Referat ACS

BAB I PENDAHULUAN Sindrom koroner akut (SKA) merupakan keadaan darurat jantung dengan manifestasi kinis rasa tidak enak di dada atau gejaa ain se!agai s e!agai aki!at iskemia miokardium" SKA terdiri atas angina pektoris tidak sta!i# infa$t m%o$ard a$ute (I&A) %ang disertai ee'asi segmen St dan dan pend pender erita ita deng dengan an infar infark k miok miokar ardi dium um tanp tanpaa ee'a ee'asi si S" S" SKA SKA ditet ditetap apkan kan se!ag se!agai ai manifestasi kinis pen%akit arteri koroner" Pen%akit jantung koroner koroner (PK) merupakan manifestasi manifestasi utama proses ateroskerosis" *aitu suatu fase akut dari Angina Pektoris ak Sta!i (APS) %ang disertai I&A geom!ang + (I&A,+) dengan non S ee'asi (NSE&I) atau tanpa geom!ang + (I&A,+) dengan S ee'a ee'asi si (SE (SE&I) &I) %ang %ang terjad terjadii karen karenaa adan adan%a %a trom trom!o !osis sis aki! aki!at at dari dari rupt ruptur ur pak  pak  ateroskerosis %ang tak sta!i (-unera!e)" Sindrom ini menggam!arkan suatu pen%akit %ang  !erat# dengan mortaitas tinggi" &ortaitas tidak tergantung pada !esarn%a prosentase stenosis (pak) (pak) koroner# koroner# namun e!i. sering ditemukan pada penderita dengan pak kurang dari /0 1  203 %ang tidak sta!i# sta!i# %akni fi!rous fi!rous $ap dinding dinding (punggu (punggung) ng) pak %ang %ang tipis tipis dan muda. muda. ‟

erosi atau ruptur" erminoogi sindrom koroner akut !erkem!ang seama 40 ta.un terak.ir  dan tea. digunakan se$ara uas" Ha ini !erkaitan dengan patofisioogi se$ara umum %ang diketa.ui !er.u!ungan dengan ke!an%akan kasus angina tidak sta!i dan infark miokard5  !aik Angina tidak sta!i# infark miokard tanpa geom!ang +# dan infark miokard geom!ang + mempun%ai su!strat patogenik umum !erupa esi ateroskerosis pada arteri koroner" erminoogi erminoogi %ang akan sering dipakai pada penderita Angina Pe$toris adaa. perasaan 6!erat7# 6sesak7# 6ditekan7# 6didorong7 atau 6diremas7" Angina Pe$toris %ang k.as !iasan%a akan akan terasa terasa di tenga. tenga. dada8! dada8!eak eakang ang sternu sternum m (retros (retrostern terna) a) dan akan akan menjaa menjaarr ke dagu dagu dan8atau ke engan" Angina Angina !isa rasan%a dari n%eri ringan sampai ke paing n%eri dan tim!u keringatan dingin dan perasaan $emas" Kadang kaa akan !erserta dengan sesak nafas" Angina sering dipi$u dengan akti'itas fisik terutama setea. makan dan pada $ua$a %ang dingin# dan ke!an%akan di$etus oe. perasaan mara. atau gem!ira" N%eri akan .iang $epat (!iasan%a  !erapa menit) dengan istira.at" istira .at" Kadang kaa perasaan itu i tu akan .iang sendiri dengan teruskan ter uskan akti'itas" Istia. A9S !an%ak digunakan saat ini untuk menggam!arkan kejadian %ang ga:at  pada pem!uu. dara. koroner" A9S merupakan satu sindrom %ang terdiri dari !e!erapa  pen%akit koroner %aitu# unsta!e angina# A$ute &%o$ardia Infar$tion dengan segmen S ee'asi ee'asi (SE&I (SE&I)) dan A$ute A$ute &%o$ar &%o$ardia dia Infar$ti Infar$tion on tanpa tanpa segmen segmen S ee'asi ee'asi (NSE& (NSE&I)# I)#

maupun angina pektoris pektoris pas$a infark atau pas$a tindakan inter'ensi inter'ensi koroner perkutan" Aasan Aasan rasiona rasiona men%atu men%atukan kan semua semua pen%a pen%akit kit itu daam daam satu sindrom sindrom adaa. adaa. karena karena mekani mekanisme sme  patofisioogi %ang sama" Semua dise!a!kan oe. terepasn%a pak %ang merangsang terjadin%a agregasi trom!osit dan trom!osis# se.ingga pada ak.irn%a akan menim!ukan stenosis atau okusi pada arteri koroner dengan atau tanpa em!oi" Sedangkan etak per!edaan antara angina tak sta!i# infark Non,ee'asi S dan dengan ee'asi S adaa. dari jenis t.rom! t.rom!us us %ang %ang men%er men%ertain tain%a %a"" Angin Anginaa tak sta!i sta!i dengan dengan trom!us trom!us mura# mura# Non,ee Non,ee'as 'asii S deng dengan an t.ro t.rom! m!us us inko inkomp mpe et8n t8non onk kusi usif# f# sedan sedangk gkan an pada pada ee'a ee'asi si S adaa adaa. . trom trom!u !uss kompet8okusif"

BAB II PE&BAHASAN

I"

Anatomi Arteri Koroner antung

antung manusia norma memiiki dua arteri koroner ma%or %ang keuar dari aorta %aitu rig.t $oronar% arter%dan eft main $oronar% arter%# dinamakan koroner karena !ersama dengan $a!angn%a

ia

meninggakan

meingkari aorta

e!i.

jantung

seperti $ro:n (ma.kota# $orona)"

kurang

;

in$i

di

atas

katup

Arteri

semiunar

koroner 

aorta(<#2)"

Left main $oronar% arter% !er$a!ang menjadi dua# %aitu eft anterior des$endens %ang mem!erikan perdara.an pada area anterior uas 'entrike kiri# septum 'entrike dan muskuus  papiaris anterior# sementara eft $ir$umfe=mem!erikan perdara.an pada area atera 'entrike kiri dan area rig.t $oronar% arter% dominan kiri" >ig.t $oronar% arter% mem!erikan  perdara.an pada SA node# A- node# atrium kanan# 'entrike kanan# 'entrike kiri inferior# 'entrike kiri posterior dan muskuus papiaris posterior(<#2#?)"

