Referat
Bronkoskopi Bronkoalveolar Lavage
Oleh :
Aminah Dianti Rarasati Erick Febrima Rahayu Norhalisya Utami Queenta Sari
Pembimbing :
dr. Taufiq idayat! S".#
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU RUMA !AKIT A"MA# MO"TAR BUKIT TIN$$I %&'(
1
BAB I PEN#AULUAN ') La*a La*arr Belak Belakan ang g
#ene #enemu muan an bron bronko kosk sko" o"ii flek fleksi sibe bell oleh oleh Dr. Dr. $ked $kedaa "ada "ada tahu tahun n %&'( %&'( men)akibatkan re*olusi "en))unaan bronkosko"i di seluruh dunia. #ada a+alnya bronkosko"i dilakukan oleh dokter bedah den)an alat bronkosko"i rigid den)an indik ndikas asii
utam utamaa
unt untuk tu,u tu,uan an tera" era"eu euti tik. k. #ada #ada tahun ahun %&- %&-an an fiberoptic fiberoptic
bronchoscopy /F012 bronchoscopy /F012 mulai di"ela,ari oleh dokter ahli "aru mau "un bedah dan tela telah h terb terbuk ukti ti aman aman di)u di)una naka kan n untu untuk k tu,u tu,uan an dia) dia)no nost stik ik mau" mau"un un tera tera"i "i.. 1ronkosko"i meru"akan "rosedur yan) relatif aman dan biasa di)una kan di unit "era+atan intensif! baik untuk me monitor! dan mem"ertahankan saluran na"as mau"un mau"un untuk mendia)nosis mendia)nosis kelainan kelainan "arenkim "arenkim "aru. 1ronkosko"i ,u)a biasa dilakukan "ada kondisi darurat "ada "asien yan) terintubasi den)an *entilator in*asif mau"un nonin*asif.%!3 #asien #asien"as "asien ien
yan) yan) dira+a dira+att di unit "era+a "era+atan tan intensif intensif karena karena trauma trauma!!
"embedahan atau kelainan lain yan) berat! da"at menun,ukkan kondisikondisi klinis yan) menin)katkan risiko bronkosko"i. #asien di Intensive di Intensive Care Unit /$4U2 serin)kali men)alami )a)al na"as! masalah sirkulasi ,antun) yan) serius mau"un kelainan or)an "entin) se"erti )in,al! hati! dan sistem syaraf "usat. 5ondisikondisi klinis ini "erlu di"erhatikan untuk melakukan "ence)ahan dan mem"ersia"kan tindakan yan) adekuat dalam men)atasi kom"likasi yan) da"at ditimbulkan.3!6 1ronkos 1ronkosko" ko"ii di"erk di"erkenal enalkan kan "ertam "ertamaa kali kali oleh oleh 5illi 5illian an lebih lebih kuran) kuran) & tahun lalu. 1ronkosko" kaku ini dikemban)kan oleh 7ackson sehin))a metode bronkosko"i men,adi suatu tindakan baku untuk dia)nosis dan tera"i. 8ula9mula tindakan ini di)unakan untuk memastikan dan men)an)kat benda asin) dalam trakea dan bronkus! termasuk tumor kecil. #en))unaannya semakin luas se,alan den)an "erkemban)an bedah toraks.%!3 Amerika Amerika men)emban)kan men)emban)kan teknik teknik melakukan melakukan tindakan tindakan bronkosko"i bronkosko"i dan desain modern instrument bronkosko"i den)an tu,uan tindakan tera"eutik.3!:
2
BAB II TIN+AUAN PU!TAKA %)') #e,inisi
5ata bronkosko"i berasal dari bahasa ;unani< broncho yan) berarti batan) ten))orokan dan scopos yan) berarti melihat atau menonton.7adi! bronkosko"i adalah "emeriksaan *isual ,alan nafas atau saluran "ernafasan "aru yan) disebut bronkus.=ebih khusus la)i! bronkosko"i meru"akan "rosedur medis! yan) dilakukan oleh dokter yan) mem"unyai kom"etensi di bidan)nya den)an memeriksa bronkus atau
"ercaban)an
"aru9"aru
untuk
tu,uan
dia)nostik
dan
tera"eutik
/"en)obatan2.Untuk "rosedur ini dokter men))unakan bronkosko"! se,enis endosko"! yan) meru"akan instrumen untuk "emeriksaan or)an dalam tubuh.Ter)antun) "ada alasan medis atau indikasi klinis untuk bronkosko"i! dokter da"at men))unakan %
bronkosko"i kaku /rigid 2 atau Fiber Optic Bronchoscopy /F012.
