REFERAT
DEMAM TIFOID ILMU PENYAKIT DALAM
Disusun oleh : Fadila 1102008098
Pembimbing : dr. Jusi Susilawati, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD Pasar Rebo Jakarta
BAB I PENDAHULUAN
Demam tifoid merupakan suatu penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella typhi yang masih dijumpai secara luas di berbagai negara berkembang yang terutama terletak di daerah tropis dan subtropis. Penyakit ini juga merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting karena penyebarannya penyebarannya berkaitan berkaitan erat dengan urbanisasi, urbanisasi, kepadatan kepadatan penduduk, penduduk, kesehatan kesehatan lingkungan, sumber air dan sanitasi yang buruk serta standar higiene industri pengolahan makanan yang masih rendah. rendah. . Gambara Gambaran n klinis klinis demam demam tifoid tifoid sering seringkali kali tidak tidak spesif spesifik ik sehingg sehinggaa dalam dalam penegakan penegakan diagnosis diagnosis diperlukan diperlukan konfirmasi konfirmasi pemeriks pemeriksaan aan laboratorium laboratorium.. Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan karena penyakit ini dikenal dikenal mempunyai mempunyai gejala gejala dengan dengan spektr spektrum um klinis klinis yang sangat sangat luas. luas. Data Data World World Health Health Organization (WHO) tahun 2003 memperkirakan terdapat sekitar 17 juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi 600.000 kasus kematian tiap tahun. Di negara berkembang, kasus demam tifoid dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana 95% merupakan kasus rawat jalan sehingga insidensi yang sebenarnya adalah 15-25 kali lebih besar dari laporan rawat inap di rumah sakit. Di Indonesia kasus ini tersebar secara merata di seluruh seluruh propinsi dengan insidensi di daerah pedesaan pedesaan 358/100.000 358/100.000 penduduk/ta penduduk/tahun hun dan di daerah daerah perkotaan 760/10 760/100.00 0.000 0 penduduk/ penduduk/ tahun atau sekitar 600.000 dan 1.5 juta kasus per tahun. Umur penderita yang terkena di Indonesia dilaporkan antara 3-19 tahun pada 91% kasus.
BAB II DEMAM TIFOID
A. Defin Definisi isi Dem Demam am Tifo Tifoid id
Demam tifoid ( enteric fever ) adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 7 hari, khususnya khususnya sore hingga malam hari yang disebabkan oleh Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi.1
B. Ep Epide idemi miolo ologi gi Demam Demam Tifoi Tifoid d
Demam tifoid dan demam paratifoid endemik di Indonesia. Penyakit ini termasuk pe ny ak it me n ul ar. Demam tifoid tifoid pada umumnya menyerang menyerang penderita kelompok umur 5 – 30 tahun, laki – laki sama dengan wanita resikonya terinfeksi. Jarang pada umur dibawah 2 tahun maup maupun un dia diata tass 60. 60. Kelompok penyakit menular ini merupakan penyakit- penyakit yang mudah mudah menular menular dan dapat dapat menyerang menyerang banyak orang, orang, sehingga sehingga dapat dapat menimbul menimbulkan kan wabah.
2, 3
D i I n d o n e si si a
demam
l e b i h s e r i n g b er er si si fa fa t
tifoid
s po po ra ra di di k, k,
j a r a n g d i j u mp mp a i
t er er pe pe n ca ca rr- pe pe n ca ca r
s e c a r a e p i d e mi mi k , t e t a p i
d is is ua ua tu tu
d ae ae r ah ah ,
d an an
j ar ar an an g
menimbulkan lebih dari satu kasus pada orang-orang serumah. Sumber penularannya biasanya tidak dapat ditemukan. 2,3 Ada dua sumber penularan S. Typhi yaitu pasien dengan demam tifoid dan yang lebih sering adalah pasien karier (pasien karier adalah orang yang sembuh dari demam tifoid dan masih terus mengekskresi S. typhi d a l a m t i n j a d a n a i r k e m i h s e l a m a l e b i h d a r i s a t u t a h u n ) . Di dae daerah rah ende ndemik tr transm nsmisi isi ter terjadi mel melal alu ui air air yang yang te tercemar. ar. D i d e r a h n o n e n d e m i k p e n y e b a r a n t e r j a d i m e l a l u i t i n j a .2 , 3
C. Etiol Etiolog ogii Demam Demam Tifo Tifoid id
Demam tifoid merupakan infeksi akut usus halus yang disebabkan oleh Salmonella typhi, atau jenis yang virulensinya virulensinya lebih rendah yaitu Salmonella paratyphi. Salmonella adalah kuman gram
negatif yang berflagela, tidak membentuk spora, dan merupakan bakteri anaerob fakultatif yang memfermentasikan glukosa dan mereduksi nitrat menjadi nitrit. S.typhi memiliki antigen H yang terleta terletak k pada flagela, flagela, O yang terletak terletak pada pada badan, badan, dan K yang terletak terletak pada pada envelop envelope, e, serta serta komponen endotoksin yang membentuk bagian luar dari dinding sel.2
Gambar 1. Bakteri Salmonella Typhi
Gambar 2. Daur hidup Salmonella Typhi dalam menginfeksi tubuh manusia4
D. Patogenesis Demam Tifoid