II.1 Histologi Pembuluh Darah II.1.1 Arteri dan Vena

Dinding arteri terdiri dari tiga tunika5 tunika uar# atau tunika ad'entisia# tunika tenga.# atau tunika media dan tunika daam# atau tunika intima" Arteri di!edakan menjadi arteri ke$i# sedang dan !esar karena per!edaan .istofisioogisn%a" (Eros$.enko#@040) Dinding pem!uu.

dara.

mengandung

jaringan

eastik

agar

dapat

mengem!ang dan mengerut" Se!ua. arteri dan 'ena muskuar terpotong meintang dan sediaan di!uat dengan puasan pastik untuk memperi.atkan distri!usi serat eastik di dindingn%a" Serat eastik !er:arna .itam dan serat koagen !er:arna kuning muda" (Eros$.enko# @040)

am!ar 4 Arteri" Dikutip dari5 Pri$e# @00

Dinding arteri jau. e!i. te!a dan mengandung e!i. !an%ak serat otot poos daripada dinding 'ena" Lapisan terdaam# tunika intima arteri# terpuas geap karena amina eastika interna %ang te!a" Lapisan tenga. arteri muskuar %ang te!a# tunika media# mengandung !e!erapa apisan serat otot poos# tersusun dengan poa sirkuar# dan !erkas tipis serat eastik %ang geap" Di !agian perifer dari tunika media terdapat amina eastika eksterna %ang tidak !egitu jeas" Di sekitar arteri terdapat  jaringan ikat tunika ad'entisia# %ang mengandung serat koagen terpuas terang dan serat eastik terpuas geap" (Eros$.enko# @040) Se!ua. arteri ke$i dengan struktur dindingn%a tampak di sudut kiri !a:a. gam!ar" Ber!eda dengan 'ena# arteri memiiki dinding reatif te!a dan umen ke$i" Pada potongan meintang# dinding se!ua. arteri ke$i memiiki apisan se!agai !erikut5 a"

unika intima adaa. apisan terdaam" Lapisan ini terdiri atas endote# stratum su!endot.eiae# dan amina (mem!ran) eastika interna %ang memisa.kan tunika intima dari apisan !erikutn%a# tunika media"

 !"

unika media terutama terdiri atas serat otot poos sirkuar" An%aman onggar serat eastik .aus terdapat di antara se,se otot poos"

$"

unika ad'entisia adaa. apisan jaringan ikat %ang mengeiingi  pem!uu." Lapisan ini mengandung saraf ke$i dan pem!uu. dara." Pem!uu. dara. di daam tunika ad'entisia se$ara koektif dise!ut 'asa 'asorum# atau 'as sanguineum 'asis sanguinei (pem!uu. dara. %ang mendara.i pem!uu. dara.)" Bia se!ua. arteri memiiki @/ atau e!i. apisan otot poos di daam tunika media# arteri ini dise!ut arteri muskuar (arteria m%ot%pi$a) atau arteri distri!usi" Serat eastik  menjadi e!i. !an%ak di tunika media namun masi. !erupa serat dan an%aman .aus" (Eros$.enko# @040)

II.I. Penyakit Pembuluh Darah Arteri a. Aterosklerotik 

Se$ara seder.ana# airan dara. !erarti juma. dara. %ang mengair meaui suatu titik tertentu di sirkuasi daam periode :aktu tertentu" Biasan%a airan dara. din%atakan daam mililiterper menit atau iter per menit# tetapi dapat juga din%atakan daam miiiter per detik atau setiap satuan airan ainn%a" (u%ton# @00/) Ateroskerosis adaa. pen%akit %ang paing sering men%erang susunan  pem!uu. dara. arteri" Ateroskerosis mua,mua ditandai oe. deposit emak pada tunika intima arteri" Seanjutn%a# dapat terjadi kasifikasi# fi!rosis# trom!osis dan  perdara.an# semuan%a itu mem!antu ter!entukn%a suatu pak ateroskerosis %ang kompeks# atau ateroma" Ak.irn%a# tunika media muai mengaami degenerasi"  Nekrosis pada se otot poos %ang terisi emak juga terjadi" Proses patoogi ini se$ara  progresif men%um!at umen pem!uu. dara. dan meema.kan dinding arteri" (Pri$e#@00)

am!ar /" Ateroskerosis" Dikutip dari5 &edi$at.erap%# @04<

&anifestasi kinis ateroskerosis tim!u aki!at okusi 'askuar atau stenosis# dise!a!kan deposit pada intima atau em!oisasi# atau dari pem!entukan aneurisma aki!at degenerasi tunika media" Pen%e!a! tersering pen%akit ateroskerosis pada  pem!uu. dara. perifer adaa. okusi pem!uu. dara.# dan aorta e!i. sering menjadi tempat terjadin%a aneurisma" (Pri$e#@00) Setea. mem!a.as proses aamia. ateroskerosis difus dan progresif# .arus  juga diingat !a.:a pen%akit pem!uu. dara. perifer ini sering dikaitkan dengan  pen%akit koroner dan otak" Penataaksanaan pen%akit pem!uu. dara. perifer atau aorta tanpa mempertim!angkan potensi,potensi %ang mungkin terjadi aki!at gangguan pem!uu. dara. koroner atau otak dapat menim!ukan kesaa.an fata" (Pri$e#@00) b.

