan operasi lebih jelas. Insisi dilakukan diluar tepi lesi pada jaringan yang sehat dengan menggunakan couter-coagulation, lakukan rawat perdarahan, lakukan pembersihan lebih lanjut dengan jalan mencabut gigi yang terlihat serta lakukan kerokan pada sisa sekitar tumor. 4
Surat pengantar PA (Patologi Anatomi) diberi keterangan klinis yang jelas. 4
e. Komplikasi Operasi
Perdarahan
Infeksi
Residif
f. Mortalitas Sangat rendah
13
g. Perawatan Pascabedah 1. Infus Ringer Lactate dan Dextrose 5% dengan perbandingan 1 : 4 (sehari). Antibiotik profilaksis diteruskan 1 hari. 2. Setelah sadar betul bisa dicoba minum sedikit-sedikit, setelah 6 jam tidak mual bisa diberi makan. 3. Pada penderita yang dipasang kasa verband tampon steril pada saat operasi untuk menghentikan perdarahan pada bekas akar gigi, bisa dilepas setelah 1 jam dari operasi atau ancaman perdarahan sudah berhenti. 4. Kumur-kumur/Oral hygiene penderita di teruskan terutama sebelum dan sesudah minum/makan. 5. Penderita boleh pulang sehari kemudian. h. Follow-Up Tiap minggu sampai luka operasi sembuh
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Epulis. file:///C:/Users/asus/Documents/gilut/epuli.html.Diakses tanggal 26 Desember 2013 2. Epulis gravidarum. file:///C:/Users/asus/Documents/gilut/definisi-epulis-gravidarumtumor.html. Diakses tanggal 26 Desember 2013 3. Epulis . file:///C:/Users/asus/Documents/gilut/EPULIS%20_%20potooloodental.htm. Diakses tanggal 26 Desember 2013 4. Epulis. Http://www.scribd.com. Diakses tanggal 27 Desember 2013 5. (http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/236/epulis) diakses tanggal 28 Desember 2013 6. http://www.uiowa.edu/~oprm/AtlasWIN/C/CongenitalEpulis1f.html) diakses tanggal 28 Desember 2013 7. (http://www.scribd.com/doc/83336241/EPULIS-FIBROMATOSA ) diakses tanggal 28 Desember 2013 8. (http://anagen.ucdavis.edu/1603/case_presentations/giant_cell_granuloma/3.jpg) diakses tanggal 28 Desember 2013 9. Rejeki sri, dkk.Buku Ajar Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut ; Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya 2013
15
