Referat SEPSIS
Pembimbing : dr. Hudaya, Sp.P, Sp.PD Oleh : Harsul Haddi Abdillah
Definisi • Sepsis adalah dugaan atau telah terbukti adanya infeksi
disertai systemic inflammatory response syndrome (seperti : demam, takikardi, takipnea, dan leukositosis). • Severe sepsis adalah sepsis dengan adanya disfungsi organ, hipotensi, atau hipoperfusi. hipoperfusi. • Shock septik adalah sepsis berat dengan hipotensi yang tidak teratasi meskipun resusitasi cairan sudah adekuat.
Definisi • Sepsis adalah dugaan atau telah terbukti adanya infeksi
disertai systemic inflammatory response syndrome (seperti : demam, takikardi, takipnea, dan leukositosis). • Severe sepsis adalah sepsis dengan adanya disfungsi organ, hipotensi, atau hipoperfusi. hipoperfusi. • Shock septik adalah sepsis berat dengan hipotensi yang tidak teratasi meskipun resusitasi cairan sudah adekuat.
Sindroma inflamasi resposistemik (SIRS) adalah respons sistemik terhadap berbagai kelainan klinis berat (misalnya infeksi, trauma, luka bakar). Sindroma tersebut muncul bila ditemukan dua atau lebih keadaan berikut ini: • suhu tubuh > 380C atau < 360C • denyut nadi > 90 x/mnt • Respirasi > 20 x/mnt • hitung leukosit > 12 x 10 9/L (12.000/mm3), < 4 x 109/L (4.000/mm3) atau > 10% sel batang.
Epidemiologi • Sepsis dapat terjadi pada segala usia, namun
lebih banyak ditemukan pada usia tua. • Berdasarkan penelitian pasien yang berusia > 65 tahun yang mengalami sepsis sekitar 64,9 %. • Kemungkinan disebabkan karena orang yang sudah tua mudah terinfeksi gram negative seperti pneumonia.
Faktor resiko • Bayi terlalu kecil (premature) atau orang lanjut usia • Kelemahan sistem imunocompromised, bisa karena
• • •
•
sering mendapat kemoterapi untuk kanker, steroid (misalnya kortison) untuk kondisi inflamasi, dll Memiliki luka atau cedera, seperti luka bakar, luka kecelakaan mobil, atau luka tembak. Kebiasaan mengkonsumsi zat adiktif tertentu, seperti alkohol atau obat-obatan Sedang menjalani perawatan di RS atau pemeriksaan tertentu (misalnya, kateter intravena, drainase luka, kateter urin) Memiliki faktor genetik yang lebih rentan untuk terjadinya perkembangan sepsis.
Etiologi • Mayoritas kasus sepsis disebabkan oleh infeksi bakteri,
beberapa disebabkan oleh infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh penyebab lain (virus dan protozoa) • Penyebab paling umum : G - : E. Coli, klebsiella spp, seratia spp, enterobacter spp, proteus spp.
P. Aeroginosa tersering G+
fatal
: Staphylococcus aureus, S .epidermidis, S.pneumoniae, Coagulase negative staphylococci, enterococci. Candida albicans penyebab utama sepsis di rumah
sakit.
Klasifikasi berdasarkan sumber Infeksi Jenis Sepsis
Sumber Infeksi
MRSA Sepsis
Sepsis yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus yang resisten terhadap methicillin
VRE Sepsis
Sepsis yang disebabkan oleh jenis bakteri Enterococcus yang resisten terhadap vancomycin
Urosepsis
Sepsis yang berasal dari infeksi saluran kencing
Wound Sepsis
Sepsis yang berasal dari infeksi luka
Neonatal Sepsis
Sepsis yang terjadi pada bayi baru lahir (biasanya 4 minggu pertama setelah kelahiran)
Sepsis Abortion
Aborsi yang disebabkan oleh infeksi dengan sepsis pada ibu
Sumber infeksi paling umum pada sepsis • Paru-paru • Abdomen • Saluran kemih • Kulit • Tulang • Sistem Saraf pusat • Dalam beberapa kasus (sekitar 20%), sumber
sepsis tidak pernah bisa ditemukan.