Penyebab Nonaterosklerotik 

Pen%e!a! primer nonateroskerotik pen%akit arteri adaa. nekrosis media kistik# peradangan arteri atau arteritis# gangguan 'asospastik# dan dispasia fi!romuskuar" Pen%e!a! ain men$akup infeksi# trauma# dan anomai kongenita" (Pri$e#@00) III" 9oronar%

Definisi 9AD Arter%

Disease (9AD)

atau

dikena

juga

dengan 9oronar%

Heart

Disease (9HD)8Pen%akit antung Koroner (PK) didefinisikan se!agai pen%akit jantung dan  pem!uu. dara. %ang dise!a!kan karena pen%empitan arteri koroner" Pen%empitan terse!ut dapat dise!a!kan antara ain ateroskerosis# !er!agai jenis arteritis# em!oi koronaria# dan spasme" Ce. karena ateroskerosis merupakan pen%e!a! ter!an%ak (3)# maka  pem!a.asan tentang PK pada umumn%a ter!atas pada pen%e!a! terse!ut(4#@##40#44)"

Arteroskerosis pada dasarn%a merupakan suatu keainan %ang terdiri atas pem!entukan fi!roipid daam !entuk pak,pak %ang menonjo atau pene!aan %ang dise!ut ateroma %ang terdapat di daam tunika intima dan pada !agian daam tunika media" Proses ini dapat terjadi  pada seuru. arteri# tetapi %ang paing sering adaa. pada eft anterior des$endent arteri $oronaria# pro=ima arteri renais dan !ifur$atio $arotis(44)"

I-"

Epidemioogi

Saat ini pen%akit jantung merupakan pen%e!a! kematian nomor satu di dunia" Pada ta.un 4 sedikitn%a //# juta atau setara dengan <0#<3 kematian di seuru. dunia dise!a!kan oe. pen%akit jantung" &enurut Badan Kese.atan Dunia (FHC)# 03 dari seuru. pen%e!a! kematian pen%akit jantung adaa. pen%akit jantung koroner (PK)()" Di Amerika Serikat diperkirakan 4<#2 juta penduduk mengaami PK# termasuk di daamn%a 2#@ juta penduduk  mengaami infark miokard" Pada keompok usia e!i. dari <0 ta.un# @4< dari 400"000 indi'idu mengaami PK" .e 9enters of Disease 9ontro and Pre'ention memperkirakan .arapan .idup orang Amerika akan meningkat 2 ta.un jika PK dan kompikasin%a dieradikasi(4@)"

Di Indonesia# pen%akit jantung juga $enderung meningkat se!agai pen%e!a! kematian" Data sur'ei kese.atan ruma. tangga (SK>) ta.un 4 menunjukkan !a.:a proporsi pen%akit ini meningkat dari ta.un ke ta.un se!agai pen%e!a! kematian %aitu urutan ke,44 (42@)# menjadi urutan ke,< (4?) dan menjadi pen%e!a! kematian utama pada ta.un 4@# 4/ dan @004" a.un 42/ kematian aki!at pen%akit jantung .an%a /#3# ta.un 4?4 meningkat sampai dengan #43# ta.un 4? meonjak menjadi 43 dan ta.un 4/ meningkat menjadi 43" Sensus nasiona ta.un @004 menunjukkan !a.:a kematian karena pen%akit kardio'askuer

termasuk

pen%akit

jantung

koroner

adaa.

se!esar

@#3(#4<)"

Literatur ain men%e!utkan# juga !erdasarkan sur'ei kese.atan ruma. tangga# angka kematian karena pen%akit kardio'askuar semakin meningkat di Indonesia" Pada ta.un 4?0 menduduki urutan ketiga (#3)# ta.un 4? urutan kedua (#23) dan ta.un 4@ tea. menduduki urutan pertama se!agai pen%e!a! kematian !agi penduduk usia e!i. dari / ta.un %aitu se!an%ak 4#3" Pada SK> ta.un 4/# proporsi pen%akit sistem sirkuasi ini meningkat $ukup pesat dan pada ta.un @00 akan tetap menduduki urutan pertama se!agai se!a! kematian di Indonesia(/)"

-"

Gaktor >isiko

Gaktor risiko untuk pen%akit jantung koroner tidak dipu!ikasikan se$ara forma sampai diakukann%a

peneitian penda.uuan oe. Graming.am Heart Stud% di a:a ta.un

40(4)" Graming.am Heart Stud% !erpendapat !a.:a PK !ukana. pen%akit manusia anjut usia (manua) atau nasi! !uruk %ang tidak dapat di.indari" Daam .u!ungan ini dikena adan%a 6Gaktor >isiko PK7# %aitu kondisi %ang !erkaitan dengan meningkatn%a risiko tim!un%a PK" Gaktor risiko terse!ut diantaran%a adaa. tekanan dara.# merokok# ipid# dia!etes

meitus#

o!esitas#

dan

ri:a%at

keuarga

dengan

pen%akit

jantung()"

>eferensi ain me%e!utkan !a.:a faktor risiko terjadin%a PK di!agi menjadi faktor risiko kon'ensiona# faktor risiko %ang dapat dimodifikasi dan faktor risiko non,tradisiona" Gaktor  risiko kon'ensiona terdiri atas5 usia / ta.un pada pria dan // ta.un pada :anita# ri:a%at sakit jantung dini pada keuarga dimana a%a. atau saudara aki,aki didiagnosis mengaami sakit jantung se!eum usia // ta.un dan i!u atau saudara perempuan didiagnosis mengaami sakit jantung se!eum usia / ta.un dan per!edaan ras" Gaktor risiko %ang dapat dimodifikasi terdiri atas5 kadar koestero dara. tinggi# .ipertensi# merokok# Dia!etes &eitus# o!esitas# kurangn%a akti'itas fisik# sindroma meta!oik# stress dan depresi" Sedang faktor risiko non, traditiona terdiri atas5 peningkatan kadar 9>P di dara.# peningkatan ipoprotein a#  peningkatan .omosistein# akti'ator pasminogen jaringan# fi!rinogen# dan !er!agai faktor ain seperti end,stage rena disease (ES>D)# pen%akit infamasi kronik %ang mempengaru.i  jaringan

ikat

seperti

upus#

r.eumatoid

art.ritis#

infeksi .uman

immunodefi$ien

%$'irus (HI-) (a$uired immunodefi$ien$% s%ndrome JAIDS dan .ig.% a$ti'e antiretro'ira t.erap% JHAA>" Se!agian faktor risiko kon'ensiona dan modifikasi dise!ut juga faktor  risiko ma%or(4)" am!ar !erikut merupakan per!andingan !iomarker faktor risiko tradisiona dan non, tradisiona untuk PK" Pada gam!ar tampak daftar !iomarker nontradisiona !erkem!ang e!i. !an%ak daripada faktor risiko tradisiona (standar) untuk memprediksi kejadian kardio'askuar di masa depan# namun tidak e!i. !erat jika di!andingkan faktor risiko tradisiona dan .an%a ditam!a.kan pada pasien dengan faktor risiko moderat sampai standar(4)"