Masuknya kuman Salmonella typhi (S.Typhi) dan Salmonella parathypi (S.Parathypi) ke dalam tubuh manusia terjadi melalui mekanisme mekanisme makanan yang terkontaminasi terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respon respon imunitas humoral humoral mukosa (IgA) (IgA) usus kurang baik, maka kuman akan menembus menembus sel-sel sel-sel epitel epitel (terut (terutama ama sel M) dan selanjut selanjutnya nya ke lamina lamina propri propria. a. Di lamina lamina propri propriaa kuman kuman berkembang berkembang biak dan difagosit difagosit oleh sel-sel sel-sel fagosit fagosit terutama terutama oleh makrofag. makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plak Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika.3
Gambar 2. Patogenesis Demam Tifoid
Selanjutnya Selanjutnya melalui melalui duktus torasikus kuman yang terdapat pada makrofag makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi sirkulasi darah (mengakibatka (mengakibatkan n bakterimia bakterimia pertama yang asimptomat asimptomatik) ik) dan menyebar menyebar ke seluruh seluruh organ retikulo endothelial tubuh terutama di hati dan limfa. Di organ ini kuman meninggalkan selsel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi sehingga mengakibatkan bakterimia kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.3
Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembal kembali, i, berhubu berhubung ng makrofa makrofag g telah telah terakt teraktivas ivasii dan hiperakt hiperaktif if maka maka saat saat fagosi fagositos tosis is kuman kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala gejala reaksi reaksi inflama inflamasi si sistem sistemik ik sepert sepertii demam, demam, malais malaise, e, mialgi mialgia, a, sakit sakit kepala kepala,, sakit sakit perut, perut, instabilitas vaskuler, gangguan mental, dan koagulasi.3
Di dalam plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plak Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus. Proses patologi jaringan jaringan limfoid ini ini dapat berkembang berkembang hingga hingga ke lapisan lapisan otot, otot, serosa usus, usus, dan dapat menghasil menghasilkan kan perforasi. perforasi. Endotoksin Endotoksin dapat menempel menempel di reseptor reseptor sel endotel kapiler kapiler dengan akibat timbulnya timbulnya komplikasi komplikasi seperti gangguan gangguan neuropsikiat neuropsikiatrik, rik, kardiovaskular kardiovaskular,, pernafasan, pernafasan, dan gangguan gangguan organ lainnya.3
E. Diagn Diagnosi osiss Demam Demam Tifo Tifoid id
Penegakan diagnosis sedini mungkin sangat bermanfaat agar bias diberikan terapi yang tepat dan meminimalkan komplikasi. Pengetahuan gambaran klinis penyakit ini sangat penting untuk membant membantu u mendete mendeteksi ksi secara secara dini. dini. Walaup Walaupun un pada pada kasus kasus tertent tertentu u dibutu dibutuhkan hkan pemeri pemeriksaa ksaan n tambahan untuk membantu menegakkan diagnosis. 4,5 Diagnosis tifoid karier dapat ditegakkan berdasarkan ditemukannya kuman S.typhi pada biakan feses ataupun urin pada seseorang tanpa tanda klinis infeksi atau pada seseorang yang telah satu
tahun tahun paska paska demam demam tifoi tifoid. d. Saat ini, kult kultur ur dar darah ah lang langsung sung yang diik diikuti uti deng dengan an ide identif ntifikas ikasii mikrobiologi adalah standar emas untuk mendiagnosa demam tifoid. 4,5 F. Manifest Manifestasi asi klinis klinis Demam Demam Tifoid Tifoid
Masa Masa tuna tunass dema demam m tifo tifoid id berl berlan angs gsun ung g anta antara ra 10-1 10-14 4 hari hari.. Geja Gejala la-g -gej ejal alaa klin klinis is yang yang timbul sangat bervariasi bervariasi dari ringan sampai sampai dengan berat, dari asimptomat asimptomatik ik hingga gambaran gambaran penyakit yang khas dengan komplika komplikasi si hingga hingga kematian. kematian. 3,5 Secar Secaraa umum umum gejal gejalaa klini kliniss penya penyakit kit ini pada pada mingg minggu u pert pertam amaa dite ditemu mukan kan keluha keluhan n dan dan g ej e j al a l a s er e r up u p a d en e n ga g a n p en e n ya y a ki ki t
i nf n f ek e k si si
a ku ku t
p ad ad a
u mu m u mn m n ya ya ,
y ai a i tu tu
d e m a m , n y e r i k e p a l a , pus pusin ing, g, nyer nyerii otot, otot, anor anorek eksi sia, a, mual mual,, munta muntah, h, obst obstip ipas asii atau atau diar diare, e, perasaan perasaan tidak enak di perut, batuk batuk dan epistaksis. epistaksis. Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat. meningkat. Sifat demam adalah meningkat meningkat perlahan-lahan perlahan-lahan dan terutama terutama pada sore hari hingga ma malam hari. b e r u p a s uh uh u
Dalam mi minggu kedua gej ala -g eja la
men jad i
leb ih
jel as
d emam, bradikardia rela tif (bradikardi realtif adalah peningkatan 1 ◦C ◦C
t i da da k
d ii i i ku k u ti ti
p en e n in i n gk g k at a t an an
d en e n yu yu t
n ad ad i
8
k al al i
p er e r me m e n it it) ,
l i d a h y a n g bersel berselapu aputt ( kotor kotor ditenga ditengah, h, tepi tepi dan ujung ujung merah merah serta serta tremo tremorr ) , hepatome hepatomegal gali, i, sple splenom nomeg egali ali,,
mete meteor orism ismus us,, gangg ganggua uan n menta mentall beru berupa pa somn somnole olen, n,
stup stupor or,,