%)%) +enis Bronkoskopi
1erdasarkan bentuk dan sifat alat bronkosko"i! saat ini dikenal dua macam bronkosko"i! yaitu 1ronkosko"i 5aku / Rigid 2 dan 1ronkosko"i Serat 0"tik =entur /1S0=2.%!3 A) Bronkoskopi Kak- . Rigid /
1ronkosko"i rigid meru"akan alat yan) berbentuk tabun) lurus terbuat dari bahan stainlesssteel . #an,an) dan lebar ber*ariasi! teta"i bronkosko"i untuk de+asa biasanya berukuran "an,an) : cm dan diameter berkisar &9%6!> mm! tebal dindin) bronkosko" berkisar 396 mm. 1ronkosko"i rigid biasanya dilakukan den)an "enderita di ba+ah anestesi umum.Tindakan ini harus dilakukan oleh bronchoscopist yan) ber"en)alaman di ruan) o"erasi.1ronkosko"i rigid diindikasikan "ada "enderita den)an obstruksi saluran nafas besar dimana den)an F01 tidak da"at dilakukan. $ndikasi umum lainnya adalah?3!6 •
8en)ontrol dan "enan)anan batuk darah massif
3
•
•
•
•
•
8en)eluarkan benda asin) dari saluran trakeobronkial #enan)anan stenosis saluran nafas #enan)anan obstruksi saluran nafas akibat neo"lasma #emasan)an sten bronkus =aser bronkosko"i
$ambar ') 1ronkosko"i kaku /rigid 2
B) Bronkoskopi !era* Op*ik Len*-r .B!OL/
1ronkosko"i serat o"tik lentur /1S0=2 ,u)a dikenal seba)ai Fiber Optic Bronchoscopy /F012! san)at membantu dalam mene)akkan dia)nosis "ada kelainan yan) di,um"ai di "aru9"aru! dan berkemban) seba)ai suatu "rosedur dia)nostik in*asif "aru.%!3
4
$ambar %) 1ronkosko"i Serat 0"tik =entur /1S0=2.
F01 beru"a tabun) ti"is "an,an) den)an diameter >9' mm! meru"akan saluran untuk tem"at "enyisi"an "eralatan tambahan yan) di)unakan untuk menda"atkan sam"el dahak atau"un ,arin)an. 1iasanya >> cm dari total "an,an) tabun) F01 men)andun) serat o"tik yan) memancarkan cahaya. U,un) distal F01 memiliki sumber cahaya yan) da"at mem"erbesar %3@dari %@ la"an)an "andan) yan) di"royeksikan ke layar *ideo atau kamera.% Tabun)nya san)at fleksibel sehin))a memun)kinkan o"erator untuk melihat sudut %'@9%(@ keatas dan %@9%6@ ke ba+ah. al ini memun)kinkan bronchoscopist F01 untuk melihat ke se)men yan) lebih kecil dan se)men sub caban) bronkus ke atas dan ke ba+ah dari bronkus utama! dan ,u)a ke de"an belakan) /anterior dan su"erior2.3!6
%)0) In1ikasi Bronkoskopi
$ndikasi bronkosko"i di $4U san)at luas! baik untuk dia)nostik mau"un tera"i. Serin)kali bronkosko"i di)unakan untuk men)etahui dan menan)ani kola"s lobaris "aru yan) tidak memberi res"ons terhada" fisiotera"i. 1enda asin) beru"a bahan makanan atau ser"ihan )i)i ,u)a da"at di"indahkan men))unakan keran,an) ka+at atau di"e)an) den)an forse" bronkosko". #erdarahan endo trakeal rin)an
5
serin) ditemukan saat "en) hisa "an trakea rutin dan da"at disebabkan oleh abrasi e"itel trakea. 7ika "erdarahan meneta" atau meluas maka bronkosko"i da"at di)unakan untuk men)etahui sumber dan sebera"a luas "er darahan serta rencana "enatalaksanaannya.
1ronkosko"i
,u)a
ber"eran
untuk
menda"atkan
bahan
"emeriksaan mikrobiolo)i le+at bilasan dan sikatan bronkus "ada "asien den)an "neumonia.'!IN#IKA!I
BRONKO!KOPI
YAN$
!ERIN$
#I
UNIT
PERA2ATAN
INTEN!I3 #iagnosis pne-monia
#neumonia adalah infeksi nosokomial yan) "alin) serin) ter,adi "ada "asien kritis yan) dira+at di $4U dan berhubun)an den)an tin)kat kematian yan) tin))i! serta +aktu "emakaian *entilator dan "era+atan di $4U yan) lama. #neumonia komunitas biasanya bukan meru"akan indikasi dilakukannya tindakan yan) in*asif. #rosedur yan) in*asif se"erti bilasan bronkoal*eolar direkomendasikan "ada kasuskasus yan) memberat den)an ce"at atau tidak memberi res"ons adekuat terhada" tera"i antibiotika. #ada "asien den)an ventilator associated pneu monia /A#2 terda"at dua strate)i dia)nostik! yaitu strate)i non in*asif berdasarkan kriteria klinis dan kultur sekret saluran na"as atas! dan strate)i in*asif berdasarkan dia)nosis mikrobiolo)is den)an men))unakan bronkosko"i untuk menda"atkan contoh bahan secara selektif dari area yan) terkena! kemudian dilakukan kultur kuantitatif. Strate)i in*asif ini direkomendasikan dalam "anduan klinis dari American Thoracic Society untuk mene)akkan dia)nosis A#! teta"i teta" men,adi metode dia)nostik yan) "alin) ,aran) diker,akan di Ero"a! di mana as"irasi trakea meru"akan contoh bahan yan) "alin) serin) di)unakan di 3- $4U di sembilan ne)ara Ero"a. '!#iagnosis 1an *erapi a*elek*asis