Hipotesis patofisiologi terjadinya sepsis Fokus infeksi
Produk dinding sel bakteri
Pelepasan ACTH/Endorfin Aktivasi sistem komplemen Aktifasi sistem koagulasi
Mediator primer (TNF,IL-1, IFN, lain-lain
Aktivasi molekul endotel/lekosit Stimulasi Kallikrein-kinin
Stimulasi PMN Mediator sekunder (PAF, Eicosanoids, Interlekuin lain)
Vasodilatasi dan kerusakan endotel
Syok MODS
Dikutip dari Powell, 2000
Kematian
Kebocoran kapiler dan kerusakan endotel
New Concepts for the Clinical Sequelae of Sepsis, SIRS, CARS, and MARS Local Pro-inflammatory response
Initial insult (bacterial, viral, traumatic, thermal)
Systemic spillover of pro-inflammatory mediators
C Cardiovascular Compromise (shock) SIRS predominates
Local anti-inflammatory response
Sytemic reaction : SIRS (pro-inflammatory) CARS (anti-inflammatory) MARS (mixed)
Systemic spillover of anti-inflammatory mediators
H Homeostatis
A Apoptosis (cell death)
O Organ dysfunction
S Suppression of the immune system
CARS and SIRS balanced
Death with minimal inflammation
SIRS predominates
CARS predominates
Partial List of Proinflammatory and Anti-inflammatory Molecules Proinflammatory Molecules TNF- IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 IL-15 Neutrophil elastase IFN- Protein kinase MCP-1* MCP-2 Leukemia inhibitory factor (D-factor)
Anti-inflammatory Molecules
Thromboxane IL-1 ra Platelet activating factor IL-4 Soluble adhesion molecule IL-10 Vasoactive neuropeptides IL-13 Phospholipase A2 Type II IL-1 receptor Tryrosine kinase Transforming growth fx - Plasminogen activator inhibitor-1 Epinephrine Free radical generation Soluble INF - receptors Neopterin Leukotriene B4 receptor antagonism CD 14 Soluble recombinant CD-14 Prostacyclin LPS binding protein* Prostaglandins
*MCP = monocyte chemoattractant protein; LPS = lipopolysaccharide
Progresi dari infeksi sampai sepsis, syok septik, dan disfungsi organ multipe Infeksi Sindroma Respons Inflamasi Sistemik (SRIS) Respons terhadap berbagai kelainan klinis Hiper atau hipotermia Takikardia Takipnea Peningkatan atau penurunan jumlah sel darah putih
• • • •
Sepsis SRIS dengan hipotensi sebagai respons terhadap infeksi
Sepsis Berat Sepsis dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi. Dapat mengakibatkan perubahan status mental, oliguria, hipoksemia, atau asidosis laktat
Syok Septik Sepsis Berat dengan hipotensi persisten setelah resusitasi cairan adekuat
Sindroma Disfungsi Organ Multipel (SDOM) Timbulnya perubahan fungsi organ seperti ketidakmampuan mempertahankan homeostasis tanpa intervensi
Kematian
The interrelationship between SIRS, sepsis, and infection
BACTERIEMIA
OTHER
FUNGEMIA
INFECTION
SIRS
PARASITEMIA
SEPSIS
VIREMIA
OTHER
BURNS
PANCREATITIS
TRAUMA
Tanda dan Gejala Sepsis Sistemik
Demam (sering > 38,5 0C) atau hipotermi, (< 36 0C)
Neurologis
iritabel, letargis, disorientasi, tidak berespon thdp stimuli, kaku kuduk, gerakan abnormal atau kejang yang nyata.
