BAB I PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Cor Pulmonale Chronicum (CPC) adalah perubahan struktur dan fungsi dari ventrikel kanan kanan jantun jantung g sebagai sebagai akibat akibat dari dari ganggu gangguan an paru paru kronis kronis.. Perubah Perubahan an yang yang terjadi terjadi berup berupaa hipertrofi ventrikel kanan atau dilatasi atau keduanya sebagai akibat dari adanya hipertensi arter arterii pulm pulmon oner er.. Dilat Dilatasi asi adala adalah h pere peregan ganga gan n dari dari vent ventrik rikel el,, seba sebaga gaii hasil hasil cepat cepat dari dari peningkatan tekanan pada tempat yang elastis. Hipertrofi ventrikel adalah respon adaptif dari peningkatan tekanan dalam jangka aktu lama. !etiap sel otot berkembang membesar dan mengalami perubahan morfologis yang khas agar dapat mencukupi peningkatan kekuatan kontraksi yang diperlukan untuk menggerakkan darah melaan tahanan yang lebih besar. Hipertensi pulmonal yang menghasilkan pembesaran ventrikel kanan (hipertrofi dan atau dilatasi) dan berlanjut dengan berjalannya aktu menjadi gagal jantung kanan. Penyakit paru obstruktif konis (PP"#) merupakan penyebab utama insufisiensi respirasi kronik dan kor pulmonal yang diperkirakan mencapai $%&'% kasus. Penang Penangana anan n Cor Pulmo Pulmonal nalee Chroni Chronicum cum dituju ditujukan kan untuk untuk memper memperbai baiki ki hipoks hipoksia ia alveol alveolar ar (dan (dan vasoko vasokontri ntriksi ksi paru&p paru&paru aru yang yang diakib diakibatk atkany anya) a) dengan dengan pemberi pemberian an oksig oksigen en konsentrasi rendah dengan hati&hati. erapi optimal Cor Pulmonale Chronicum karena PP"# juga harus dimulai dengan terapi optimal PP"# untuk mencegah dan memperlambat timbulnya hipertensi pulmonal. erapi erapi tambahan baru diberikan diberikan bila timbul tanda&tanda gagal jantung kanan. Pemakaian "* yang terus menerus dapat menurunkan hipertensi pulmonal, polisitemia, dan takipnea+ memperbaiki keadaan umum, dan mengurangi mengurangi mortalitas.
1.2.
Tujuan Pe Penulisan
Penulisan Penulisan laporan kasus ini bertujuan bertujuan melengkapi melengkapi syarat #epaniteraan #epaniteraan #linik !enior !enior (##!) ilmu penyakit dalam di umah !akit -mum Daerah (!-D) !olok.
1.3.
Manfaat Pe Penulisan
./. ./.. . 0agi 0agi 1ah 1ahas asis isa a !ebaga !ebagaii bahan bahan acuan acuan dalam dalam memaham memahamii dan mempela mempelajari jari mengen mengenai ai tentan tentang g Cor Pulmonale Chronicum (CPC)
1
./.*. 0agi masyarakat Dapat menambah pengetahuan mengenai penyakit ini beserta pencegahan dan pengobatannya. Dengan demikian penderita dapat mengetahui bagaimana tindakan selanjutnya apabila mengalami gejala&gejala yang mengarah pada penyakit tersebut.
2
BAB II TINJAUAN PUTA!A
2.1. Defenisi
#or pulmonal adalah hipertrofi atau dilatasi ventrikel kanan akibat hipertensi pulmonal yang disebabkan penyakit parenkim paru dan atau pembuluh darah paru yang tidak berhubungan dengan kelainan jantung kiri. Defenisi lain berhubungan dengan hipertensi pulmonal maka kor pulmonal adalah hipertensi pulmonal yang disebabkan penyakit yang mengenai struktur dan atau pembuluh darah paru+ hipertensi pulmonal menghasilkan pembesaran ventrikel kanan (hipertrofi dan atau dilatasi) dan berlanjut dengan berjalannya aktu menjadi gagal jantung kanan. Penyakit paru obstruktif kronik (PP"#) merupakan penyebab utama insufisiensi respiratorik kronik dan kor pulmonal. #or pulmonal akut adalah peregangan atau pembebanan akibat hipertensi pulmonal akut, sering disebabkan oleh emboli paru massif, sedangkan kor pulmonal kronis adalah hipertrofi dan dilatasi ventrikel kanan akibat hipertensi pulmonal yang berhubungan dengan penyakit paru obstruktif atau restriktif. Pada PP"#, progresifitas hipertensi pulmonal berlangsung lambat.
