REFERAT DBD - Anak.docx

REFERAT DBD FOR FO R AYU WIJAYANTIO WIJAYANTIO FROM HILY HILYA JAEHEE <3

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Demam Dengue adalah demam akut yang diikuti oleh dua atau lebih dari gejala berikut berikut : nyeri retro-orbita retro-orbital, l, nyeri kepala, rash, rash, mialgia, atralgia, leukopenia atau manifes manifestasi tasi perdar perdarahan ahan (tes toniqu toniquet et positi positif, f, peteki petekie, e, purpur purpuraa atau atau ekimo ekimosis, sis, epistaksis, epistaksis, gusi berdarah, berdarah, darah dalam dalam muntah, muntah, urine atau feses, serta perdarahan perdarahan vagina yang tidak termasuk dalam dala m kriteria DBD. Anoreksia, mual, muntah yang terusmenerus, nyeri perut bisa ditemukan tetapi bukan merupakan kriteria DD.  Dengue ditemukan di daerah tropis dan subtropis di seluruh dunia, terutama di daerah perkotaan dan semi-perkota semi-perkotaan. an. Data dari seluruh dunia dunia menunjukka menunjukkan n Asia menempati urutan pertama dalam jumlah penderita DBD setiap tahunnya. !ementara itu, terhitung sejak tahun "#$ hingga tahun %&&", World  Health  Health Organization Organization (WHO) men'ata men'atatt negara negara ndone ndonesia sia sebaga sebagaii negara negara dengan dengan kasus kasus DBD terting tertinggi gi di Asia )enggara. *enyakit Demam Berdarah Dengue (DBD+ masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama di ndonesia. umlah penderita dan luas daerah penyebarannya semakin bertambah seiring dengan meningkatnya mobilitas dan kepadatan penduduk.  aksud aksud dari dari penulis penulisan an referat referat ini adalah adalah meleng melengkap kapii persya persyarata ratan n dalam dalam kepanitraan klinik lmu *enyakit Dalaam / 0A1! di 1umah !akit 2mum Daerah /abupa /abupaten ten Bekasi. Bekasi. Berdas Berdasark arkan an tinjua tinjuan n kepust kepustakaa akaan n yang yang ada, ada, tujuan tujuan penuli penulisan san referat yang berjudul Demam )foid ini bertujuan untuk : . engetahui definisi demam demam hemorrahagi' fever. fever. %. engetahui epidemiologi demam hemorrahagi' fever. 3. engetahui etiologi demam demam hemorrahagi' fever. fever. 4. engetahui patofisiologi demam demam hemorrahagi' fever. fever. 5. engetahui penegakan diagnosis diagnosis demam hemorrahagi' fever. #. engetahui penatalaksanaan demam hemorrahagi' fever. 6. engetahui prognosis demam hemorrahagi' fever. fever.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 DEFINISI Demam Dengue adalah demam akut yang diikuti oleh dua atau lebih dari

gejala berikut berikut : nyeri retro-orbita retro-orbital, l, nyeri kepala, rash, rash, mialgia, atralgia, leukopenia atau manifes manifestasi tasi perdar perdarahan ahan (tes toniqu toniquet et positi positif, f, peteki petekie, e, purpur purpuraa atau atau ekimo ekimosis, sis, epistaksis, epistaksis, gusi berdarah, berdarah, darah dalam dalam muntah, muntah, urine atau feses, serta perdarahan perdarahan vagina yang tidak termasuk dalam dala m kriteria DBD. Anoreksia, mual, muntah yang terusmenerus, nyeri perut bisa ditemukan tetapi bukan merupakan kriteria DD.  Demam berdarah adalah demam akut yang didefinisikan oleh adanya demam disertai dua atau lebih manifestasi berikut : . %. 3. 4.

Demam Demam yang yang berlan berlangsu gsung ng %-6 hari hari Bukti Bukti pendara pendarahan han atau atau tes touni tounique quett positif  positif  )romb )rombosi ositop topeni eniaa (7&&,& (7&&,&&& && sel per per mm3+ Bukti kebo'o kebo'oran ran plasma yang yang ditunjukk ditunjukkan an oleh hemokon hemokonsentrasi sentrasi (pening (peningkatan katan hematokrit 8%&9 di atas rata-rata atau penurunan hematokrit 8 %&9 dari aal setel setelah ah pemb pemberi erian an terap terapii peng pengga gant ntia ian n 'aira 'airan+ n+ efus efusii pleu pleura, ra, asit asites es atau atau hipoproteinemia.

II.2 ETIOLOGI Demam Dengue (DD+ dan Demam Berdarah Dengue (DBD+ disebabkan virus

dengue yang termasuk kelompok B Arthropod B  Arthropod Borne Virus Virus (Arbovirus+  (Arbovirus+ yang sekarang dikena dikenall sebagai sebagai genus genus  Flavivirus,  Flavivirus, fami famili li  Flaviviridae.  Flaviviridae. ;irus ini mengandung 1
lavivirus lavivirus merupakan merupakan virus virus dengan ukuran ukuran 5& nm

terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4=& #. ;irus dengue genom adalah  #44 nukleotida nukleotida panjang, panjang, dan terdiri dari tiga gen protein protein struktural struktural  pengkodean nu'leo'aprid atau intiprotein (>+, protein membran-terkait (+, sebuah  protein amplop (?+, dan tujuh protein non-struktural (
BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 DEFINISI Demam Dengue adalah demam akut yang diikuti oleh dua atau lebih dari

gejala berikut berikut : nyeri retro-orbita retro-orbital, l, nyeri kepala, rash, rash, mialgia, atralgia, leukopenia atau manifes manifestasi tasi perdar perdarahan ahan (tes toniqu toniquet et positi positif, f, peteki petekie, e, purpur purpuraa atau atau ekimo ekimosis, sis, epistaksis, epistaksis, gusi berdarah, berdarah, darah dalam dalam muntah, muntah, urine atau feses, serta perdarahan perdarahan vagina yang tidak termasuk dalam dala m kriteria DBD. Anoreksia, mual, muntah yang terusmenerus, nyeri perut bisa ditemukan tetapi bukan merupakan kriteria DD.  Demam berdarah adalah demam akut yang didefinisikan oleh adanya demam disertai dua atau lebih manifestasi berikut : . %. 3. 4.

Demam Demam yang yang berlan berlangsu gsung ng %-6 hari hari Bukti Bukti pendara pendarahan han atau atau tes touni tounique quett positif  positif  )romb )rombosi ositop topeni eniaa (7&&,& (7&&,&&& && sel per per mm3+ Bukti kebo'o kebo'oran ran plasma yang yang ditunjukk ditunjukkan an oleh hemokon hemokonsentrasi sentrasi (pening (peningkatan katan hematokrit 8%&9 di atas rata-rata atau penurunan hematokrit 8 %&9 dari aal setel setelah ah pemb pemberi erian an terap terapii peng pengga gant ntia ian n 'aira 'airan+ n+ efus efusii pleu pleura, ra, asit asites es atau atau hipoproteinemia.

