1. (EFINISI ANESTESI INHALASI Obat anestesia inhalasi adalah obat anestesia yang berupa gas atau cairan mudah menguap, yang diberikan melalui pernafasan pasien. Campuran gas atau uap obat anestesia dan oksigen masuk mengikuti mengikuti udara inspirasi, mengisi seluruh rongga rongga paru, selanjutnya selanjutnya mengalami difusi dari alveoli ke kapiler sesuai dengan sifat fisik masing-masing gas. Anestesi inhalasi adalah obat yang paling sering digunakan pada anestesia umum. Pena Penamb mbah ahan an sekur sekuran angg-ku kuran rangn gnya ya 1 anes anestet tetik ik volat volatil il pada pada oksig oksigen en insp inspir irasi asi dapa dapatt menyeba menyebabka bkan n keadaa keadaan n tidak tidak sadar sadar dan amnesia amnesia,, yang yang merupa merupakan kan hal yang yang penting penting dari dari anestesia umum. !ila ditambahkan obat intravena seperti opioid atau ben"odia"epin, serta menggunakan teknik yang baik, akan menghasilkan keadaan sedasi#hipnosis dan analgesi yang lebih dalam. $emudahan dalam pemberian %dengan inhalasi sebagai contoh& dan efek yang dapat dimonitor membuat anestesi inhalasi disukai dalam praktek anestesia umum. 'idak 'idak seperti seperti anestet anestetik ik intrav intravena ena,, kita kita dapat dapat menilai menilai konsen konsentra trasi si anestes anestesii inhalas inhalasii pada pada jaringan dengan melihat nilai konsentrasi tidal akhir pada obat-obat ini. (ebagai tambahan, penggunaan gas volatil anestesi aneste si lebih murah penggunaanya untuk anestesia umum. )al yang harus sangat diperhatikan dari anestesi inhalasi adalah sempitnya batas dosis terapi dan dosis yang mematikan. (ebenarnya hal ini mudah diatasi,dengan memantau konsentrasi jaringan dan dengan mentitrasi tanda-tanda klinis dari pasien. Obat anestesi inhalasi biasanya dipakai untuk pemeliharaan pada anestesi umum, akan tetapi juga dapat dipakai sebagai induksi, terutama pada pasien anak-anak. *as anestesi inhalasi yang banyak dipakai adalah isofluran dan dua gas baru lainnya yaitu sevofluran dan desfl desflur uran an.. seda sedang ngka kan n pada pada anak anak-an -anak ak,, halo halota tan n dan dan sevof sevoflu luran ran palin paling g seri sering ng dipa dipaka kai. i. +alaupu +a laupun n dari obat-obat ini memiliki memiliki efek yang sama %sebagai contoh penurunan penurunan tekanan darah darah tergan tergantun tung g dosis& dosis&,, namun namun setiap setiap gas ini memili memiliki ki efek yang unik, unik, yang yang menjad menjadii pertimbangan bagi para klinisi untuk memilih obat mana yang akan dipakai. Perbedaan ini harus harus disesua disesuaika ikan n dengan dengan keseha kesehatan tan pasien pasien dan efek yang yang direnc direncana anakan kan sesuai sesuai dengan dengan prosedur bedah.
Cara pemberian anestesi inhalan ada macam, yaitu 1. Open Drop Penderita menghirup masker atau kain kasa yang ditetesi dengan obat anestesia
. Semi Closed Penderita menghirup obat anestesia dari suatu alat % /0O,0esin anestesi lain,dsb& . Closed System engan suatu alat, obat anestesia yang dikeluarkan oleh penderita dapat dihirup kembali. (ehingga cara ini menghemat pemakaian obat anestesia.
2. SE*ARAH ANESTESI INHALASI
(ejak dahulu manusia telah mulai berusaha mengurangi ekstrakrasa sakit, tetapi tidak mencapai hasil yang memuaskan. okumen tertua adalah tulisan dari Teodorico dr. !orgogni pada abad ke-1, yaitu dengan spa yang disebut spons tidur atau slaapspoons, resepnya telah dibuat oleh 2icolas Praerositus pada permulaan abad ke-1 dan obat ramuannya terkenal dengan nama ypnoticon. $eberhasilan oksida nitrat sebagai anestesi umum inhalansi pertama kali dicatat oleh ahli kimia 3nggris, )umphrey avy, yang menerbitkan sebuah makalah tentang subjek pada tahun 1455-an. (alah satu pemakaian oksida nitrat pertama yang sukses adalah ekstrak gas gigi tanpa rasa sakit yang dilakukan oleh +illiam 'homas *reen 0orton pada tahun 1467. (elama tahun 1455-an, ada beberapa anestesi volatil yang telah digunakan untuk kepentingan klinis akan tetapi mengandung gas-gas yang mudah terbakar, seperti dietil eter, cyclopropane dan divinyl eter. !eberapa gas yang tidak mudah terbakar juga ada, seperti kloroform dan trikloroetilen, namun gas-gas ini dihubungkan dengan kejadian keracunan hepar %hepatotoksik& dan meracuni saraf %neurotoksik&. Pada a8al tahun 195-an penelitian tentang turunan dari "at kloroform yang mengandung halogen mengindikasikan bah8a "at yang tidak mudah terbakar dapat dibuat dengan menggunakan bahan fluoride organik. $emajuan pengetahuan tentang kimia fluorin pada tahun 1965-an, menghasilkan penggabungan molekul fluorin dengan biaya yang masih dapat diterima. $emajuan tentang fluorin pada a8alnya didorong oleh ketertarikan terhadap peran fluorin dalam produksi bahan bakar aviasi beroktan tinggi dan pengayaan uranium-:. $emajuan-kemajuan ini merupakan hal yang sangat penting bagi pengembangan anestesi modern saat ini. Pada masa itu, setidaknya ada 67 senyaa8a yang mengandung fluorin disintesis oleh dr./arl 0c!ee dalam penelitian yang didukung oleh secret Manhattan project dan oleh the mallinkrodt company. +alaupun tidak ada satupun dari "at ini yang