2.2. E"i#e$i%l%gi
1eskipun prevalensi PP"# di 2merika !erikat terdapat sekitar 3 juta, prevalensi yang tepat dari kor pulmonal sulit untuk ditentukan karena tidak terjadi pada semua kasus PP"#, pemeriksaan fisik tidak sensitif untuk mendeteksi adanya hipertensi pulmonal. #or pulmonal mempunyai insidensi sekitar 4&5 dari seluruh kasus penyakit jantung deasa di 2merika !erikat, dengan penyakit paru obstruksif kronik (PP"#) karena bronchitis kronik dan emfisema menjadi penyebab lebih dari 6% kasus kor pulmonal. Pada sebuah percobaan 2dministrasi 7eteran '44, pasien dengan PP"# dan kor pulmonal memiliki angka kematian 5/ tiap 3 tahunnya. !ebaliknya, kor pulmonal akut biasanya menjadi kelainan sekunder akibat adanya emboli paru masif. romboemboli paru akut adalah penyebab paling sering dari cor pulmonal akut yang mengancam jia pada orang deasa. erdapat sekitar 6%.%%% angka kematian di 2merika !erikat dalam setahun akibat emboli paru dan sekitar setengahnya terjadi dalam satu jam pertama akibat gagal jantung kanan. 3
!ecara global, insidensi cor pulmonal bervariasi antar tiap negara, tergantung pada prevalensi merokok, polusi udara dan faktor resiko lain untuk penyakit paru&paru yang bervariasi
2.3. Eti%l%gi #an !lasifikasi
Pada umumnya etiologi dapat digolongkan dalam 3 kelompok8 . Penyakit vaskular paru *. ekanan darah pada arteri pulmonal oleh tumor mediastinum, aneurisma, granuloma dan fibrosis. /. Penyakit neuromuscular dan dinding dada 3. Penyakit yang mengenai aliran udara paru, alveoli, termasuk PP"# 9amun dapat juga dikelompokkan dalam * kelompok yaitu8 penyakit vaskuler paru dan penyakit pernafasan. Penyakit paru obstruktif
kronik yang merupakan penyakit paru
obstruktif ialah penyebab utama insufisiensi respirasi kronik dan kor pulmonal, diperkirakan $%&'% kasus.
abel *. #or Pulmonal 1ekanisme
espons
#arakteristik
Pen&akit 'askuler "aru
:mboli, besar atau multipel akut :mboli, kecil, vaskulitis, kerukasan paru luas (2D!)
:mboli, medium dan rekuren+ hipertensi pulmonal primer+ vasopati diet atau obat Pen&akit Pernafasan
Penurunan curah akibat obstruksi
jantung
#or pulmonal akut Distensi ventrikel kanan !yok Hipertensi pulmonal akibat #or pulmonal subakut hipoksia yang luas dan Distensi ventrikel kanan obstruksi mikrovaskuler sesak nafas dan demam Curah jantung tinggi Hipertensi pulmonal akibat #or pulmonal kronik obstruksi vaskuler Hipertrofi jantung kanan Curah jantung rendah atau !esak nafas normal
"bstruktif 2. 0ronkitis kronik dan emfisema+ asma kronik estriktif 2. ;ntrinsik+ fibrosis interstisial, reseksi paru
Hipertensi akibat hipoksia, #or pulmonal kronik distorsi dan hilangnya !esak nafas vaskuler Hiperventilasi 4
Curah jantung normal atau rendah 0. :kstrinsik+ obesitas, miksidema, kelemahanan otot, kifoskeliosis, obstruksi saluran nafas atas, kendali respirasi menurun, ketinggian
Hipertensi alveolar
akibat
hipoksia #or pulmonal kronik
Curah jantung normal atau tinggi
:dema perifer Hipoventilasi
Prevalensi kor pulmonal sulit ditentukan, karena kasus ini tidak terjadi pada semua kasus PP"#. !elain itu, pemeriksaan fisik dan tes rutin kurang sensitive dalam mendeteksi hipertensi pulmonal. Diperkirakan insidensi kor pulmonal mencapai 4&5 dari keseluruhan kasus penyakit jantung pada orang deasa di 2merika !erikat. PP"# (bronchitis kronik dan emfisema) merupakan penyebab lebih besar yaitu lebih dari 6%. Dilain pihak, kor pulmonal menyebabkan gagal jantung dekompensata sebanyak %&/%. Pada kor pulmonal akut yang umumnya diakibatkan oleh emboli paru massif sekunder. !ecara umum, kejadian kor pulmonal bervariasi pada tiap negara, bergantung pada prevalensi perokok, polusi udara, dan faktor&faktor lain yang berhubungan dengan penyakit paru.