II.2 ETIOLOGI Demam Dengue (DD+ dan Demam Berdarah Dengue (DBD+ disebabkan virus

dengue yang termasuk kelompok B Arthropod B  Arthropod Borne Virus Virus (Arbovirus+  (Arbovirus+ yang sekarang dikena dikenall sebagai sebagai genus genus  Flavivirus,  Flavivirus, fami famili li  Flaviviridae.  Flaviviridae. ;irus ini mengandung 1
lavivirus lavivirus merupakan merupakan virus virus dengan ukuran ukuran 5& nm

terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4=& #. ;irus dengue genom adalah  #44 nukleotida nukleotida panjang, panjang, dan terdiri dari tiga gen protein protein struktural struktural  pengkodean nu'leo'aprid atau intiprotein (>+, protein membran-terkait (+, sebuah  protein amplop (?+, dan tujuh protein non-struktural (
D?<-4. D?<-4. nfeksi nfeksi dengan dengan satu serotip serotipee mengan menganuge ugerah rahkan kan kekeba kekebalan lan seumur seumur hidup hidup dengan dengan virus virus serotip serotipe. e. eskip eskipun un keempa keempatt serotip serotipee antige antigen n sama, sama, mereka mereka 'ukup 'ukup  berbeda untuk memperoleh proteksi-silang untuk beberapa bulan setelah infeksi oleh salah satu dari mereka. nfeksi sekunder dengan serotipe lain atau beberapa infeksi dengan serotipe yang berbeda menyebabkan bentuk parah dari dengue (DBD @ D!!+. )erdap erdapat at varias variasii genetik genetik yang yang 'ukup 'ukup besar besar dalam dalam setiap setiap serotip serotipee dalam dalam bentuk  bentuk  filoge filogenet netis is yang yang berbed berbedaa sub-t sub-tipe ipe atau atau genot genotipe ipe. . !aat !aat ini, ini, tiga tiga sub-tip sub-tipee dapat dapat diidentifikasi untuk-D?<; , enam untuk D?<;-% (salah satu yang ditemukan pada  primata non-manusia+, empat untuk D?<;-3 D?<;-3 dan empat untuk D?<;-4, D?<;-4, dengan yang lain D?<;-4 D?<;-4 yang eksklusif untuk primata non-manusia. 3

Gambar 2  !"r#$

Deng#e % Sm"t&' 2((2 )

*eny *enyeb ebab ab DD@D DD@DBD BD adal adalah ah oleh oleh viru viruss deng dengue ue angg anggot otaa genu genuss  Flavivirus,  Flavivirus, diketahui empat serotipe virus dengue yaitu D?<-, D?<-%, D?<-3 dan D?<-4.  
menghisap darah manusia, disamping itu juga bersifat multiple !eeding artinya untuk  memenuhi kebutuhan darah sampai kenyang dalam satu periode siklus gonotropik   biasanya menghisap darah beberapa kali. !ifat tersebut meningkatkan risiko penularan DB@DBD di ilayah perumahan yang penduduknya lebih padat, satu individu nyamuk  yang infektif dalam satu periode aktu menggigit akan mampu menularkan virus kepada lebih dari satu orang. %

Gambar 1. Penyebaran vektor Dengue Haemorrhagic Fever Source: Rogers D.J., W!so", A.J., H#$, S.L. T%e g!o&#! 's(r&u(o" o) $e!!o* )e+er #"' 'e"gue.  Adv. Parasitol. 2006. 62:181–220.

II.* EPIDE+IOLOGI

?pidemiologi demam berdarah diketahui telah terjadi se'ara terus-menerus selama tiga abad terakhir di daerah tropis dan subtropis di seluruh dunia. ?pidemi  pertama dengue ter'atat di #.353 di *eran'is Cindia Barat, meskipun abah penyakit kompatibel dengan demam berdarah, telah dilaporkan di >hina pada aal ""% AD. !elama abad ke $, " dan aal abad %&, epidemi penyakit demam berdarah

dilaporkan dan di'atat se'ara global, baik di daerah tropis serta beberapa daerah  beriklim. Di sebagian besar negara Amerika )engah dan !elatan, pen'egahan penyakit yang efektif di'apai dengan menghilangkan utama vektor epidemi nyamuk, Aedes aegypti. Di Asia, bagaimanapun pengendalian nyamuk yang dilakukan keefektifannya tidak pernah ter'apai. !ebuah bentuk parah dari demam berdarah, kemungkinan besar  yang menyerupai dengan DBD, mun'ul di beberapa negara Asia setel ah *erang Dunia . !elama tahun "$&, kejadian meningkat tajam dan distribusi virus diperluas ke  pulau-pulau *asifik dan Amerika. *eningkatan penularan penyakit dan frekuensi epidemi juga hasil dari peredaran beberapa serotipe di Asia. ni membaa mun'ulnya DBD di /epulauan *asifik, /aribia, dan Amerika )engah dan !elatan. Dengan demikian, dalam aktu kurang dari %& tahun pada tahun ""$, daerah tropis Amerika dan /epulauan *asifik pergi dari bebas dari demam berdarah dengue untuk memiliki masalah @ DC serius.4 !etiap & tahun, jumlah rata-rata tahunan kasus kasus DD @ DBD dilaporkan ke CE terus tumbuh dengan pesat. Dari tahun %&&& hingga %&&$, jumlah rata-rata tahunan kasus adalah  #5# $6&, atau hampir tiga setengah kali angka untuk ""&""", yang 46" $4$ kasus (Fambar +. *ada tahun %&&$, rekor #" negara dari kaasan CE Asia )enggara, *asifik Barat dan Amerika melaporkan aktivitas demam berdarah. ?kstensi geografis daerah dengan transmisi dengue atau aktivitas demam berdarah bangkit telah didokumentasikan di Bhutan, hile+, dan Cong /ong Daerah Administratif /husus dan akao Daerah Administratif /husus >hina antara %&& dan %&&4 (Fambar %+. !embilan abah dengueo''urred di utara Hueensland, Australia, dalam empat tahun %&&5-%&&$. Data dari seluruh dunia menunjukkan Asia menempati urutan pertama dalam jumlah  penderita DBD setiap tahunnya. !ementara itu, terhitung sejak tahun "#$ hingga tahun %&&", World  Health Organization (WHO) men'atat negara ndonesia sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di Asia )enggara. *enyakit Demam Berdarah Dengue (DBD+ masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama di ndonesia. umlah penderita dan luas daerah penyebarannya semakin  bertambah seiring dengan meningkatnya mobilitas dan kepadatanpenduduk. Di ndonesia Demam Berdarah pertama kali ditemukan di kota !urabaya pada tahun "#$, dimana sebanyak 5$ orang terinfeksi dan %4 orang diantar anya meninggal dunia (Angka /ematian (A/+ : 4,3 9+. Dan sejak saat itu, penyakit ini menyebar luas ke

seluruh ndonesia.5

Gambar *. E,"-em"lg" Dengue Haemorrhagic Fever II./ PATOGENESIS DBD terjadi pada sebagian ke'il pasien demam dengue. eskipun DBD dapat

terjadi pada pasien yang mengalami infeksi virus dengue untuk pertama kalinya, sebagian besar kasus DBD terjadi pada pasien dengan infeksi sekunder. Cubungan antara terjadinya DC @ D!! dan infeksi dengue sekunder berimplikasi pada sistem kekebalan tubuh dalam patogenesis DBD. Baik imunitas baaan seperti sistem komplemen dan sel iri-'iri DBD adalah permeabilitas pembuluh darah yang

meningkat

sehingga terjadi

kebo'oran

plasma,

terganggunya

volume

intravaskular, dan syok pada kasus yang berat. /ebo'oran ini unik karena ada kebo'oran selektif plasma dalam rongga pleura dan peritoneal serta periode kebo'oran yang pendek (%4-4$ jam+.