secara pasti teruji manfaatnya pada manusia, beberapa "at ini memiliki kedekatan struktur dengan "at yang saat ini kita kenal dengan nama halotan. ;luorin adalah halogen yang memiliki berat atom yang paling rendah. Penggantian gas halogen lain pada molekuk eter dengan fluorin, akan menghasilkan penurunan titik didih, peningkatan stabilitas, dan secara umum, mengurangi toksisitas. 3on fluoride juga mengurangi hidrokarbobon yang mudah terbakar dari kerangka molekul eter. Pada tahun 19:1, halotan disintesis dan di uji coba secara luas kepada he8an oleh (uckling di laboratorium 3C3 di 3nggris. )alotan diperkenalkan pada praktek klinik pada tahun 19:7 dan secara cepat meluas pemakaiannya, dikarenakan sifatnya yang tidak mudah terbakar dan memeliki solubilitas yang rendah terhadap jaringan. )alotan relatif memiliki ketajaman %pungency& yang rendah dan potensi yang tinggi, sehingga dapat diberikan pada konsentrasi insipirasi yang tinggi untuk menghasilkan anestesia. )alotan terbukti dapat diterima melalui jalur inhalasi baik pada orang de8asa maupun pada anak-anak. $euntungan lain yang dimiliki halotan adalah insiden nausea dan muntah yang lebih rendah dari gas-gas volatil pendahulunya. Antara tahun 19:9 dan 1977, 'errel dan para koleganya di ohio medical products (sekarang baxter) mensintesis lebih dari <55 senya8a senya8a ke 6< dan 679 secara berturut-turut adalah metil etil eter enfluran dan isofluran yang di-halogenasi dengan fluorin dan clron. =ji coba klinis dari enfluran dan isofluran dilaksanakan hampir secara paralel, melibatkan baik rela8an manusia dan studi pada pasien. !ertahun-tahun kemudian, beberapa senya8a yang dilakukan oleh terrel diperiksa ulang. (alah satu senya8a, yaitu senya8a ke 7:, sangat sulit untuk di sintesis karena sifatnya yang mudah meledaksehingga tidak mungkin untuk memberikannya pada pasien dangen alat vapori"er standar. !agaimanapun juga, senya8a ini secara utuh terhalogenisasi oleh fluoran, sehingga dipredikis memiliki solubilitas yang rendah pada darah. (etelah masalah sintesis dan pemberian pada pasien dapat dipecahkan, senya8a ini kemudian diperkenalkan dengan nama desfluran, dan mulai digunakan pada praktek klinik pada tahun 199. (enya8a lain yang di jelaskan pada a8al tahun 19<5 oleh +allin dan para koleganya di traenol laboratoriesyang sedang mengevaluasi isopropil eter terfluorinisasi. (alah satu senya8a ini memiliki potensi menjadi agen anestetik, yang sekarang kita kenal dengan nama sevofluran. (eperti dersfluran, senya8a ini memiliki solubilitas yang rendah karena adanya fluoronasi dari molekul eter.
Perbedaan yang paling penting antara dua anestetik baru, yaitu sevofluran dan desfluran, dengan isofluran, adalah pada farmakokinetiknya. $eduanya memiliki solubilitas pada darah yang rendah, sehingga meningkatkan bersihan dari tubuh dan mudahnya mengatur kedalaman anestesi. $arakteristik dari kedua obat inilah yang membuat mereka sesuai untuk anestesi ambulatori pada praktik anestesi modern. alam praktek anestesiogi masa kini, obat-obatan anestetik inhalasi yang umum digunakan untuk praktek klinik ialah 2O, halotan, enfluran, isofluran, desfluran, dan sevofluran. Obat-obatan lain sudah ditinggalkan, karena efek sampingnya yang tidak dikehendaki, misalnya 1. /ter
kebakaran, peledakan, sekresi bronkus berlebihan, mual
munatah, kerusakan hepar, baunya yang merangsang. . $loroform
aritmia, kerusakan hepar.
. / til-klorida
kebakaran, peledakan, deresi jantung, indeks
terapi yang sempit, dan mudah dirusak kapur soda. 6. 'riklor-etilen
dirusak kapur soda, bradi-aritmia, mutagenik
:. 0etoksifluran
toksis terhadap ginjal, kerusakan hepar dan
kebakaran.
. FARMA'O'INETI' ANESTESI INHALASI
alamnya anestesi bergantung pada kadar anestetik di sistem saraf pusat, dan kadar ini ditentukan oleh berbagai faktor yang mempengaruhi transfer anestetik dari alveoli paru ke darah dan dari darah ke jaringan otak. $ecepatan induksi bergantung pada kecepatan dicapainya kadarefektif "at anestetik di otak, begitu pula masa pemulihan setelah pemberian obat dihentikan. 0embrane alveoli dengan mudah dapat dile8ati "at anestetik secara difusi dari alveoli ke aliran darah dan sebaliknya. 'etapi, bila ventilasi alveoli terganggu, misalnya pada emfisema paru, pemindahan anestetik akan terganggu pula.:,7
;aktor yang menentukan kecepatan transfer anestetik di jaringan otak ditentukan oleh A. !. C. . /.