Atelektasis serin) ter,adi di $4U dan da"at disebabkan oleh retensi sekret yan) kental den)an "embentukan plug mukus yan) menyumbat caban) bronkus yan) besar atau"un terkum"ulnya mukus di bronkus "erifer karena "enurunan klirens mukosilier dan refleks batuk yan) tidak efisien. 7ika tidak ditan)ani den)an adekuat hal ini da"at menyebabkan )an))uan "ertukaran )as den)an hi"oksia yan)
6
si)nifikan! "enin)katan ker,a res"irasi dan infeksi saluran na"as ba+ah. 1ronkosko"i di"erlukan untuk menilai lumen bronkus! men)hilan)kan sumbatan ,alan na"as! dan memun)kinkan reeks"ansi "arenkim "aru. 1ilasan bronkoal*eolar ,u)a di)unakan untuk men)etahui mikroor)anisme "ato)en. #en)hisa"an lokal secara lan)sun)! khususnya men))unakan bronkosko" bersaluran lebar yan) dikombinasikan den)an instilasi salin atau asetilsistein san)at efektif untuk men)hilan)kan sekret yan) tertahan. '!1ronkosko"i biasanya
diker,akan ,ika "en)hisa"an /suctioning 2
dan
fisiotera"i na"as tidak berhasil. Suatu "enelitian oleh 8arini dkk. % menun,ukkan bah+a terda"atnya bronko)ram udara "ada foto toraks a+al mendukun) "rediksi keterlambatan resolusi atelektasis. 1ronkosko"i disarankan "ada "asien kritis den)an atelektasis lobaris mau"un menyeluruh tan"a bron ko)ram udara! ,ika fisiotera"i na"as tidak berhasil. 1ronkosko"i meru"akan alat yan) "entin) dalam mene)akkan dia)nosis dan men)ambil benda asin) yan) teras"irasi "asien. Untuk men)ambil benda asin) di dalam bronkus di)unakan forse" bio" si dan alligator ! keran,an) ka+at /ire bas!et 2 dan retrieval forceps. An)ka keberhasilan "en)ambilan benda asin) den)an bronkosko"i rigid mau"un F01 sebesar '%(&B.'!In*-basi 4ang s-li*
$ntubasi den)an bronkosko"i di"erlukan "ada keadaan tertentu! yaitu ,ika ekstensi leher yan) cuku" tidak memun)kinkan! tidak da"at membuka mulut cuku" lebar atau terda"at kelainan anatomis saluran na"as. $ntubasi den)an bronkosko"i da"at melalui rute nasal mau"un oral. Rute nasal di)unakan ,ika tuba berukuran besar tidak di"erlukan! atau ketika akses oral tidak memun)kinkan untuk ke"erluan "embedahan /o"erasi "lastik atau maksilofasial2! atau"un karena alasan "atolo)is lainnya. Tuba yan) di)unakan lebih kecil dan lebih lunak! serta rute nasal ,u)a da"at menyebabkan "erdarahan hidun) dan sinusitis. Rute oral di"ilih ,ika "erlu men))unakan tuba den)an ukuran lebih besar atau rute nasal tidak mun)kin dilalui. $ntubasi dilakukan den)an men) )u nakan bronkosko" seba)ai obturator dan "elaksanaannya "erlu berhatihati untuk men)hindari ter)i)itnya alat bronkosko"i.3!(
7
emop*isis
1ronkosko"i rigid adalah
"rosedur
"ilihan
untuk
hemo"tisis
yan)
men)ancam ,i+a! yaitu eks"ektorasi darah C' ml dalam +aktu :( ,am atau : ml dalam 3: ,am. emo"tisis adalah salah satu indikasi terserin) dilakukannya bronkosko"i emer)ensi. Tu,uan utamanya adalah untuk melokalisasi sumber "erdarahan dan ,ika memun)kinkan men)on trol "erdarahan den)an tam"onade to"ikal atau endobronkial. 5ontrol "erdarahan da"at men) )unakan larutan salin din)in atau e"inefrin den)an "en)enceran %?%. 0bat lain yan) da"at di)u nakan diantaranya trombin atau kombinasi trombinfibrino)en. Telah dila"orkan res"ons yan) ba)us terhada" "en)obatan intra"ulmonal den)an reko binan faktor $$ yan) di instilasikan melalui saluran bronkosko" "ada kasuskasus "erdarahan difus al*eolar. Tam"onade endobronkial memakai balon Fo)arty atau kateter arteri "ulmonalis. 8elokalisir "erdarahan ,u)a mem bantu "erencanaan embolisasi arteri bronkialis atau torakotomi. '!3is*-la bronkople-ra
#ada "asien den)an kebocoran udara "ersisten yan) dicuri)ai men)alami fistula bronko"leura! bron kosko"i da"at membantu menentukan luasnya fis tula bronko"leura dan membedakan antara stump dehiscence dan kebocoran "arenkim di ba)ian distal. #ada "asien se"erti ini "erlu dilakukan "emeriksaan tia"tia" se)men bronkus den)an berhatihati. al ini biasanya memerlukan balon untuk menutu" se)mense)men bronkus a)ar menda"at lokasi fistula dan kemudian diberikan "erekat / sealants2. '!Bronkoskopi pa1a pasien 1engan ven*ila*or mekanis