%

*emulihan yang 'epat pada syok tanpa gejala sisa dan tidak adanya  peradangan pada pleura dan peritoneum menunjukkan perubahan fungsional dalam integritas vaskular daripada kerusakan struktural endotel sebagai mekanisme yang

mendasari. Berbagai sitokin dengan perubahan permeabilitas, meningkatkan efek  yang terlibat dalam patogenesis DBD.
juga dapat

dimediasi

oleh aktivasi

sistem

komplemen.

*eningkatan kadar fragmen komplemen telah didokumentasikan dalam DC. Beberapa,

melengkapi fragmen seperti >3a dan >5a diketahui memiliki efek 

meningkatkan permeabilitas. Dalam studi terbaru,
anifestasi utama dari DBD atau D!! adalah syok se'ara tiba I tiba, kebo'oran kapiler, trombositopenia yang terjadi pada saat penurunan suhu badan sampai men'apai suhu normal.

Bagan 1. Patgene$"$ Dengue Haemorrhagic Fever II.0 +ANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS

nfeksi virus dengue mungkin asimtomatik atau dapat menyebabkan sindrom virus, demam berdarah (DD+, atau demam berdarah dengue (DBD+ termasuk dengue sho'k syndrome (D!!+. nfeksi dengan satu serotipe dengue memberikan kekebalan seumur hidup dengan serotipe tertentu, tapi di sini hanya jangka pendek proteksisilang untuk serotipe lainnya.

%

anifestasi klinis tergantung pada strain virus dan tuan faktor seperti usia, status kekebalan, dll.

Bagan 2. +an"e$ta$" Dengue Haemorrhagic Fever. WHO 2011.

!indrom ;irus Bayi, anak-anak dan orang deasa yang telah terinfeksi virus dengue, terutama untuk   pertama kalinya (yaitu infeksi dengue primer+, dapat mengalami demam sederhana dan terkadang tidak dapat dibedakan dari infeksi virus lainnya. 1uam makulopapular  dapat menyertai demam atau mungkin mun'ul selama penurunan suhu badan sampai yg normal. Fejala pernapasan dan pen'ernaan bagian atas terjadi pada umumnya. 3

Demam Berdarah Demam berdarah (DD+ paling sering terjadi pada anak-anak, remaja dan orang deasa. Cal ini umumnya terjadi penyakit akut yang disertai demam, dan demam kadang-kadang terjadi

bifasik dengan sakit kepala, mialgia, arthralgia, ruam,

leukopenia dan trombositopenia juga dapat diamati. eskipun DD mungkin jinak,  bisa jadi penyakit melumpuhkan dengan sakit kepala parah, nyeri otot dan sendi dan tulang terutama pada orang deasa. /adang-kadang perdarahan yang tidak biasa seperti perdarahan gastrointestinal, hypermenorrhea dan epistaksis bisa terjadi. Di daerah endemis demam berdarah, abah DD jarang terjadi di kalangan masyarakat setempat.3

Demam berdarah dengue Demam berdarah berdarah (DBD+ lebih sering terjadi pada anak-anak kurang dari 5 tahun di daerah hiperendemik, berkaitan dengan infeksi dengue berulang.
dan

oliguria,

/etidakseimbangan  patofisiologi

utama

penting

hemostasis DBD.

untuk dan

intervensi

kebo'oran

)rombositopenia

dan

dalam

plasma

men'egah adalah

peningkatan

syok.

keunggulan hematokrit

@

haemo'on'entration temuan konstan sebelum penurunan demam @ aal sho'k. DBD

terjadi paling sering pada anak-anak dengan infeksi dengue sekunder. ni juga telah didokumentasikan pada infeksi primer dengan-D?<;  dan D?<;-3, serta pada  bayi.3

!indrom dengue anifestasi yang tidak biasa pasien dengan keterlibatan organ yang parah seperti hati, ginjal, otak atau jantung yang berhubungan dengan infeksi dengue telah semakin dilaporkan pada

kasus DBD dan juga pada pasien demam berdarah yang tidak 

memiliki bukti kebo'oran plasma. anifestasi yang tidak biasa mungkin berhubungan dengan koinfeksi, komorbiditas atau komplikasi syok berkepanjanganatau koinfeksi.

Demam Deng#e 

/riteria /linis )ersangka dengue : demam akut disertai dua atau lebih manifestasi : !akit kepala  
•

akut dan konvalesen Gokasi ?ndemik  *asti dengue : /riteria lab solasi virus dengue dari serum atau autopsi *eningkatan 4 = gF atau g titer pada antigen virus diserum *enemuan antigen virus pada autopsi jaringan, serum, >! •



• •

•

•

dengan metode immunohistokima, imunofloresensi atau ?G!A Deteksi genom virus pada autopsi jaringan, serum atau >! dengan *>1 

anifestasi /linis asa tunas berkisar antara 3-5 hari (pada umumnya 5-$ hari+. Aal penyakit biasanya mendadak, disertai gejala prodormal seperti nyeri kepala, nyeri berbagai bagian tubuh, anoreksia, rasa menggigil, dan malaise. Dijumpai trias sindrom, yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan, dan timbulnya ruam. 1uam timbul pada #-% jam sebelum suhu naik pertama kali, yaitu pada hari sakit ke 3-5 berlangsung 3-4 hari. 1uam  bersifat makulopapular yang menghilang pada tekanan. 1uam terdapat di dada, tubuh serta abdomen, menyebar ke anggota gerak dan muka. 3 *ada lebih dari separuh pasien, gejala klinis timbul mendadak, disertai kenaikan suhu, nyeri kepala hebat, nyeri dibelakang bola mata, punggung, otot, sendi dan disertai rasa

menggigil. *ada beberapa penderita dapat dilihat bentuk kurva suhu menyerupai  pelana kuda atau bifasik, tetapi pada penelitian selanjutnya bentuk kurva ini tidak  ditemukan pada semua pasien sehingga tidak dapat dianggap patognomonik. Anoreksia dan obstipasi sering dilaporkan, disamping itu perasaan tidak nyaman di daerah epigastrium disertai nyeri kolik dan perut lembek sering ditemukan. *ada stadium dini sering timbul perubahan dalam indra penge'apan. Fejala klinis lain yang sering terdapat ialah fotofobia, keringat yang ber'u'uran, suara serak, batuk, epistaksis, dan disuria. anifestasi perdarahan tidak sering dijumpai. 3