koma koma,,
delir delirium ium,,
atau psikosis. 3,5,6 Sekita Sek itarr 10-15 10-15% % pasien pasien menja menjadi di demam demam tifoid tifoid berat berat.. Fakto Faktorr yang yang memp mempeng engar aruhi uhi keparaha keparahan n meliputi meliputi durasi durasi pen penyaki yakitt sebelum sebelum terapi, terapi, pilihan pilihan terapi terapi antimikr antimikroba oba,, tingkat tingkat viru virule lens nsi, i,
ukur uk uran an inok inokul ulum um,, papa papara ran n
sebe sebelu lumn mnya ya atau atau
vaks vaksin inas asi, i,
dan dan
fact factor or
host host
lain seperti jenis HLA, AIDS atau penekanan kekebalan lain, atau konsumsi antasida .7
Pada pengidap tifoid (karier) tidak menimbulkan gejala klinis dan 25% kasus menyangkal bahwa pernah pernah ada riwayat riwayat sakit demam demam tifoid. tifoid. Pada beberapa beberapa penelitian penelitian menyebutka menyebutkan n bahwa tifoid tifoid karier karier diserta disertaii dengan dengan infeksi infeksi kronik kronik traktus traktus urinari urinarius us serta serta terdapa terdapatt pening peningkata katan n terjadi terjadinya nya karsinoma kandung empedu, karsinoma kolorektal dan lain-lain. Sedangkan patofisiologi tifoid karier belum sepenuhnya diketahui. 3
G. Pemerik Pemeriksaan saan Laborto Labortorium rium
Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam empat kelompok, yaitu : (1) pemeriksaan darah perifer; (2) pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kuman; (3) uji serologis; dan (4) pemeriksaan kuman secara molekuler. (1) Pemeriksaan Pemeriksaan darah perifer perifer Walaupun pada pemeriksaan darah perifer lengkap dapat ditemukan leukopenia, dapat pula terjadi terjadi kadar kadar leukosi leukositt normal normal atau atau leukosit leukositosis osis.. Leukosi Leukositos tosis is dapat dapat terjadi terjadi walaup walaupun un tanpa tanpa disertai infeksi s e k u n d e r . ringan
Sela in
itu
pula
dapa t
dit emuk an
ane mia
d a n t r o m b o s i t o p e n i a . P a d a pemeriksaan hitung jenis leukosit dapat
terj terjadi adi aneosi aneosinof nofil ilia ia maup maupun un limf limfep epen enia. ia. Laju Laju endap endap darah darah pada pada dema demam m tifoi tifoid d dapat dapat meningkat. Pemeriksaan SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi akan kembali menjadi normal setelah sembuh. Kenaikan SGOT dan SGPT tidak memerlukan penanganan khusus.3
(2) Pemeriksaan Pemeriksaan bakteriologis bakteriologis Kultur darah Diagnos Diagnosis is pasti pasti demam demam tifoid tifoid dapat dapat ditegak ditegakkan kan bila bila ditemuka ditemukan n bakteri bakteri S. typhi dalam biakan dari darah, urine, feses, feses, sumsum sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose rose spots spots.. Berkait Berkaitan an dengan dengan patoge patogenesi nesiss penyaki penyakit, t, maka maka bakteri bakteri akan lebih lebih mudah mudah ditemuka ditemukan n dalam dalam darah dan sumsum tulang pada awal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses.3 Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa hal sebagai berikut : 3
T e la la h
m en e n da d a pa pa t
kultu r darah
t er e r ap a p i a nt n t ib i b io i o ti t i k. k.
telah
B i la l a p a si s i en en
s eb e b el e l um um
d il i l ak a k uk u k an an
m en en da da p at at a nt nt ib ib io io ti ti k, k, p er er tu tu mb mb uh uh an an k um um an an d al al am am m ed ed ia ia
bi ak an te rh am ba t da n h as i l mungkin mungkin negatif. Volume darah yang kurang ( diperlukan kurang lebih 5 cc darah ), bila darah yang dibiak dibiak terlalu terlalu sedikit sedikit hasil biakan biakan bisa negatif. negatif. Darah Darah yang diambil diambil sebaiknya sebaiknya secara b e d s i d e l a n g s u n g d i m a s u k k a n k e d a l a m m e d i a c a i r e m p e d u ( o x g a l l ) u n t u k pertumbuhan kuman. R i w a y a t v a k s i n a si s i . Va Va k s i n a s i d i m a s a l a m p au a u m e n i m bu bu l k a n a n t i b o d y d a l a m d a r a h pasien. pasien. Antibodi Antibodi ( agluinin agluinin ) ini dapat menekan menekan bakteremia bakteremia hingga biakan biakan darah dapat negatif. S a a t p e n g a m b i l a n d a r a h
setelah
minggu
pertama,
dimana
p a d a s a a t i t u a g g l u t i n i n semakin semakin meningkat. meningkat. Kegagalan dalam isolasi/biakan dapat disebabkan oleh keterbatasan media yang digunakan, adanya penggunaan antibiotika, jumlah bakteri yang sangat minimal dalam darah, volume spesimen yang tidak mencukupi, dan waktu pengambilan spesimen yang tidak tepat.7 Walaupun spesifisitasnya tinggi, pemeriksaan kultur mempunyai sensitivitas yang rendah dan adanya kendala berupa lamanya waktu yang dibutuhkan (5-7 hari) serta peralatan yang lebih canggih untuk identifikasi bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai metode diagnosis baku dalam pelayanan penderita. 7 (3) Uji serolog serologii UJI WIDAL Uji widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S.typhi. Pada uji wi dal ter ja di suat suatu u reak reaksi si aglu agluti tinas nasii antar antaraa antig antigen en kuma kuman n S.ty S.typhi phi dengan dengan antibo antibodi di yang yang disebut aglutinin.Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji widal adalah menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid. Akibat infeksi oleh S.typhi, pa si en me mb ua t an ti bo di ( aglutinin aglutinin ) yaitu: yaitu: 3 •