1ronkosko"i "ada "asien den)an *entilator mekanis dilakukan melalui ETT atau trakeostomi den)an katu" khusus yan) membantu masuknya bronkosko" ke saluran na"as tan"a mele"askan *entilator mekanis. 5atu" ini men)hubun)kan ETT den)an
sirkuit
*entilator
tan"a
men))an))u
beker,a
nya
*entilator
dan
mem"ertahankan positive end e"piratory pressure /#EE#2 selama "rosedur berlan)sun). 8em"ertahankan *olume semenit /minute volume2 yan) adekuat dan
8
men)uran)i baro trauma! direkomendasikan "en))unaan ETT den)an diameter minimal 3 mm lebih besar dari"ada diameter bronkosko". '!#ada "asien yan) tidak terintubasi dan da"at berna"as s"ontan! bronkosko"i menyebabkan berkuran)nya area "enam"an) trakea sebesar %%>B! ter)antun) dari ukuran instrumen yan) di)unakan. al ini tidak menyebabkan )an))uan tekanan yan) si)nifikan di dalam trakea. Sementara itu! "ada "asien yan) terintubasi dan ter"asan) *entilator mekanis da"at ter,adi kesulitan saat memasukkan instrumen melalui ETT dan menye babkan kerusakan ETT itu sendiri. 1ronkosko" den)an diameter >!- mm menem"ati :B lumen ETT ukuran & mm! dan ''B lumen ETT ukuran - mm den)an akibat )an))uan *entilasi. =ubrikasi instrumen yan) baik san)at "entin) untuk mence)ah kesulitan saat "emasan)an dan kerusakan ETT. #en))unaan bronkosko" berdiameter sem"it da"at mence)ah risiko barotrauma namun
memiliki
keru)ian beru"a ka"asitas
"en)hisa"an
mele+ati saluran
bronkosko" yan) lebih kecil. '!Sebelum dan selama "elaksanaan bronkosko"i! konsentrasi oksi)en ins"irasi ditin)katkan men,adi %B dan dalam masa "emulihan "ascabonkosko"i konsentrasi oksi)en ins"irasi akan disesuaikan den)an kondisi klinis "asien. 8ode *entilator di sesuaikan
men,adi
mandatory
setting !
yaitu pressure#control
mode yan)
men)antarkan *olume dasar lebih besar dari"ada volume#control mode$ sedan)kan mode yan) membutuhkan "emicu se"erti pressure support atau assist control tidak da"at mem"ertahankan *entilasi selama bronkosko"i. 1atas tekanan *entilator harus ditin)katkan untuk memastikan bah+a *olume tidal yan) diberikan adekuat dan kece "atan "erna"asan den)an *entilator ,u)a ditin) katkan ,ika "erlu. #en)hubun) sivel khusus den)an diafra)ma berluban) yan) da"at dilalui bronkosko"! memun)kinkan *entilasi yan) terus menerus dan mem"ertahankan positive end e"piratory pressure /#EE#2. al ini "entin) "ada bronkosko"i "a sien den)an ARDS yan) hi"oksia. '!-
%)5 Kon*ra In1ikasi
5ontraindikasi bronkosko"i harus selalu mem"ertimban)kan keuntun)an dan konsekuensi klinis tindakan tersebut. 1ebera"a faktor yan) menentukan selain
9
keadaan klinis dan "ro)nosis "asien! ,u)a kesulitan tekhnis serta keteram"ilan dan "en)alaman dokter yan) akan melakukan tindakan bronkosko"i. 5ontraindikasi relatif bronkosko"i meli"uti )an))uan res"irasi berat di mana tindakan bronkosko"i yan) akan dilakukan bersifat nontera"eutik! ketidakmam"uan untuk mem"ertahankan ,alan na"as yan) "aten dan ketidakstabilan kardio*askuler yan) berat! koa)ulo"ati "ada "asien yan) akan men,alani bio"si! dan keadaan umum yan) ,elek. Sementara ini! "asien"asien den)an ri+ayat infark miokard dalam % bulan terakhir dan hi"oksemia berat sehin))a memerlukan intubasi memerlukan "erencanaan yan) berhatihati sebelum dilakukan bronkosko"i. '!#asien den)an )a)al )in,al! )an))uan koa)ulasi darah! infeksi menular se"erti tuberkulosis aktif! dan "asien yan) san)at tidak koo"eratif! maka sebelum dilakukan bronkosko"i "erlu benarbenar di"ertimban)kan bah+a keuntun)an yan) dida"at harus lebih besar dari"ada risiko kom"likasinya. #asien den)an status res"irasi yan) tidak stabil memerlukan intubasi dan "emasan)an *entilator mekanis sebelum bronkosko"i. '!-
%)6) Komplikasi
1ronkosko"i meru"akan "rosedur yan) san)at aman! terutama ,ika diker,akan oleh tena)a ahli yan) terlatih den)an an)ka kematian tidak lebih dari !%B dan kom"likasi hanya timbul "ada (!%B "asien. 5ematian da"at ter,adi akibat obat "remedikasi yan) terlalu banyak! henti na"as karena "erdarahan! s"asme larin) atau bronkus! dan henti ,antun) karena infark miokard akut. 5om"likasi lain yan) da"at timbul namun tidak fatal! meli"uti demam /%!33!:B2! "neumonia /!''B2! reaksi *aso*a)al /3!:B2! s"asme larin) dan bronkus /!%!:B2! aritmia /!&:B2! "neumotoraks /:B setelah bio"si transbronkial2! masalahmasalah terkait anestesi /!%B2! dan afoni /!%B2. Demam da"at ter,adi "ada 3:B "asien "ascabronkosko"i dan da"at disebabkan oleh sitokinsitokin inflamasi sehin))a tidak selalu men,adi indikasi ter,adinya infeksi. $nsiden bakteremia "ascabronkosko"i transoral sebesar !-B.'!-