Demam Ber-ara&

• •

/riteria klinis : Demam akut %-6 hari, kadang-kadang bifasik  /e'enderungan pendarahan berupa : - )es tourniquet positif  - *tekie, ekimosis, purpura - *endarahan mukosa, saluran 'erna, tempat penyuntikan - Cematemesis atau melena Cepatomegali Fejala renjatan  
o o

vaskular dengan manifestasi : *eningkatan CtK %& 9 dari baseline sesuai umur dan jenis kelamin pada populasi tersebut *enurunan CtK %&9 setelah terapi 'airan )anda kebo'oran plasma berupa efusi pleura, asites dan

hipoproteinemia Diagnosis klinis ditegakkan bila didapatkan K% gejala klinis dengan trombositopenia dan hemokonsentrasi.

Dalam kasus dengan syok, hematokrit tinggi dan ditandai trombositopenia mendukung diagnosis D!!. !ebuah ?!1 rendah (J& mm @ jam pertama+ selama syok  membedakan D!! dari syok septik. 3

anifestasi /linis /asus DC tipikal memiliki 4 'iri gejala utama yaitu : demam tinggi, fenomena  pendarahan, hepatomegali dan kegagalan sirkulasi. *ada pemeriksaan lab dapat ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi. *erubahan patofisiologis yang menentukan tingkat keparahan DC dan membedakan dengan DD adalah plasma leakage

yang

terlihat

sebagai

peningkatan

hematokrit,

efusi

serosa

atau

hipoproteinemia. *ada fase aal terjadi demam mendadak, malaise, muntah, nyeri kepala, anoreksia, dan batuk yang berlangsung selama %-5 hari. Demam tinggi berlanjut hingga %-6 hari. !uhu dapat men'apai 4&-4 o>. *ada suhu ini bayi rentan terkena kejang demam. Beberapa pasien mungkin mengeluh sakit tenggorokan, dan faring yang merah dapat terlihat pada pemeriksaan, namun gejala pilek dan batuk sangat jarang. Dapat juga terlihat injeksi konjungtiva. *ada fase kedua, pas ien merasa dingin, ekstrimitas dingin,  batang tubuh terasa hangat, muka flushing, keringat berlebih, gelisah, iritabel, dan nyeri pada ulu hati. !ering, ptekie tersebar pada dahi dan ekstrimitas. ?kimosis dapat terlihat, kulit mudah lebam dan pendarahan pada tempat penyuntikan dapat terjadi. 1ash makular atau makulopapular dapat terlihat, juga terdapat sianosis sirkumoral dan  periferal. Cati dapat membesar hingga 4-# 'm di baah batas 'osta dan teraba lunak. *asien juga mengalami nyeri tekan epigastrik dan di baah arkus 'osta atau nyeri  perut menyeluruh. ase kritis terjadi pada akhir fase demam. !etelah demam selama %-6 hari terjadi  penurunan suhu yang diikuti oleh tanda-tanda gangguan sirkulasi yaitu : berkeringat, gelisah, ekstrimitas dingin, respirasi 'epat, nadi lemah, 'epat, ke'il dan suara jantung redup. !ekitar %&-3&9 penyakit DBD mengalami komplikasi sho'k ( dengue shoc#   syndrome+. /urang dari &9 pasien mengalami ekimosis atau pendarahan saluran 'erna, biasanya setelah periode syok yang tidak terkoreksi. !etelah fase krisis selama %4-3# jam, penyembuhan terjadi dengan 'epat terutama pada anak-anak. !uhu dapat menjadi normal selama fase syok. *ada fase penyembuhan sering terjadi bradikardi dan ventri'ular ekstrasistol.% /lasifikasi Derajat *enyakit DBD

. Deraat I

Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi

 perdarahan adalah uji tourniquet. %. Deraat II !eperti derajat , disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain. 3. Deraat III  Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi 'epat dan lambat, tekanan nadi menurun (%& mmCg atau kurang+ atau hipotensi, sianosis di sekita r mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah. 4. Deraat I! !yok berat ( pro!ound shoc# +, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

*enentuan derajat demam berdarah :

Tabel 1. Deraat Dengue Haemorrhagic Fever. 3HO 2(11

Bagan *. +an"e$ta$"  Dengue Haemorrhagic Fever. 3HO 2(11 Deng#e S&4k S5n-rme %DSS) /riteria : !eluruh kriteria DBD ditambah tanda-tanda kegagalan sirkulasi berupa :  
•

?kstremitas dingin dan lembab serta penurunan kesadaran

anifestasi /linis /ondisi pasien mengalami perburukan setelah demam %-6 hari. Fejala gangguan sirkulasi utama yang mun'ul adalah : kulit yang menjadi dingin, nadi 'epat, terdapat sianosis sirkumoral. *asien aalanya letargis namun dengan 'epat dapat menjadi gelisah pada fase kritis syok.
*erubahan epidemiologi dari dengue terutama dengan meningkatnya kasus  pada deasa ( dengan atau tanpa kematian + dan ekspansi kasus dengue ke daerah yang sebelumnya tidak endemis telah membuat klasifikasi yang ada sekarang kurang efektif. Eleh karena itu L>lini'al anagement of DengueL yang diterbitkan oleh CE tahun %&% menggunakan 3 kategori untuk manajemen kasus dengue seperti yang terlihat di baah ini.

3

/lasifikasi kasus yang disepakati sekarang adalah: . Dengue tanpa tanda bahaya (dengue ithout arning signs+, %. Dengue dengan tanda bahaya (dengue ith arning signs+, dan 3. Dengue berat (severe Dengue+

Bagan /. Kla$""ka$" Dengue Haemorrhagic Fever. 3HO 2((6 Ke$"m,#lan

Gambar /. Peralanan ,en5ak"t Dengue Haemorrhagic Fever. 3HO 2((6

Fambaran klinis penderita dengue terdiri atas 3 fase yaitu fase febris, fase kritis dan fase pemulihan. Pa-a a$e ebr"$

Biasanya demam mendadak tinggi % I 6 hari, disertai muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala. *ada beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorok, injeksi farings dan konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. *ada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie,  perdarahan mukosa, alaupun jarang dapat pula terjadi perdarahan pervaginam dan  perdarahan gastrointestinal. Fa$e kr"t"$

)erjadi pada hari 3 I 6 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebo'oran plasma yang biasanya  berlangsung selama %4 I 4$ jam. /ebo'oran plasma sering didahului oleh lekopeni  progresif disertai penurunan hitung trombosit. *ada fase ini dapat terjadi syok. Fa$e ,em#l"&an