-I"

Patogenesis pak ateroskerosis Struktur arteri koroner jantung %ang se.at terdiri atas < apisan# %aitu intima# media dan ad'entitia" Intima merupakan apisan monoa%er se,se endote %ang men%eimuti umen arteri !agian daam" Se,se endote menutupi seuru. !agian daam sistem 'askuar .ampir seuas 200 m@ dan dengan !erat 4#/ kg" Se endote memiiki !er!agai fungsi# diantaran%a men%ediakan apisan nontrom!ogenik  dengan menutupi permukaann%a dengan sufat .eparan dan meaui produksi deri'at prostagandin seperti prostasikin %ang merupakan suatu 'asodiator poten dan peng.am!at agregasi pateet(4/)" >usakn%a apisan endote akan memi$u terjadin%a ateroskerosis se!agaimana %ang akan dijeaskan kemudian"

Ada !e!erapa .ipotesis %ang menerangkan tentang proses ter!entukn%a ateroskerosis# seperti mono$ona .%pot.esis# ipogeni$ .%pot.esis dan response to injure .%pot.esis"  Namun %ang !an%ak diper!in$angkan adaa. mengenai response to injure .%pot.esis se!agai  !erikut(44#42)5 a" Stage A5 Endot.eia injure Endoteia %ang intak dan i$in !erfungsi se!agai !arrier %ang menjamin airan dara. koroner  an$ar" Gaktor risiko %ang dimiiki pasien akan memuda.kan masukn%a ipoprotein densitas renda. %ang teroksidasi maupun makrofag ke daam dinding arteri" Interaksi antara endoteia injure dengan pateet# monosit dan jaringan ikat ($oagen)# men%e!a!kan terjadin%a  penempean pateet (pateet ad.eren$e) dan agregasi trom!osit (trom!osit agregation) di tunika intima arteri besar dan arteri sedang. Proses ini berlangsung terus selama hidup sampai akhirnya bermanifestasi sebagai SKA. Proses aterosklerosis ini terjadi melalui 4 tahap, yaitu kerusakan endotel, migrasi kolesterol LDL (lo!

density lipoprotein" ke dalam tunika intima, respons in# amatorik, dan pembentukan kapsul $ brosis.%,&,' eberapa faktor risiko koroner turut berperan dalam

proses

aterosklerosis,

antara

lain

hipertensi,

hiperkolesterolemia,

diabetes, dan merokok. Adanya infeksi dan stres oksidatif juga menyebabkan kerusakan endotel.&,' )aktorfaktor risiko ini dapat menyebabkan kerusakan endotel dan selanjutnya menyebabkan disfungsi endotel. Disfungsi endotel memegang peranan penting dalam terjadinya proses aterosklerosis. *ejas endotel mengaktifkan proses in# amasi, migrasi dan proliferasi sel, kerusakan  jaringan lalu terjadi perbaikan, dan akhirnya menyebabkan pertumbuhan plak.%,& +ndotel yang mengalami disfungsi ditandai hal!hal sebagai berikut%  a. erkurangnya bioa-ailabilitas nitrit oksida dan produksi endothelin! yang berlebihan, yang mengganggu fungsi hemostasis -askuler b. Peningkatan ekspresi molekul adhesif (misalnya P!selektin, molekul adhesif antarsel, dan molekul adhesif sel pembuluh darah, seperti /as0ular 1ell Adhesion 2ole0ules! 3/1A2!"%,' 0. Peningkatan trombogenisitas darah melalui sekresi beberapa substansi aktif lokal. Komponen primer pembentukan plak aterosklerosis karena disfungsi endotel &,' 5 Peningkatan adhesi-itas endotel 5 Peningkatan permeabilitas endotel (memudahkan migrasi LDL dan monosit ke tunika intima pembuluh darah" 5 2igrasi dan proliferasi sel otot polos dan makrofag 5 Pelepasan en6im hidrolitik, sitokin, dan faktor pertumbuhan 5 7ekrosis fokal dinding pembuluh darah 5 Perbaikan jaringan dengan $ brosis

 !" Stage B5 Gatt% Streak Gormation (Perkembangan proses aterosklerosis peran proses in# amasi"

ika endote rusak# se,se infamatorik# terutama monosit# !ermigrasi menuju ke apisan su!endote dengan $ara !erikatan dengan moeku ad.esif endote" ika suda. !erada pada apisan su!endote# se,se ini mengaami diff erensiasi menjadi makrofag"@ &akrofag akan men$erna LDL teroksidasi %ang juga !erpenetrasi ke dinding arteri# !eru!a. menjadi se foam dan seanjutn%a mem!entuk fatt% streaks" &akrofag %ang terakti'asi ini meepaskan