10
#asien yan) men,alani bronkosko"i di unit "era+atan intensif memiliki risiko lebih tin))i untuk ter,adinya kom"likasi. #asien den)an asma lebih mudah men)alami s"asme larin) dan bronkus. #enerima trans"lantasi sumsum tulan) lebih rentan ter,adi "erdarahan /'B2 terutama ,ika saat bronkosko"i dilakukan "enyikatan bronkus dan bio"si transbronkial /-!-B2 sedan)kan ,ika hanya dilakukan bilasan bronkoal*eolar sebesar %!>B. Risiko "erdarahan ,u)a menin)kat "ada "asien den)an uremia. #ada "asien den)an "enyakit kritis dan men))unakan *entilator mekanis! bronkosko"i meyebabkan "enurunan #a03 /tekanan oksi)en arteri "arsial2 sebesar kuran) lebih 3>B! dan bio"si transbronkial lebih serin) menyebabkan "neu motoraks /-36B2 terutama "ada "asien den)an ARDS. #asien ARDS ,u)a lebih mudah men)alami "enurunan #a03 sebesar lebih dari >B. '!5om"likasi terserin) adalah "enurunan saturasi oksi)en akibat "enurunan *olume tidal. #ada sebuah "enelitian oleh =indholm dkk.%% dida"atkan bah+a )an))uan "ertukaran )as akan berkuran) dan "erlahanlahan kembali se"erti semula setelah bronkosko"i! dan nilai #a03 da"at berkuran) :B ,ika selama bronkosko"i dilakukan "en)hisa"an. Desaturasi beru"a "enurunan S"03 &B dida"atkan "ada 3B "asien yan) men,alani bronkosko"i di $4U.%% %)() Persiapan Bronkoskopi
1ronkosko"i da"at dilaksanakan di ruan)an khusus untuk bronkosko"i! ruan) o"erasi! ban)sal "era+atan "asien bahkan di unit ra+at ,alan. Sebelum "elaksanaan bronkosko"i! "erlu dilakukan anamnesis dan "emeriksaan fisis "asien yan) menyeluruh. #emeriksaan laboratorium yan) "erlu dilakukan adalah "emeriksaan darah len)ka" rutin! "embekuan darah! dan fun)si )in,al.% #asien den)an "enyakit kritis termasuk kelom"ok den)an risiko tin))i untuk "rosedur"rosedur yan) in*asif. 1erba)ai kom"likasi se"erti hi"oksia! )an))uan elektrolit! "erdarahan! dan aritmia da"at ter,adi. 0leh karena itu! keuntun)an yan) dida"at harus lebih besar dari"ada risiko yan) mun)kin timbul. 1erba)ai kelainan "embekuan darah! se"erti "eman,an)an prothrombin time /#T2 dan activated partial thromboplastin time /A#TT2! atau trombosito"enia membuat "rosedur bio"si lebih
11
membahayakan ,i+a. #enyikatan atau bilasan untuk "emeriksaan sitolo)i dan mikrobiolo)i meru"akan alternatif yan) lebih aman. al yan) sama berlaku untuk "asien )a)al )in,al yan) men)alami )an))uan fun)si trombosit. #asien den)an sakit kritis ,u)a lebih rentan terhada" efek toksik anestesi lokal! teta"i "ada "asien den)an *entilator maka alternatif yan) "alin) baik adalah "emberian obatobat anestesi atau sedasi intra*ena.: #erlen)ka"an minimal yan) "erlu di"ersia"kan adalah alat untuk memonitor sistem kardiores"irasi! "eralatan resusistasi! dan oksi)en. 1ronkosko"i dilaksanakan oleh dokter dan "era+at yan) telah menda"at "elatihan. 0batobat sedasi da"at diberikan oleh dokter ahli bronkosko"i mau"un anestesi. #rosedur bronkosko"i yan) dilakukan den)an anestesi umum maka di"erlukan kehadiran dokter s"esialis anestesi dan "era+at "enata anestesi.> #ada umumnya! di $4U tersedia berba)ai alat untuk memonitor keadaan hemodinamik secara len)ka"! termasuk di dalamnya elektrokardio)rafi /E52! continuous intra#arterial blood pressure atau "en)u kur tekanan darah intermiten! dan pulse o"imetry. Saat ter,adi kom"likasi maka bronkosko" harus se)era ditarik dan "enderita menda"at resusitasi. 5linisi harus mem"ertimban)kan keuntun)an yan) dida"at dibandin)kan den)an risiko tindakan untuk melakukan "rosedur selan,utnya. 8emonitor tekanan intrakranial "ada "asien den)an cidera ke"ala ,u)a "erlu dilakukan karena retensi 403 da"at menin)katkan tekanan intrakranial secara tibatiba. #asien den)an cidera ke"ala ,u)a memerlukan anestesi den)an blok neuromuskuler yan) efektif selama men,alani bronkoskopi. '!-
%)7) Prose1-r !ebel-m Bronkoskopi +alan napas 1an in*-basi