2.(.
Pat%fisi%l%gi
0eratnya pemberian ventrikel kanan pada kor pulmonal berbanding lurus dengan fungsi pembesaran dari peningkatan afterload.
Penyakit paru dapat menyebabkan perubahan fisiologis dan pada suatu aktu akan mempengaruhi jantung serta menyebabkan pembesaran ventrikel kanan. #ondisi ini sering kali menyebabkan terjadinya gagal jantung. 0eberapa kondisi yang menyebabkan penurunan oksigenasi paru dapat mengakibatkan hipoksemia (penurunan Pa"*) dan hiperkapnea (peningkatan Pa"*), akan mengakibatkan insufisiensi ventilasi. Hipoksia dan hiperkapnea akan menyebabkan vasokontriksi arteri pulmonal dan memungkinkan terjadinya penurunan vaskularisasi paru seperti pada emfisemi dan emboli paru. 2kibatnya akan terjadi peningkatan 5
tahanan pada sirkulasi pulmonal yang akan menjadikannya hipertensi pulmonal. ekanan rata& rata pada arteri paru (arterial mean pressure) adalah 36 mmHg, jika tekanan ini meningkat dapat menimbulkan kor pulmonal. 7entrikel kanan akan hipertrofi dan mungkin diikuti oleh gagal jantug kanan.
=ambar*. 8 !kema terjadinya kor pulmonal kronik
2.). Manifestasi !linis
1anifestasi klinis dimulai dengan tanda PP"# kemudian PP"# dengan hipertensi pulmonal dan akhirnya menjadi PP"# dengan hipertensi pulmonal serta gagal jantung kanan.
6
Pen&akit 'askuler
. #or pulmonal akut Pada keadaan ini terjadi gagal ventrikel kanan akut sekunder akibat kontraksi ventrikel kanan tidak mampu memompa darah ke paru.
Pucat, berkeringat, hipotensi, takikardi dengan volume kurang terjadi akibat curah jantung yang rendah
Distensi vena kolateral
0ising sistolik akibat regurgitasi sternum sinistra
*. #or pulmonal kronik sekunder terhadap penyakit vaskuler paru
!esak nafas, dapat sangat hebat behkan pada aktifitas yang ringan, dan tidak mereda dengan preubahan posisi menjadi duduk,
0atuk yang tidak produktif 9yeri dada anterior, akibat dilatasi arteri pulmonalis dan iskemia ventrikel kanan Hepatomegali dan edema ektremitas baah akibat peningkatan tekanan vena sistemik.
akipnea dan kadang sianosis
Distensi vena jugularis dan refluks hepatojugular.
Pen&akit Parenki$ Paru
. Penyakit paru obstruktif
Dispnea sering memburuk pada malam hari karena hipoventilasi atau obstruksi karena stridor
iayat batuk produktif dan mengi
;nfeksi pernafasan sering sebagai faktor pencetus.