Bila fase kritis terleati maka terjadi pengembalian 'airan dari ekstravaskuler ke intravaskuler se'ara perlahan pada 4$ I 6% jam setelahnya. /eadaan umum penderita membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik.# II.7 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari DD meliputi berbagai ma'am penyakit umum di ilayah :

Tabel 2. D"agn$"$ ban-"ng Dengue Haemorrhagic Fever. 3HO 2(11

Diagnosis banding dari Demam berdarah dengue dan dengue sho'k syndrome a+ *ada aal perjalanan penyakit, diagnosa banding men'akup infeksi bakteri, virus, atau infeksi parasit seperti dengue hemorrhagi' fever, 'ampak,

influenMa, hepatitis, demam 'hikungunya, leptospirosis, dam malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain.  b+ Demam berdarah dengue harus dibedakan dengan demam 'hikungunya (D>+. *ada D> biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenMa. Bila dibandingkan dengan DBD, D> memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, injeksi konjungtiva, dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. *roporsi uji tourniquet positif, petekie dan epistaksis hampir sama dengan DBD. *ada D> tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok.%

Tabel *. D"agn$"$ ban-"ng Dengue Haemorrhagic Fever. 3HO 2(11

a+ *erdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi, misalnya sepsis, meningitis meningokokus. *ada sepsis, sejak semula  pasien tampak sakit berat, demam naik turun, dan ditemukan tanda-tanda infeksi. Di samping itu jelas terdapat leukositosis disertai dominasi sel  polimorfonuklear (pergeseran ke kiri pada hitung jenis+. *emeriksaan G?D dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi bakteri dengan virus. *ada meningitis meningokokus jelas terdapat gejala rangsangan meningeal dan kelainan pada pemeriksaan 'airan serebrospinalis.

 b+

 $diopathic %hrombocytopenic &urpura ()*+ sulit dibedakan dengan DBD derajat ,

oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di baah kulit. *ada hari-hari pertama, diagnosis )* sulit dibedakan dengan penyakit DBD, tetapi pada )* demam 'epat menghilang (pada )* bisa tidak disertai demam+, tidak dijumpai leukopeni, tidak dijumpai hemokonsentrasi, tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis. *ada fase  penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih 'epat kembali normal daripada )*. '+

*erdarahan dapat juga terjadi pada leukimia atau anemia aplastik. *ada leukimia

demam tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba dan pasien sangat anemis. *emeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas diagnosis leukimia. pada pemeriksaan darah ditemukan pansitopenia (leukosit, hemoglobin dan trombosit menurun+. *ada pasien dengan  perdarahan hebat, pemeriksaan foto toraks dan atau kadar protein dapat membantu menegakkan diagnosis. *ada DBD ditemukan efusi pleura dan hipoproteinemia sebagai tanda  perembesan plasma.%

ase penyembuhan Diuresis dan kembalinya nafsu makan adalah tanda-tanda pemulihan dan indikasi untuk menghentikan penggantian volume. )emuan umum dalam pemulihan termasuk   bradikardia sinus atau aritmia dan karakteristik konfluen berdarah ruam petekie seperti yang dijelaskan untuk demam berdarah. *emulihan pada pasien dengan atau tanpa syok biasanya singkat dan lan'ar. Bahkan dalam kasus-kasus dengan kejutan  besar, setelah syok dapat diatasi dengan pengobatan yang tepat pasien sembuh dalam aktu % - 3 hari.
)ujuan dengue laboratorium diagnosis adalah (i+ untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis dan (ii+ untuk memberikan informasi untuk pengaasan epidemiologi. Diagnosis laboratorium tidak diperlukan untuk manajemen klinis ke'uali dalam kasus-kasus atipikal atau ketika melakukan diagnosis dengan penyakit menular  lainnya. Diagnosis Gaboratorium demam berdarah dibuat dengan mendeteksi virus

dan komponen (infeksi virus, virus genom, antigen dengue+ atau dengan menyelidiki tanggapan serologi hadir setelah infeksi (khususnya peningkatan g dan gF+.

Table *. Katrakter"$t"k -"agn$"$ Dengue Haemorrhagic Fever. 3HO 2((6

;irus dengue merupakan virus 1
!"rlg" -an $,"-l $erlg" -alam ka"tann5a -engan :akt# "nek$" -eng#e

asa inkubasi terjadi 4-& hari setelah gigitan nyamuk, mengakibatkan infeksi dengue tanpa gejala atau dengan gejala. !elama periode ini virus bereplikasi dan respon antibodi terjadi. !e'ara umum, viremia terdeteksi dalam kebanyakan kasus demam berdarah pada saat yang sama dengan gejala mun'ul, dan tidak lagi terdeteksi  pada saat penurunan suhu badan sampai normal. *erkembangan antibodi g  bertepatan dengan hilangnya demam dan viremia. ;irologi dan serologi berbeda dalam aktu evolusi dan respon titer menurut apakah infeksi primer atau sekunder. Dalam infeksi primer (yaitu ketika seseorang terinfeksi untuk pertama kalinya dengan flavivirus+, viremia berkembang -% hari sebelum timbulnya demam sampai 4-5 hari setelah. Eleh karena itu, anti-dengue g antibodi spesifik dapat dideteksi 3-# hari setelah onset demam. 1ata-rata, g terdeteksi pada 5&9 kasus pada hari 3-5 setelah mulai sakit, angka ini meningkat menjadi "5-"$9 untuk hari #-&. 1endahnya tingkat g masih terdeteksi sekitar -3 bulan setelah demam. !elain itu, infeksi primer ditandai dengan  perlahan meningkat namun tingkat rendah gF-dengue tertentu, menjadi meningkat  pada hari "-&. )ingkat gF yang rendah bertahan selama puluhan tahun, indikasi infeksi dengue masa lalu. !ebuah gambar yang sama sekali berbeda diamati selama infeksi sekunder, dengan peningkatan yang 'epat dan lebih tinggi dari antibodi gF anti-demam berdarah yang spesifik dan tingkat yang lebih lambat dan lebih rendah dari g. )ingkat gF yang tinggi akan tetap selama 3&-4& hari. )ingkat viral load   bertahan tetapi lebih tinggi men'irikan infeksi sekunder dibandingkan dengan infeksi  primer.