$elarutan "at anestetik $adar anestetik dalam udara yang dihirup pasien %tekanan parsial anestetik& >entilasi paru Aliran darah paru Perbedaan antara tekanan parsial anestetik di darah arteri dan di darah vena
A. 'elar/#a ae#e#! dalam darah
$elarutan ini dinyatakan sebagai koefisien partisi darah#gas % ƛ&, yaitu perbandingan antara kadar anestetik dalam darah dengan kadarnya dalam udara inspirasi pada saat dicapai keseimbangan. Anestetik yang sukar larut %2O, desfluran, dan sevofluran& koefisien partisinya sangat rendah, sedangkan koefisien partisi dietileter dan metoksifluran yang mudah larut, sangat tinggi. $etika berdifusi dalam darah, anestetik yang sukar larut, hanya membutuhkan sedikit molekul untuk menaikkan tekanan parsialnya sehingga tekanan parsial gas di dalam darah segera naik dan induksi anesthesia terjadi lebih cepat. (ebaliknya untuk anestetik yang mudah larut, diperlukan jumlah yang lebih banyak untuk menaikkan tekanan parsial di darah sehingga timbulnya induksi lebih lama.
*ambar 1. $elarutan anestetik B. 'adar ae#e#! dalam /dara !"!ra! Tekanan parsial
'ekanan parsial adalah proporsi yang menggambarkan kadar suatu gas yang berada dalam suatu campuran gas, misalnya kadar anestetik inhalasi dalam campuran gas yang dihirup oleh pasien %udara inspirasi&. 'ekanan parsial suatu anestetik dalam udara inspirasi dapat diatur besarnya dengan suatu vapori"er atau alat lainnya
$adar anestetik dalam campuran gas yang dihirup menentukan tekanan maksimum yang dicapai di alveoli maupun kecepatan naiknya tekanan parsial di arteri. $adar anestetik yang tinggi akan mempercepat transfer anestetik ke darah, sehingga akan meningkatkan kecepatan induksi anesthesia. 'ekanan parsial 2 O
dalam arteri mencapai 95 tekanan parsial dalam udara yang dihirup setelah 5 menit, sedangkan untuk eter dicapai sesudah 5jam. =ntuk mempercepat induksi, anestetik yang tingkat kelarutannya sedang %enfluran, isofluran, halotan& dikombinasikan dengan anestetik
yang sukar larut
%2O&
dengan cara
meninggikan dulu tekanan parsial dalam udara yang dihirup. (etelah induksi dicapai, tekanan parsial dalam udara inspirasi diturunkan untuk mempertahankan anesthesia.
. ,e#!la! "ar/
)iperventilasi mempercepat masuknya gas anestesi ke sirkulasi dan jaringan, tetapi hal ini hanya nyata pada anestetik yang mudah larut dalam darah %halotan, dietileter&.
(. 'e3e"a#a al!ra darah "ar/ !ertambah cepat aliran darah paru bertambah cepat pula pemindahan
anestetik dari udara inspirasi ke darah. 2amun, hal itu akan memperlambat peningkatan tekanan darah arteri sehingga induksi anesthesia akan lebih lambat khususnya oleh anegestik dengan tingkat kelarutan sedang dan tinggi, misalnya halotan dan isofluran.
E. Per4edaa #eaa "ar!al ae#e#! dalam ar#er! da 5ea Perbedaan kadar anestetik di darah arteri dan vena terutama bergantung
pada ambilan anestetik oleh jaringan. arah vena yang kembali ke paru mengandung anestetik yang lebih sedikit daripada darah arteri. (emakin besar perbedaan kadar anestetik, maka keseimbangan dalam jaringan otak akan semakin lama tercapai. Ambilan anestetik oleh jaringan ditentukan oleh factor yang sama dengan mempengaruhi transfer anestetik dari paru ke darah, terutama koefisien partisi darah jaringan. 'ekanan parsial dalam jaringan juga meningkat bertahap sampai dicapai keseimbangan. Pada fase induksi, perbedaan kadar arteri-vena sangat dipengaruhi oleh banyaknya perfusi suatu jaringan. i otak, jantung, hati, ginjal yang perfusinya sangat baik, kadar anestetik a8al dalam darah vena rendah sekali sehingga perbedaan kadar anestetik dalam arteri vena sangat besar, makan keseimbangan kadar anestetik dalam darah arteri akan tercapai dengan lambat.
