REFERAT
Referat ini disusun sebagai salah satu syarat mengikuti KKS Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin
DERMATITIS ATOPIK
Pembimbing: dr.Mahfuzah Mahidin, Sp.KK
Disusun Oleh : Tri Mulia Fitriani Wahyu Setiawan Dewi Purnama Umri
SMF PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD DR.RM DJOELHAM BINJAI FAKULTAS KEDOKTERAN UISU MEDAN DAN MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2015
BAB I PENDAHULUAN Dermatitis atopik (DA) merupakan penyakit peradangan kronik, yang bersifat hilang timbul, dan disertai rasa gatal pada kulit. Kelainan ini terutama terjadi pada bayi dan anak, menghilang pada 50% kasus saat remaja tetapi dapat menetap atau bahkan dimulai pada masa dewasa. Dermatitis atopik dibagi 2 tipe yaitu : Tipe 1 : murni Yaitu dermatitis atopik yang tidak disertai keterlibatan saluran napas, ada 2 tipe yaitu : a. Intrinsik : tidak terdeteksi adanya sensitasi IgE spesifik dan tidak terdapat peningkatan IgE total serum. b. Ekstrinsik : terbukti dengan adanya sensitasi terhadap alergen hirup dan alergen makanan pada uji kulit dan pada serum. Tipe 2 : bentuk campuran Yaitu dermatitis atopik yang disertai gejala saluran napas dan terdapat sensitasi IgE. Diperkirakan angka kejadian di masyarakat adalah sekitar 1-3% dan pada anak < 5 tahun sebesar 3,1%, sedangkan prevalensi DA pada anak meningkat 5-10% pada 20-30 tahun terakhir. Sangat mungkin peningkatan prevalensi ini berasal dari faktor lingkungan, seperti bahan kimia industri, makanan olahan, atau benda asing lainnya. Ada dugaan bahwa peningkatan ini juga disebabkan perbaikan prosedur diagnosis dan pengumpulan data.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1
Definisi Dermatitis atopic (DA) adalah penyakit kulit reaksi inflamasi yang didasari oleh faktor
herediter dan faktor lingkungan, bersifat kronik residif dengan gejala eritema, papula, vesikel, kusta, skuama dan pruritus yang hebat. Bila residif biasanya disertai infeksi atau alergi, faktor psikologik, atrau akibat bahan kimia atau iritan.
II.2.
Epidemiologi Dermatitis atopic (DA) merupakan masalah kesehatan masyarakat utama diseluruh dunia
dengan pravalensi pada anak-anak 10-20% dan pravalensi pada orang dewasa 1-3%. Dermatitis atopic lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki dengan ratio 1,5:1. Dermatitis atopic sering dimulai pada awal masa pertumbuhan (early-onset dermatitis atopic). Empat puluh lima persen kasus dermatitis atopic pada anak pertama kali muncul dalam usia 6 bulan pertama, 60% muncul pada usia satu tahun pertama, dan 85% kasusu muncul pertama kali sebelum usia 5 tahun. Namun penyakit ini juga dapat terjadi pada saat dewasa (late onset dermatitis atopic), dan pasien ini dalam jumlah besar tidak ada tanda-tanda sensitisasi yang dimediasi oleh IgE.
II.3.