Agluti Aglutinin nin O, yaitu yaitu dibuat dibuat karena karena rangsa rangsanga ngan n antige antigen n O (beras (berasal al dari dari tubuh tubuh
kuman)
•
Aglutinin H, karena rangsangan antigen H (berasal dari f lagela kuman )
•
Aglutinin Vi, karena rangsangan antigen Vi (berasal dari simpai kuman) D ar ar i
k et e t ig ig a
di gu na ka n
a gg g g lu l u ti t i ni ni n
un tu k
di ag no sis
t er e r se s e bu bu t
h an a n ya ya
a gl g l ut u t in i n in in
O
d an an
H
y an an g
demam tifoid. Makin tinggi titernya makin besar
kemungkinan menderita demam tifoid. P e m b e n t u k a n a g g l u t i n i n m u l a i t e r j a d i p a d a
a k h i r m i n g g u p e r t a m a d e m a m k e m u d i a n meningkat meningkat secara cepat dan
mencapai puncak pada minggu ke empat dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula-mula timbul aglutinin O, kemudian diikuti dengan aglutinin H. Pada orang yang telah sembuh aglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bula ulan, seda sedang ngka kan n aglu agluti tini nin n H mene meneta tap p lebi lebih h lama lama anta antara ra 9-12 9-12 bula bulan. n. Oleh Oleh kare karena na itu itu uji uji widal bukanlah pemeriksaan untuk menentukan kesembuhan penyakit.3
Faktor-faktor yang mempengaruhi uji widal, yaitu: Pengobatan dini dengan antibiotik, pemberian kortikosteroid G an a n g gu g u a n p em e m b en e n t uk u k a n a n ti t i b od o d i. i. S a a t p e n g a m b i l a n d a r a h Daerah endemik atau non-endemik Riwayat vaksinasi R e a k s i a n a m n e s t i k , y a i t u p e n i n g k at at a n t i t e r a g l u t i n i n p a d a i n f e k s i b u k a n d e m a m tifoid akibat akibat infeksi infeksi demam demam tifoid tifoid masa masa lalu atau atau vaksinasi. vaksinasi. Faktor teknik , a k i b a t a g l u t i n a s i s i l a n g , s t ra ra in in s al al mo mo n el el l a
y an an g
d ig ig u n ak ak an an
untuk suspensi antigen
TES TUBEX® Tes TUBEX® merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensiti sensitivit vitas. as. Spesif Spesifisi isitas tas ditingka ditingkatkan tkan dengan dengan menggu menggunakan nakan antigen antigen O9 yang benar-b benar-benar enar spesif spesifik ik yang hanya hanya ditemuka ditemukan n pada Salmonel Salmonella la serogru serogrup p D. Tes ini sangat sangat akurat akurat dalam dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit.8
METODE ENZYME IMMUNOASSAY (EIA) DOT Uji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik IgM dan IgG terhadap antigen OMP (outer membrane protein) S. typhi. typhi. Deteksi terhadap IgM menunjukkan fase fase awal awal infe infeks ksii pada pada dema demam m tifo tifoid id akut akut seda sedang ngka kan n dete deteks ksii terh terhad adap ap IgM IgM dan dan IgG IgG menunju menunjukkan kkan demam demam tifoid tifoid pada fase fase perteng pertengahan ahan infeksi. infeksi. Pada daerah daerah endemis endemis dimana dimana didapatkan tingkat transmisi demam tifoid yang tinggi akan terjadi peningkatan deteksi IgG spesifik akan tetapi tidak dapat membedakan antara kasus akut, konvalesen dan reinfeksi. Pada metode Typhidot-M ® yang merupa merupakan kan modifi modifikas kasii dari metode metode Typhidot ® telah dilakukan dilakukan inaktivasi dari IgG total sehingga menghilangkan pengikatan kompetitif dan memungkinkan pengikatan pengikatan antigen antigen terhadap terhadap Ig M spesifik. spesifik.7,14 Uji Uji dot EIA EIA tidak tidak menga mengada dakan kan reak reaksi si silang silang denga dengan n salm salmone onell llos osis is non-t non-tifo ifoid id bila bila diband dibanding ingkan kan denga dengan n Widal Widal.. Denga Dengan n demi demikia kian n bila bila diban dibandi dingk ngkan an denga dengan n uji uji Widal Widal,, sensitivitas uji dot EIA lebih tinggi oleh karena kultur positif yang bermakna tidak selalu diikuti dengan uji Widal positif. Dikatakan bahwa Typhidot-M ® ini dapat menggantikan uji Widal bila digunakan bersama dengan kultur untuk mendapatkan mendapatkan diagnosis diagnosis demam tifoid akut yang cepat dan akurat.7,14 METODE ENZYME-LINKED IMMUNOSORBENT ASSAY (ELISA) Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai untuk melacak antibodi IgG, IgM dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi IgG terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen Vi S. typhi. typhi. Uji ELISA yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi dalam spesimen klinis adalah double antibody sandwich ELISA.2 PEMERIKSAAN DIPSTIK Uji Uji sero serolo logi giss denga dengan n peme pemeri riks ksaan aan dips dipsti tik k dikem dikemban bangka gkan n di Bela Belanda nda dima dimana na dapa dapatt mendete mendeteksi ksi antibodi antibodi IgM spesif spesifik ik terhada terhadap p antigen antigen LPS S. typhi typhi dengan menggunakan menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi sebagai pita pendeteksi dan antibodi IgM anti-human immobilized seba sebagai gai reag reagen en kontr kontrol ol.. Peme Pemeri riks ksaan aan ini mengg mengguna unakan kan komponen yang sudah distabilkan, tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di