Gra"k 1. !"rlg" -an $erlg" "nek$" -eng#e. 3HO 2((6 Jen"$ met-e -"agn$t"k -eng#e -alam ka"tann5a -engan :akt# ,en5ak"t kl"n"$

etode diagnostik untuk mengkonfirmasi infeksi akut tergantung pada aktu  penyakit klinis: fase demam yang bertepatan dengan kehadiran viremia, beberapa komponen virus dan produk replikasi dalam darah fase kritis dan sembuh bertepatan dengan perkembangan antibodi, seperti yang dirangkum dalam )abel 3. 3 Fa$e -emam %&ar" 1 $am,a" &ar" /;0 -emam)

nfeksi virus dapat diisolasi dalam serum inokulasi dalam kultur jaringan (kultur sel nyamuk+ dan nyamuk. etode ini memungkinkan untuk identifikasi serotipe virus. Deteksi virus genom menggunakan trans'riptase polymerase 'hain rea'tion (1)-*>1+ dan real-time 1)-*>1 menegaskan infeksi dengue akut. /edua metode memiliki sensitivitas tinggi dan memungkinkan identifikasi serotipe dan kuantifikasi salinan genom. Beberapa penelitian menunjukkan adanya jumlah yang lebih tinggi pada kasus infeksi dengue yang parah.
!pesifik g adalah penanda terbaik mendeteksi infeksi dengue. A>-?G!A dan rapid test  adalah metode yang paling sering untuk deteksi g.
!ebagai antibodi g yang bertahan selama hampir tiga bulan setelah onset demam, deteksi dalam sampel yang dikumpulkan akhir setelah fase akut penyakit menunjukkan infeksi baru. Di negara-negara endemik demam berdarah, kasus klinis akut dengan g positif diklasifikasikan sebagai kasus kemungkinan DBD. !tudi tentang pasangan (sampel serum akut dan sembuh dengan sampel kedua yang dikumpulkan 5-% hari setelah sampel pertama+, memungkinkan untuk konfirmasi serologis infeksi dengue. Diagnosis tergantung pada demonstrasi kenaikan titer  antibodi dengue antara akut dan sembuh. !ebuah reaktivitas silang ?G!A dan CA dengan flaviviruses lainnya telah diamati.
5

Karakter"$t"k $am,el kl"n"$

;irus dengue yang mudah dilemahkan pada suhu di atas 3& Q>, sehingga harus  berhati-hati selama transportasi dan penyimpanan sampel. !ampel serum yang dikumpulkan selama 4 hari pertama demam berguna untuk virus, genom dan deteksi antigen dengue, sehingga mengkonfirmasikan infeksi dengue. !ampel harus 'epat diangkut pada suhu 4 Q> ke laboratorium dan diproses se'epatnya. ika spesimen  pengiriman tidak dapat dilakukan dalam %4-4$ jam pertama, pembekuan pada suhu -6& Q > dianjurkan. /etika koleksi serum atau transportasi tidak mungkin, darah yang dikumpulkan pada kertas filter merupakan kesempatan untuk penentuan g dan gF dan juga untuk mendeteksi 1, atau 'epat diangkut pada suhu 4 Q > ke laboratorium untuk pengolahan sampel. aringan segar juga 'o'ok untuk isolasi virus. !elain informasi pasien, data klinis dan epidemiologis, seperti tanggal onset demam, metode pengumpulan sampel dan jenis sampel, harus disertai pada sampel klinis. /egunaan tes diagnostik yang tersedia tergantung pada tingkat pelayanan kesehatan (lihat )abel 4+. *ada tingkat peraatan primer, tes 'epat untuk deteksi
Kn"rma$" labratr"#m -ar" ka$#$ -eng#e

Diagnosis infeksi dengue dikonfirmasi oleh deteksi virus, genom virus atau
Tabel / -an 0. Kr"rma$" te$ $erlg" -an <"rlg5 "nek$" -eng#e. 3HO 2((6.

II. 6 TATALAKSANA

)erapi infeksi dengue hanyalah pengelolaan 'airan yang adekuat. menurut CE %&%. Handboo#  !or 'linical anagement o! engue

Bagan 7. Tera," men#r#t 3HO. 2(11. Conprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorraghic Fever.

anajemen kasus DD @ DC di rumah sakit 1in'ian pengelolaan kasus DD @ DC di bangsal rumah sakit atau pengamatan pada saat masuk disajikan di baah ini. *emantauan pasien DBD @ DC selama periode kritis (trombositopenia sekitar && &&& sel @ mm3+ *eriode kritis DBD menga'u pada periode kebo'oran plasma yang dimulai sekitar aktu penurunan suhu tubuh sampai normal atau transisi dari fase demam ke fase bebas demam. )rombositopenia merupakan indikator yang sensitif  dari kebo'oran plasma, tetapi sebaiknya diamati juga pada pasien dengan DD. *eningkatan hematokrit sebanyak &9 di atas nilai normal merupakan indikator  obyektif dari kebo'oran plasma. )erapi 'airan intravena harus segera diberikan pada  pasien dengan asupan oral yang buruk atau pada pasien dengan peningkatan hematokrit dan pada pasien dengan *arning signs+

*arameter berikut harus dipantau: P /eadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan, tanda dan gejala lain. P *erfusi perifer dapat dilakukan sesering mungkin karena merupakan indikator aal untuk syok serta mudah dan 'epat untuk dilakukan. P )anda-tanda vital seperti suhu, denyut nadi, laju pernapasan dan tekanan darah harus diperiksa setidaknya setiap %-4 jam pada pasien non-syok dan -%  jam pada pasien syok. P !erial hematokrit harus dilakukan setidaknya setiap empat sampai enam jam dalam kasus-kasus yang stabil dan harus lebih sering pada pasien yang tidak  stabil atau mereka yang di'urigai perdarahan. *erlu di'atat baha  pemeriksaan hematokrit harus dilakukan sebelum resusitasi 'airan. ika hal ini tidak mungkin, maka harus dilakukan setelah bolus 'airan tetapi tidak selama infus bolus. P Eutput urine (jumlah urine+ harus di'atat setidaknya setiap $ sampai % jam dalam kasus-kasus rumit dan per jam pada pasien dengan mendalam syok @  berkepanjangan atau orang-orang dengan kelebihan 'airan. !elama periode ini  jumlah output urine harus sekitar &,5 ml @ kg @ jam (ini harus didasarkan pada  berat badan ideal+.6 Te$ labratr"#m tamba&an

*asien deasa dan orang-orang dengan obesitas atau menderita diabetes mellitus harus melakukan tes glukosa darah. *asien dengan gejala berkepanjangan @ sho'k  mendalam dan @ atau orang-orang dengan komplikasi harus menjalani pemeriksaan laboratorium. /oreksi

hasil

laboratorium

yang

abnormal

harus

dilakukan:

hipoglikemia,

hipokalsemia dan asidosis metabolik yang tidak menanggapi resusitasi 'airan. ntravenous (;+ vitamin / dapat diberikan selama aktu protrombin. *erlu di'atat  baha di tempat-tempat fasilitas laboratorium tidak tersedia, kalsium glukonat dan vitamin / harus diberikan selain terapi intravena. Dalam kasus dengan kejutan besar  dan mereka tidak menanggapi ; resusitasi 'airan, asidosis harus diperbaiki dengan  E3 jika pC J6.35 dan serum bikarbonat J5 m?q @ G.

Tera," 4a"ran "ntra
ndikasi 'airan ;: •

ketika pasien tidak dapat memiliki asupan 'airan mulut yang memadai atau muntah

•

terus-menerus. ketika hematokrit terus meningkat &9 -%&9 meskipun rehidrasi oral. akan terjadi syok.