Etiopatogenesis Sampai saat ini etiologi maupun mekanisme yang pasti DA belum semuanya diketahui,
demikian pula pruritus pada DA. Tanpa pruritus diagnosis DA tidak dapat ditegakan. Rasa gatal
dan rasa nyeri sama-sama memiliki reseptor di taut dermoepidermal, yang disalurkan lewat syaraf C tidak bermielin ke saraf spinal sensorik yang selanjutnya diteruskan ke thalamus kontralateral dan korteks untuk diartikan. Rangsangan yang ringan, superficial dengan intensitas rendah menyebabkan rasa gatal, sedangkan yang dalam dan berintensitas tinggi menyebabkan rasa nyeri. Sebagian pathogenesis DA dapat dijelaskan secara imunologik dan nonimunologik. a) Reaksi imunologis DA Sekitar 70% anak dengan DA mempunyai riwayat atopi dalam keluarganya seperti asma bronchial, rhinitis alergi, atau dermatitis atopi. Sebagian besar anak dengan DA (sekitar 80%), terdapat peningkatan kadar IgE total dan eosinofil di dalam darah. Anak dengan DA terutama yang moderat dan berat akan berlanjut dengan asma dan /atau rhinitis alergika di kemudian hari, dan semuanya ini memberikan dugaan bahwa dasar DA adalah suatu penyakit atopi. b) Faktor non imunologis Faktor non imunololgis yang menyebabkan rasa gatal pada DA antara lain adanya faktor genetik, yaitu kulit DA yang kering (xerosis). Kekeringan kulit diperberat oleh udara yang lembab dan panas, banyak berkeringat, dan bahan detergen yang berasal dari sabun. Kulit yang kering akan menyebabkan nilai ambang rasa gatal menurun, sehingga dengan rangsangan yang ringan seperti iritasi wol, rangsangan mekanik, dan termal akan mengakibatkan rasa gatal. c) Faktor-faktor pencetus Makanan Berdasarkan hasil Double Blind Placebo Controlled Food Challenge (DBPCFC), hamper 40% bayi dan anak dengan DA sedang dan berat mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Bayio dan anak dengan alergi makanan umumnya disertai uji kulit (skin prick test) dan kadar IgE
spesifik positif terhadap berbagai macam makanan. Walaupun demikian uji kulit positif terhadap suatu makanan tertentu, tidak berarti bahwa penderita tersebut alergi terhadap makanan tersebut, oleh karena itu masih diperlukan suatu uji eliminasi dan provokasi terhadap makanan tersebut untuk menetukan kepastiannya. Alergen hirup Alergen hirup sebagai penyebab DA dapat lewat kontak, yang dapat dibuktikan dengan uji tempel, positif pada 30-50% penderita DA, atau lewat inhalasi. Reaksi positif dapat terihat pada alergi tungau debu rumah (TDR), dimana pada pemeriksaan in vitro (RAST), 95% penderita DA mengandung IgE spesifik positif terhadap TDR dibandingkan hanya 42% pada penderita asma. Perlu juga diperhatikan bahwa DA juga bisa diakibatkan oleh allergen hirup lainnya seperti bulu binatang rumah tangga, jamur, atau ragweed di negara-negara dengan 4 musim. Infeksi kulit Penderita dengan DA mempunyai tendensi untuk disertai infeksi kulit oleh kuman umumnya Sthapylococcus aureus, virus dan jamur. Stafilokokus dapat ditemukan pada 90% lesi penderita DA dan jumlah koloni bisa mencapai 107 koloni/cm2 pada bagian lesi tersebut. Akibat infeksi kuman Stafilokokus akan dilepaskan sejumlah toksin yang bekerja sebagai superantigen, mengaktifkan makrofag dan limfosit T, yang selanjutnya melepaskan histamine. Oleh karena itu penderita DA dan disertai infeksi harus diberikan kombinasi antibiotika terhdap kuman stafilokokus dan steroid topikal. II.4.