Distensi dada bahkan barrel chest
0unyi jantung sering sulit dinilai oleh karena obstruksi aliran nafas, ronki dan mengi
:dema perifer
efluks hepatojugular atau peningkatan tekanan vena jugular (7<)
Dapat dijumpai Gallop S 3 dan regurgitasi trikuspid
Pembesaran ventrikel kanan bahkan gagal ventrikel kanan
>:7 ? ,% dan Pa o* @ 4% mmHg
7
Hipertensi pulmonal akibat hipoksemia alveolar, asidemia dan hiperkarbia (oleh karena efek mekanik volume paru yang meningkat), dan akibat peningkatan viskositas (polisitemia)
!ering disertai dengan penyakit jantung koroner (P<#)
Pada keadaan berat dapat dijumpai adanya nyeri kepala rekuran, bingung, bahkan muntah
2.*.
Diagn%sa
Penegakan diagnosa pada kor pulmonal oleh karena PP"# dapat ditegakkan dengan menemukan tanda PP"#, hipertensi pulmonal, hipertrofiAdilatasi ventrikel kanan dan gagal jantung kanan.
Tan#a PP+! #a"at #i "er%le, #ari-
2. =ambaran klinis a. 2namnesis ) iayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan *) iayat terpajan Bat iritan yang bermakna di tempat kerja /) iayat penyakit emfisema pada keluarga 3) erdapat faktor predisposisi pada masa bayiAanak, mis berat badan lahir rendah (00), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara 6) 0atuk berulang dengan atau tanpa dahak 4) !esak dengan atau tanpa bunyi mengi b. Pemeriksaan fisis PP"# dini umumnya tidak ada kelainan ) ;nspeksi
Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu)
Barrel chest (diameter antero & posterior dan transversal sebanding)
Penggunaan otot bantu napas
Hipertropi otot bantu napas
Pelebaran sela iga
0ila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis i leher dan edema tungkai
Penampilan pink puffer atau blue bloater
*) Palpasi 8
Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar
/) Perkusi
Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke baah
3) 2uskultasi
suara napas vesikuler normal, atau melemah terdapat ronki dan atau mengi pada aktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa
ekspirasi memanjang bunyi jantung terdengar jauh
Pink puffer =ambaran yang khas pada emfisema, penderita kurus, kulit kemerahan dan pernapasan pursed – lips breathing Blue bloater =ambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis, terdapat edema tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer
0. Pemeriksaan Penunjang a) Pemeriksaan rutin 1. >aal paru !pirometri8 nilai obstruksi ialah 7:P(7:PA7:P pred) ? $%, 7:P (7:PA#7P) ? 56 -ji bronkodilator8 Perubahan 7:P atau 2P: ? *% nilai aal dan ? *%% ml. *. adiologi >oto toraks P2 dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain Pada emfisema terlihat gambaran 8 & Hiperinflasi & Hiperlusen & uang retrosternal melebar & Diafragma mendatar /. :lektrokardiografi dan atau ekokardiografi -ntuk mengetahui komplikasi pada jantung yang di ta ndai dengan P pulmonal, hipertrofi ventrikel kanan dan menilai fungsi jantung 9
2..
Penatalaksanaan
erapi medis untuk cor pulmonal kronis umumnya difokuskan pada pengobatab penyalit paru yang mendasari dan meningkatkan oksigenasi serta fungsi ventrikel kanan dengan meningkatkan kontraktilitas ventrikel kanan dan mengurangi vasokonstriksi pulmonal. Pada ksus cor pulmonal akut dilakukan terapi untuk menstabilkan hemodinamika pasien. Pada cor pulmonal akut dengan gagal ventrikel kanan meliputi pemberian carian dan vasokonstriktor untuk mempertahankan tekanan darah yang cukup. -ntuk tromboemboli paru yang berat pertimbangkan pemberian antikoagulasi, agen trombolitik dan embolectomy terutama jika kolaps sirkulasi tidak dapat dicegah.