Pada fase pemeliharaan, anestetik akan terus didistribusikan ke berbagai jaringan dan umumnya tergantung dari kelarutan anestetik dalam darah. 6. FARMA'O(INAMI' ANESTESI INHALASI
asar dari terjadinya stadium anesthesia adalah adanya perbedaan kepekaaan berbagai bagian ((P terhadap anestetik. (el-sel substantia gelatinosa di kornu dorsalis medulla spinalis peka sekali terhadap anestetik. Penurunan aktivitas neuron di daerah ini menghambat transmisi sensorik dari rangsang nosiseptik, inilah yang menyebabkan terjadinya tahap analgesia. (tadium 33 terjadi akibat aktivitas neuron yang kompleks pada kadar anestetik yang lebih tinggi di otak. Aktifitas ini antara lain berupa penghambatan berbagai
neuron
inhibisi
bersamaan
dengan
dipermudahnya
penglepasan
neurotransmitter eksitasi. (elanjutnya, depresi hebat pada jalur naik di system aktivasi reticular dan penekanan aktivitas refle? spinal menyebabkan pasien masuk ke stadium 333. 2euron di pusat napas dan pusat vasomotor relative tidak peka terhadap anestesi kecuali pada kadar yang sangat tinggi. Apa yang menyebabkan perbedaan kepekaan berbagai bagian ((P ini masih perlu diteliti. Konsentrasi Alveolar Minimum (KAM)
$onsentrasi alveolar minimum atau minimum aleolar concentration %0AC& anestetik inhalasi adalah konsentrasi alveolar yang dapat menghambat gerakan pada :5 pasien terhadap stimulus standar seperti insisi bedah. 0AC merupakan ukuran yang berguna karena merefleksikan tekanan parsial anestetik di otak, sehingga dapat membandingkan secara langsung potensi setiap anestetik sekaligus memberikan standar baku untuk penelitian. 0eskipun demikian, nilai 0AC tetap saja hanya merupakan angka statistikal belaka pada saat menangani pasien@ masing-masing pasien merupakan individu yang unik dan oleh karena itu memerlukan pendekatan yang bersifat individual pula, misalnya pada saat menentukan dosis induksi. :,7
'abel 1. !erbagai sifat anestesi inhalasi
!erdasarkan kemasannya, obat anestesia umum inhalasi ada macam, yaitu 1. Obat anestesia umum inhalasi yang berupa cairan yang mudah menguap.< a. erivat halogen hidrokarbon. - )alothan - 'rikhloroetilen - $hloroform b. erivat eter. - ietil eter - 0etoksifluran - /nfluran - 3sofluran . Obat anestesia umum yang berupa gas.< a. 2itrous oksida %2O& b. (iklopropan
-. FARMA'OLOGI 'LINI' ANESTESI INHALASI -.1 HALOTAN
)alotan berbentuk cairan tidak ber8arna, berbau enak, tidak mudah terbakar dan tidak mudah meledak meskipun dicampur dengan oksigen, tidak iritatif dan mudah rusak bila terkena cahaya, tetapi stabil disimpan memakai botol 8arna gelap. ,<,4 (!
osis untuk induksi inhalasi adalah -6, dosis untuk induksi anak
1.:
. Pada induksi inhalasi kedalaman yang cukup terjadi setelah 15 menit. osis untuk pemeliharaan adalah 1 , dan dapat dikurangi bila digunakan juga 2O atau narkotik. Pemeliharaan pada anak 5.: . +aktu pulih sadar sekitar 15 menit setelah obat dihentikan. ,<,4 A4r4!& (!#r!4/!& Me#a4l!me& da El!m!a!
Obat anestesi inhalasi di absorbsi di paru, setelah itu di distribusikan ke seluruh tubuh.0etabolisme obat anestesi inhalasi secara oksidasi dan reduksi di dalam reticulum endoplasma hepar. /liminasi sebagian besar secara ekshalasi le8at paru, sebagian kecil melalui urin. )asil metabolism sebagian besar diekskresi le8at urin sebagian kecil diekskresi le8at paru.,<,4
Ee Farmal9!
Terhadap SS! 0enimbulkan depresi pada ((P di semua komponen otak. epresi pusat kesadaran menimbulkan hipnotik, depresi pada pusat sensorik menimbulkan khasiat analgesia dan depresi pada pusat motorik menimbulkan kelemahan otot. 'ingkat depresinya bergantung pada dosis yang diberikan. 'erhadap pembuluh darah otak menyebabkan vasodilatasi, sehingga aliran darah otak meningkat, oleh karena itu tidak dipilih untuk anestesi pada kraniotomi.
Peningkatan
tekanan
intracranial
dapat
diturunkan
dengan
hiperventilasi. ,<,4 Terhadap sistem "ardioaskular Pada system kardiovaskular tergantung dosis, tekanan darah menurun akibat depresi pada otot jantung, makin tinggi dosisnya depresi makin berat. Pada
bayi, halotan menurunkan curah jantung karena turunnya kontraktilitas miokardium dan menurunnya laju jantung. )alotan dapat menyebabkan >entrikel /kstra (istole %>/(&, >entrikel 'akikardia %>'& dan >entrikel ;ibrilasi %>;&. ,<,4 Terhadap sistem respirasi Pada konsentrasi tinggi, menimbulkan depresi pusat nafas, sehingga pola nafas menjadi cepat dan dangkal, volume tidal dan volume nafas semenit menurun dan menyebabkan dilatasi bronkus. ,<,4 Terhadap ginjal )alotan pada dosis la"im secara langsung akan menurunkan aliran darah ke ginjal dan laju filtrasi glomerulus, tetapi efek ini hanya bersifat sementara dan tidak mempengaruhi autoregulasi aliran darah ginjal.
,<,4
Terhadap hati Pada konsentrasi 1,: vol, halotan akan menurunkan aliran darah pada lobules sentral hati sampai :-5. Penurunan aliran darah pada lobulus sentral ini menimbulkan nekrosis sel pada sentral hati yang diduga sebagai penyebab dari Bhepatitis post-halothane. $ejadian ini akan lebih bermanifes, apabila diberikan halotan berulang dalam 8aktu yang relatif singkat.
Pe99/aa 'l!!