Manifestasi klinis
Terdapat tiga bentuk klinis dermatitis atopic, yaitu bentuk infantile, bentuk anak, dan bentuk dewasa. a) Bentuk infantile (2 bulan – 2 tahun) Secara klinis berbentuk dermatitis akut eksudatif dengan predileksi daerah muka terutama pipi dan daerah ekstensor ekskremitas. Bentuk ini berlangsung sampai usia 2 tahun. Predileksi pada muka lebih sering pada bayi yang masih muda, sedangkan kelainan pada ekstensor timbul pada bayi sudah merangkak. Lesi yang paling menonjol pada tipe ini adalah vesikel dan papula, serta garukan yang menyebabkan krusta dan terkadang infeksi sekunder. Gatal merupakan gejala yang mencolok membuat bayi gelisah dan rewel dengan tidur yang terganggu. Pada sebagian penderita dapat disertai infeksi bakteri maupun jamur.
b) Bentuk anak (3 – 11 tahun) Seringkali bentuk anak merupakan lanjutan dari bentuk infantile, walaupun diantaranya terdapat suatu periode remisi. Gejala klinis ditandai oleh kulit kering (xerosis) yang lebih bersifat kronik dengan predileksi daerah fleksura antekubiti, poplitea, tangan, kaki dan periorbita.
c) Bentuk remaja dan dewasa (12 – 30 tahun) DA bentuk dewasa terjadi pada usia 20 tahun. Umumnya berlokasi di daerah lipatan, muka, leher, badan bagian atas dan eksremitas. Lesi berbentuk dermatitis kronik dengan gejala utama likenifikasi dan skuamasi.
II.5.
Diagnosis Hanfin dan Lobitz (1977) menyusun petunjuk yang sekarang diterima sebagaidasar untuk
menegakan diagnosis DA. Mereka mengajukan berbagai macam criteria yang dibagi dalam criteria mayor dan criteria minor. Dermatitis atopic dikenal sebagai gatal yang menimbulkan kelainan kulit, bukan kelainan kulit yang menimbulkan gatal. Tetapi belum ada kesepakatan pendapat mengenai hal ini, karena pada pengamatan lesi di muka dan punggung bukan
diakibatkan garukan, selain itu dermatitis juga terjadi pada bayi yang belum mempunyai mekanisme gatal-garuk. Kriteria diagnosis dermatitis atopic dari Hanfin dan Lobitz, 1977 Kriteria mayor (>3)
Pruritus dengan Morfologi dan distribusi khas
Dewasa : Likenifikasi fleksura
Bayi dan anak : lokasi kelainan di daerah muka dan ekstensor
Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya
Kriteria minor (>3)
Xerosis
Infeksi kulit (khususnya oleh S.aureus dan virus H.simpleks)
Dermatitis non spesifik pada tangan dan kaki
Iktiosis/hiperlinearis Palmaris/keratosis pilaris
Ptriasis alba
Dermatitis di papilla mame
White dermatografism dan delayed blanched response
Keilitis
Lipatan infra orbital Dennie – Morgan
Konjungtivitis berulang
Keratokonus
Katarak subkapsular anterior
Orbita menjadi gelap
Muka pucat dan eritema
Gatal bila berkeringat
Intolerans perifolikular
Hipersensitif terhadap makanan
Perjalanan penyakit dipengaruhi oleh faktor lingkungan atau emosi
Tes alergi kulit tipe dadakan positif
Kadaqr IgE dalam serum meningkat
Awitan pada usia dini
Untuk mendiagnosis dermatitis atopic harus ada kriteria mayor 3 dan kriteria minor 3
Untuk bayi kriteria diagnosis dimodifikasi yaitu : Tiga kriteria mayor berupa
Riwayat atopi pada keluarga
Dermatitis di muka atau ekstensor
Pruritus
Ditambah tiga kriteria minor :
Xerosis/iktosis/hiperliniaris Palmaris
Aksentuasi perifolikular
Fisura belakang telinga
Skuama di skalp kronis
Kriteria William untuk dermatitis atopic
I
Harus ada :
II
Kulit yang gagal ( atau tanda garukan pada anak kecil) Ditambah 3 atau lebih tanda berikut :
Riwayat perubahan kulit/kering di fosa kubiti, fosa poplitea, bagian anterior dorsum pedis atau seputar leher (termasuk kedua pipi pada anak < 10 tahun)
Riwayat asma atau hay fever pada anak ( riwayat atopi pada anak < 4tahun pada generasi-1 dalam keluarga
II.6.