tempat yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap. Pemeriksaan ini juga sangat dipengaruhi hasilnya oleh penggunaan antibiotik. 7,9 (4) Pemeriksaan Pemeriksaan kuman kuman secara secara molekuler molekuler Metode lain untuk identifikasi identifikasi bakteri bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksi DNA (asam nukleat) gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi DNA dengan cara polym cara polymerase erase chain chain reaction reaction (PCR) melalui identifikasi antigen Vi yang spesifik untuk S. untuk S. typhi. typhi. 7 Kenda Kendala la yang yang seri sering ng dihad dihadap apii pada pada pengg pengguna unaan an meto metode de PCR PCR ini meli melipu puti ti risi risiko ko kontaminasi yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur teknis tidak dilakukan secara cermat, adanya bahan-bahan dalam spesimen yang bisa menghambat proses PCR (hemoglobin dan heparin dalam spesimen darah serta bilirubin dan garam empedu dalam spesimen feses), biaya yang cukup tinggi dan teknis yang relatif rumit. Usaha untuk melacak DNA dari spesimen klinis masih belum memberikan hasil yang memuaskan sehingga saat ini penggunaannya penggunaannya masih masih terbatas terbatas dalam dalam laboratorium laboratorium penelitian. penelitian.7 Tifoid Karier Pemantauan bakteri di dalam feses adalah salah satu pilihan untuk mendeteksi adanya kuman S.Typhi. Selanjutnya, pengambilan sampel tinja secara rutin pasti akan memakan biaya yang besar, memakan waktu yang lama, walaupun perkembangan bakteri di dalam feses dapat menjadi salah satu cara pemantauan pemulihan demam tifoid. Namun, salah studi mengatakan bahwa pada tifoid karie akan menghasilakan antibody Vi yang lebih tinggi dalam waktu lama dibandingkan pasien demam tifoid akut. akut. 4 H. Diagnosis Banding Demam Tifoid
Paratifoid A, B, dan C, Infeksi virus dengue, malaria, influenza. 10,11
I. Komp Kompli lika kasi si Dem Demam am tifo tifoid id
Komplikasi intestinal
•
pe rd ar ah an in te st in al Pada plak peyeri usus yang terinfeksi (terutama ileum terminalis) dapat terbentuk tukak / luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus. Bila luka mene menemb mbus us lume lumen n usus usus dan dan meng mengen enai ai pemb pembul uluh uh dara darah h maka maka terj terjad adii perd perdar arah ahan an.. Selanjutnya bila tukak menembus dinding usus maka perforasi dapat terjadi. Selain Selain karena karena faktor faktor luka luka perdar perdaraha ahan n juga juga dapat dapat terjad terjadii karena karena gangg gangguan uan koagulasi
darah
( KI K I D) D)
a ta ta u
g ab a b u ng n g an an
k ed e d u a f ak a k to t o r. r.
S eek k i ta ta r
25%
p e n d e r i t a d e m a m t i f o i d d a p a t m e n g a l a m i p e r d a r a h a n m i n o r y a n g t i d a k m e m b u tu t u h k a n t r a n s f us u s i d a r a h . P e r d a ra ra h a n h e b a t d a p a t t e r j a d i h i n g g a p a s i e n m e n g a l a m i s y o k . 3 , 1 0
•
Perforasi usus Terjadi pada sekitar 3 % dari penderita yang dirawat. Biasanya timbul pa da mi n gg u ke ti ga na mu n da pa t pu la te rj ad i pa da mi ng gu pe rtam rt am a. Se la in g e j a l a u mu mu m d e m a m t i f o i d y a n g b i a s a t e r j a d i m a k a p e n d e r it it a d e m a m t i f oi o i d d e n ga g a p e ro r o r a si s i m e n ge g e l uh u h n y e ri r i p e ru r u t y a n g h e b at a t t e ru r u t a ma ma d i daerah kuadran kanan bawah yangkemudian menyebar ke seluruh perut dan disertai dengan tanda-tan da ileus. Bisingusu Bisingusus melem melemah ah pada pada 50 % pend pendeerita rita dan dan pekak hati terkadang terkadang tidak ditemukan ditemukan karenaad an ya ud ar a be ba s di ab d om en . Ta n da tanda perforasi lainnya adalah nadi cepat,tekanan darah turun, dan bahkan dapat syok. Leukositosis dengan pergeseran ke kiridapat menyokong adanya perforasi.3
B i la l a pa pa d a udara
pada
g a mb m b a r an an
f o to t o p o lo l o s a b d om om e n
r o n g g a p e r i t on e u m , m a k a
hal
3 p o si s i s i d i te t e m uk uk a n ini
m e r u p a k an
n i l a i y a n g c u k u p u n t u k m e n e n t u k a n terdapatnya pe perforasi usus pada demam tifoid. Beberapa factor yang dapat meningkatkan kejadian perforasi adalah umur, lama pengobatan, modalitas pengobatan, bertanya penyakit, dam mobilitas penderita.3
Antibio Antibiotik tik diberik diberikan an secara secara selektif selektif bukan bukan hanya hanya untuk untuk mengobat mengobatii kuman kuman