)alotan
digunakan
terutama
sebagai
komponen
hipnotik
dalam
pemeliharaan anestesia umum. isamping efek hipnotik, halotan juga mempunyai efek analgetik ringan dan relaksasi otot ringan. Pada bayi dan anak-anak yang tidak kooperatif, halotan digunakan untuk induksi bersama-sama dengan 2 O secara inhalasi. =ntuk mengubah cairan halotan menjadi uap, diperlukan alat penguap %vapori"er& khusus halotan, misalnya fluotec, halomi?, copper kettle, dragger dan lain-lainnya. ,<,4
-.2 ENFL)RAN
/nfluran adalah obat anestesi inhalasi yang bebentuk cair, tidak mudah terbakar, tidak ber8arna, tidak iritatif, lebih stabil dibandingkan halotan, induksi lebih cepat dibanding halotan, tidak terpengaruh cahaya dan tidak bereaksi dengan logam.
(!
1. =ntuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi adalah - bersama dengan 2O. . =ntuk pemeliharaan dengan pola nafas spontan, konsentrasinya berkisar antara 1,:, sedangkan untuk nafas kendali berkisar antara 5,:-1.
A4r4! (a (!#r!4/!& Me#a4l!m& (a El!m!a!
(etelah diabsorbsi dari paru ke dalam darah, enfluran akan didistribusikan ke seluruh tubuh. $elarutan enfluran dalam lemak lebih rendah dibandingkan halotan. /kskresi melalui paru dan sebagian kecil melalui urin.
Ee Farmal9!
Terhadap SS! Pada dosis tinggi menimbulkan Bt8itching %tonik-klonik& pada otot muka dan anggota gerak. )al ini terutama dapat terjadi bila pasien mengalami hipokapnia. $ejadian ini bisa dihindari dengan mengurangi dosis obat dan mencegah terjadinya hipokapnia. Obat ini tidak dianjurkan pemakaiannya pada pasien yang mempunyai ri8ayat epilepsy 8alaupun pada penelitian terbukti bah8a
enfluran tidak
menimbulkan bangkitan epilepsi. +alaupun menimbulkan vasodilatasi serebral, tetapi pada dosis kecil dapat dipergunakan untuk operasi intrakranial karena tidak menimbulkan peningkatan tekanan intracranial. Terhadap system "ardioaskular /nfluran menimbulkan depresi kontraktilitas miokard, disritmia jarang terjadi, tidak meningkatkan sensitifitas miokard terhadap katekolamin. )ipotensi dapat terjadi akibat menurunnya curah jantung. Terhadap respirasi Pada system respirasi tidak meningkatkan sekresi bronchial dan ludah, tidak meningkatkan iritabilitas faring dan laring. ;rekuensi nafas meningkat tetapi ventilasi semenit berkurang karena volume tidal yang menurun.
Terhadap ginjal /nfluran menurunkan aliran darah ginjal, menurunkan laju filtrasi glomerolus dan akhirnya menurunkan diuresis. )arus berhati-hati menggunakan enfluran pada pasien yang mempunyai gangguan fungsi ginjal. Terhadap hati 'erjadi gangguan fungsi hati yang ringan setelah pemakaian enfluran yang sifatnya reversible. Terhadap uterus 0enimbulkan depresi tonus otot uterus, namun respon uterus terhadap oksitosin tetap baik selama dosis enfluran rendah. Terhadap otot 0eningkatkan relaksasi, tapi untuk laparotomi masih perlu penambahan pelumpuh otot.
Pe99/aa 'l!!
(ama seperti halotan. =ntuk mengubah cairan enfluran menjadi uap, diperlukan alat penguap %vapori"er& khusus enfluran. -. ISOFL)RAN
3sofluran adalah obat anestesi isomer dari enfluran, merupakan cairan tidak ber8arna dan berbau tajam, menimbulkan iritasi jalan nafas jika dipakai dengan konsentrasi tinggi menggunakan sungkup muka. 'idak mudah terbakar, tidak terpengaruh cahaya dan proses induksi dan pemulihannya relatif cepat dibandingkan dengan obat-obat anestesi inhalasi yang ada pada saat ini tapi masih lebih lambat dibandingkan dengan sevofluran
(!
1. =ntuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi adalah - bersamasama dengan 2O. . =ntuk pemeliharaan dengan pola nafas spontan konsentrasinya berkisar antara 1,:, sedangkan untuk nafas kendali berkisar antara 5,:-1. ,,< Pada pasien yang mendapat anestesi isofluran kurang dari 1 jam akan sadar kembali sekitar < menit setelah obat dihentikan. (edangkan pada tindakan :-7jam, kembali sadar sekitar 11 menit setelah obat dihentikan.
Ee Farmal9!