Pengobatan kor pulmonal dari aspek jantung bertujuan untuk menurunkan hipertensi pulmonal, pengobatan gagal jantung kanan dan meningkatkan kelangsungan hidup. -ntuk tujuan tersebut pengobatan yang dapat dilaksanakan diaali dengan menghentikan merokok serta tatalaksana lanjut adalah sebagai berikut 8 a. erapi oksigen erapi oksigen sangat penting pada pasein dengan PP"# yang mendasarinya. Pada cor pulmobal tekanan parsial oksigen (Pa"*) cenderung berada dibaah 66 mmHg danmenurun lebih lanjut pada saat beraktivitas ataupun tidur. erapi oksigen dapat meningkatkan curah jantung, meredakan hipoksemia jaringan dan meningkatkan perfusi ginjal. Pada suatu penelitian dengan percobaan terapi oksigen nocturnal secara acak menunjukkan baha terapi oksigen dengan aliran rendah yang terus menerus untuk pasien dengan PP"# berat memberikan penurunan angka kematian yang signifikan. 10
1ekanisme bagaimana terapi oksigen dapat meningkatkan kelangsungan hidup belum diketahui. Ditemukan dua hipotesis yaitu 8 (). erapi oksigen mengurangi vasokonstriksi
dan
menurunkan
resitensi
vaskuar
paru
yang
kemudian
meningkatkan isi sekuncup ventrikel kanan. (*). erapi oksigen meningkatkan kadar oksigen arteri dan meningkatkan hantaran oksigen ke jantung, otak dan organ vital lain. Pemakaian oksigen secara kontinu selama * jam ( National Institute of Health 9;H, 2merika), 6 jam ( British !edical "esearch #ouncil 1C) dan *3 jam (9;H) meningkatkan kelangsungan hidup dibandingkan dengan pasien tanpa terapi oksigen. ;ndikasi terapi oksigen (dirumah) adalah 8 (a). Pa"* ?66 mmHg atau !a"* ?$$, (b). Ps"* 66&6' mmHg disertai salah satu dari 8 (b.) edema yang disebabkan oleh gagal jantung (b.*). P pulmonal pada :#=, (b./), eritrositosis, hematokrit 64. b. 7asodilator 7asodilator (nitrat, hidralaBin, antagonis kalasium, agonis alfa andrenergic, 2C: ;nhibitor, dan prostaglandin sampai saat ini belum direkomendasikan pemakaiannya secara rutin. ubin menemukan pedoman untuk menggunakan vasodilator bila didapatkan empat respon hemodika sebagai berikut (a). esistensi vaskular diturunkan minimal *%, (b). curah jantung meningkatkan atau tidak berubah, (c). tekanan arteri pulmonal menurunkan atau tidak berubah, (d). tekanan darah sistemik tidak berubah secara signifikan. #emudian harus dievaluasi setelah 3 atau 6 bulan untuk menilai apakah keuntungan hemodinamik diatas menetap atau tidak. Pemakaian sildenafil untuk melebarkan pembuluh darah paru pada Pri$ar% ul$onar% Hipertension& sedang ditunggu hasil penelitian untuk kor pulmonal lengkap. c. Digitalis Digitalis digunakan pada penderita CPC bila disertai gagal jantung kiri. Digitalis tidak terbukti meningkatkan fungsi ventrikel kanan pada penderita CPC dengan fungsi ventrike kiri yang normal, hanya pada penderita CPC dengan fungsi ventrikel kiri yang menurun digoksin bisa meningkatkan fungsi ventrikel kanan. Disamping itu pengobatan dengan digitalis menunjukkan peningkatan terjadinya komplikasi aritmia. d. Diuretika Diuretic diberikan jika disertai gagal jantung kanan. Pemberian diuretic yag berlebihan dapat menimbulkan alkalosis metabolic yang bisa memicu peningkatan 11
hiperkapnea. Disamping itu denga terapi diuretic dapat terjadi kekurangan cairan yang mengakibatlan preload ventrikel kenan dan curah jantung menurun. e. >lebotomi indakan flebotomi pada pasien CPC dengan kadar hematokrit yang tinggi untuk menurunkan hematokrit sampai dengan nilai 6' hanya merupakan terapi f.
tambahan pada pasien kor pulmonal dengan gagal jantung kanan akut. 2ntikoagulan Pemberian antikoagluan pada kor pulmonal didasarkan atas kemungkinan terjadinya tromboemboli akibat pembesaran dan disfungsi ventrikel kanan dan adanya faktor imobilisasi pada pasien. Earfarin merupakan antikoagulan yang dianjurkan pada pasien dengan resiko tinggi tromboemboli. Peran menguntungkan dari penggunaan antikoagulan dalam mengurangi gejala dan angka kematian pada pasien telah dibuktikan dalam beberapa penelitian. Disamping terapi diatas pasien kor pulmonal pada PP"# harus mendapat terapi standar untuk PP"#, komplikasi dan penyakit penyerta.