•

*rinsip-prinsip umum terapi 'airan pada DC meliputi berikut ini: P sotonik larutan kristaloid harus digunakan selama periode kritis ke'uali pada bayi sangat muda J# bulan usia di antaranya &,459 natrium klorida dapat digunakan. P Garutan koloid hiper-onkotik (osmolaritasK 3&& mEsm @ l+ seperti dekstran 4& atau Mat  pati dapat digunakan pada pasien dengan kebo'oran plasma besar, dan mereka yang tidak menanggapi volume minimum kristaloid (seperti yang direkomendasikan di  baah+. Garutan koloid iso-onkotik seperti plasma dan hemaccel  mungkin tidak efektif. P !ebuah volume maintenance R 59 dehidrasi harus diberikan untuk mempertahankan volume intravaskular dan sirkulasi. P Durasi terapi 'airan intravena tidak boleh melebihi %4 hingga 4$ jam bagi mereka dengan syok.
)ingkat 'airan intravena harus disesuaikan dengan keadaan klinis. )ingkat 'airan ;  berbeda pada orang deasa dan anak-anak. )abel & menunjukkan tingkat yang sebanding @ setara ; infus pada anak-anak dan orang deasa sehubungan dengan  pemenuhan kebutuhan 'airan.#

Tabel 0. 9ata;rata ,ember"an 4a"ran -e:a$a -an anak;anak ,en-er"ta "nek$" -eng#e. 3HO 2(11

)ransfusi trombosit tidak dianjurkan untuk trombositopenia (tidak ada transfusi trombosit profilaksis+. ni dapat dipertimbangkan pada orang deasa dengan hipertensi yang mendasari dan trombositopenia sangat parah (kurang dari & &&& sel @ mm3+. +anaemen ,a$"en -engan warning signs

Cal ini penting untuk mengetahui apakah *arning signs yang disebabkan dengue shoc# syndrome atau penyebab lain seperti gastroenteritis akut, refleks vasovagal, hipoglikemia, dll /ehadiran trombositopenia dengan bukti kebo'oran  plasma seperti kenaikan hematokrit dan efusi pleura membedakan DC @ D!! dari  penyebab lain. /adar glukosa darah dan tes laboratorium lainnya dapat diindikasikan untuk men'ari penyebab. anajemen DC @ D!! se'ara rin'i di baah ini. 2ntuk   penyebab lain, 'airan ; dan pengobatan suportif dan simtomatik harus diberikan sementara pasien berada di baah observasi di rumah sakit. ereka dapat dikirim  pulang dalam aktu $ sampai %4 jam jika mereka menunjukkan pemulihan yang 'epat dan tidak dalam masa kritis (yaitu ketika jumlah platelet merekaK && &&& sel @ mm3+.

+anaemen DBD kela$ I' II %ka$#$ nn;$5k)

!e'ara umum, kebutuhan 'airan (oral R ;+ tentang pemeliharaan (untuk satu hari+ R 59 defisit (oral dan 'airan ; bersama-sama+, yang akan diberikan selama 4$  jam. isalnya, pada anak dengan berat %& kg, defisit dari 59 adalah 5& ml @ kg = %& S &&& ml. *emeliharaan adalah 5&& ml untuk satu hari. Eleh karena itu, total  R 59 adalah %.5&& ml (Fambar $+. ;olume ini akan diberikan selama 4$ jam pada pasien non-syok. *eningkatan pemberian infus sebanyak %.5&& ml dapat ditunjukkan pada Fambar $ di baah ini Nperlu diketahui baha tingkat kebo'oran plasma tidak  terjadiO. *emenuhan 'airan ; harus disesuaikan dengan tingkat kehilangan plasma, dipandu oleh keadaan klinis, tanda-tanda vital, produksi urin dan kadar hematokrit. +anaemen $5k  DBD kela$ *

D!! adalah syok hipovolemik disebabkan oleh kebo'oran plasma dan ditandai dengan peningkatan resistensi pembuluh darah sistemik, dengan gejala tekanan nadi menyempit (tekanan sistolik dipertahankan dengan peningkatan tekanan diastolik, misalnya &&@"& mmCg+. /etika terdapat hipotensi, kita harus menduga baha  pendarahan terjadi parah, dan sering tersembunyi perdarahan gastrointestinal, kemungkinan terjadi kebo'oran plasma yang lain. *erlu di'atat baha resusitasi 'airan dari D!! berbeda dari jenis lain syok seperti syok septik. !ebagian besar kasus D!! akan merespon & ml @ kg pada anak-anak atau 3&&-5&& ml pada orang deasa lebih dari satu jam atau bolus, jika perlu. !elanjutnya, pemberian 'airan harus mengikuti grafik seperti pada Fambar ".
*emeriksaan laboratorium sebaiknya dilakukan pada kasus syok dan non-syok pada keadaan dimana tidak terjadi perbaikan setelah dilakukan rehidrasi yang adekuat. >airan yang berlebihan akan menyebabkan efusi besar karena permeabilitas kapiler  meningkat. Aliran pengganti volume untuk pasien dengan D!! diilustrasikan di  baah ini (/otak 5+.#

Bagan 8. Tera," $5k men#r#t 3HO 2(12.  Handbook  for Clinical Management  of Dengue.

+anaemen $5k berke,anangan  DBD kela$ /

1esusitasi 'airan aal di DBD kelas 4 lebih kuat agar 'epat mengembalikan tekanan darah dan pemeriksaan laboratorium harus dila kukan sesegera mungkin untuk   pemeriksaan AB>! serta adanya gangguan keterlibatan organ. Bahkan hipotensi ringan harus ditangani se'ara agresif. !epuluh ml @ kg 'airan bolus harus diberikan se'epat mungkin, idealnya dalam aktu & sampai 5 menit. /etika tekanan darah kembali normal, 'airan intravena lebih lanjut dapat diberikan seperti manajemen DBD kelas 3. ika syok tidak reversibel setelah pemberian pertama & ml @ kg, bolus ulangi & ml @ kg dan hasil laboratorium harus dikejar dan diperbaiki se'epat mungkin. )ransfusi darah yang mendesak harus dianggap sebagai langkah berikutnya (setelah meninjau hasil hematokrit + dan ditindak lanjuti dengan monitoring lebih dekat, misalnya kateterisasi kandung kemih terus menerus. *erlu di'atat baha memulihkan tekanan darah sangat penting untuk  kelangsungan hidup dan jika ini tidak dapat di'apai dengan 'epat maka prognosis sangat serius. >airan inotropik dapat digunakan untuk mendukung memperbaiki tekanan darah, rehidrasi telah dianggap memadai seperti tekanan vena 'entral tinggi (>;*+, atau kardiomegali serta, kontraktilitas jantung yang buruk. Apabila tekanan darah telah kembali normal setelah resusitasi 'airan dengan atau tanpa transfusi darah dan dengan adanya gangguan organ maka pasien harus dikelola dengan terapi khusus. >ontoh terapi khusus untuk organ tersebut diantaranya dialisis peritoneal, terapi renal replacement terus menerus dan ventilasi mekanis. ika akses intravena tidak dapat diperoleh dengan segera, maka lakukan terapi oral jika pasien sadar atau dilakukan melalui jalur intraosseous. Akses intraosseous dapat menyelamatkan hidup dan sebaiknya dilakukan setelah %-5 menit setelah dua kali usaha pemasangan akses vena perifer atau terapi oral gagal. +anaemen ,em#l"&an

P *emulihan dapat dikenali oleh peningkatan keadaan klinis, nafsu makan dan kesejahteraan umum. P *erbaikan hemodinamik seperti perfusi perifer yang baik dan tanda-tanda vital yang stabil harus diamati.