Terhadap sistem sara# pusat /fek depresinya terhadap ((P sesuai dengan dosis yang diberikan. 3sofluran tidak menimbulkan kelainan //* seperti yang ditimbulkan oleh enfluran. Pada dosis anestesi tidak menimbulkan vasodilatasi dan perubahan sirkulasi serebrum serta mekanisme autoregulasi aliran darah otak tetap stabil. $elebihan lain yang dimiliki oleh isofluran adalah penurunan konsumsi oksigen otak. (ehingga dengan demikian isofluran merupakan obat pilihan untuk anestesi pada kraniotomi, karena tidak berperngaruh pada tekanan intrakranial, mempunyai efek proteksi serebral dan efek metaboliknya yang menguntungkan pada tekhnik hipotensi kendali. Terhadap sistem kardioaskular /fek depresinya pada otot jantung dan pembuluh darah lebih ringan dibanding dengan obat anesetesi volatil yang lain. 'ekanan darah dan denyut nadi relatif stabil selama anestesi. engan demikian isofluran merupakan obat pilihan untuk obat anestesi pasien yang menderita kelainan kardiovaskuler. Terhadap sistem respirasi 3sofluran juga menimbulkan depresi pernafasan yang derajatnya sebanding dengan dosis yang diberikan. Terhadap otot rangka 0enurunkan tonus otot rangka melalui mekanisme depresi pusat motorik pada serebrum, sehingga dengan demikian berpotensiasi dengan obat pelumpuh otot non depolarisasi. +alaupun demikian, masih diperlukan obat pelumpuh otot untuk mendapatkan keadaan relaksasi otot yang optimal terutama pada operasai laparatomi. Terhadap ginjal Pada dosis anestesi, isofluran menurunkan aliran darah ginjal dan laju fitrasi glomerulus sehingga produksi urin berkurang, akan tetapi masih dalam batas normal. 'oksisitas pada ginjal tidak terjadi. -.6 SE,OFL)RAN
(evofluran dikemas dalam bentuk cairan, tidak ber8arna, tidak eksplosif, tidak berbau, stabil di tempat biasa %tidak perlu tempat gelap&, dan tidak terlihat adanya degradasi sevofluran dengan asam kuat atau panas. Obat ini tidak bersifat iritatif terhadap jalan nafas sehingga baik untuk induksi inhalasi. Proses induksi dan
pemulihannya paling cepat dibandingkan dengan obat-obat anestesi inhalasi yang ada pada saat ini. (!
1. =ntuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi adalah ,5-:,5 bersama-sama dengan 2O. . =ntuk pemeliharaan dengan pola nafas spontan, konsentrasinya berkisar antara ,5-,5, sedangkan untuk nafas kendali berkisar antara 5,:-1. Ee Farmal9!
Terhadap sistem sara# pusat /fek depresinya pada ((P hampir sama dengan isofluran. Aliran darah otak sedikit meningkat sehingga sedikit meningkatkan
tekanan intrakranial. Daju
metabolisme otak menurun cukup bermakna sama dengan isofluran. 'idak pernah dilaporkan kejadian kejang akibat sevofluran.
Terhadap sistem kardioaskuler (evofluran relatif stabil dan tidak menimbulkan aritmia. 'ahanan vaskuler dan curah jantung sedikit menurun, sehingga tekanan darah sedikit menurun. Pada 1,- 0AC sevofluran menyebabkan penurunan tahanan vaskuler sistemik kira-kira 5 dan tekanan darah arteri kira-kira 5-65. Curah jantung akan menurun 5 pada pemakaian sevofluran lebih dari 0AC. ibandingkan dengan isofluran, sevofluran menyebabkan penurunan tekanan darah lebih sedikit. (evofluran tidak atau sedikit meyebabkan perubahan pada aliran darah koroner. (evofluran menyebabkan penurunan laju jantung. Penelitian-penelitian menyebutkan bah8a penurunan laju jantung tidak sa mpai menyebabkan bradikardi. Terhadap sistem respirasi 0enimbulkan depresi pernapasan dan dapat memicu bronkhospasme. Terhadap otot rangka /feknya terhadap otot rangka lebih lemah dibandingkan dengan isofluran. Eelaksasi otot dapat terjadi pada anestesi yang cukup dalam dengan sevofluran. Proses induksi, laringoskopi dan intubasi dapat dikerjakan tanpa bantuan obat pelemas otot. Terhadap hepar dan ginjal
(evofluran menurunkan aliran darah ke hepar paling kecil dibandingkan dengan enfluran dan halotan. Ada beberapa bukti, sevofluran menurunkan aliran darah ke ginjal, tetapi tidak ada bukti hal ini menyebabkan gangguan fungsi ginjal pada manusia.
-.- (ESFL)RAN
esfluran merupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan efek klinisnya sama dengan isofluran. esfluran sangat mudah menguap dibandingkan dengan agen volatile yang lain. 0emerlukan alat penguap khusus %'/C-7&.
,<,4
(!
=ntuk induksi, disesuaikan dengan kebutuhan.
Ee Farmal9!
Terhadap system "ardioaskular 0enurunkan resistensi vascular sistemik, menyebabkan turunnya tekanan darah. Peningkatan konsentrasi desfluran dengan cepat menyebabkan peningkatan tekanan darah, laju jantung, dan katekolamin. $eadaan ini bisa dikurangi dengan memberikan klonidin, fentanil, atau esmolol. esfluran tidak meningkatkan aliran darah koroner. Terhadap sistem respirasi 0enyebabkan menurunnya volume tidal dan meningkatnya frekuensi nafas sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan CO. esfluran bersifat iritatif, sehingga tidak ideal untuk induksi. Pe99/aa 'l!!
esfluran
digunakan
terutama
sebagai
komponen
hipnotik
dalam
pemeliharaan anestesia umum. isamping efek hipnotik, desfluran juga mempunyai efek analgetik yang ringan dan relaksasi otot ringan. -. N2O ;NITROGEN O'SI(A<
2O adalah anestesi lemah dan harus diberikan dengan konsentrasi besar %lebih dari 7:& agar efektif. Paling sedikit 5atau 5 oksigen harus diberikan sebagai campuran, karena konsentrasi 2O lebih besar dari <5-45 dapat menyebabkan
hipoksia.