Riwayat kulit kering sepanjang tahun
Dermatitis di fleksural ( pipi, dahi, dan paha bagian lateral pada anak < 4 tahun
Awitan dibawah umur 2 tahun ( tidak dinyatakan pada anak < 4 tahun
Pemeriksaan penunjang 1. Dermatografisme putih, untuk melihat perubahan dari rangsangan goresan terhadap kulit. 2. Percobaan asetilkolin akan menimbulkan vasokontriksi kulit yang tampak sebagai garis pucat selama satu jam. 3. Uji kulit dan IgE – RAST Pemeriksaan uji tusuk dapat memperlihatkan allergen mana yang berperan, namun kepositifannya harus sejalan dengan derajat kepositifan IgE RAST (spesifikterhadap allergen tersebut). Khususnya pada alergi makanan, anjuran diet sebaiknya dipertimbangkan secara hati-hati setelah uji tusuk
4. Peningkatan kadar IgE pada sel langerhans
Hasil penelitian adanya sel IgE pada sel langerhans membuktikan mekanisme respon imun tipe I pada dermatitis atopic, adanya pajanan terhadap allergen luar dan peran IgE di kulit. 5. Jumlah eosinofil Peningkatan jumlah eosinofil di perifer maupun
di jaringan kulit umumnya
seirama dengan beratnya penyakit dan lebih banyak ditemuakn pada keadaan yang kronis. 6. Faktor imunogenik HLA Walaupun belum secara bermakna HLA-A9 diduga berperan sebagai faktor predisposisi intrinsic pasien atopic. Pewarisan genetiknya bersifat multifactor. Dugaan lain adalah kromosom 11q13 juga didapat ikut berperan pada timbulnya dermatitis atopik. 7. Kultur dan resistensi Mengingat adanya kolonisasi Staphylococus aureus pada kulit pasien atopic terutama yang eksudatif (walaupun tidak tampak infeksi sekunder), kultur dan resistensi perlu dilakukan pada dermatitis atopic yang rekalsitran terutama di rumah sakit kota besar.
II.7.
Diagnosa Banding 1. Dermatitis seboroik Ditandai erupsi berskuama, salmon colored atau kuning berminyak yang mengenai kulit kepala, pipi,badan,eksremitas dan diaper area. 2. Dermatitis kontak
Biasanya lesi sesuai dengan tempat kontaktan, lesi berupa popular miliar dan erosif. 3. Dermatitis numularis Penyakit yang ditandai lesi yang berbentuk koin. Ukuran diameter 1 cm atau lebih, timbul pada kulit yang kering. 4. Psoriasis Lesi psoriasis berwarna merah dan skuama seperti perak micaceous (seperti mika). Predileksi psoriasis di permukaan ekstensor, terutama pada siku dan lutut, kulit kepala dan daerah genital. 5. Skabies Diagnosis ditegakan dengan adanya riwayat rasa gatal di malam hari, distribusi lesi yang khas, dengan lesi primer yang patognomonik berupa adanya burrow dan adanya kutu pada pemeriksaan mikroskopik. 6. Dermatitis herptiformis Penyakit yang menahun dan residif, ruam bersifat polimorfik terutama berupa vesikel, terusun berkelompok dan simetrik serta disertai rasa sangat gatal.
II.8.
Penatalaksanaan dermatitis atopik
A. Umum Berbagai fdaktor dapat menjadi pencetus DA dan tidak sama untuk setiap individu, karena itu perlu indentifikasi dan dieliminasi berbagai faktor tersebut.
Menghindarkan pemakaian bahan-bahan iritan (detergen, alcohol, astringen, pemutih,dll)
Menghindarkan suhu yang terlalu panas dan dingin, kelembapan tinggi.