2./.
Diagn%sis Ban#ing a. #or pulmonal akut #or pulmonal akut biasanya menjadi kelainan sekunder akibat adanya emboli
paru massif. 2kibatnya tahanan vaskuler paru meningkat dan hipoksia akibat pertukaran gas ditengah kapiler&alveolar yang terganggu, hipoksia tersebut akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah (arteri) paru. ahanan vaskuler paru semakin meningkat dan vasokonstriksi menyebabkan tekanan pembuluh darah arteri paru semakin meningkat (hipertensi pulmonal). Hipertensi pulmonal yang terjadi secara akut tidak memberikan aktu yang cukup bagi ventrikel kanan untuk kompensasi, sehingga terjadilah kegagalan jantung kanan akut. =agal jantung kanan mulai terjadi jika tekanan arteri pulmonalis meningkat tiba&tiba melebihi 3%&36 mmHg. =agal jantung kanan akut ditandai dengan sesak nafas yang terjadi secara tiba&tiba, curah jantung menurun sampai syok, <7P yang meningkat, liver yang membengkak dan nyeri serta bising insufisiensi katup tricuspid. b. Congestive heart failure (CH>) 2dalah keadaan patofisiologi berupa kelainan fungsi jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal.
12
1ekanisme yang mendasari terjadinya gagal jantung kongestif adalah penurunan kontraksi ventrikel akan diikuti penurunan curah jantung yang selanjutnya terjadi penurunan tekanan darah (D) dan penurunan volume darah arteri yang efektif. Hal ini akan merangsang mekanisme kompensasi neurohormonal. 7asokonstriksi dan resistensi air untuk sementara aktu akan meningkatkan tekanan darah, sedangkan peningkatan preload akan meningkatkan kontraksi jantung melalui hokum starling. 2pabila keadaan ini tidak segera diatasi, peninggian afterload dan hipertensi disertai dilatasi jantung akan lebih menambah beban jantung sehingga terjadi gagal jantung yang tidak terkompensasi. c. Perikarditis Perikarditis adalah peradangan perikard parietalis, visceralis atau keduanya. espon perikard terhadap peradangan bervariasi dari akumulasi cairan atau darah (efusi perikard) deposisi fibrin, proliferasi jaringan fibrosa, pembentukan granuloma atau klasifikasi. !alah satu reaksi radang dari perikarditis akut adalah penumpukan cairan (eksudasi) di dalam rongga perikard yang disebut sebagai efusi perikard. :fek hemodinamik efusi perikard ditentukan oleh jumlah atau timbul cepat akan menghambat pengisian ventrikel, penurunan volume akhir diastolik sehingga curah jantung sekuncup dan semenit kurang. #ompensasinya adalah takikardi, tetapi pada tahap berat atau kritis akan menyebabkan gangguan sirkulasi dengan penurunan tekanan darah serta gangguan perfusi organ dengan segala akibatnya yang disebut sebagai tamponade jantung. 0ila reaksi radang ini berlanjut terus menerus, perikard mengalami fibrosis, jaringan parut luas, menebal, kalsifikasi, dan juga terisi eksudat yang akan menghambat proses diastolic ventrikel, mengurangi isi sekuncup dan semenit serta mengakibatkan kongesti sistemik (perikarditis konstriktifa). 2.0.
!%$"likasi
2.1.
Pr%gn%sis
Cor Pulmonale Cronic (CPC) adalah variabel yang tergantung pada penyakit yang mendasari. Pasien dengan penyakit ini karena PP"# memiliki angka kematian * tahun lebih tinggi. :dukasi pasien mengenai pentingnya kepatuhan terhadap terapi medis yang tepat sangat penting karena pengobatan, baik untuk hipoksia dan penyakit yang mendasari dapat menentukan mortalitas dan morbiditas. 13
BAB III PENUTUP 3.1.
!esi$"ulan
3.2.
aran
14