2 O
tidak
dapat
menghasilkan
anestesia
yang
adekuat
kecuali
dikombinasikan dengan "at anestesi yang lain, meskipun demikian, karakteristik tertentu membuatnya menjadi "at anestesi yang menarik, yaitu koefisien partisi darah # gas yang rendah, efek anagesi pada konsentrasi subanestetik, kecilnya efek kardiovaskuler yang bermakna klinis, toksisitasnya minimal dan tidak mengiritasi jalan napas sehingga ditoleransi baik untuk induksi dengan masker. /fek anestesi 2O dan "at anestesi lain bersifat additif, sehingga pemberian 2O dapat secara substansial mengurangi jumlah "at anestesi lain yang seharusnya digunakan. Pemberian 2O akan menyebabkan peningkatan konsentrasi alveolar dari "at anestesi lain dengan cepat, oleh karana sifat Befek gas kedua dan Befek konsentrasi dari 2O. /fek konsentrasi terjadi saat gas diberikan dengan konsentrasi tinggi. (emakin tinggi konsentrasi gas diinhalasi, maka semakin cepat peningkatan tekanan arterial gas tersebut. ,<,4 A4r"!& (!#r!4/! (a El!m!a!
Absorbsi dan eliminasi nitorus oksida relatif lebih cepat dibandingkan dengan obat anestesi inhalasi lainnya, hal ini terutama disebabkan oleh koefisien partisi gas darah yang rendah dari 2 O. total ambilan 2O oleh tubuh manusia diteliti oleh (everinghause. Pada menit pertama, 2 O %<:& dengan cepat akan diabsorbsi kira-kira 1.555 ml#menit. (etelah : menit, tingkat absorbsi turun menjadi 755 ml#menit, setelah 15 menit turun menjadi :5 ml#menit dan setelah :5 menit tingkat absorbsinya kira-kira 155 ml#menit, kemudian pelan-pelan menurn dan akhirnya mencapi nol. $onsentrasi 2O yang diabsorbsi tergantung antara lain oleh konsentrasi inspirasi gas, ventilasi alveolar dan ambilan oleh sirkulasi, seperti koefisien partisi darah#gas dan aliran darah %curah jantung&. 2O akan didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh. $onsentrasi di jaringan adalah berbanding lurus dengan perfusi per unit volume dari jaringan, lamanya paparan dan koefisien partisi darah # jaringan "at tersebut. Faringan dengan aliran darah besar#banyak seperti otak, jantung, hati dan ginjal akan menerima 2 O lebih banyak sehingga akan menyerap volume gas yang lebih besar. Faringan lain dengan suplai darah sedikit seperti jaringan lemak dan otot menyerap hanya sedikit 2 O, ambilan dan penyerapan yang cepat menyebabkan tidak terdapatnya simpanan 2 O dalam jaringan tersebut sehingga tidak menghalangi pulihnya pasien saat pemberian
2O dihentikan.2O dieliminasi melalui paru-paru dan sebagian kecil diekskresikan melalui kulit. Ee Farmal9!
Terhadap sistem sara# pusat !erkhasiat analgesia dan tidak mempunyai khasiat hipnotik. $hasiat analgesianya relatif lemah akibat kombinasinya dengan oksigen. Pada konsentrasi : 2O menyebabkan sedasi ringan. Peningkatan konsentrasi menyebabkan penurunan sensasi perasaan khusus seperti ketajaman, penglihatan, pendengaran, rasa, bau dan diikuti penurunan respon sensasi somatik seperti sentuhan, temperatur, tekanan dan nyeri. Penurunan perasaan membuat agen ini cocok untuk induksi sebelum pemberian agen lain yang lebih iritatif. 2O menghasilkan analgesi sesuai besarrnya dosis. 2O :5 efek analgesinya sama dengan morfin 15 mg. !ukti menunjukkan bah8a 2 O memiliki efek agonis pada reseptor opioid atau mengaktifkan sistem opioid endogen. Area pusat muntah pada medula tidak dipengaruhi oleh 2 O kecuali jika terdapat hipoksia. 2itrous oksida tidak mengikuti klasifikasi stadium anestesi dari guedel dalam kombinasinya dengan oksigen dan sangat tidak mungkin mencoba memakai nitrous oksigen tanpa oksigen hanya karena ingin tahu gambaran stadium anestesi dari guedel. /feknya terhadap tekanan intrakranial sangat kecil bila dibandingkan dengan obat anestesi yang lain. alam konsentrasi lebih dari 75, 2 Odapat menyebabkan amnesia, 8alaupun masih diperlukan penelitian yang lebih lanjut. 'erhadap susunan saraf otonom, nitrous oksida merangsang reseptor alfa saraf simpatis, tetapi tahanan perifer pembuluh darah tidak mengalami perubahan. ,<,4 Terhadap sitem kardioaskuler epresi ringan kontraktilitas miokard terjadi pada rasio 2O O G 45 5. 2O tidak menyebabkan perubahan laju jantung dan curah jantung secara langsung. 'ekanan darah tetap stabil dengan sedikit penurunan yang tidak bermakna. Terhadap sistem respirasi
Pengaruh terhadap sistem pernapasan minimal. 2 O tidak mengiritasi epitel paru sehingga dapat diberikan pada pasien dengan asma tanpa meningkatkan resiko terjadinya spasme bronkus. Perubahan laju dan kedalaman pernapasan %menjadi lebih lambat dan dalam& lebih disebabkan karena efek sedasi dan hilangnya ketegangan. Terhadap sistem gastrointestinal 2O tidak mempengaruhi tonus dan motilitas saluran cerna. istensi dapat terjadi akibat masuknya 2 O ke dalam lumen usus. Pada gangguan fungsi hepar, 2O tetap dapat digunakan. Terhadap ginjal 2O tidak mempunyai pengaruh yang signifikan pada ginjal maupun pada komposisi urin. Pe99/aa 'l!!
alam praktik anestesia, 2O digunakan sebagai obat dasar dari anestesia umum inhalasi dan selalu dikombinasikan dengan oksigen dengan perbandingan 2O O G <5 5 %untuk pasien normal&, 75 65 %untuk pasien yang memerlukan tunjangan oksigen yang lebih banyak&, atau :5 :5 %untuk pasien yangberesiko tinggi&.