at,at kemoatraktan dan sitokin (misan%a mono$%te $.emoattra$tant protein,4# tumor  ne$rosis fa$tor M# IL,4# IL,# 9D0# dan $,rea$ti'e protein) %ang makin mengaktifkan proses ini dengan merekrut e!i. !an%ak makrofag# se # dan se otot poos pem!uu. dara. (%ang mensintesis komponen matriks ekstraseuer) pada tempat terjadin%a pak" Se otot poos  pem!uu. dara. !ermigrasi dari tunika media menuju tunika intima# au mensintesis koagen# mem!entuk kapsu fi !rosis %ang mensta!iisasi pak dengan $ara mem!ungkus inti ipid dari airan pem!uu. dara."? &akrofag juga meng.asikan matriks metaoproteinase (&&Ps)# enim %ang men$erna matriks ekstraseuer dan men%e!a!kan terjadin%a disrupsi  pak @#? Pem!entukan fatt% streak merupakan pengendapan koestero,koestero %ang t ea. dioksidasi dan makrofag di !a:a. endot.eium arteri" Lo: Densit% Lipoprotein (LDL) daam dara. akan men%erang endote dan dioksidasi oe. radika,radika !e!as pada permukaan endote" Lesi ini muai tum!u. pada masa kanak,kanak# makroskopik !er!entuk !er$ak !er:arna kekuningan# %ang terdiri dari se,se %ang dise!ut foam $es" Se,se ini iaa. se,se otot  poos dan makrofag %ang mengandung ipid# terutama daam !entuk ester $.oestero" $" Stage 95 Sta!iitas pak dan ke$enderungan mengaami ruptur Sta!iitas pak ateroskerosis !er'ariasi" Per!andingan antara se otot poos dan makrofag memegang peranan penting daam sta!iitas pak dan ke$enderungan untuk mengaami ruptur"@ LDL %ang termodifi kasi meningkatkan respons inf amasi oe. makrofag" >espons inf amasi ini mem!erikan umpan !aik# men%e!a!kan e!i. !an%ak migrasi LDL menuju tunika intima# %ang seanjutn%a mengaami modifi kasi agi# dan seterusn%a" &akrofag %ang terstimuasi akan memproduksi matriks metaoproteinase %ang mendegradasi koagen" Di sisi ain# se otot pem!uu. dara. pada tunika intima# %ang mem!entuk kapsu fi !rosis# merupakan su!jek apoptosis" ika kapsu fi !rosis menipis# ruptur pak muda. terjadi# men%e!a!kan paparan airan dara. ter.adap at,at trom!ogenik pada pak" Ha ini men%e!a!kan ter!entukn%a !ekuan" Proses proinf amatorik ini men%e!a!kan pem!entukan  pak dan insta!iitas" Se!aikn%a ada proses antiinf amatorik %ang mem!atasi pertum!u.an  pak dan mendukung sta!iitas pak" Sitokin seperti IL, dan G, !ekerja mengurangi  proses inf amasi %ang terjadi pada pak" Ha ini terjadi se$ara seim!ang seperti pada proses  pen%em!u.an uka" Keseim!angan ini !isa !ergeser ke saa. satu ara." ika !ergeser ke ara.  pertum!u.an pak# maka pak semakin !esar menutupi umen pem!uu. dara. dan menjadi rentan mengaami ruptur? (am!ar /)"

d"

Disrupsi pak# trom!osis# dan SKA

Ke!an%akan pak ateroskerotik akan !erkem!ang pera.an,a.an seiring !erjaann%a :aktu" Ke!an%akan akan tetap sta!i" ejaa mun$u !ia stenosis umen men$apai 20,?03" &a%oritas kasus SKA terjadi karena ruptur pak ateroskerotik" Pak %ang ruptur ini ke!an%akan .an%a men%um!at kurang dari /03 diameter umen" &engapa ada pak %ang ruptur dan ada pak %ang tetap sta!i !eum diketa.ui se$ara pasti" Be!erapa peneitian menunjukkan !a.:a inti ipid %ang !esar# kapsu fi !rosa %ang tipis# dan inf amasi daam  pak merupakan predisposisi untuk terjadin%a ruptur"@# Setea. terjadi ruptur pak maupun erosi endote# matriks su!endoteia akan terpapar dara. %ang ada di sirkuasi" Ha ini men%e!a!kan ad.esi trom!osit %ang diikuti akti'asi dan agregasi trom!osit# seanjutn%a ter!entuk trom!us"@#<##? rom!osit !erperan daam proses .emostasis primer" Seain trom!osit#  pem!entukan trom!us juga mei!atkan sistem koaguasi pasma" Sistem koaguasi pasma merupakan jaur .emostasis sekunder" Kaskade koaguasi ini diaktifkan !ersamaan dengan sistem .emostasis primer %ang dimediasi trom!osit" Proses .emostasis primer maupun sekunder !isa dii.at pada gam!ar " Ada @ ma$am trom!us %ang dapat ter!entuk@ 5 a" rom!us puti.5 merupakan !ekuan %ang ka%a trom!osit" Han%a men%e!a!kan okusi se!agian" !" rom!us mera.5 merupakan !ekuan %ang ka%a fi !rin" er!entuk karena akti'asi kaskade koaguasi dan penurunan perfusi pada arteri" Bekuan ini !ersuperimposisi dengan trom!us puti.# men%e!a!kan terjadin%a okusi tota"

Proses terjadin%a t.rom!us dimuai dengan gangguan pada saa. satu dari rias -ir$.o:O keainan pada pem!uu. dara.# gangguan endote# serta airan dara. terganggu" Seanjutn%a  proses ateroskerosis muai !eraku# infamasi# dan formasi pak di pem!uu. dara." Pada suatu saat# terjadi rupture8fissure pada pak dan ak.irn%a menim!ukan t.rom!us %ang akan meng.am!at pem!uu. dara." Apa!ia pem!uu. dara. tersum!at 4003 maka terjadi SE&I" Namun !ia sum!atan tidak tota# tidak terjadi infark# .an%a UA atau NSE&I" -II"

Kasifikasi 9AD

Pada patogenesis ateroskerosis tea. dijeaskan !a.:a di ak.ir pem!entukann%a daam umen

arteri#

dapat

!ersifat

se!agai

pak

%ang

sta!i

atau pak 'unera!e (tak sta!i)" Ce. karena itu pen%akit jantung koroner mem!erikan dua manifestasi kinis penting %aitu Angina Pektoris Sta!i dan Sindrom Koroner Akut(44)"

•

Angina Pektoris Sta!i

Angina Pektoris adaa. rasa n%eri %ang tim!u karena iskemia miokardium(4?)" Iskemia miokardium merupakan .asi dari ketidakseim!angan antara supai oksigen dan ke!utu.an oksigen miokard(4?)" Iskemia miokard dapat dise!a!kan oe. stenosis arteri koroner# spasme arteri