#ada "asien yan) tidak terintubasi! bronkosko"i da"at dilakukan melalui rute nasal mau"un oral den)an alat untuk mence)ah )i)itan "asien /bite bloc! 2. Sementara itu! "ada "asien yan) terintubasi dan men))unakan *entilator mekanis! bronkosko"i di la kukan melalui saluran endotracheal tube /ETT2 den)an sivel adapter dan diafra)ma karet yan) akan mence)ah hilan)nya )as)as "erna"asan yan)
12
dihantarkan. 8ence)ah "enin)katan hambatan saluran na"as dan hilan)nya *olume tidal! maka lumen ETT harus berukuran "alin) sedikit 3 mm lebih besar dari"ada diameter luar bronkosko". 1ronkosko" untuk de+asa berdiameter ratarata :!( mm sam"ai >!& mm da"at di)unakan "ada "asien yan) ter"asan) ETT den)an diameter ( mm atau lebih. #ada kondisi diameter ETT kuran) dari ( mm! maka da"at di)unakan bronkosko" "ediatri /diameter luar 6!> mm2 atau endosko" intubasi /diameter luar 6!( mm2. '!Preme1ikasi
Anestesi to"ikal yan) diberikan adalah handnebuli%ed lidocaine dan lidocaine &elly seba)ai "elumas! serta instilasi 6 ml lidokain %B atau 3B di karina utama dan ,ika dibutuhkan hin))a ke saluran na"as ba+ah. #ada "asien den)an )an))uan hati atau )a)al ,antun)! dosis lidokain dikuran)i hin))a maksimal :> m)k). 8idaGolam diberikan den)an titrasi dosis hin))a men)hasilkan sedasi rin)an! yan) "ada se,umlah "asien membutuhkan dosis total hin))a lebih dari 3 m). '!7enis dan kadar sedasi yan) diberikan "ada "rosedur bronkosko"i ditentukan oleh keadaan klinis "asien. #asien acute respiratory distress syndrome /ARDS2 yan) tidak stabil dan men)alami hi"oksia membutuhkan sedasi yan) dalam! anal)esia atau bahkan relaksan otot untuk mem"ertahankan oksi)enasi dan mence)ah "asien yan) berusaha mela+an *entilator. olon)an narkotika sintetis se"erti alfentanil atau fentanil akan menekan batuk dan memberi efek anal)esia yan) cuku". Sedasi da"at diran)san) den)an benGodiaGe"in atau "ro"ofol sedan)kan bebera"a "asien hanya membutuhkan sedasi rin)an den)an anestesi to"ikal men))unakan suntikan li)nokain selama bronkosko"i. Dosis li)nokain "ada "asien yan) men))unakan *entilator mekanis umumnya lebih kecil dari"ada "asien yan) sadar dan tidak terintubasi. #ada "asien den)an kombinasi )a)al )in,al! )an))uan hati! dan )a)al ,antun) kon)estif "ernah dila"orkan ter,adinya ke,an) akibat akumulasi dosis li)nokain.
%)8 Kri*eria Penampakan $ambaran Bronkoskopi
#ada saat melakukan bronkosko"i! ada bebera"a keadaan yan) da"at di,um"ai! se"erti?3!>
13
%.
Normal ? Dimana "ada saat dilakukan bronkosko"i tidak di,um"ai kelainan "ada mukosa atau"un caban)9caban) bronkus.
3.
$nflamasi ? ambaran inflamasi da"at menyeluruh /misalnya bronkitis kronis2 atau"un lokal /akibat benda asin)2. $nflamasi da"at ter,adi secara akut /misalnya radan) "aru yan) berhubun)an den)an se)mental2 mau"un kronis /misalnya tuberkulosis2.
$ambar 0. Anatomi "ercaban)an bronkus
$ambar 5) 8enun,ukkan "erubahan akibat inflamasi bronkitis kronis.
#erubahan "eradan)an meli"uti ?
14
•
i"eremis dan "enin)katan *askularisasi dari mukosa /ber+arna )ela" atau merah muda atau bahkan merah2. 8ukosa bronkus normal beru"a palepin! atau ber+arna merah kunin).
•
#emben)kakan / selling 2. #ada "eradan)an rin)an! tam"ak sedikit "in))ir dari karina tum"ul dan buram atau kehilan)an kontur sehin))a tulan) ra+an bronkial menon,ol. #ada "eradan)an yan) "arah ter,adi "enyem"itan mukosa.
•
Sekresi 8ukosa yan) normal hanya sedikit men)hasilkan lendir yan) ber)una untuk "embersihan. #ada +aktu "eradan)an! sekresi men,adi banyak dan sifat san)at ber*ariasi! misalnya mukoid! tebal dan mukus yan) kental /bronkitis kronis2! 8ukus beru"a plague /asma2! "usnanah /infeksi berat2.
•
#erubahan terlokalisir 'locali%ed changes2 Reaksi lokal da"at di,um"ai "ada kelainan se"erti "neumonia! abses "aru! T14! as"irasi benda asin)! bronkiektasis! karsinoma! dan lain lain.
H Ascociated changes Terutama terlihat "ada "enderita #enyakit #aru 0bstruksi 5ronis /##052! dimana di,um"ai submukosa atrofi! hi"ertrofi "ada dindin) membran bronkiol.
$ambar 6) 8enun,ukkan "enon,olan dindin) trakea kanan oleh karena tekanan
ekstrinsik.3 H
TuberkulosisDi,um"ai "eradan)an "ada
endobronkial! distorsi "ada
lumen
trakeabronkus yan) disebabkan limfadenofati ekstrabronkial.