Menghidarkan aktifitas yang akan mengeluarkan banyak keringat
Menghindarkan makanan-makanan yang dicurigai dapat mencetuskan DA
Melakukan hal-hal yang dapat mengurangi jumlah TDR/agen infeksi, seperti menghindari penggunaan kapuk/karpet/mainan berbulu.
Menghindarkan stress emosi
Mengobati rasa gatal
B. Khusus 1. Pengobatan Topikal a. Hidrasi kulit Dengan melembabkan kulit, diharapkan sawar kulit menjadi lebih baik dan penderita tidak menggaruk dan lebih impermeable terhadap mikroorganisme/bahan iritan. Berbagai jenis pelembab dapat digunakan anatar lain cream hidrofilik 10%, pelembab yang mengandung asam laktat dengan konsentrasi kurang dari 5%.Pemakaian pelembab beberapa kali sehari setelah mandi b. Kortikosteroid Walau steroid topikal sering diberi pada pengobatan DA, tetapi harus berhati-hati karena efek sampingnya yang cukup banyak. Kortikosteroid potensi rendah diberi pada bayi, daerah intertriginosa dan daerah genitalia. Kortikosteroid potensi menengah dapat diberi pada anak dan dewasa. Bila aktifitas penyakit telah terkontrol, kortikosteroid diaplikasikan intermitten umumnya dua kali seminggu.
c. Imunomodular topikal. 1) Takrolimus Bekerja sebagai penghambat calcineurin, sediaan dalam bentuk salap 0,03% untuk anak usia 2-15 tahun dan dewasa 0,03% dan 0,1%. 2) Pimekrolimus Yaitu suatu senyawa askomisin yaitu suatu imunomudolator golongan makrolatum.Sediaan yang dipakai adalah konsentrasi 1% 2 kali sehari. 3) Preparat ter Mempunyai efek anti pruritus dan anti inflamasi pada kulit. Sediaan dalam bentuk salaphdrofilik. d. Antihistamin Antihistamin topikal tidak dianjurkan pada DA karena berpotensi kuat menimbulkan sensitisasi pada kulit. Pemakaian cream doxepin 5% dalam jangka pendekdapat mengurangi gatal tanpa sensitisasi. 2. Pengobatan Sistemik a. Kortikosteroid Hanya dipakai untuk mengendalikan DA ekserbasi akut. Digunakan dalam waktu singkat, dosis rendah, diberi selang-seling.
b. Antihistamin
Diberi untuk mengurangi rasa gatal. Dalam memilih anti histaminharus diperhatikan berbagai hal seperti penyakit-penyakit sistemik, aktifitas penderita dll.Pada kasus sulit dapat diberikan doxepin hidroklorid 1075mg/oral/2x sehari. c. H1 dan H2 1) Anti infeksi Pemberian
antibiotiuka
berkaitan
dengan
ditemukannya
peningkatan koloni S.aureus pada penderita DA. Dapat diberi ertitromisin atau kaltromisin.Bila ada infeksi virusdapat diberi asiklovir 3x 400mg/hari selama 10 hari atau 4x 200mg/hari untuk 10 hari. 2) Interferon INF y bekerja menekan respon IgE dan menurunkan fungsi dari proliferasi sel TH1. 3) Siklosporin Adalah suatu imonosupresif kuat terutama bekerja pada sel T akan terikat dengan calcineurin menjadi suatu kompleks yang akan menghambat
Calcineurin
sehingga
transkripsi
sitokin
ditekan.Dosis 5mg/kg/BBoral, diberikan dalam waktu singkat, bila obat diberhentikan umumnya penyakit kambuh kembali., 4) Terapi sinar (phototerrapy) Dipakai untuk terapi DA yang berat.Terapi menggunakan sinar ultraviolet B atau kombinasi Ultra violet A bekerja pada SL.