•

koroner

dan

!erkurangn%a

kapasitas

oksigen

di

dara.(@0)"

Sindroma Koroner Akut

Sindroma Koroner Akut merupakan sekumpuan gejaa kinis umum se!agai .asi ak.ir dari iskemia miokardia akut" Iskemia akut !iasan%a dise!a!kan oe. rupturn%a pak  ateroskerosis atau ditam!a. dengan trom!osis intrakoroner" Sindroma koroner akut meiputi Infark &iokard (disertai S ee'asi atau Non,S ee'asi) dan Angina Pektoris ak Sta!i(4@)"

•

Angina Pektoris ak Sta!i

Istia. angina tidak sta!i pertama kai digunakan < dekade %ang au dan dimaksudkan untuk  menandakan keadaan antara infark miokard dan kondisi e!i. kronis angina sta!i" Angina tidak sta!i merupakan !agian dari sindrom koroner akut dimana tidak ada peepasan enim dan !iomarker nekrosis miokard(@4)" Angina dari sindrom koroner akut $enderung merasa e!i. para. dari angina sta!i# dan !iasan%a tidak !erkurang dengan istira.at !e!erapa menit atau !a.kan dengan ta!et nitrogiserin su!ingua" SKA men%e!a!kan iskemia %ang mengan$am keangsungan .idup dari otot jantung" Kadang,kadang# o!struksi men%e!a!kan SKA .an%a !erangsung seama :aktu %ang singkat dan tidak ada nekrosis jantung %ang terjadi(4)" •

 Non SE&I

 Non SE&I merupakan tipe infark miokard tanpa ee'asi segmen S %ang dise!a!kan oe. o!struksi koroner aki!at erosi dan ruptur pak" Erosi dan ruptur pak ateroma menim!ukan ketidakseim!angan supai dan ke!utu.an oksigen" Pada Non SE&I# trom!us %ang ter!entuk   !iasan%a tidak men%e!a!kan okusi men%euru. umen arteri koroner" Non SE&I memiiki gam!aran kinis dan patofisioogi %ang mirip dengan Angina idak Sta!i# se.ingga  penataaksanaan keduan%a tidak !er!eda" Diagnosis NSE&I ditegakkan jika pasien dengan manifestasi kinis Angina idak Sta!i menunjukkan !ukti adan%a nekrosis miokard !erupa  peningkatan !iomarker jantung(@@)"

•

SE&I

Infark miokard akut dengan ee'asi S (SE&I) umumn%a terjadi jika airan dara. koroner  menurun se$ara mendadak setea. okusi trom!us pada pak ateroskerosis %ang suda. ada se!eumn%a" SE&I terjadi jika trom!us arteri koroner terjadi se$ara $epat pada okasi injur% 'askuar"

-III"

Pendekatan Diagnostik 9AD

Berikut ini merupakan pendekatan diagnostik 9AD %ang penuis sajikan daam !entuk ta!e %ang !ersum!er dari !e!erapa iteratur dengan .arapan !isa mempermuda. penuis dan  pem!a$a mem!andingkan kasifikasi dari 9AD !aik ditinjau dari segi anamnesa#  pemeriksaan fisik sampai pada pemeriksaan penunjang"

I"

Penataaksanaan 9AD(44) I&PLIKASI PADA E>API SKA Patogenesis SKA mei!atkan peranan

endote#

se

inf

amatorik#

dan

trom!ogenisitas dara."@ Dengan mema.ami patofi sioogin%a# terapi SKA muda. dipa.ami" Pada angina tidak sta!i dan NSE&I# .an%a didapatkan trom!us puti." Sedangkan pada SE&I# seain trom!us puti.# juga didapatkan trom!us mera." Pada angina tak,sta!i maupun

NSE&I# tujuan terapi antitrom!otik adaa.

untuk men$ega. terjadin%a trom!osis e!i. anjut" >e'askuarisasi sering digunakan untuk meningkatkan perfusi dan men$ega. reokusi atau iskemia rekuren" Pada SE&I diperukan reperfusi farmakoogi atau dengan kateter  se$epatn%a# supa%a dapat memperta.ankan perfusi koroner" @ erapi fi !rinoisis .an%a diakukan pada SE&I dan merupakan kontraindikasi pada angina tidak  sta!i maupun NSE&I" erapi ateroskerosis juga !erkem!ang !erdasarkan koreasi epidemioogi# meiputi statin untuk .iperipidemia# kontro gua dara.  pada pasien dia!etes meitus# kontro !erat !adan# diet# dan oa.raga" Peneitian mem!uktikan !a.:a terapi terse!ut dapat memodifi kasi proses aterotrom!otik  dengan mengurangi proses inf amasi" Pada su!jek se.at %ang menjaani progam

ati.an seama  !uan# didapatkan penurunan sitokin aterogenik (IL,4# NG) se!an%ak /?3 dan kenaikan sitokin ateroprotektif (IL,# G,) se!an%ak P se!an%ak <@3" Diet renda. emak  nampakn%a meningkatkan fungsi endote dan mengurangi moeku ad.esif# seperti Pseektin"? Inf amasi memegang peranan sentra daam patofi sioogi SKA" Setea. mengeta.ui peranan proses inf amasi daam patofi sioogi SKA# ter!uka  peuang strategi diagnostik maupun terapi !aru" Dengan !egitu# semakin ter!uka  peuang untuk menjadikan penanda inf amasi daam praktik diagnostik SKA" Pasien dengan kadar 9>P tinggi mempun%ai risiko tinggi mengaami SKA dan memerukan terapi antiinf amasi" &akin ter!uka peuang pendekatan diagnostik  inf amasi dan iskemia seuer# !ukan .an%a nekrosis seperti sekarang# makin dini inter'ensi dapat di!erikan" Suatu saat# modaitas terapi mungkin akan ditargetkan  pada proses inf amasi %ang terjadi# dengan menginter'ensi moeku ad.esif# sitokin# se # makrofag# dan mediator inf amasi ain %ang turut !erperan" ? Seain itu# dengan mema.ami peran proses .emostasis daam patofi sioogi SKA# kita  !isa mema.ami dengan !aik pua o!at,o!atan %ang dapat meng.am!at proses terse!ut pada tingkat %ang !er!eda" Aspirin masi. merupakan terapi paing efektif  se!agai upa%a pen$ega.an primer maupun sekunder pen%akit jantung koroner" Aspirin mempun%ai da%a antipateet sedang# dan %ang juga penting# mempun%ai •