15
$ambar (. 8enun,ukkan "erubahan inflamasi tuberkulosis den)an seran)kaian
sekresi terlihat "ada batan) utama bronkus kanan. 6. Tumor. ambaran bronkosko"i "ada tumor atau "embesaran kelen,ar )etah benin) atau metastasis da"at di,um"ai ti)a "erubahan utama ? •
Distorsi anatomi oleh karena adanya tekanan eksternal "ada trakeo bronkial! biasanya disebabkan oleh limfadeno"ati sekunder beru"a "elebaran sudut karina! "emben)kakan "ada dindin) trakeabronkus utama.
•
5eterlibatan dari dindin) bronkial den)an distorsi lokal atau ulserasi dari mukosa "ada seba)ian atau seluruh lumina.
•
#ertumbuhan intraluminer mun)kin meru"akan a+al dari intralumen itu sendiri! di,um"ai "elebaran atau ru"tur dari kelen,ar limfe sekunder melalui dindin) bronkial. #ertumbuhan intralumen bisa menutu" lumen secara total atau "arsial.
16
•
$ambar 7) 8enun,ukkan fungating tumor di sebelah kiri batan) utama bronkus.
Tabel '. 5arakteristik ambaran 1ronkosko"i Tumor. T-mor
5arsinoma
Karak*eris*ik Bronkoskopi
1erlobusnekrotik! ber+arna "utihkrem! "ermukaan mukosa tam"ak "enon,olan "embuluh darah /engorged 2
5arsinoid
1er+arna merah cherry! bulat! mudah berdarah
5ondromata
alus! "ermukaan "ucat! konsistensi kasar
:. (iscellaneous •
#erdarahan bronkial. Dalam bebera"a kasus batuk darah /hemo"tisis2! "emeriksaan bronkosko"i memberikan )ambaran normal. #ada "erdarahan yan) masif dilakukan "embersihan dari trakeobronkial den)an normal salin untuk membantu menemukan sumber "erdarahan.
•
1enda asin). 1enda asin) serin) menyebabkan "eradan)an lokal! bahkan menyebabkan infeksi yan) luas dan kerusakan "ada bronkial dan ,arin)an "aru distal. 1enda asin) da"at men)hasilkan sekresi "urulen. Sarcoidosis Tam"ak dua )ambaran utama!yaitu ?
17
%. #embesaran kelen,ar )etah benin)! karina dan subkarina melebar dan distorsi trakeobronkial. 3. #erubahan bentuk mukosa trakeobronkial! hi"eremis dan sekresi yan) menin)kat. H #erubahan radiasi #erubahan men)ikuti "ola umum? se)era! reaksi "eradan)an akut! selan,utnya "enyusutan atau hilan)nya tumor den)an berkuran)nya "eradan)an! mukosa "ucat dan kontraktif ,arin)an "arut setelah bebera"a bulan dan ter,adi fibrosis "ada daerah yan) terkena. •
Trauma trakea! Di,um"ai fraktur "ada dindin) trakea atau bronkus.
•
Fistula 1ronko"leura! 8eru"akan sekunder dari em"iema! abses "aru! "ecahnya kista "aru! "neumotoraks! trauma atau "asca o"erasi. #ada )ambaran bronkosko"i tam"ak )elembun) udara! +aktu sekresi tam"ak )erakan "ernafasan.
•
Amiloidosis! 7aran) ter,adi! dindin) bronkial ber+arna kunin)abu9abu yan) menyeru"ai )ambaran carsinomatous infiltratif.
Pengambilan !pesimen
Den)an
men))unakan
bronkosko"
da"at
dilakukan
berba)ai
teknik
"en)ambilan s"esimen untuk dilakukan "emeriksaan sitolo)i atau"un histo"atolo)i yan) san)at "entin) untuk membantu mene)akkan dia)nosis. S"esimen da"at diambil den)an cara! se"erti?%!3!6 ') Bilasan bronk-s .bronchial washing /
Tindakan membilas daerah bronkus dan caban)9caban)nya den)an bantuan kateter atau fasilitas suction yan) ada "ada bronkosko". 1ilasan bronkus dilakukan den)an men))unakan cairan salin atau ringer yan) dialirkan melalui saluran yan) ada "ada bronkosko" ke dalam bronkus yan) di,um"ai kelainan dan disedot kembali.7umlah cairan yan) dialirkan 69> ml dan da"at diulan) bebera"a kali.Sekret yan) di"eroleh dilakukan"emeriksaan sitolo)i cairan bronkus.
18
$ambar 8) 1ronkial Iash
%) !ika*an bronk-s .bronchial brushing /
S"esimen di"eroleh den)an men))unakan kateter! sikat dan ,arum! sam"el yan) dida"at selan,utnya di"eriksa secara histolo)i.
$ambar 9. Aksesori "rosedur sikatan bronkus! T1NA dan bio"si forse".