S.typhi S.typhi
tetap tetapii juga juga untuk untuk mengata mengatasi si kuma kuman n yang yang bers bersif ifat at fakul fakultat tatif if dan dan anaer anaerobi obik k pada pada f l o r a u su s. Um umn ya
d ib eri ka n
dengan kombinasi
a nti bi ot ik
sp ek tr um
l ua s
kloram oramfe feni niko koll dan dan ampis pisilin int intrravena vena.. Unt Untu uk ko konta ntaminas nasi
usu usus dap dapat diber berikan kan gentamisin / metronidazol. Cairan harus diberikan diberikan dalam dalam ju ml ah y an g c uk up se rt a penderita dipuasakan dipuasakan dan dipasang nasogastric nasogastric tube. Transfus Transfusii darah dapat diberikan bila terdapat kehilangan darah akibat perdarahan intestinal.3 •
•
ileus paralitik pa nk re a titi ti ti s
Komplikasi ekstra-intestinal Kardiovaskular : miokarditis Hepatitis tifosa: dapat terjadi pada pasien dengan system imun yang kuarang dan malnutrisi. Biasanya pada demam tifoid kenaikanenzim tranaminasse tidak relevan dengan kenaikan serum bilirubin (untuk membandaingkan dengan hepatitis akibat virus) Tifoid toksik
J.
Tatalaksana Demam Tifoid Dan Tifoid Karier
Tatalakasana Demam Tifoid Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid yaitu : 3 Istirahat dan perawatan, dengan tujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyem uhan. Diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif) dengan t u j u a n mengem mengembali balikan kan rasa rasa nyaman nyaman dan kesehata kesehatan n pasien pasien secara secara optima optimal. l. Pemberian antimikroba, dengan tujuan menghentikan dan mencegah penyebaran kuman.
Is ti ra ha t da n pe ra wa ta n Tirah Tirah baring baring dan perawa perawatan tan profes profesiona ionall bertuju bertujuan an untuk untuk menceg mencegah ah kompli komplikas kasi. i. Tirah Tirah baring baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum, mandi, buangair kecil, dan buang air
besar
akan
membantu
dan
mempercepat
masa
penyembuhan.
Dalam perawatan perlu sekali di jaga kebersihan tempat tidur,pakai a n , d a n perlen perlengka gkapa pan n yang dipakai. dipakai. Posisi Posisi pasien pasien perlu perlu diawas diawasii untuk untuk mence mencegah gah
d e k u b i t u s d a n p n e u m on o n i a o r t o s ta ta t i k s e r t a h i g i e n e
p e r o r an an g a n t e t a p p e r l u
diperhatikan dandijaga.
Diet dan terapi penunjang Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demamtifoid, karena makanan yang kurang akan menyebabkan menurunnya keadaan umumdan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama.3
Pemb eria n ant imi kro ba Obat-obat antimikroba yang sering digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah : 3,12 1. Kloramfenikol Dosis diberikan 4 x 500 mg per hari dapat diberikan secara per oral atau intravena. Diberikan Diberikan sampai dengan 7 hari bebas panas. Penyuntikan intramuskular intramuskular tidak di anjurkan oleh karena hidrolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. 2. Tiamfenikol Dosis Dosis dan efekti efektifit fitas as tiamfe tiamfenik nikol ol pada pada demam demam tifoid tifoid hampi hampirr sama sama denga dengan n klor kloram amfe feni niko kol, l,ak akan an
teta tetapi pi komp kompli lika kasi si
hema hemato tolo logi gi
sepe sepert rtii
kemu kemung ngki kina nan n
terjadinya anemia aplastik lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Dosis tiamfeniko l adalah 4 x 500 mg, demamrat demamrata-ra a-rata ta me menuru nurun n pad pada har hari ke 5 sampai hari ke 6. 3. Kotrimoksazol Efektiv Efektivita itass obat ini dilapor dilaporkan kan hampir hampir sama sama dengan dengan kloramf kloramfeni enikol. kol. Dosis Dosis untuk untuk orang orang dewasa adalah 2 x 2 tablet ( 1 tablet mengandung sulfametoksazol 400 mg dan 80 mg trimetoprin ) diberikan selama 2 minggu. 4 . A m pi s i li n d a n a m o k si s i li n K e m am p u an o b a t i n i u n t u k m en u r u n ka n
d e m am l e b i h r e nd a h
d i b a n d i n g k a n d e n g a n k lo l o ra r a m fe f e ni n i k ol o l , d o s is i s y a ng n g d i an a n j ur u r k an a n a n ta ta r a 50-150 mg/KgBB dan digunakan selama 2 minggu. 5 . S e f a lo s p o ri n g en e r a si k e t ig a
Hingga saat ini golongan sefalosporin generasi ke 3 yang tebukti efektif untuk demam tifoida dalah seftriakson, dosis yang dianjurkan antara 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberikanselama ½ jam per infus sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari. 6 . G o l o ng a n f l u o ro k u i n ol o n •
No rf lo ks as in do si s 2 x 40 0 mg /h ar i se la ma 14 ha ri
•
Siprofloksasin Siprofloksasin dosis 2 x 500 mg/hari selama 6 hari
•
Ofloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 7 hari
•
Pefloksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari
•
Fleroksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari
Demam pada umumnya mengalami lisis pada hari ke 3 atau menjelang hari
ke
4.