efek antiinf amasi"? Angina Pektoris Sta!i (Kronis Koroner Sindrom)

ujuan utama pengo!atan adaa. men$ega. kematian dan terjadin%a serangan jantung (infark)" Sedangkan %ang ainn%a adaa. mengontro serangan angina se.ingga memper!aiki kuaitas .idup" Pengo!atan terdiri dari farmakoogis dan non,farmakoogis untuk mengontro angina dan memper!aiki kuaitas .idup" indakan ain adaa. terapi reperfusi miokardium dengan $ara inter'ensi koroner dengan !aon dan pemakaian stent sampai operasi 9AB (!%pass)" Berikut / eemen penting untuk penataaksanaan angina sta!i5 A" B" 9" D" E"

Aspirin dan anti angina Beta !oker dan pengontro tekanan dara. 9.oestero kontro dan !er.enti merokok  Diet dan atasi dia!etes Edukasi dan oa. raga

Sindrom Koroner Akut DiagnosisO @ dari < di!a:a. ini A" Angina (Sensitifitas 203# Spesifitas @03) B" Peru!a.an EK (Sensitifitas /03# Spesifitas 4003) 9" Peningkatan Enim antung (Sensitifitas dan Spesifitas mendekati 4003)

Berdasarkan triase dari pasien dengan kemungkinan SKA# angka. %ang diam!i pada  prinsipn%a se!agai !erikut 5 a" ika ri:a%at dan anamnesa $uriga adan%a SKA Berikan aseti saisiat (ASA) <00 mg dikun%a.# !erikan nitrat su!ingua o o >ekam EK 4@ sadapan atau kirim ke fasiitas %ang memungkinkan o ika mungkin periksa petanda !iokimia  !" ika EK dan petanda !iokimia $uriga adan%a SKA5 Kirim pasien ke fasiitas kese.atan terdekat dimana terapi definitif dapat di!erikan $" ika EK dan petanda !iokimia tidak pasti akan SKA Pasien risiko renda. O dapat dirujuk ke fasiitas ra:at jaan • Pasien risiko tinggi 5 pasien .arus dira:at • Penanganan di Instaasi a:at Darurat Pasien,pasien %ang ti!a di UD# .arus segera die'auasi karena kita !erpa$u dengan :aktu dan !ia makin $epat tindakan reperfusi diakukan .asin%a akan e!i. !aik" ujuann%a adaa. men$ega. terjadin%a infark miokard ataupun mem!atasi uasn%a infark dan memperta.ankan fungsi jantung" &anajemen %ang diakukan adaa. se!agai !erikut 5 a" Daam 40 menit pertama .arus seesai diaksanakan adaa.5 4) @) <) ) /)

Pemeriksaan kinis dan peniaian rekaman EK 4@ sadapan# Periksa enim jantung 9K89K&B atau 9K&B8$n# Berikan segera5 C@# infus Na9 0#3 atau dekstrosa /3# Pasang monitoring EK se$ara kontiniu# Pem!erian o!at5  Nitrat su!ingua8transderma8nitrogiserin intra'ena • •

titrasi

(kontraindikasi !ia D sistoik Q 0 mmHg# !radikardia (Q /0 kpm) Aspirin 40,<@/ mg5 !ia aergi8tidak responsif diganti dengan dipiridamo# tikopidin atau kopidogre# dan

•

&engatasi n%eri5 morfin @#/ mg (@, mg) intra'ena# dapat diuang tiap / menit sampai dosis tota @0 mg atau petidin @/,/0 mg intra'ena atau tramado @/,/0 mg intra'ena"

 !" Hasi peniaian EK# !ia5 4)

Ee'asi segmen S  0#4 m- pada @ atau e!i. sadapan ekstremitas !erdampingan atau  0#@ m- pada dua atau e!i. sadapan prekordia !erdampingan atau !ok !erkas (BBB) dan anamnesis di$urigai adan%a I&A maka sikap %ang diam!i adaa. diakukan reperfusi dengan5 erapi trom!oitik !ia :aktu muai n%eri dada sampai terapi Q 4@ jam# usia Q • 2/ ta.un dan tidak ada kontraindikasi" Streptokinase5 BP  0 mmHg tPA5 BP Q 20mmHg Kontraindikasi5 >i:a%at stroke .emoragik# a$ti'e interna

• •

 !eeding# diseksi aorta" ika !ukan kandidate reperfusi maka perakukan sama dengan NSE&I8UAP" Angiopasti koroner (P9A) primer !ia fasiitas aat dan tenaga

• •

memungkinkan" P9A primer se!agai terapi aternatif trom!oitik atau !ia @)

s%ok kardiogenik atau !ia ada kontraindikasi terapi trom!oitik  Bia sangat men$urigai ada iskemia (depresi segmen S# in'ersi )# di!eri terapi anti,

<)

iskemia# maka segera dira:at di I99U EK norma atau nondiagnostik# maka pemantauan dianjutkan di UD" Per.atikan monitoring EK dan uang se$ara seria daam pemantauan 4@ jam pemeriksaan enim jantung dari muai n%eri dada dan !ia pada e'auasi seama 4@ jam# !ia5 EK norma dan enim jantung norma# pasien !ero!at jaan untuk e'auasi stress • test atau ra:at inap di ruangan (!ukan di I99U)# dan EK ada peru!a.an  !ermakna atau enim jantung meningkat# pasien di ra:at di I99U" Kompikasi(40)

"

Kompikasi akut infark adaa. aritmia# aritmia %ang sering mem!erikan kompikasi adaa. 'entrike 'i!riasi" -entrike 'i!riasi /3 meningga se!eum sampai ruma. sakit" Kompikasi ain meiputi disfungsi 'entrike kiri8gaga jantung dan .ipotensi8s%ok  kardiogenik"