Kardiovaskular
takikardia (bradikardia mungkin ditemukan pada neonatus), perfusi perifer tidak adekuat, waktu pengisian kapilar memanjang (> 2 detik), ekstremitas dingin, adanya tanda syok,
Respirasi
Takipneu atau dispneu, sianosis
Gastrointestinal
anoreksia, vomitus atau diare, distensi abdomen dengan atau tanpa nyeri, organomegali (terutama liver), dan kemungkinan ileus.
Kulit
Perubahan warna kulit, berbercak dan
Ginjal
penurunan output urin ( < 1 ml/ kgBB/ jam). Pada kasus sangat berat, kadang-kadang terjadi gagal ginjal dan pasien akan membutuhkan dialisis berulang (cuci darah).
Hepar
perubahan warna pada kulit menjadi kuning
Gangguan Kadar gula
Hiperglikemi atau hipoglikemi
Individu dengan masalah lebih dari satu organ, dikatakan memiliki multiple disfungsi organ atau failure.
Pemeriksaan fisik, periksa secara generalis dari mulai GCS, TTV, kepala, leher, thorax, abdomen, sistem muskuloskeletal, dan kulit
Pengelolaan Sepsis Resusuitasi (Stabilisasi) Awal • Resusitasi awal pada pasien selama 6 jam setelah
diagnosis ditegakkan. Tujuan: Tekanan vena sentral 8 -12 mmHg – Tekanan arteri rata-rata / Mean arterial preassure (MAP) ≥ 65 mmHg – –
Output urine ≥ 0,5 mL/Kg/1 jam
–
Vena sentral (vena kava superior) atau saturasi oksigen vena campuran ≥ 70% atau ≥ 65%
• Jika Scvo2 atau SV ¯ O2 70% atau 65 tidak dicapai,
maka harus diberikan transfusi sel darah merah untuk mencapai hematokrit 30% dan / atau pemberian infus dobutamin ( maksimum 20 g /kg/min).
Diagnosis • Pemeriksaan kultur darah sebelum terapi antibiotik (untuk
identifikasi organisme penyebab) minimal diambil dari 2 tempat, perkutan dan dari lokasi lain di jalur vascular. Kultur dari urin, cairan serebrospinal, luka, secret/dahak, atau cairan tubuh lain yang dapat menjadi sumber infeksi juga harus diperoleh sebelum terapi antibiotik • Studi pencitraan dilakukan segera untuk mengkonfirmasi potensi sumber infeksi. Tapi pada beberapa pasien mungkin tidak terlalu stabil untuk menjamin prosedur di luar ICU, maka diganti dengan pemeriksaan USG.
Terapi Antibiotik
Pemberian terapi antibiotik intravena harus diberikan secepatnya ( dalam 1 jam setelah didiagnosa). Hasil kultur darah yang tepat harus sudah diperoleh sebelum pemberian antibiotik • - Pemberian anti infeksi awal secara empiris, harus memiliki efek terhadap semua patogen ( bakteri atau jamur ) yang mungkin menjadi sumber sepsis,( riwayat alergi obat, penyakit yang mendasari, sindrom klinis, pola kerentanan pathogen di masyarakat atau di rumah sakit). Antibiotik yang terakhir diminum harus dihindari. – Peninjauan ulang resimen antimikroba setiap hari, untuk mengoptimalkan aktifitas obat dan mencegah resisten, serta untuk mengurangi toksisitasnya. • Durasi pemberian antibiotik 7-10 hari, terutama untuk pasien yang memiliki respon klinis lambat, system imun yang menurun, terutama pada neutropenia. • Jika sindrom klinis yang nampak ternyata disebabkan oleh factor non infeksi, maka pemberian antibiotik harus dihentikan segera untuk meminimalkan kemungkinan pasien menjadi terinfeksi oleh pathogen yang resisten terhadap anti mikroba atau efek samping obat. •
Terapi Cairan • Resusitasi cairan dengan koloid atau
kristaloid. • Target awal resusitasi cairan adalah tekanan vena sentral 8 mmHg (12 mmHg pada pasien ventilasi mekanik).