Hasil
p en ur un an
d em am
s ed ik it
l am ba t
p ad a
p e n g g u n a a n n o r f l o k s a s i n y a n g m e r u p a k a n flu fl u or ok ui n ol on pe rtam rt am a yang memiliki bioavai labilitas tidak sebaik fluo rokuinol on y ang dikem ikemba bang ngka kan n kemudian.
7 . K o m bi n a s i o b a t a n t i mi k r o ba Kombinasi 2 antibiotik atau lebih diindikasikan hanya pada keadaan tertentu saja antara laintoksik ntoksik tifoid, peritonitis atau perforasi, septik syok, dimana pernah terbukti ditemukan 2 macam organisme dalam kultur darah selain kuman salmonella.
8 . K o rt i ko s te ro i d P e ng g un a an
s t er o id
h a ny a
d i in d ik a si k an
p a da
t o ks i k
a t a u d e m a m t i f o i d y a n g menga ngalami syok yok septik ptik denga ngan dos dosis 3 x 5 mg.
Pemberian antimikroba menurut sumber lain : Tabel 1. Tatalaksana Demam tifoid 13
t i fo i d
Tatalaksana Pengidap Tifoid (Karier) Tabel 2. Terapi Antibiotik Tifoid Karier 3 Tidak Disertai dengan kasus kolelitiasis Pilihan regimen terapi selama 3 bulan :
-
Ampisilin 100mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kgBB/hari
-
Amoksisilin 100mg/kgBB/hari + probenesid 30mg/kgBB/hari
-
Trimetoprin-sulfametoksazol 2 tablet/2 kali/hari
Disertai dengan kasus kolelitiasis Koles Kolesist istek ekto tomi mi + regim regimen en ters terseb ebut ut di atas atas selam selama a 28 hari, hari, kese kesemb mbuha uhan n 80% 80% atau atau kelosistektomi + salah satu regimen terapi di bawah ini:
-
Siprofloksasin 750 mg/2 kali/hari
-
Norfloksasin 400mg/2 kali/hari
Disertai infeksi Schistosoma Haematobium pada traktus urinarius Lakukan eradikasi S. Haematobium -Prazikuantel 40mg/kgBB dosis tunggal -metrifonat 7,5 10mg/kgBB bila diberikan 3 dosis, interval 2 minggu.
K. Pencegah Pencegahan an Dema Demam m Tifoi Tifoid d
Preventif dan kontrol penularan Secara garis besar ada 3 strategi pokok untuk memutuskan transmisi tifoid : 3 1 . I d e n t i fi f i k a s i d a n e ra r a d i k a s i S a lm l m o n e l la l a t y p h i p a d a pa p a s i e n a s im i m p t o ma ma t i k , karie atupun akut. 2. Pencegahan Pencegahan transmis transmisii langsung dari dari penderita penderita terinfeksi terinfeksi S.typhi S.typhi akut maupun maupun kari karier er yang yang dapa dapatt dila dilaku kuka kan n di ruma rumah h saki sakit, t, klin klinik ik,, maup maupun un ruma rumah h dan dan lingkungan sekitar orang yang telah diketahui pengidap kuman S.Typhi 3 . P ro r o t ek e k s i p ad a d a o r an a n g y a ng n g b e r es e s ik i k o t i ng n g gi gi
t er e r iin n f ek e k si s i d e n ga g a n c a ra ra
vaksinasi
Vaksinasi Indikasi vaksinasi : 3 •
Hendak mengunjungi daerah endemik, resiko terserang demam tifoid semakin ti ng gi untuk daerah daerah berkembang berkembang ( amerika latin, latin, asia, afrika )
•
Orang yang terpapar dengan penderita karier tifoid
•
Petugas laboratorium / mikrobiologi kesehatan
Jenis vaksin : •
Vaksin oral Ty21a ( vivotif Berna ), belum beredar di Indonesia
•
Vaksi Vaksin n paren parente teral ral VICPS VICPS ( Typhim Typhim Vi / Paste Pasteur ur Merie Merieux ux ), vaksin vaksin kapsul kapsul po lisa li sa k ar id a
Kontraindikasi :
Vaksin hidup oral Ty21a secara teoritis dikontraindikasikan pada sasaran alergi atau reaksi efek sampin samping g berat, berat, penurun penurunan an imunit imunitas, as, dan kehamil kehamilan an (karena (karena sedikit sedikitnya nya data). data). Bila Bila diberik diberikan an bersamaan bersamaan dengan obat antimalarial antimalarial dianjurkan dianjurkan minimal minimal setelah setelah 24 jam pemberian pemberian obat baru dilakukan dilakukan vaksinasi. vaksinasi. Dianjurkan Dianjurkan tidak memberikan memberikan vaksinasi bersamaan dengan obat sulfonamide atau antimikroba lainnya.