"

Prognosis(40) Prognosis pada pen%akit jantung koroner tergantung dari !e!erapa .a %aitu5 •

Fia%a. %ang terkena okusi

• • • •

Sirkuasi koatera Durasi atau :aktu okusi Ckusi tota atau parsia Ke!utu.an oksigen miokard

 Berikut prognosis pada pen%akit jantung koroner5 • • • •

@/3 meningga se!eum sampai ke ruma. sakit ota mortaitas 4/,<03 &ortaitas pada usia Q /0 ta.un 40,@03 &ortaitas usia  /0 ta.un sekitar @03

KEPUSAKAAN

4"

Kat &" @040" 9oronar% arter% disease" Atrain Edu$ation Jseria onine @040 J$ited @044

No'

0O

A'aia!e

from5

U>L5 .ttp588:::"atrain$eu"$om8pdf84R9oronar%RArter%RDiseaseR9AD"pdf  @"

Br%g >" @00" 9oronar% arter% disease" Fe!&D Jseria onine @00 J$ited @044 No' 40O A'aia!e from5 U>L5 .ttp588:::":e!md"$om8.eart,disease8guide8.eart,disease, $oronar%,arter%,diseasepageT<

<"

De$ke!aum L" Heart atta$ks and 9oronar% arter% disease" 9.apter 44" J$ited @044  No' 40O A'aia!e from5 U>L5.ttp588:::"med"%ae"edu8i!rar%8.eart!k844"pdf " p"4<<"

"

Supri%ono &" @00?" Gaktor,faktor risiko %ang !erpengaru. ter.adap kejadian  pen%akit jantung koroner pada keompok usia Q / ta.un (studi kasus di >SUP dr" Kariadi dan

/"

>S

eogorejo

Semarang)"

Semarang5

Undip"

&akmun LH# A:i I  >anit%a >" @00" Panduan tataaksana sindrom koroner akut dengan

"

ee'asi

segmen

S"

akarta5

Interna

Pu!is.ing"

Latif 9." @044" Buku panduan pendidikan kinik dokter muda a!oratorium imu  pen%akit

2"

daam"

Samarinda5

La!"

Pen%akit

Daam

GK

UN&UL"

9a!in HS" .e .eart and $ir$uation" 9.apter 4" J$ited @044 No' 4@O A'aia!e from5 U>L5.ttp588:::"med"%ae"edu8i!rar%8.eart!k84"pdf"

?"

p"/"

DeLuna B" @00" .e .eart :as and $oronar% $ir$uation" 9.apter 4" J$ited @044  No'

4@O

A'aia!e

from5

U>L5.ttp588:::"!a$k:epu!is.ing"$om8$ontent8BPLRImages89ontentRstore8SampeR$ .apter82?40/4/2?/8Ba%es2?40/4/2?/RR004"pdf  "

.ttp588upoad":ikimedia"org8:ikipedia8$ommons8t.um!8484?89oronar%Rarteries"s'g8/ 4@p=,9oronar%Rarteries"s'g"png

40"

Homoud &K" @00?" 9oronar% arter% disease" Ne: Engand &edi$a 9enter"

44"

Darma:an A" @040" Pen%akit jantung koroner" *og%akarta5 Gakutas Kedokteran Uni'ersitas

4@"

&u.ammadi%a."

Kim &9# Kini AS  Guster -" @044" Definitions of a$ute $oronar% s%ndromes" In HurstVs

4<"

.e

Heart"

-o"

@"

4
ed"

Ne:

*ork5

&$ra:,Hi"

p"4@?2"

Asri FS# -i'i S  Primasari" @00" Profi pen%akit jantung koroner (pjk) dan faktor  risiko pjk pada penduduk miskin perkotaan di jakarta" Pusit!ang Biomedis dan Garmasi# Badan

4"

Lit!ang

Kese.atan"

Boudi GB" >isk fa$tors for $oronar% arter% disease" &eds$ape Jseria onine @044 J$ited

@044

No'

4O

A'aia!e

from5

U>L5 .ttp588emedi$ine"meds$ape"$om8arti$e844<,o'er'ie: 4/"

&$P.erson A" 9oronar% Arter% At.eros$erosis" &eds$ape Jseria onine @044 J$ited @044

No'

42O

A'aia!e

from5

U>L5

4"

.ttp588:::"a$!d"monas."org8at.eros$erosis,presentation"pdf 

42"

Pratanu

4?"

>a.man &uin" @00" Angina pektoris sta!i" In Buku Ajar Imu Pen%akit Daam" t. ed"

4"

Pusat

>egresi

Pener!itan

ateroskerosis"9DK

Departemen

Imu

40@

Pen%akit

Daam5

4/

(4/)5p"4"

akarta"

p5444"

Depre 9# -atner SG# ross " @044" 9oronar% !ood fo: and mio$ardia is$.emia in HurstVs

@0"

S"

.e

Heart"

-o"

@"

4
ed"

Ne:

*ork5

&$ra:

Hi"

p"4@@"

Aaeddini " Angina pe$toris" &eds$ape Jseria onine C$t @044 J$ited @044 No' 42O A'aia!e from5 U>L5.ttp588emedi$ine"meds$ape"$om8arti$e84/0@4/,o'er'ie:Ws.o:a

@4"

an FA" Unsta!e angina" &eds$ape Jseria onine &a% @044 J$ited @044 No' 42O A'aia!e from5 U>L5.ttp588emedi$ine"meds$ape"$om8arti$e84/
@@"

Harun S# A:i I" @00" Infak miokard akut tanpa ee'asi S" In Buku Ajar Imu Pen%akit Daam" t. ed" akarta5 Pusat Pener!itan Departemen Imu Pen%akit Daam"  p54@"

.aer &S" @00" Satu,satun%a !uku EK %ang anda perukan" Editor edisi !a.asa indonesia euku Istia &uda Perdan# Ar%and.ito Fid.i Nugro.o" Ed /" akarta5 E9"