P *enurunan hamtokrit dari hasil sebelumnya dan diuresis harus diamati. P >airan intravena harus dihentikan. P *ada pasien dengan efusi pleura dan asites, hipervolemia dapat terjadi dan terapi diuretik mungkin diperlukan untuk men'egah edema paru. P Cipokalemia dapat terjadi karena stres dan diuresis, harus diperbaiki dengan  buah yang kaya potassium atau suplemen. P Bradikardia umumnya ditemukan dan memerlukan pemantauan intensif  untuk kemungkinan komplikasi langka seperti blok jantung atau ventrikel kontraksi prematur (;*>+. P *emulihan ruam ditemukan pada %&9 -3&9 dari pasien.

Tan-a;tan-a ,em#l"&an

P !tabilnya nadi, tekanan darah dan pernapasan. P !uhu normal. P )idak ada bukti perdarahan eksternal atau internal. P /embalinya nafsu makan. P )idak ada muntah, tidak ada sakit perut. P Eutput urin Baik. P Cematokrit stabil pada nilai dasar . P *etekie, ruam atau gatal-gatal menghilang, terutama pada ekstremitas. Kr"ter"a #nt#k ,em#langan ,a$"en

P )idak adanya demam selama setidaknya %4 jam tanpa menggunakan terapi anti-demam. P /embalinya nafsu makan.

P *erbaikan klinis terlihat. P Eutput urin baik. P inimal %-3 hari setelah sembuh dari syok. P )idak ada gangguan pernapasan dari efusi pleura dan tidak terdapat asites . P Citungan trombosit lebih dari 5& &&& @ mm3. ika tidak, pasien dapat dianjurkan untuk menghindari kegiatan berat setidaknya -% minggu sampai trombosit kembali normal. Dalam kasus yang paling rumit, trombosit meningkat normal dalam aktu 3-5 hari. 5 II.6 KO+PLIKASI

a+

En$eal,at" -eng#e ?nsefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan maupun tanpa syok, 'enderung

terjadi edema otak dan alkalosis, maka bila syok teratasi 'airan diganti dengan 'airan yang tidak mengandung C>E3 -, dan jumlah 'airan harus segera dikurangi. Garutan laktar ringer dekstrosa segera ditukar dengan larutan l (&,"9+ : glukosa (59+ S 3:. untuk mengurangi edema otak diberikan kortikosteroid, tetapi bila terdapat  perdarahan saluran 'erna sebaiknya kortikosteroid tidak diberikan. Bila terdapat disfungsi hati, maka diberikan vitamin / intravena 3-& mg selama 3 hari, kadar gula darah diusahakan K#& mg@dl, men'egah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial dengan mengurangi jumlah 'airan (bila perlu diberikan diuretik+, koreksi asidosis dan elektrolit. *eraatan jalan nafas dengan pemberian oksigen yang adekuat. 2ntuk  mengurangi produksi amoniak dapat diberikan neomisin dan laktulosa. *ada DBD ensefalopati mudah terjadi infeksi bakteri sekunder, makaa untuk men'egah dapat diberikan

antibiotik

profilaksis

(kombinasi

ampisilin

&&mg@kgbb@hari

R

kloramfenikol 65 mg@kgbb@hari+. 2sahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak  diperlukan (misalnya antasid, anti muntah+ untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati.

b) Kela"nan G"nal /elainan ginjal akibat syok yang berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut.

Dalam keadaan syok harus yakin benar baha penggantian volume intravas'ular telah  benar-benar

terpenuhi

dengan

baik.

Apabila diuresis

belum

men'ukupi

%

ml@kgbb@jam, sedangkan 'airan yang diberikan sudah sesuai kebutuhan, maka selanjutnya furosemid  mg@kgbb dapat diberikan. *emantauan tetap dilakukan untuk   jumlah diuresis, kadar ureum, dan kreatinin. )etapi apabila diuresis tetap belum men'ukupi, pada umumnya syok juga belum dapat dikoreksi dengan baik, maka  pemasangan >;* (central venous pressure) perlu dilakukan untuk pedoman  pemberian 'airan selanjutnya. 4) E-ema ,ar# ?dema paru adalah komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat pemberian 'airan

yang berlebihan. *emberian 'airan pada hari sakit ketiga sampai kelima sesuai  panduan yang diberikan, biasanya tidak akan menyebabkan edema paru oleh karena  perembesan plasma masih terjadi. )etapi pada saat terjadi reabsorbsi plasma dari ruang ekstravaskular, apabila 'airan diberikan berlebih (kesalahan terjadi bila hanya melihat penurunan hemoglobin dan hematokrit tanpa memperhatikan hari sakit+,  pasien akan mengalami distress pernafasan, disertai sembab pada kelopak mata, dan ditunjang dengan gambaran edema paru pada foto rontgen dada. Fambaran edema  paru harus dibedakan dengan perdarahan paru. 

)abel komplikasi yang bisa disebabkan oleh infeksi dengue.

Table 8. Km,l"ka$" Dengue haemorrhagic fever. 3HO 2(11

II. 1( PEN=EGAHAN

;aksin yang dilemahkan untuk dengue jenis % sedang dilakukan evaluasi eksperimental. *engendalian tergantung pada pengurangan nyamuk. #

II.11 P9OGNOSIS

Dengan tidak adanya demam hemoragik dengue atau sindroma syok dengue, maka mortalitas adalah nol.6

BAB III

KESI+PULAN

Demam Dengue adalah demam akut yang diikuti oleh dua atau lebih dari gejala berikut : nyeri retro-orbital, nyeri kepala, rash, mialgia, atralgia, leukopenia atau manifestasi perdarahan (tes toniquet positif, petekie, purpura atau ekimosis, epistaksis, gusi berdarah, darah dalam muntah, urine atau feses, serta perdarahan vagina yang tidak termasuk dalam kriteria DBD. Anoreksia, mual, muntah yang terusmenerus, nyeri perut bisa ditemukan tetapi bukan merupakan kriteria DD. Demam Dengue (DD+ dan Demam Berdarah Dengue (DBD+ disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B  Arthropod Borne Virus (Arbovirus+ yang sekarang dikenal sebagai genus  Flavivirus, famili  Flaviviridae. ;irus ini mengandung 1
DA)A1 *2!)A/A