Efeksamping : Pada Pada vaks vaksin in oral oral Ty21 Ty21aa : dema demam m dan saki sakitt kepa kepalla. Pada vaksin parenteral ViCPS : demam, malaise, sakit kepala, rush , nyeri lokal. Efek samping terbesar pada parenteral adalah heatphenol inactivated, yaitu demam, nyeri kepala, dan reaksi local nyeri dan edema bahkan reaksi berat termasuk termasuk hipotens hipotensi, i, nyeri dada, dan syok. syok.
Efektivitas : Serokon Serokonvers versii ( peningka peningkatan tan titer titer antibod antibodii 4 kali ) setelah setelah vaksinas vaksinasii dengan ViCPS ViCPS t e r j a d i secara cepat yaitu sekitar 15 hari – 3 minggu dan 90 % bertahan selama 3 tahun.Kemampuan proteksi sebesar 77% pada daerah endemik ( Nepal ) dan sebesar 60% untuk daerah hiperendemik.
L. Progno gnosis sis
Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella serta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka kematian pada anak-anak anak-anak 2,6% dan pada orang dewasa dewasa 7,4%, rata-rata rata-rata 5,7%.
BAB III KESIMPULAN
Demam Demam tifoid tifoid ( enteric fever ) adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 7 hari, khususnya sore hingga malam hari yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Penular Penularan an penyakit penyakit ini ini dapat dapat melalui melalui pas ie n de ng an demam tifoid dan yang lebih sering adalah melalui pasien karier. Karena gejala klinis demam tifoid tifoid kurang kurang spesif spesifik ik maka maka dalam dalam penegak penegakan an diagnosi diagnosiss diperl diperlukan ukan konfirm konfirmasi asi pemeri pemeriksaa ksaan n laboratorium. Terdapat trilogi tatalaksana terhadap demam tifoid, yaitu : Istirahat dan perawatan, diet dan terapi terapi penunjang penunjang,, serta serta pember pemberian ian antimik antimikroba roba.. Pencega Pencegahan han dari demam demam tifoid tifoid yang perlu perlu diperhatikan diperhatikan adalah menghindari menghindari transmisi, higienis lingkungan,sanit lingkungan,sanitasi asi yang sesuai, sesuai, dan proteksi proteksi berupa vaksinasi. vaksinasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Darmowandowo Darmowandowo W. W. Demam Demam Tifoid. Tifoid. Buku Ajar Ajar Ilmu Kesehatan Kesehatan Anak : Infeksi Infeksi & Penyakit Tropis, edisi 1. 2002. Jakarta : BP FKUI. 2. Parry Parry CM. CM. Typhoid Typhoid fever. fever. N Engl Engl J Med Med 2002 ; 347(22 347(22): ): 1770-8 1770-82 2 3. Widodo Widodo,, Djoko. Demam Demam Tifoid Tifoid dalam Buku Buku Ajar Ilmu Penyakit Penyakit Dalam Dalam FKUI FKUI Jilid III. III. 2006. Jakarta : IPD FKUI 4. Baker Baker et al. Searchin Searching g For The Elusive Elusive Typhoid Typhoid Diagnos Diagnostic tic.. BMC BMC Infectious Infectious Disease Diseasess 2010, 10:45 5. Lifshitz, Edward I. Travel trouble: Typhoid Typhoid fever--a case presentation and review. Journal
of American College Health, 07448481, Vol. 45, Issue 3 6. Antony S.Fauci t al. Harrison’s Manual of Medicine 17th Edition. 2008. McGraw Hill
7. Diagnosis Diagnosis of typhoid typhoid fever. fever. Dalam Dalam : Background Background document document : The The diagnosis, diagnosis, treatment treatment and and prevention prevention of typhoid typhoid fever. fever. World World Health Health Organization, Organization, 2003;7-18 2003;7-18 8. Frankie Frankie,, et al. The TUBEX TUBEX test test detects detects not only typhoid-s typhoid-spec pecific ific antibod antibodies ies but also also
soluble antigens and whole bacteria. Journal of Medical Microbiology (2008), 57, 316–323 9. Gasem Gasem MH, MH, Smits HL, HL, Goris MGA, MGA, Dolmans Dolmans WMV. WMV. Evaluat Evaluation ion of a simple simple and rapid dips dipsti tick ck assay assay for for the diag diagnos nosis is of typho typhoid id feve feverr in Indo Indones nesia. ia. J Med Med Micr Microbi obiol ol 2002;51:173-7 10. Mansjo Mansjoer, er, Arif, Arif, dkk. Kapita Kapita Selekta Selekta Kedoktera Kedokteran n Edisi Edisi Ketiga. Ketiga. 2000. 2000. Jakart Jakartaa : Media Media Aesculapius FKUI 11. Sastroasmoro, Sastroasmoro, Sudigdo, Sudigdo, dkk. Panduan Pelayanan Pelayanan Medis Departemen Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM. 2007 . Jakarta : RSUP.Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo 12. Setiabudy, Setiabudy, R dkk. Farmakologi Farmakologi Dan Terapi Edisi 5. 2007. Jakarta : Balai Penerbit FKUI 13. MK Bhan,et al. Typhoid and paratyphoid fever . All India Institute of Medical Sciences,
New Delhi Delhi 110029, 110029, India. India. Lancet Lancet 2005; 2005; 366: 749–62 14. Begum Zohra, et al. Evaluation of Typhidot (IgM) for Early Diagnosis of Typhoid Fever.
Bangladesh J Med Microbiol 2009; 03 (01): 10-13