5) Antimetabolit Mycophenolate mofetil adalah inhibitor biosintesis purin yang digunakan sebagai imunosupresan pada transplantasi organ, telah pula digunakan dalam terapi penyakit kulit inflmasi. 6) Probiotik Pemberian probiotik saat perinatal menunjukan penurunan insidensi DA pada anak berisiko selam 2 tahun pertama kehidupan.
II.9.
Prognosis Sulit meramalkannya karena adanya peran multifaktorial.Faktor yang berhubungan
dengan prognosis kurang baik, adalah :
DA yang luas pada anak
Menderita rhinitis alergika dan asma bronkiale
Riwayat DA pada orang tua atau saudaranya
Awitan DA pada usia muda
Anak tunggal
Kadar IgE serum tinggi Diperkirakan 30-35% penderita DA infantile akan berkembang menjadi asma bronkiale dan hay fever. Penderita DA mempunyai resiko tinggi untuk mendapat dermatitis kontak iritan akibat kerja di tangan.
BAB III KESIMPULAN
Dermatitis atopik adalah salah satu dari sepuluh besar penyakit yang sering terjadi, karenanya perlu pemahaman yang lebih mendalam. Selain karena dermatitis atopic dapat menyembuh dengan bertambahnya usia, tetapi dapat pula menetap bahkan meluas dan memberat sampai usia dewasa. Dalam penegakan diagnosisnya, dermatitis atopi tidaklah terlalu sulit namun tidak juga mudah. Karena kadang gejala dan wujud kelainan kulitnya tidak khas. Namun kita selaku dokter perlu mengetahui dan memahaminya, sehingga diharapkan mampu mendiagnosis dan memberikan terapi yang tepat terhadap pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kariosentono, harijono. Dermatitis atopik ( Eksema ) Dari gejala klinis, Reaksi atopik, Peran
eosinofil,
Tungau
debu
rumah,
Sitokin
sampai
kortikosteroid
pada
penatalaksanaannya. UNS Press, Solo.2006. 2. Djuanda, adi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi IV. Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 1999. 3. Siregar, R.S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. EGC, Jakarta, 2004. 4. Judarwanto, widodo dr. Dermatitis atopik. Children’s Allergy Clinic. http//www. childrenallergyclinic. Wordpress. Com. 5. Barnes. 2008. Asthma and COPD basic mechanisms and clinical management, 2nd ed. Academic Press. 6. Corwin, Elizabeth J. 1997. Buku saku patofisiologi/Handbook of Pathophysiology. Alih Bahasa: Brahm U. Pendit. Cetakan 1. Jakarta: EGC. 7. Daili, Emmy S. Sjamsoe; Menaldi, Sri Linuwih; Wisnu, I Made. 2009. Panduan Bergambar Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Kulit Dan Kelamin Fkui/Rsupn Cipto Mangunkusumo. PT MEDICAL MULTIMEDIA INDONESIA. Jakarta Pusat 8. Judarwato, Widodo. 2010. Allergy testing. Children Allergy Center Information Education Network. 9. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Dem Venereol 1980;92:44. 10. Spergel & Schneider, 1999. Atopic dermatitis. The Internet Journal of Asthma, Allergy and Immunology 1: 11. Leung DY et al. New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest 2004;113:651.
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkanpuji syukur kehadirat ALLAH SWT, penulis telah berhasil menyelesaikan Referat ini guna memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di SMF Bagian Penyakit Kulit Dan Kelamin RSUD DR.RM Djoelham Binjai dengan judul “ DERMATITIS ATOPIK”. Pada kesempatan ini tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada dokter pembimbing yaitu dr.Mahfuzah Mahidin, Sp.KK, atas bimbingan dan arahanya sampai terselesaikan Referat ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang bersifat membangun penulis sangat harapkan guna perbaikan dikemudian hari. Harapan penulis semoga Referat ini dapat bermanfaat dalam menambah pengetahuan serta dapat berguna untuk diterapkan dilapangan.
Binjai,
Januari 2015
Penulis