Oleh karena 2O
hanya
bersifat
analgesia lemah,
maka
dalam
penggunaannya selalu dikombinasikan degnan obat lain yang berkhasiat sesuai dengan target Btrias anestesia yang ingin dicapai.
. PERBE(AAN ANESTETI' INHALASI
Perbandingan anestetik inhalasi baik secara fisik kima maupun secara klinik farmakologi dapat dilihat pada tabel 1 dan tabel . Ta4el 1. Per4ad!9a !a# !! da !m!a ae#e#! !hala! Aee#e#!
N!#r/
!hla!
O!da
!erat molekul
66
Hal#a
El/ra
Il/ra
(el/ra
19<
146
146
174
Se5l/ra
55
'itik didih % oC& 'ekanan
-74
uap :55
:5-:5,
:7,7
64,:
,4-,:
:4,:
6-66
1<-1<6,:
4-65
779-7<
175-1<5
%mm)g 5oC& !au
0anis
Organik
/ter
/ter
/ter
/ter
'urunan eter
!ukan
!ukan
Ha
Ha
Ha
Ha
Penga8et
-
Perlu
-
-
-
-
5,6<
,6
1,9
1,6
5,6
5,7:
(tabil
'idak
(tabil
(tabil
(tabil
'idak
156-15:
5,<:
1,7-1,<5
1,1:-1,5
7,5-7,7
1,45-,5
$oef.
Partisi
darah#gas engan kapur o
soda 65 C 0AC
5-::
tahun %tekanan <75 mm)g&
Ta4el 2. Farmal9! l!! ae#e#! !hala! Ae#e#!
N!#r/
!hala!
O!da
Hal#a
Il/ra=
El/ra
Se5l/ra
(el/ra
CO
5
-I
--I
5
5
)E
5
5
JJI
J
5
!P
5
-I
--I
--I
--
$ontraktilitas
-I
---I
--I
--I
--
(>E
5
5
-
--
-
P>E
J
5
5
5
5
'3$
J
JJ
JJ
J
J
C!;
J
JJ
J
J
J
$ejang
-
-
J
-
-
-
--
--
-
-
EE
J
JJ
JJ
J
J
>'
-
-
-
-
-
PaCO
5
J
JJ
J
J
Aliran arah )epar
IGose ependent@ 5G2o Change@ -Gecrease@ JG3ncrease COGcardiac output@ )EGheart rate@ !PGblood preasure@ (>EGsystemic vasculer resistence@ P>EGpulmonary vasculer resistance@ '3$Gtekanan intrakranial@ C!;Gcerebral blood flo8@
EEGrespiratory rate@ >'Gvolume tidal
'ESIMP)LAN
Anestesia inhalasi yang sempurana adalah yang %a& masa induksi dan masa pemulihannya singkat dan nyaman, %b& peralihan stadium anestesinya terjadi cepat, %c& relaksasi ototnya sempurna, %d& berlangsung cukup aman, dan %e& tidak menimbulkan efek toksik atau efek samping yang berat dalam dosis anestetik yang la"im. alam melakukan tindakan anestesi yang perlu dimonitor selama operasi adalah tingkat kedalaman anestesi, efektivitas kardiovaskuler dan efisiensi perfusi jaringan %tekanan darah, nadi, (aturasi oksigen, 0AP, /$*, suhu& ;aktor yang mempengaruhi kecepatan transfer anestesik jaringan ke otak ditentukan oleh %1& kelarutan "at anestetik, %& kadar anestetik dalam udara yang dihirup oleh pasien atau disebut tekanan parsial anestetik, %& ventilasi paru, %6& aliran darah paru , dan %:& perbedaan antara tekanan parsial anestetik di darah arteri dan di darah vena. :,7
.
(AFTAR P)STA'A
1. !arash, Paul *.@ Cullen, !ruce ;.@ (toelting, Eobert $.Clinical Anesthesia : th edition. Dippincott +illiams K +ilkins. 557 . 0angku, *de.@ (enapathi, 'jokorda *de Agung (enaphati. 3lmu Anestesi dan Eeanimasi. Fakarta 3ndeks Fakarta. 515 . Datief, (aid A.@ (uryadi, $artini A,@ achlan, 0. Eus8an. Petunjuk Praktis Anestesiologi /disi . Fakarta ;akultas $edokteran 3ndonesia. 55< 6. (oenarjo@ Fatmiko, )eru 8i. Anestesiologi. (emarang 3katan okter (pesialis Anestesi dan Eeanimasi. 515. :. *una8an, (ulistia *an. ;armakologi dan 'erapi /disi :. Fakarta *aya !aru. 55< 7. $at"ung, !ertram *. !asic and Clinical Pharmacology 15 th edition. (ingapore 0c *ra8 )ill Dange. 55< <. 'jay 'an ).@ Eahardja $irana. Obat Obat Penting $asiat, Penggunaan dan /fek /fek (ampingnya /disi 7. Fakarta P' /le? 0edia $omputindo *ramedia. 515