$ambar '& . Sikatan 1ronkus
19
6. Bronchoalveolar )avage /1A=2 1A= bertu,uan untuk men)ambil s"esimen yan) terletak "ada u,un) saluran nafas /al*eolus2.4airan salin atau ringer dimasukkan ke u,un) scope bronkosko" kemudian disedot.Tindakan ini diulan) bebera"a kali sam"ai dida"at sam"el %96 ml untuk menda"atkan material yan) cuku" dari al*eolus.Sam"el yan) dida"at dilakukan "emeriksaan mikrobiolo)i dan sitolo)i. Bronchoalveolar lavage /1A=2 adalah teknik "en)ambilan s"esimen saluran na"as ba)ian ba+ah den)an cara memasukkan cairan fisiolo)is dan kemudian men)ambilnya kembali. 5onse" dasarnya adalah bah+a kom"onen selular dan nonselular "ermukaan e"itel al*eoli meru"akan manifestasi "roses inflamasi saluran na"as ba+ah! kom"onen tersebut bisa diambil den)an 1A=. 1A= dilakukan sebelum bio"si atau sikatan bronkus untuk men)hindari kontaminasi darah sehin))a men)ubah konsentrasi kom"onen selular mau"un nonselular. Secara umum 1A= tidak da"at menyediakan informasi seba)ai "enentu dia)nosis! namun "ro"orsi sel "ada 1A= meru"akan informasi yan) "entin) untuk mendukun) dia)nosis selain "emeriksaan lain se"erti foto toraks! "emeriksaan fun)si "aru dan biobsi terbuka.
$ambar '') Bronchoalveolar )avage /1A=2
:. 1io"si endobronkial 1io"si da"at dilakukan den)an men))unakan forcep! dimana u,un) dari
20
bronkosko" dekat den)an bidan) *isual lesi.Sam"el yan) dida"at dilakukan "emeriksaan histolo)i.
$ambar '% . 1io"si endobronkial
>. Transbronchial *eedle Aspiration /T1NA2 T1NA meru"akan
tindakan
in*asif
minimal
yan)
bertu,uan
untuk
mene)akkan dia)nosis dan stage bronchogeni! carcinoma den)an cara men)ambil sam"el kelen,ar limfe mediastinum den)an men))unakan ,arum atau forcep.$ni meru"akan tindakan bio"si menembus trakeobronkus den)an ,arum atau forcep menembus lesikelainan yan) menekan trakeobronkial /trakea! bronkus utama! karina dan karina dua2.T1NA ,u)a da"at di)unakan untuk men)ambil sam"el "erifer! submukosa dan endobronkial. American Thoracic Society /ATS2 membuat suatu sistem "emetaan untuk men)etahui lokasi kelen,ar lymph+Untuk men)ambil sam"el "ada tem"at yan) letaknya "erifer! T1NA dilakukan den)an "anduan flurosko"i untuk menentukan lokasinya.
$ambar '0. Transbronchial *eedle Aspiration /T1NA2
21
'. 1io"si "aru transbronkil 8a"in) Sistem 5elen,ar =imfe $ni meru"akan cara yan) "alin) aman untuk menda"atkan bio"si dari "arenkim "aru. #rosedur ini san)at membantu untuk mene)akkan dia)nosis. -. 1io"si lesi "erifer. Tindakan ini dilakukan diba+ah anestesi umum den)an men))unakan instrument fibrescope yan) halus.
22
BAB III PENUTUP
1ronkosko"i meru"akan tindakan yan) biasa dilakukan di $4U den)an indikasi dia)nostik mau"un tera"i. $ndikasi bronkosko"i yan) terserin) di $4U adalah dia)nosis dan tera"i kola"s "aru akibat sumbatan sekret saluran na"as. #elaksanaan bronkosko"i di $4U "erlu "ersia"an dan "erencanaan yan) matan)! dan dilaksanakan oleh tena)a ahli yan) ber"en)alaman. #ada kondisi yan) terkontrol! bronkosko"i meru"akan "rosedur yan) aman den)an sedikit kom"likasi. i"oksemia dan desaturasi da"at ter,adi selama bronkosko"i +alau"un telah dilakukan oksi)enasi yan) cuku". #asien $4U termasuk dalam kelom"ok den)an risiko tin))i ter,adinya kom"likasi bronkosko"i. Tidak ada kontraindikasi absolut bronkosko"i di $4U! teta"i "erlu di"ertimban)kan bah+a keuntun)an yan) di"eroleh harus lebih besar dari"ada risiko kom"likasi yan) da"at ter,adi.
23
#A3TAR RU+UKAN
%. 3. 6. :.
Rab T! $lmu #enyakit #aru! Trans $nfo 8edia! 3%! 7akarta. Fishman A#! Elias 7A! et al. 8anusl of #ulmra+9ill< 33 D,o,odibroto D. Res"irolo)y /Res"iratory 8edicine2! E4! 3&! 7akarta. Ian) 5! 8ehta A4! Francis T. FleJibel 1ronchosco"y.!Ed?6! 1lack+ell
#ublishin) =td! 3%%! U5. >. 7effrey T. 4ha"man! 8D! Atul 4. 8ehta! 8D 1ronchosco"y in Sarcoidosis? Dia)nostic and Thera"eutic $nter*entions 4urr 0"in #ulm 8ed! 36 '. De"artemen #ulmonolo)i dan $lmu 5edokteran Res"irasi! Fakultas 5edokteran Uni*ersitas Airlan))a! Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo! Surabaya -. De"artemen #ulmonolo)i dan $lmu 5edokteran Res"irasi! Fakultas 5edokteran Uni*ersitas $ndonesia! Rumah Sakit #ersahabatan! 7akarta
24