Vasopressors • mempertahankan perfusi ketika terjadi hipotensi (+ hipovolemia), (MAP) dipertahankan 65 mmHg • Norepinefrin atau dopamin sebagai agen vasopressor pilihan pertama untuk memperbaiki hipotensi pada syok septik • Sebaiknya dopamin dosis rendah tidak digunakan untuk alasan perlindungan ginjal. • Pasien yang memerlukan vasopressors harus terpasang kateter arteri, agar pengobatan lebih praktis.
Terapi Inotropik • Sebaiknya pemasukan dobutamin diberikan ketika
terjadi disfungsi jantung • Dobutamin adalah inotrope firstchoice untuk pasien dengan atau diduga curah jantung rendah. Pasien sepsis yang tetap hipotensi setelah resusitasi cairan mungkin output jantung rendah, normal, atau meningkat. Oleh karena itu, pengobatan dengan kombinasi inotrope / vasopresor, seperti norepinefrin atau dopamin, disarankan jika curah jantung tidak dapat diukur.
Resuscitative Phase. • Upaya pencegahan terjadinya MODS /
MOFS. • Resusitasi yang tepat pada fase awal syok akan mampu mengatasi ischaemia dengan baik. • Target terapi supranormal Oxygen delivery, Cardiac index and Oxygen consumption yang tercapai dalam jangka 24 jam • Monitoring saat resusitasi terhadap hemodinamik sistemik, end organ function, respon metabolic serum lactat level, dan
Operative Phase • Tindakan bedah yang tepat waktu, serta penangganan soft tissue injury dengan melakukan source control serta debridement of nonviable and infected tissue merupakan
cara yang terbaik untuk menekan respons inflamasi yang berlebihan. • Fiksasi segera fraktur tulang panjang atau fraktur
pelvic, juga dapat menurunkan respons inflamasi yang berlebihan. Jangan sampai terdapat missed injury yang menyebabkan kontaminasi berlanjut, atau tindakan anastesi dan reoperasi yang merupakan pemicu reaksi inflamasi berat berikutnya.
ICU Phase • Perlu dilakukan early nutritional support, dan penggunaan antibiotik yang appropriate. Perlu dilakukan
terapi supportif yang tepat untuk organ yang sedang mengalami MODS, agar tidak berlanjut menjadi MOFS yang selalu disusul oleh kematian.
Early Goal-Directed Therapy Treatment Protocol
Tingkat Kekacauan Fisiologis Siegel’s State of SIRS • Cardiac Index (CI) • Systemic Vasculair resistence index (SVRI) • Blood Lactate • End Organs Function Katagori : State A normal stress respons, State B exaggerated stress respons, State C decompensation of exaggerated stress respons, State D preterminal
Modified Siegel’s State of SIRS Perbedaannya terletak pada 1) Cara monitoring invasif diganti dengan noninvasif 2) Penilaian disfungsi organ hanya terhadap fungsi ginjal, yaitu pemeriksaan Rapid Creatinine Clearence (CCr 2 Hours)
3) Penilaian status metabolik hanya memeriksa kadar asam laktat darah menggunakan Lactate Pro R/ yang tekniknya sederhana.
Monitoring Hemodinamik Sistemik • HOTMan ( H emodinamic O xygen T ransport Man agement) S y s t e m pulse oxymetry o o
pengukuran tekanan darah secara noninvasif. Menampilkan nilai oxygen delivery / DO2 Sarana penentuan target terapi atau therapeutic goals,
o
Sebagai panduan / adjustment terapi secara
interaktif.
Basic Concept of Thereutic Interventions • Memaksimalkan oxygen delivery and Reduced Oxygen Consumption melalui resusitasi, aggressive nutritional support , dan early diagnosis & treatment of infectins , untuk
mencegah organ disfungsi / failure
